SENARAI SEMAK/CHECKLIST

JABATAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL NEGARA

KEMENTERIAN PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN

SENARAI SEMAK PERMOHONAN PENDAFTARAN LESEN IMPORT (AP) SISA PLASTIK HS 3915 (PERLU DIISI OLEH PEMOHON)

BIL. SENARAI DOKUMEN YANG PERLU DILAMPIRKAN TANDA ( √ )

CACATAN/KOMEN

1 Profail Syarikat ( )

2 Salinan Sijil Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) ( )

3 Borang Pendaftaran Perkhidmatan Pengurusan Sisa Pepejal Import JSP-SP01 ( )

4 Borang Maklumat Kilang JSP-SP02 ( )

5 Carta Alir Pemprosesan Sisa Plastik JSP-SP03 ( )

6 Borang Pengesahan Pemohon JSP-SP04 ( )

7 Salinan Lesen Premis Perniagaan PBT ( )

8 Salinan Sijil Kebenaran Memasang Jentera dan Menduduki Kilang Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan (JKKP) ( )

Borang yang telah lengkap diisi perlu dihantar ke alamat berikut:

Pejabat Ketua Pengarah

Jabatan Pengurusan Sisa Pepejal Negara

Bahagian Kelulusan dan Pelesenan

Tingkat 24, No. 51, Persiaran Perdana

Presint 4, 62100 PUTRAJAYA

Tel. No. : 03-8891 4579

Fax. No.: 03-8891 3190

JABATAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL NEGARA

NATIONAL SOLID WASTE MANAGEMENT DEPARTMENT

Tel: 03-8000 8000 Faks: 03-8891 3190

BORANG PENDAFTARAN PERKHIDMATAN PENGURUSAN SISA PEPEJAL IMPORT REGISTRATION FORM FOR IMPORTATION SOLID WASTE MANAGEMENT SERVICES

BUTIR-BUTIR PEMOHON PARTICULARS OF APPLICANT

1. Nama Syarikat : Name of company:

2. No. Pendaftaran

Perniagaan / Syarikat : Company / Business Registration Number:

3. Alamat Berdaftar:

Registered

Address:

Poskod: Postcode:

Bandar: City:

Negeri: State:

4. Nombor Telefon Pejabat:

Office Telephone Number:

5. No. Faks: Fax number:

6. Nama Pemohon :

Name of applicant: 7. No. Kad Pengenalan:

I/C Number:

8. Nombor telefon bimbit:

Hand phone number:

9. Alamat Pejabat Operasi (sekiranya berbeza dengan alamat berdaftar syarikat):

Address of Operating Office (if different from company registered address):

Poskod: Postcode:

Bandar: City:

Negeri: State:

10. Taraf Syarikat:

Company Status:

11. Alamat Email :

Email Address:

Bumiputera

Bukan Bumiputera

Bumiputera Non Bumiputera

Untuk Kegunaan Pejabat:

Tarikh terima: …………………………… Tarikh surat pendaftaran dikeluarkan:

…………………………………………….. Keputusan: LULUS / GAGAL

BORANG: JSP-SP01

BORANG MAKLUMAT KILANG FACTORY INFORMATION FORM

Alamat Kilang: ………………………………………………………………………………………………………………….

Factory Address: ............................................................................................................................................................

Poskod: ………………………………....... Negeri: …………………………………... Poscode: State: Kapasiti Penyimpanan: ............................................................. (tan) Storage Capacity:

*Maklumat Mesin:

Machine Information:

Jenis Mesin:

Type of Machine:

Kapasiti Mesin (tan/hari):

Machine Capacity (tonne/day):

Bilangan Mesin:

Number of Machine:

1. ........................................

................................................

.........................................

2. .........................................

................................................

.........................................

3. .........................................

................................................

.........................................

4. .........................................

................................................

.........................................

5. .........................................

................................................

.........................................

6. .........................................

................................................

.........................................

Bahan terhasil: .............................................................................. (tan/bulan)

End Product: Sisa Baki: ...................................................................................... (tan/bulan) Residue: *Sila nyatakan (sertakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) Please specify (attach a separate sheet if space is insufficient) Peringatan

Reminder

1. Pengesahan kapasiti sebenar mesin di premis tuan hendaklah disahkan oleh pihak yang bertauliah atau Jurutera

Profesional (P.E).

Validation of the actual machine capacity at the premise must be certified by Competent Person or Professional

Engineer (P.E).

BORANG: JSP-SP02

CARTA ALIR PEMPROSESAN SISA PLASTIK FLOW CHART FOR PLASTIC WASTE PROCESSING

- 2 -

BORANG: JSP-SP03

PENGESAHAN PEMOHON (mana yang berkenaan) DECLARATION (where applicable)

Permohonan Syarikat

Saya……………………………………………………… nombor kad pengenalan...........................................mewakili syarikat………………….. no. pendaftaran syarikat………………… mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan dan maklumat yang diberikan dalam permohonan ini dan lampirannya adalah benar dan betul mengikut Akta Akuan Berkanun 1960 (Pindaan 1969) Akta 13. Ketua Pengarah JPSPN berhak membatalkan permohonan ini jika maklumat-maklumat yang diberikan didapati tidak benar. I …………………………………………………………… IC no ....................................................…………………….. representing………………..company registered no.………………….................... declare and affirm that all details and information given in the application and in the attached appendices are true and accurate in accordance to the Statutory Declarations Act 1960 (Amendments 1969) Act 13. The Director General of JPSPN may revoke the application if the information given is not true.

Peringatan

Reminder

1. Semua dokumen sokongan hendaklah disahkan oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Pegawai Pegurusan Dan Profesional Jabatan Pengurusan Sisa Pepejal Negara / Perbadanan Pengurusan Sisa Pepejal dan Pembersihan Awam. Copies of supporting documents must be certified by Commissioner of Oath or Management and Professional Officer of National Solid Waste Management Department / Solid Waste and Public Cleansing Management Corporation.

2. Kegagalan mengemukakan dokumen yang lengkap akan menyebabkan permohonan tidak akan diproses. Failure to submit complete documents will cause the application not being processed.

BORANG: JSP-SP04