Kuliah Keganasan HematologiTIU : Pada akhir perkuliahan, mahasiswa semester 7 FK Unair mampu menyimpulkan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Hematologi untuk menegakkan diagnosis penyakit kelainan darah. TIK : Menjelaskan berbagai Penyakit kelainan pada Sistem Eritropoisis, Lekopoisis dan Trombopoisis Sub Pokok Bahasan : Keganasan Hematologi

Kuliah Keganasan HematologiReferensi : 1. Dacie et al, 2012. Practical Hematology. 11th Ed. Elsevier Churchill Livingston 2. Wintrobe et al. Textbook of Clinical Hematology, 12th Ed. Lippincott William and Wilkins

Keganasan HematologiI. Leukemia akut II. Gangguan mieloprolifertif III. Gangguan limpoprolifertif IV. Plasma cell dyscrasias Dr. Paulus Budiono Notopuro, SpPK Divisi Hematologi Klinik - Departemen Patologi Klinik FK UNAIR RSU Dr. Soetomo

I. Leukemia akut

Morfologi ( mikroskop sinar) : French American British ( FAB )Sitokimia

Imunologi ( immunophenotyping ) Sitogenetika

Acute Nonlymphocytic Leukemia ( ANLL ) = Acute Myeloid Leukemia = Acute Myelogenous Leukemia ( AML )

Acute Myelocytic ( = Myeloblastic) Leukemia : tak ada maturasi diferensiasi minimal dengan maturasi Acute Promyelocytic Leukemia = APL Acute Myelomonocytic Leukemia = AMMoL Acute Monoicytic ( = Monoblastic ) Leukemia = AMoL Acute Erythroleukemia = AEL Acute Megakariocytic Leukemia = AMegL Biphenotype ( Mixed Lineage ) Leukemia Acute Undifferentiated Leukemia

AML-MO AML-M1 AML-M2 AML-M3 AML-M4 AML-M5 AML-M6 AML-M7

Acute Lymphocytic Leukemia = Acute Lymphoblastic Leukemia = ALLKlasifikasi FAB ( Morfologi ) :L1 , L2, L3

Klasifikasi berdasarkan Imunologi ( Immunophenotyping ) Surface marker : T-Cell ALL B-Cell ALL Non T Non-B ALL

II. Gangguan MieloproliferatifCML Karakteristik CML Varian : Leukemia Eosinofilik Kronik Leukemia Basofilik Kronik Leukemia Neutrofilik kronik Trombositemia esensial Polisitemia VeraMielofibrosis idiopatik

Leukemia Mielomonositik Kronik jenis proliferatif

III. Gangguan Limpoproliferatif

Leukemia Limpositik Kronik ( CLL ) Hairy Cell Leukemia Hodkin Non Hodkin

IV. Plasma Cell DyscrasiasMultiple MyelomaWaldestrom Macroglobulinemia

Leukemia

Keganasan sel leukopoitikProliferasi sel tidak terkendali jumlah sel leukosit abnormal meningkat Infiltrasi sel leukosit immatur / matur di organ : limpa, hati kelenjar getah bening

Etiologi leukemia

Virus Radiasi Bahan kimia : benzen Familial Perubahan kromosom

Sifat sel leukemia

Resirkulasi Tinggal di sirkulasi lebih lama Mengeluarkan bahan yang dapat menghambat proliferasi stem cell normal Dapat berproliferasi di organ lain Proliferasi abnormal salah satu populasi hemopoitik dapat menekan proliferasi populasi hemopoitik yang lain dapat mengakibatkan : - Anemia hipoksia - Trombositopenia perdarahan - Granulositopenia sepsis

Fungsi sel leukemia

Mobilitas Metabolisme Fungsi fagosit terganggu Respon terhadap kemotaksin

Leukemia Mieloid Akut = Leukemia Mielogenous Akut= Leukemia Non Limfositik Akut ( M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7 )

Gambaran klinis : semua umur, dewasa anak kegagalan sutul : anemia pucat, lemah , dyspneu infeksi / septikemia panas perdarahan purpura, perdarahan gusi, saluran cerna , hidung infiltrasi ginggiva hipertrofi, ulkus rektum ( M4,M5 ) DIC ( M3 ).

Gambaran laboratorium : anemia : 90% kasus ( normokrom normositer leukosit : pada umumnya, dapat N / 50% mieloblas ( monoton ) kadang - kadang Auer Rod positif hiatus leukemia (+) (tak ada bentuk intermediet ) trombosit sutul hiperseluler : 75% mieloblas ( bila mieloblas 4 % ada remisi )

Leukemia limfoblastik akut ( ALL )

Klinis anak dewasa Gejala klinis . tampak sebagai akibat anemia , infeksi /sepsis dan perdarahanDapat terjadi sindroma meningeal ( sakit kepala, mual, muntah, gangguan pengelihatan / odema papil dan kadang kadang perdarahanan Pembengkaan testis Tanda penekanan mediastinal oleh karena infiltrasi

Gambaran lab. ALL : anemia normositer juml. Lekosit biasanya , 50% limfoblas trombosit sutul : hiperseluler , 75% limfoblas.

Myelodysplastic syndrome ( MDS )keganasan heterogen stem cell yang ditandai oleh gambaran dysplastik dan adanya eritropoisis yang tidak Efektif ( ineffective erythropoiesis )

Gangguan mieloproliferatif

Kelompok penyakit yg ditandai oleh proliferasi klonal seri mieloid dari prekursor neoplastik. Differensiasi dari 1 lineage Multipotential Stem Cell (Pluripotential Stem Cell)

Maturasi relatif normal, kontrol respon fisiologik normal Relatif jinak

Chronic myelocytic ( myeloid ) leukemia ( CML )

20% dari semua penderita leukemiaSering pada dewasa muda

Kromososm filadelfia (+) pada 90% kasus pada leukosit, eritrosit , megakariosit dan limfosit B, sisanya (-)Kromosom filadelfia : kromosom no 22 yang lengan panjangnya menjadi pendek karena terjadi trasnlokasi ke lengan pendek kromosom no 9 Splenomegali ( 95% ) , limfadenopati ( 64% ) , hepatomegali ( 48% ) proliferasi ekstramedular.

Polisitemia vera ( Eritrositosis )Polisitemia vera ( eritrositosis ) :

gangguan SIH ( mieloproliferatif endogen) produksi eritrosit berlebihan , demikian juga produksi granulosit dan trombosit

Pada umumnya :

Hb Eritrosit Hct.

pria 17,5 g /dl 6 juta / cmm 55%

wanita 15,5 g /dl 5,5 juta / cmm 47%

Peningkatan :

Hb, PCV , viskositas stasis tromboemboli tegangan vaskular asam urat alkali fosfatase kemampuan mengikat vit. B12 kadar eritropoitin dan saturasi oksigen normal

Diagnosis Polisitemia Vera ( PV )

Kriteria mayor : masa eritrosit :

pria : 36 ml / Kg BB wanita : 32 ml / Kg BB saturasi oksigen arteri 92% splenomegali

Kriteria minor : jumlah eritrosit , jumlah lekosit LAP 100 , B12 : 900 pg / ml , UB12BC : 2200 g/ml Diagnosis PV terpenuhi bila terdapat : 3 Kriteria mayor atau kriteria mayor no. 1 dan 2 , ditambah 2 kriteria minor

Perbedaan antara P. Relatif, P. Vera dan P. AbsolutP. relatif P. absolut sekunder meningkat hipoksia

P.Vera

Masa eritrosit tetap Kadar eritropoitin normal Penyebab Cairan darah

normal ?

Mielofibrosis ( Mielofibrosis idiopati )

Nama lain : mielosklerosis , agnogenic myeloid metaplasia mielofibrosis dengan metaplasia mieloidTerjadi proliferasi SIH yang meliputi limpa dan hati ( hemopoisis ekstramedular ) dan terjadi reaksi fibrosis di sutul Splenomegali

DT : anemia (pada masa transisi mungkin kadar Hb normal / ) dijumpai leuko - erythroblast , poikilositosis dengan tear drop leukosit dan trombosit , tetapi selanjutnya Sutul : biopsi ( aspirasi sulit ) : hiperseluler, sabut retikulin sering megakariosit .

Trombositemia Esensialproliferasi megakariosit menonjol jumlah trombosit tinggi menyebabkan tromboemboli fungsi trombosit jelek perdarahan abnormal morfologi trombosit abnormal kadang kadang dijumpai fragmen megakariosit di darah tepi. splenomegali

Perbedaan Trombositosis Reaktif dan Trombositemia EsensialTr reaktifJumlah trombosit 1 JUTA / cmm Peningkatan trombosit beberapa hari Fungsi trombosit normal

Tr. esensial 1 juta / cmm bertahun - tahun abnormal

III. Gangguan limfoproliferatif

Leukemia limfositik kronik ( CLL )25% kasus leukemia Imunitas humoral dan seluler

Leukemia limfositik kronik ( CLL )Klinis : Pembesaran kelenjar limfe superfisial, simetris, terpisah Splenomegali, hepatomegali Anemia , pucat , dyspneu Bila disertai trombositopenia dapat terjadi perdarahan abnormal Leukositosis ( sebagian besar bervariasi antara 30.000 300.000 / cmm dan di darah tepi 70 99% limfosit matur )

Anemia normokrom normositer Trombositopenia ( sering dijumpai ) Sutul : 25 95% limfosit

Hairy Cell Leukemia

Gangguan sel limfosit B kronis Ditandai : adanya sel berambut di darah tepi dan di sutul pansitopenia splenomegali

Limfoma ( Limfoma maligna )

Jaringan limfoid normal diganti jaringan limfoid abnormal

Limfoma Hodgkin khas : sel Reed Sternberg Limfoma non Hodgkin noduler / difusDiagnosa pasti limfoma dengan pemeriksaan jaringan ( patologi anatomi )

Gambaran klinis limfoma Hodgkin

Semua umur ( anak jarang, dewasa muda lebih sering ) Pria wanita Pembesaran kelenjar limfe : tidak nyeri , tidak lunak, asimetris dan terpisah leher : 60 70% kasus aksila : 10 15% kasus inguinal : 6 12 % kasus retroperitoneal : sering mediastinum : 6 11 %

Anemia normokrom normositer ( sering ) Bila infiltrasi di sutul ( + ) dapat sebabkan kegaglan sutul disertai gambaran anemia dengan lekoeritroblas Lekositosis : 1/3 kasus Lekocyte alkaline phosphatase ( ALP ) : Eosinofilia Stadium lanjut : limfopenia Jumlah trombosit: permulaan normal, pada stadium lanjut dapat LED Hiperurikemia Cell mediated immunity dan antibodi mudah infeksi

LIMFOMA NON HODGKINGambaran klinis limfoma Non Hodgkin Limfadenopati : superfisial, asimetris ,tidak nyeri Badan panas, keringat malam, berat badan menurun, Anemia dan mudah infeksi. Pembesaran kelenjar orofaring ( 5 10% kasus ) sehingga kerongkongan nyeri dan sesak nafas Hati dan limpa sering membesar , dapat juga terjadi pada jaringan mesenterika , kulit dan otak

IV. Plasma Cell Dyscrasia

Plasma dan lymphocyte cell dyscrasia termasuk sejumlah gangguan yang ditandai oleh 2 sifat dasar yaitu proliferasi tak terkendali atau akumulasi sel yang dalam keadaan normal terlibat dalam pembentukan antibodi Sintesis dan sekresi gamma globulin homogen ( M componen ) dan atau bagiannya

Multiple Myeloma = MyelomatosisProliferasi maligna sel plasma yang ditandai proses osteolitik dan akumulasi sel plasma di sutul dan adanya protein monoklonal di serum dan di urine

80 % penderita berumur 40 tahun

Diagnosis multiple myelomaKriteria mayor :

Plasmasitoma ( biopsi jaringan )

Plasmasitosis 30% di sutulPuncak globulin monoklonal pada elektroforesis serum : Ig G 3,5 g% atau IgA 2 g% , sekresi light chain di urine

Gambaran klinis MMNyeri tulang , fraktur patologis Anemia ( lemah , sesak, pucat , takikardia ) Infeksi berulang ( produksi antibodi abnormal dan menurun ) Bila penyakit berlanjut terjadi netropenia Kegagalan ginjal , hipercalcemia dengan gejala : polidIpsi, poliuria, anoreksia, mutah, konstipasi, gangguan mental Kadang kadang makroglosia, diarhea Sindroma viskositas dan purpura, perdarahan, gangguan pengelihatan, gangguan SSP dan kegagalan jantung

Kriteria minor :

Plasmasitosis di sutul : 10 30 % Gamopati monoklonal IgG 3,5 g% atau IgA 2 g% Proses osteolitik Ig normal : IgM 50 mg% , IgA 100 mg% , IgG 600 mg%

Diagnosis positif bila salah satu di bawah ini terpenuhi

1 +B, 2 +B, A+B+C

1+C , 2+C,

1+D 2+D atau

atau atau A+B+D

Terima Kasih