Izin Belajar.doc

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG UTARA

PUSKESMAS KALIBALANGANKECAMATAN ABUNG SELATAN

Jalan Pura Utama – Kalibalangan, 34581Telp. (0724) 26075

Kepada Yth,Ibu Kepala Dinas KesehatanKabupaten Lampung utaraDi –

Kotabumi

SURAT REKOMENDASI

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Sri Haryati

NIP : 19730419 200501 2 006

Pangkat/Gol : Penata – III/c

Jabatan : Kepala Puskesmas Kalibalangan

Setelah membaca dan menimbang permohonan saudara :

Nama : Sunaryo

NIP : 19780402 200801 1 012

Pangkat/Gol : Pengatur muda – II/a

Jabatan : Perawat Gigi

Tempat Tugas : Puskesmas kalibalangan Kecamatan Abung Selatan

Alamat : Desa Bumi Raya RT. 02 RW. 02 Kecamatan Abung Selatan

Kabupaten lampung Utara.

Dengan ini memberikan Rekomendasi untuk mengikuti Pendidikan D III Keperawatan Gigi Kemenkes

Tanjung karang tahun Ajaran tahun 2011 – 2012 dengan ketentuan :

1. Akan melaksanakan Tugas Dinas dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Akan mengutamakan Tugas Dinas daripada Pendidikan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengatahui,Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan

dr. Hj. Sri HaryatiNIP. 19730419 200501 2 006

Kalbalangan, 15 Mei 2012

Yang Membuat Pernyataan

SunaryoNIP. 19780402 200801 1 012




SURAT PERNYATAAN

Nama : Sunaryo

NIP : 19780402 200801 1 012






Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Akan melaksanakan Tugas Dinas dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

2. Akan mengutamakan Tugas Dinas daripada Pendidikan.

Demikian surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Mengatahui,Kepala Puskesmas Kalibalangan

Kecamatan Abung Selatan


Kalibalangan, 15 Mei 2012


SunaryoNIP. 19780402 200801 1 012




SURAT PERNYATAAN PIMPINAN UNIT KERJATIDAK DALAM MASALAH DISIPLIN DAN HUKUM

Nomor : / PKM-KLB / V / 2012

Yang bertanda tangan dibawah ini :


NIP : 19730419 200501 2 006



Dengan ini menyatakan setuju bahwa saudara

Nama : Sunaryo

NIP : 19780402 200801 1 012






Benar selama bekerja di Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung Selatan Kabupaten Lampung

Utara tidak atau sedang menjalani Hukuman Indisipliner Kedinasan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya


Kepala Puskesmas KalibalanganKecamatan Abung Selatan


Tembusan :

1. Arsip




SURAT PERSETUJUAN MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA

Nomor : / PKM-KLB / V / 2012



NIP : 19730419 200501 2 006



Dengan ini menyatakan setuju bahwa saudara

Nama : Sunaryo

NIP : 19780402 200801 1 012






Untuk mengikuti Program Pendidikan pada : ”Program D III Keperawatan Gigi Kemenkes

Tanjung Karang”.

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya




Tembusan :

1. Arsip

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


Nama : Sunaryo

NIP : 19780402 200801 1 012

Tempat Tanggal Lahir : Kembang Tanjung, 02 April 1978


Pendidikan Terakhir : Sekolah Pengatur Rawat Gigi Tanjung Karang

Status Perkawinan : Belum Kawin

Agama : Islam

Kebangsaan : Indonesia



Menerangkan dengan sesungguhnya :

1. Pendidikan

No Pendidikan Nama Sekolah Tahun Lulus Ket

1 SD Lulus

2 SMP Lulus

3 SPRG Lulus

2. Pengalaman Kerja

No Instansi Tahun Ket

1 Puskesmas Wonogiri Kec. Kotabumi Selatan 1999 – 2000 TKS

2 Puskemas Tata Karya Kec. Abung Surakarta 2000 – 2003 TKS

3 Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung Selatan 2003 – 2008 TKS

4 Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung Selatan 2008 s.d sekarang PNS

Kalibalangan, 15 Mei 2012

Yang Menerangkan

SunaryoNIP. 19780402 200801 1 012




SURAT PERNYATAANBERSEDIA MENANGGUNG BIAYA SENDIRI BIAYPPENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaryo

NIP : 19780204 2008001 1 012

Pangkat /Golongan : Pengatur Muda - II/a

Jabatan : Staf puskesmas

Tempat tugas : Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung selatan

Dengan ini menyatakan bersedia menanggung biaya sendiri biaya pendidikan selama mengikuti

pendidikan di program khusus DIII Keperawatan Gigi di Poltekes Lampung tahun pelajaran 2011/

2012. Demikian surat pernyataaan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimanamestinya .



SunaryoNIP. 19780402 200801 1 012




SURAT PERNYATAANTIDAK AKAN MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaryo

NIP : 19780204 2008001 1 012

Pangkat /Golongan : Pengatur Muda - II/a

Jabatan : Staf puskesmas

Tempat tugas : Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung selatan

Dengan ini menyatakan tidak akan menuntut penyesuaian ijazah D3 Keperawatan Gigi .

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat di pergunakan sebagaimana mestinya



SunaryoNIP. 19780402 200801 1 012

Kalibalangan , 15 Mmei 2012

Kepada Yth Kepala Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung SealatanDi –

Kalibalangan

Denngan hormat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Sunaryo

NIP : 19780402 200801 1 012

Pangkat / golongan : Pengatur muda /II A

Jabatan : Perawat gigi

Tempat tugas : Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung Selatan

Pendidikan terakhir : SPRG Tanjung Karang.



Sehubungan dengan saya akan melanjutkan pendidikan ke Akademi Keperawatan gigi Kemenkes

Tanjung Karang, maka saya mengajukan permohonan izin belajar.

Demikian surat ini saya buat, mohon kiranya Bapak / Ibu dapat memberikan Rekomendasi izin belajar

untuk saya, atas kebijakan bapak / ibu saya ucapkan terimakasih.

Hormat saya

SunaryoNIP. 19780402 200801 1 012




Kepada Yth ,Nomor : A/n Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan izin belajar Kabupaten Lampung Utara

Progsus DIII Keperawatan Gigi Di – Kemenkes tanjung Karang Kotabumi

Dengan hormat

Dengan ini kami teruskan permohonan Pegawai Puskesmas Kalibalangan Kecamatan Abung selatan

Kabupaten Lampung Utara untuk melanjutkan pendidikan DIII Keperawatan Gigi Kemenkes Tanjung

Karang Atas nama tersebut di bawah ini :

Nama : Sunaryo

NIP : 19780402 200801 1 012

Pangkat / golongan : Pengatur Muda – II/a

Jabatan : Perawat gigi

Tempat tugas : Puskesmas Kalibalangan Kec. Abung Selatan

Pendidikan terakhir : SPRG Tanjung Karang.



Demikian surat ini di buat , untuk proses selanjutnya kami serahkan kepada Kepala Dinas kesahatan

Kabupaten Lampung uatra dan atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.




Izin Belajar.doc

Documents

Transcript of Izin Belajar.doc