halaman 1 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total1 1 Juli 2015 0247557 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.4002 1 Juli 2015 0263762 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.5003 1 Juli 2015 0006544 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.4004 1 Juli 2015 0263758 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.3005 1 Juli 2015 0262764 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.4006 1 Juli 2015 0099072 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.4007 1 Juli 2015 0054093 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.3008 1 Juli 2015 0037730 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 158.100 0 158.1009 1 Juli 2015 0195451 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10010 1 Juli 2015 0248725 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40011 1 Juli 2015 0074133 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40012 1 Juli 2015 0202615 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.50013 1 Juli 2015 0234997 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40014 1 Juli 2015 0251225 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.800 0 260.80015 1 Juli 2015 0246207 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40016 1 Juli 2015 0220667 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40017 1 Juli 2015 0254585 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40018 1 Juli 2015 0064538 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.900 0 135.90019 1 Juli 2015 0236694 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.50020 1 Juli 2015 0191204 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40021 1 Juli 2015 0262970 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40022 1 Juli 2015 0098803 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.500 0 129.50023 1 Juli 2015 0245960 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.70024 1 Juli 2015 0250018 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40025 1 Juli 2015 0247749 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40026 1 Juli 2015 0230310 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40027 1 Juli 2015 0263806 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.100 0 140.10028 1 Juli 2015 0263734 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80029 1 Juli 2015 0231458 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80030 1 Juli 2015 0194867 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80031 1 Juli 2015 0262492 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.80032 1 Juli 2015 0226961 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80033 1 Juli 2015 0121983 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.30034 1 Juli 2015 0187159 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80035 1 Juli 2015 0108720 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40036 1 Juli 2015 0195325 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10037 1 Juli 2015 0231623 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400

halaman 2 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total38 1 Juli 2015 0208016 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40039 1 Juli 2015 0134579 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,... 199.200 0 199.20040 1 Juli 2015 0261179 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.80041 1 Juli 2015 0255142 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10042 1 Juli 2015 0263791 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40043 1 Juli 2015 0226434 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40044 1 Juli 2015 0256311 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.80045 1 Juli 2015 0263738 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.80046 1 Juli 2015 0263747 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80047 1 Juli 2015 0263785 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.80048 1 Juli 2015 0194238 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40049 1 Juli 2015 0088982 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.80050 1 Juli 2015 0201233 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40051 1 Juli 2015 0263020 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80052 1 Juli 2015 0263733 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10053 1 Juli 2015 0250428 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40054 1 Juli 2015 0255130 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10055 1 Juli 2015 0250241 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40056 1 Juli 2015 0202492 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10057 1 Juli 2015 0223927 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10058 1 Juli 2015 0251828 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 189.600 0 189.60059 1 Juli 2015 0240049 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40060 1 Juli 2015 0168936 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10061 1 Juli 2015 0263753 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40062 1 Juli 2015 0260588 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.00063 1 Juli 2015 0197460 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.80064 1 Juli 2015 0245387 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.00065 1 Juli 2015 0263766 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.80066 1 Juli 2015 0256112 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40067 1 Juli 2015 0168360 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40068 1 Juli 2015 0040827 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.70069 1 Juli 2015 0263735 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80070 1 Juli 2015 0263765 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.80071 1 Juli 2015 0263739 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40072 1 Juli 2015 0259762 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40073 1 Juli 2015 0032128 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10074 1 Juli 2015 0262214 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400

halaman 3 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total75 1 Juli 2015 0261658 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.00076 1 Juli 2015 0263723 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.80077 1 Juli 2015 0262235 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10078 1 Juli 2015 0224834 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10079 1 Juli 2015 0262746 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40080 1 Juli 2015 0258472 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.700 0 179.70081 1 Juli 2015 0091919 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.50082 1 Juli 2015 0254309 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.00083 1 Juli 2015 0263750 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.00084 1 Juli 2015 0263760 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.00085 1 Juli 2015 0256794 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.00086 1 Juli 2015 0209178 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.50087 1 Juli 2015 0263761 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.00088 1 Juli 2015 0258085 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40089 1 Juli 2015 0245199 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.70090 1 Juli 2015 0239330 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.40091 1 Juli 2015 0259912 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10092 1 Juli 2015 0260173 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40093 1 Juli 2015 0259006 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40094 1 Juli 2015 0031615 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10095 1 Juli 2015 0257581 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.10096 1 Juli 2015 0262781 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40097 1 Juli 2015 0253664 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40098 1 Juli 2015 0220110 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.40099 1 Juli 2015 0252377 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500100 1 Juli 2015 0022869 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600101 1 Juli 2015 0169688 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400102 1 Juli 2015 0176140 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.900 0 135.900103 1 Juli 2015 0110981 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400104 1 Juli 2015 0073825 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000105 1 Juli 2015 0263174 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000106 1 Juli 2015 0263238 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400107 1 Juli 2015 0248864 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.800 0 260.800108 1 Juli 2015 0220278 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000109 1 Juli 2015 0050322 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800110 1 Juli 2015 0137357 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400111 1 Juli 2015 0242268 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500

halaman 4 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total112 1 Juli 2015 0101902 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400113 1 Juli 2015 0263801 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400114 1 Juli 2015 0185005 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400115 1 Juli 2015 0260104 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500116 1 Juli 2015 0256840 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700117 1 Juli 2015 0255833 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900118 1 Juli 2015 0014112 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000119 1 Juli 2015 0086386 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900120 1 Juli 2015 0129477 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000121 1 Juli 2015 0252684 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000122 1 Juli 2015 0007021 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000123 1 Juli 2015 0052544 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000124 1 Juli 2015 0068947 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900125 1 Juli 2015 0145993 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100126 1 Juli 2015 0012458 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900127 1 Juli 2015 0250338 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600128 1 Juli 2015 0195102 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400129 1 Juli 2015 0243883 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000130 1 Juli 2015 0262887 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400131 1 Juli 2015 0158228 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000132 1 Juli 2015 0263338 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400133 1 Juli 2015 0244933 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.800 0 260.800134 1 Juli 2015 0263581 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400135 1 Juli 2015 0252817 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400136 1 Juli 2015 0031055 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100137 1 Juli 2015 0255005 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800138 1 Juli 2015 0191198 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000139 1 Juli 2015 0197276 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400140 1 Juli 2015 0260977 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000141 1 Juli 2015 0114342 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 114.700 0 114.700142 1 Juli 2015 0262964 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 235.100 0 235.100143 1 Juli 2015 0261740 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800144 1 Juli 2015 0224067 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400145 1 Juli 2015 0259970 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700146 1 Juli 2015 0262612 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800147 1 Juli 2015 0162633 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000148 1 Juli 2015 0262663 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800

halaman 5 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total149 1 Juli 2015 0263764 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400150 1 Juli 2015 0246315 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.700 0 564.700151 1 Juli 2015 0263523 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400152 1 Juli 2015 0201243 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700153 1 Juli 2015 0007128 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700154 1 Juli 2015 0133944 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500155 1 Juli 2015 0016219 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000156 1 Juli 2015 0263752 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800157 1 Juli 2015 0014945 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700158 1 Juli 2015 0240494 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100159 1 Juli 2015 0086588 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700160 1 Juli 2015 0100279 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700161 1 Juli 2015 0252893 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.800 0 159.800162 1 Juli 2015 0123657 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800163 1 Juli 2015 0185179 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.300164 1 Juli 2015 0261110 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,... 199.200 0 199.200165 1 Juli 2015 0136574 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,... 199.200 0 199.200166 1 Juli 2015 0262246 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700167 1 Juli 2015 0232821 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800168 1 Juli 2015 0259799 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400169 1 Juli 2015 0155671 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500170 1 Juli 2015 0263793 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400171 1 Juli 2015 0241427 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500172 1 Juli 2015 0241506 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400173 1 Juli 2015 0227840 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100174 1 Juli 2015 0225124 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400175 1 Juli 2015 0055582 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100176 1 Juli 2015 0227715 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400177 1 Juli 2015 0207196 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800178 1 Juli 2015 0211173 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400179 1 Juli 2015 0186786 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400180 1 Juli 2015 0262780 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100181 1 Juli 2015 0123500 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400182 1 Juli 2015 0205707 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400183 1 Juli 2015 0263073 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100184 1 Juli 2015 0249249 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400185 1 Juli 2015 0259286 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400

halaman 6 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total186 1 Juli 2015 0263743 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500187 1 Juli 2015 C0102914 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500188 1 Juli 2015 0224617 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 189.600 0 189.600189 1 Juli 2015 0241526 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400190 1 Juli 2015 0087651 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400191 1 Juli 2015 0229094 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400192 1 Juli 2015 0115781 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400193 1 Juli 2015 0262532 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400194 1 Juli 2015 0000209 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400195 1 Juli 2015 0095019 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400196 1 Juli 2015 0079427 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400197 1 Juli 2015 0257180 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400198 1 Juli 2015 0258505 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400199 1 Juli 2015 0263749 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400200 1 Juli 2015 0199024 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400201 1 Juli 2015 0260801 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000202 1 Juli 2015 0258032 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800203 1 Juli 2015 0254303 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800204 1 Juli 2015 02292631 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800205 1 Juli 2015 0033192 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800206 1 Juli 2015 02292631 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800207 1 Juli 2015 0213928 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800208 1 Juli 2015 0019343 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400209 1 Juli 2015 0200496 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400210 1 Juli 2015 0108313 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100211 1 Juli 2015 0179665 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400212 1 Juli 2015 0244509 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400213 1 Juli 2015 0016405 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800214 1 Juli 2015 0212809 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000215 1 Juli 2015 0168361 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400216 1 Juli 2015 0138791 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400217 1 Juli 2015 0034277 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400218 1 Juli 2015 0228656 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400219 1 Juli 2015 0022974 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800220 1 Juli 2015 0036554 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400221 1 Juli 2015 0257653 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400222 1 Juli 2015 0005546 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800

halaman 7 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total223 1 Juli 2015 0000567 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800224 1 Juli 2015 0263741 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800225 1 Juli 2015 0078137 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800226 1 Juli 2015 0245938 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800227 1 Juli 2015 0226615 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800228 1 Juli 2015 0029725 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800229 1 Juli 2015 0104307 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000230 1 Juli 2015 0145638 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400231 1 Juli 2015 0260390 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400232 1 Juli 2015 0104220 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400233 1 Juli 2015 0135198 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000234 1 Juli 2015 0171840 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400235 1 Juli 2015 0029603 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400236 1 Juli 2015 0181706 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100237 1 Juli 2015 0022140 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000238 1 Juli 2015 0044998 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400239 1 Juli 2015 0260322 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400240 1 Juli 2015 0262723 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400241 1 Juli 2015 0061599 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500242 1 Juli 2015 0010755 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800243 1 Juli 2015 0024418 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400244 1 Juli 2015 0000562 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700245 1 Juli 2015 0236560 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400246 1 Juli 2015 0019276 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700247 1 Juli 2015 0035178 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400248 1 Juli 2015 0022535 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400249 1 Juli 2015 0247549 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000250 1 Juli 2015 0248726 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700251 1 Juli 2015 0210526 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600252 1 Juli 2015 0099939 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600253 1 Juli 2015 0207143 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600254 1 Juli 2015 0128055 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600255 1 Juli 2015 0259371 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600256 1 Juli 2015 0252632 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600257 1 Juli 2015 0097238 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600258 1 Juli 2015 0092810 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600259 1 Juli 2015 0190965 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600

halaman 8 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total260 1 Juli 2015 0000388 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600261 1 Juli 2015 0235720 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600262 1 Juli 2015 0224270 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600263 1 Juli 2015 0226154 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600264 1 Juli 2015 0117968 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600265 1 Juli 2015 0241422 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600266 1 Juli 2015 0236177 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600267 1 Juli 2015 0256631 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600268 1 Juli 2015 0262785 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600269 1 Juli 2015 0238505 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600270 1 Juli 2015 0225744 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600271 1 Juli 2015 0242025 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600272 1 Juli 2015 0253786 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600273 1 Juli 2015 0213949 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600274 1 Juli 2015 0064980 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600275 1 Juli 2015 0019896 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600276 1 Juli 2015 0214788 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600277 1 Juli 2015 0258296 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000278 1 Juli 2015 0263745 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400279 1 Juli 2015 0263784 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400280 1 Juli 2015 0213955 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400281 1 Juli 2015 0213955 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400282 1 Juli 2015 0230816 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3.780.000 3.609.900 7.389.900283 1 Juli 2015 0254002 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3.780.000 3.609.900 7.389.900284 1 Juli 2015 0262953 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3.780.000 3.609.900 7.389.900285 1 Juli 2015 0262923 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400286 1 Juli 2015 0263736 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3.780.000 3.609.900 7.389.900287 1 Juli 2015 0020376 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600288 1 Juli 2015 0040028 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800289 1 Juli 2015 0263703 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500290 1 Juli 2015 0263771 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.300291 1 Juli 2015 0103483 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400292 2 Juli 2015 0110844 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600293 2 Juli 2015 0006452 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400294 2 Juli 2015 0257342 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400295 2 Juli 2015 0248429 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400296 2 Juli 2015 0212513 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100

halaman 9 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total297 2 Juli 2015 0123575 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400298 2 Juli 2015 0191334 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400299 2 Juli 2015 0101959 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000300 2 Juli 2015 0263131 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400301 2 Juli 2015 0191756 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.400 0 207.400302 2 Juli 2015 0263123 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400303 2 Juli 2015 0257319 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400304 2 Juli 2015 0095684 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400305 2 Juli 2015 0260696 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400306 2 Juli 2015 0103315 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700307 2 Juli 2015 0154446 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800308 2 Juli 2015 0263835 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800309 2 Juli 2015 0256969 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800310 2 Juli 2015 0262648 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800311 2 Juli 2015 0263426 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100312 2 Juli 2015 0263129 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400313 2 Juli 2015 0263836 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500314 2 Juli 2015 0257281 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400315 2 Juli 2015 0263869 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500316 2 Juli 2015 0262329 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800317 2 Juli 2015 0121410 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400318 2 Juli 2015 0066500 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400319 2 Juli 2015 0239556 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400320 2 Juli 2015 0182400 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400321 2 Juli 2015 0179938 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400322 2 Juli 2015 0125428 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900323 2 Juli 2015 0249256 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400324 2 Juli 2015 0255058 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400325 2 Juli 2015 0263092 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800326 2 Juli 2015 0254058 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000327 2 Juli 2015 0213955 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400328 2 Juli 2015 0263108 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800329 2 Juli 2015 0263589 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.400 0 154.400330 2 Juli 2015 0258676 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800331 2 Juli 2015 0257077 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800332 2 Juli 2015 0263021 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800333 2 Juli 2015 0135267 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800

halaman 10 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total334 2 Juli 2015 0263284 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400335 2 Juli 2015 0000310 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800336 2 Juli 2015 0263850 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800337 2 Juli 2015 0102586 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800338 2 Juli 2015 0087326 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800339 2 Juli 2015 0075498 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400340 2 Juli 2015 0024113 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800341 2 Juli 2015 0225392 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800342 2 Juli 2015 0025180 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800343 2 Juli 2015 0228772 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.300344 2 Juli 2015 0226473 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.300345 2 Juli 2015 0263904 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400346 2 Juli 2015 0252424 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500347 2 Juli 2015 0068302 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500348 2 Juli 2015 0253784 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500349 2 Juli 2015 0045047 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500350 2 Juli 2015 0185985 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000351 2 Juli 2015 0246293 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500352 2 Juli 2015 0240099 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500353 2 Juli 2015 0081193 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000354 2 Juli 2015 0211138 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000355 2 Juli 2015 0024347 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000356 2 Juli 2015 0211701 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000357 2 Juli 2015 0262321 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100358 2 Juli 2015 0263206 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100359 2 Juli 2015 0051501 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400360 2 Juli 2015 0221608 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400361 2 Juli 2015 0259591 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.900 0 135.900362 2 Juli 2015 0028299 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400363 2 Juli 2015 0181706 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400364 2 Juli 2015 0009540 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400365 2 Juli 2015 0244011 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700366 2 Juli 2015 0162927 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400367 2 Juli 2015 0231278 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700368 2 Juli 2015 0010925 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400369 2 Juli 2015 0204127 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700370 2 Juli 2015 0021075 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400

halaman 11 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total371 2 Juli 2015 0089094 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600372 2 Juli 2015 0091807 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400373 2 Juli 2015 0000094 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400374 2 Juli 2015 0263840 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400375 2 Juli 2015 0247204 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400376 2 Juli 2015 0029790 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.500 0 129.500377 2 Juli 2015 0035569 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400378 2 Juli 2015 0257422 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100379 2 Juli 2015 0262128 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000380 2 Juli 2015 0263001 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 247.100 0 247.100381 2 Juli 2015 0191949 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400382 2 Juli 2015 0078039 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800383 2 Juli 2015 0197276 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800384 2 Juli 2015 0257399 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800385 2 Juli 2015 0258859 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800386 2 Juli 2015 0236218 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800387 2 Juli 2015 0241902 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800388 2 Juli 2015 0255582 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800389 2 Juli 2015 0242910 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800390 2 Juli 2015 0044204 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800391 2 Juli 2015 0186504 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800392 2 Juli 2015 0259926 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800393 2 Juli 2015 0223230 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400394 2 Juli 2015 0195682 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000395 2 Juli 2015 0261811 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400396 2 Juli 2015 0242765 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400397 2 Juli 2015 0233038 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500398 2 Juli 2015 0263872 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100399 2 Juli 2015 0242428 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500400 2 Juli 2015 0262778 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400401 2 Juli 2015 0028381 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700402 2 Juli 2015 0098640 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400403 2 Juli 2015 0186522 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400404 2 Juli 2015 0000321 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700405 2 Juli 2015 0181701 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400406 2 Juli 2015 0032128 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700407 2 Juli 2015 0004187 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.700 0 564.700

halaman 12 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total408 2 Juli 2015 0248856 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400409 2 Juli 2015 0232689 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700410 2 Juli 2015 0061768 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500411 2 Juli 2015 0263837 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131.400 0 131.400412 2 Juli 2015 0240149 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000413 2 Juli 2015 0240505 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400414 2 Juli 2015 0165099 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800415 2 Juli 2015 0212710 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100416 2 Juli 2015 0087307 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700417 2 Juli 2015 0258847 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400418 2 Juli 2015 0070814 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700419 2 Juli 2015 0028880 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700420 2 Juli 2015 0055566 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400421 2 Juli 2015 0088505 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400422 2 Juli 2015 0235708 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700423 2 Juli 2015 0016381 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400424 2 Juli 2015 0049121 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400425 2 Juli 2015 0259189 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400426 2 Juli 2015 0214809 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400427 2 Juli 2015 0026180 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375.600 0 375.600428 2 Juli 2015 0095578 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400429 2 Juli 2015 0259640 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400430 2 Juli 2015 0007101 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400431 2 Juli 2015 0045275 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400432 2 Juli 2015 0210383 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400433 2 Juli 2015 0000150 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400434 2 Juli 2015 0179028 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400435 2 Juli 2015 0255142 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000436 2 Juli 2015 0228992 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400437 2 Juli 2015 0072317 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400438 2 Juli 2015 0258849 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400439 2 Juli 2015 0088041 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400440 2 Juli 2015 0256754 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400441 2 Juli 2015 0248221 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000442 2 Juli 2015 0205707 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000443 2 Juli 2015 0260185 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800444 2 Juli 2015 0229222 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400

halaman 13 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total445 2 Juli 2015 0233531 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400446 2 Juli 2015 0251468 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400447 2 Juli 2015 0182334 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500448 2 Juli 2015 0171702 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 375.600 0 375.600449 2 Juli 2015 0261843 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100450 2 Juli 2015 0257382 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400451 2 Juli 2015 0258122 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 255.000 0 255.000452 2 Juli 2015 0259449 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400453 2 Juli 2015 0262898 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.900 0 135.900454 2 Juli 2015 0253394 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500455 2 Juli 2015 0258073 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900456 2 Juli 2015 0029898 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400457 2 Juli 2015 0135909 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800458 2 Juli 2015 0220237 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800459 2 Juli 2015 0016897 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800460 2 Juli 2015 0233417 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800461 2 Juli 2015 0099340 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800462 2 Juli 2015 0026562 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800463 2 Juli 2015 0027759 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800464 2 Juli 2015 0211006 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800465 2 Juli 2015 0090372 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800466 2 Juli 2015 0004637 F-5-16-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH ... 143.700 0 143.700467 2 Juli 2015 0050760 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500468 2 Juli 2015 0263854 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800469 2 Juli 2015 0001347 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800470 2 Juli 2015 0034235 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800471 2 Juli 2015 0057572 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800472 2 Juli 2015 0110214 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800473 2 Juli 2015 0256678 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800474 2 Juli 2015 0179033 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800475 2 Juli 2015 0017809 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800476 2 Juli 2015 0159103 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800477 2 Juli 2015 0242257 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800478 2 Juli 2015 0192501 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800479 2 Juli 2015 0117209 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.900 0 135.900480 2 Juli 2015 0026385 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800481 2 Juli 2015 0149890 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800

halaman 14 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total482 2 Juli 2015 0213681 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800483 2 Juli 2015 0016398 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100484 2 Juli 2015 0238733 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400485 2 Juli 2015 0000523 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000486 2 Juli 2015 0000527 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000487 2 Juli 2015 0046041 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400488 2 Juli 2015 0168113 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400489 2 Juli 2015 0127398 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000490 2 Juli 2015 0047612 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400491 2 Juli 2015 0220331 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400492 2 Juli 2015 0031526 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400493 2 Juli 2015 0012380 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400494 2 Juli 2015 0165351 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400495 2 Juli 2015 0201666 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.400 0 207.400496 2 Juli 2015 0248115 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400497 2 Juli 2015 0000511 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400498 2 Juli 2015 0000028 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000499 2 Juli 2015 0259787 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFAS... 157.600 0 157.600500 2 Juli 2015 0000285 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000501 2 Juli 2015 0021012 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000502 2 Juli 2015 0230483 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400503 2 Juli 2015 0230425 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400504 2 Juli 2015 0204690 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400505 2 Juli 2015 0260272 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400506 2 Juli 2015 0260315 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100507 2 Juli 2015 0226524 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163.000 0 163.000508 2 Juli 2015 0240382 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500509 2 Juli 2015 0214793 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400510 2 Juli 2015 0234531 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500511 2 Juli 2015 0250710 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400512 2 Juli 2015 0000227 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400513 2 Juli 2015 0041607 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000514 2 Juli 2015 0255242 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400515 2 Juli 2015 0241467 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500516 2 Juli 2015 0056957 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500517 2 Juli 2015 0256335 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400518 2 Juli 2015 0263848 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.700 0 179.700

halaman 15 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total519 2 Juli 2015 0196795 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400520 2 Juli 2015 0262619 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400521 2 Juli 2015 0024223 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 150.800 0 150.800522 2 Juli 2015 0089971 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276.500 0 276.500523 2 Juli 2015 0215479 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400524 2 Juli 2015 0114651 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276.500 0 276.500525 2 Juli 2015 0227785 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 276.500 0 276.500526 2 Juli 2015 0261228 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,... 199.200 0 199.200527 2 Juli 2015 0263843 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000528 2 Juli 2015 0226294 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400529 2 Juli 2015 0191796 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400530 2 Juli 2015 0140762 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100531 2 Juli 2015 0017015 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800532 2 Juli 2015 0024647 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.900 0 135.900533 2 Juli 2015 0250088 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400534 2 Juli 2015 0060219 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100535 2 Juli 2015 0146600 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600536 2 Juli 2015 0178167 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600537 2 Juli 2015 0010601 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600538 2 Juli 2015 0176698 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600539 2 Juli 2015 0259985 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600540 2 Juli 2015 0167470 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600541 2 Juli 2015 0042946 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600542 2 Juli 2015 0175939 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600543 2 Juli 2015 0226717 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 334.200 0 334.200544 2 Juli 2015 0233625 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600545 2 Juli 2015 0038264 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600546 2 Juli 2015 0083200 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600547 2 Juli 2015 0251861 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600548 2 Juli 2015 0090170 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600549 2 Juli 2015 0108610 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600550 2 Juli 2015 0228768 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600551 2 Juli 2015 0219325 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600552 2 Juli 2015 0246456 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600553 2 Juli 2015 0196008 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600554 2 Juli 2015 0255945 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600555 2 Juli 2015 0231147 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600

halaman 16 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total556 2 Juli 2015 0219184 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600557 2 Juli 2015 0242659 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600558 2 Juli 2015 0242565 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600559 2 Juli 2015 0115157 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600560 2 Juli 2015 0240337 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600561 2 Juli 2015 0244722 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600562 2 Juli 2015 0221288 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600563 2 Juli 2015 0222203 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600564 2 Juli 2015 0216755 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600565 2 Juli 2015 0227911 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600566 2 Juli 2015 0170968 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400567 2 Juli 2015 0066161 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400568 2 Juli 2015 0263469 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152.400 0 152.400569 2 Juli 2015 0250749 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400570 2 Juli 2015 0260309 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.600 0 208.600571 2 Juli 2015 0226522 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.600 0 208.600572 2 Juli 2015 0236959 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 208.600 0 208.600573 2 Juli 2015 0263863 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600574 2 Juli 2015 0114202 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600575 2 Juli 2015 0263864 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600576 2 Juli 2015 0257087 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600577 2 Juli 2015 0188314 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 135.900 0 135.900578 2 Juli 2015 0263839 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500579 2 Juli 2015 0064234 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400580 2 Juli 2015 0263826 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500581 2 Juli 2015 0231809 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600582 2 Juli 2015 0263840 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400583 2 Juli 2015 0225124 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400584 2 Juli 2015 0240470 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600585 2 Juli 2015 0263012 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800586 3 Juli 2015 0082453 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400587 3 Juli 2015 0008458 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400588 3 Juli 2015 0022790 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000589 3 Juli 2015 0143463 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500590 3 Juli 2015 0255433 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500591 3 Juli 2015 0249279 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800592 3 Juli 2015 0263944 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400

halaman 17 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total593 3 Juli 2015 0262030 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.700 0 179.700594 3 Juli 2015 0052272 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400595 3 Juli 2015 0043837 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400596 3 Juli 2015 0009204 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400597 3 Juli 2015 0249355 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400598 3 Juli 2015 0195271 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 131.400 0 131.400599 3 Juli 2015 0257373 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400600 3 Juli 2015 0263948 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400601 3 Juli 2015 0263947 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400602 3 Juli 2015 0148048 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400603 3 Juli 2015 0254587 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.400 0 198.400604 3 Juli 2015 0151088 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600605 3 Juli 2015 0175056 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600606 3 Juli 2015 0237279 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600607 3 Juli 2015 0006031 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600608 3 Juli 2015 0183123 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600609 3 Juli 2015 0231125 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600610 3 Juli 2015 0242671 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600611 3 Juli 2015 0263940 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000612 3 Juli 2015 0236014 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500613 3 Juli 2015 0263924 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400614 3 Juli 2015 0260599 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400615 3 Juli 2015 0205990 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500616 3 Juli 2015 0243795 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400617 3 Juli 2015 0260400 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800618 3 Juli 2015 0263223 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100619 3 Juli 2015 0262924 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100620 3 Juli 2015 0263953 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000621 3 Juli 2015 0263285 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100622 3 Juli 2015 0262858 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800623 3 Juli 2015 0263234 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800624 3 Juli 2015 0262856 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800625 3 Juli 2015 0248678 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400626 3 Juli 2015 0263703 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 235.100 0 235.100627 3 Juli 2015 0184227 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900628 3 Juli 2015 0263232 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400629 3 Juli 2015 0260669 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900

halaman 18 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total630 3 Juli 2015 0012232 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900631 3 Juli 2015 0228595 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600632 3 Juli 2015 0170920 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600633 3 Juli 2015 0186437 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600634 3 Juli 2015 0061599 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600635 3 Juli 2015 0088017 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600636 3 Juli 2015 0231809 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600637 3 Juli 2015 0143391 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600638 3 Juli 2015 0213675 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600639 3 Juli 2015 0156541 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600640 3 Juli 2015 0195732 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600641 3 Juli 2015 0040699 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600642 3 Juli 2015 0173380 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600643 3 Juli 2015 0125886 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600644 3 Juli 2015 0228338 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600645 3 Juli 2015 0104558 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600646 3 Juli 2015 0244255 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600647 3 Juli 2015 0008971 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600648 3 Juli 2015 0211425 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600649 3 Juli 2015 0252614 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600650 3 Juli 2015 0263425 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600651 3 Juli 2015 0263425 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100652 3 Juli 2015 0166363 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 132.100 0 132.100653 3 Juli 2015 0193618 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400654 3 Juli 2015 0136668 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100655 3 Juli 2015 0030290 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400656 3 Juli 2015 0049919 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600657 3 Juli 2015 0263224 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400658 3 Juli 2015 0189743 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800659 3 Juli 2015 0236181 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400660 3 Juli 2015 0263919 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.100 0 140.100661 3 Juli 2015 0247827 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400662 3 Juli 2015 0238090 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500663 3 Juli 2015 0257738 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500664 3 Juli 2015 0237856 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400665 3 Juli 2015 0262082 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800666 3 Juli 2015 0196541 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800

halaman 19 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total667 3 Juli 2015 0032471 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800668 3 Juli 2015 0258799 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800669 3 Juli 2015 0237593 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400670 3 Juli 2015 0258823 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 175.300 0 175.300671 3 Juli 2015 0023702 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900672 3 Juli 2015 0256409 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400673 3 Juli 2015 0241895 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900674 3 Juli 2015 0021174 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900675 3 Juli 2015 0093525 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400676 3 Juli 2015 0198131 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800677 3 Juli 2015 0131019 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400678 3 Juli 2015 0056859 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800679 3 Juli 2015 0014920 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800680 3 Juli 2015 0256620 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800681 3 Juli 2015 0199238 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800682 3 Juli 2015 0020521 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800683 3 Juli 2015 0012535 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800684 3 Juli 2015 0181706 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800685 3 Juli 2015 0050530 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800686 3 Juli 2015 0005146 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800687 3 Juli 2015 0260423 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800688 3 Juli 2015 0034881 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800689 3 Juli 2015 0125401 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800690 3 Juli 2015 0143417 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800691 3 Juli 2015 0025480 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800692 3 Juli 2015 0009787 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800693 3 Juli 2015 0263931 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 158.800 0 158.800694 3 Juli 2015 0263946 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000695 3 Juli 2015 0161299 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500696 3 Juli 2015 0263270 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100697 3 Juli 2015 0221565 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100698 3 Juli 2015 0263164 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100699 3 Juli 2015 0263228 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500700 3 Juli 2015 0031413 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100701 3 Juli 2015 0263253 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400702 3 Juli 2015 0086588 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700703 3 Juli 2015 0237426 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700

halaman 20 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total704 3 Juli 2015 0014945 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700705 3 Juli 2015 0191931 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700706 3 Juli 2015 0007128 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700707 3 Juli 2015 0260723 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400708 3 Juli 2015 0018143 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400709 3 Juli 2015 0057457 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400710 3 Juli 2015 0059509 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400711 3 Juli 2015 0251109 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400712 3 Juli 2015 0094796 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400713 3 Juli 2015 0018569 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400714 3 Juli 2015 0260310 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400715 3 Juli 2015 0236593 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400716 3 Juli 2015 0076896 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400717 3 Juli 2015 0011075 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400718 3 Juli 2015 0150656 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400719 3 Juli 2015 0126861 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400720 3 Juli 2015 0255087 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400721 3 Juli 2015 0257486 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400722 3 Juli 2015 0207826 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400723 3 Juli 2015 0023383 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400724 3 Juli 2015 0254241 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400725 3 Juli 2015 0263933 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400726 3 Juli 2015 0016219 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400727 3 Juli 2015 0263942 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700728 3 Juli 2015 0238819 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400729 3 Juli 2015 0263071 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400730 3 Juli 2015 0067137 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400731 3 Juli 2015 0142942 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400732 3 Juli 2015 0262422 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700733 3 Juli 2015 0105622 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400734 3 Juli 2015 0105622 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400735 3 Juli 2015 0014266 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400736 3 Juli 2015 0251413 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400737 3 Juli 2015 0259670 U-3-10-0 PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG,... 199.200 0 199.200738 3 Juli 2015 0259669 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800739 3 Juli 2015 0263935 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400740 3 Juli 2015 0136117 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800

halaman 21 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total741 3 Juli 2015 0225181 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800742 3 Juli 2015 0262448 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400743 3 Juli 2015 0042595 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400744 3 Juli 2015 0030230 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400745 3 Juli 2015 0010515 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400746 3 Juli 2015 0028781 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400747 3 Juli 2015 0262580 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400748 3 Juli 2015 0001337 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400749 3 Juli 2015 0257599 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400750 3 Juli 2015 0070289 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500751 3 Juli 2015 0063815 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400752 3 Juli 2015 0074625 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500753 3 Juli 2015 0087651 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400754 3 Juli 2015 0237706 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400755 3 Juli 2015 0163864 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400756 3 Juli 2015 0262576 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400757 3 Juli 2015 0097849 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400758 3 Juli 2015 0253619 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400759 3 Juli 2015 0135999 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400760 3 Juli 2015 0260819 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400761 3 Juli 2015 0240784 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400762 3 Juli 2015 0063978 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400763 3 Juli 2015 0258202 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400764 3 Juli 2015 0263936 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400765 3 Juli 2015 0256834 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600766 3 Juli 2015 0009701 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400767 3 Juli 2015 0228833 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400768 3 Juli 2015 0164635 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.400 0 154.400769 3 Juli 2015 0079998 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 152.400 0 152.400770 3 Juli 2015 0230293 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 3.780.000 3.609.900 7.389.900771 3 Juli 2015 0042260 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 186.500 0 186.500772 3 Juli 2015 0233226 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400773 3 Juli 2015 0235640 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900774 3 Juli 2015 0040005 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 465.600 0 465.600775 4 Juli 2015 0234451 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.700 0 179.700776 4 Juli 2015 0076611 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400777 4 Juli 2015 0255700 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700

halaman 22 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total778 4 Juli 2015 0064980 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600779 4 Juli 2015 0123154 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400780 4 Juli 2015 0262526 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800781 4 Juli 2015 0262727 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800782 4 Juli 2015 0000180 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400783 4 Juli 2015 0161329 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 154.400 0 154.400784 4 Juli 2015 0163086 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.700 0 179.700785 4 Juli 2015 0113526 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800786 4 Juli 2015 0264005 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400787 4 Juli 2015 0202994 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400788 4 Juli 2015 0055851 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800789 4 Juli 2015 0072392 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800790 4 Juli 2015 0256052 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.700 0 179.700791 4 Juli 2015 0136562 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400792 4 Juli 2015 0264018 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 159.800 0 159.800793 4 Juli 2015 0238059 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400794 4 Juli 2015 0173907 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100795 4 Juli 2015 0043928 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100796 4 Juli 2015 0063164 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100797 4 Juli 2015 0264017 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100798 4 Juli 2015 0017172 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400799 4 Juli 2015 0251846 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400800 4 Juli 2015 0028782 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100801 4 Juli 2015 0262936 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800802 4 Juli 2015 0093391 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400803 4 Juli 2015 0036241 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900804 4 Juli 2015 0248782 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400805 4 Juli 2015 0259028 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400806 4 Juli 2015 0141809 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400807 4 Juli 2015 0183232 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400808 4 Juli 2015 0066798 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400809 4 Juli 2015 0189711 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900810 4 Juli 2015 0259180 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800811 4 Juli 2015 0263998 U-3-15-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT ... 155.800 0 155.800812 4 Juli 2015 0263948 Q-5-31-0 FRAKTUR 134.400 0 134.400813 4 Juli 2015 0263994 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400814 4 Juli 2015 0004415 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900

halaman 23 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total815 4 Juli 2015 0259787 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500816 4 Juli 2015 0175946 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400817 4 Juli 2015 0071922 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400818 4 Juli 2015 0047103 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100819 4 Juli 2015 0157800 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100820 4 Juli 2015 0247628 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400821 4 Juli 2015 0197915 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100822 4 Juli 2015 0262329 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800823 4 Juli 2015 0033553 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWA... 224.800 0 224.800824 4 Juli 2015 0264008 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.400 0 198.400825 4 Juli 2015 0197417 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100826 4 Juli 2015 0120699 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500827 4 Juli 2015 0248728 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500828 4 Juli 2015 0248032 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500829 4 Juli 2015 0261680 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.100 0 140.100830 4 Juli 2015 0021914 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700831 4 Juli 2015 0191931 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700832 4 Juli 2015 0100279 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700833 4 Juli 2015 0032128 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700834 4 Juli 2015 0263376 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100835 4 Juli 2015 0262587 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400836 4 Juli 2015 0229745 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 179.700 0 179.700837 4 Juli 2015 0176338 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.100 0 140.100838 4 Juli 2015 0262921 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400839 4 Juli 2015 0263271 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400840 4 Juli 2015 0250706 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500841 4 Juli 2015 0243795 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500842 4 Juli 2015 0194104 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500843 4 Juli 2015 0263397 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500844 4 Juli 2015 0264003 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500845 4 Juli 2015 0263027 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500846 4 Juli 2015 0019896 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600847 4 Juli 2015 0248729 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600848 4 Juli 2015 0225744 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600849 4 Juli 2015 0175939 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600850 4 Juli 2015 0214788 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600851 4 Juli 2015 0180993 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600

halaman 24 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total852 4 Juli 2015 0231496 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.100 0 140.100853 4 Juli 2015 0264043 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100854 4 Juli 2015 0255005 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400855 4 Juli 2015 0229266 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600856 4 Juli 2015 0085651 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100857 4 Juli 2015 0092252 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700858 4 Juli 2015 0028880 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700859 4 Juli 2015 0204127 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700860 4 Juli 2015 0247934 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400861 4 Juli 2015 0261691 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100862 4 Juli 2015 0262880 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500863 4 Juli 2015 0028619 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100864 4 Juli 2015 0117968 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600865 4 Juli 2015 0250444 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600866 4 Juli 2015 0260727 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000867 4 Juli 2015 0131860 Q-5-38-0 PARU AKUT 207.400 0 207.400868 4 Juli 2015 0264031 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400869 4 Juli 2015 0128055 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600870 4 Juli 2015 0252632 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600871 4 Juli 2015 0253786 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600872 4 Juli 2015 0241422 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600873 4 Juli 2015 0000388 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600874 4 Juli 2015 0190965 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600875 4 Juli 2015 0210526 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600876 4 Juli 2015 0242025 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600877 4 Juli 2015 0020376 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600878 4 Juli 2015 0235720 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600879 4 Juli 2015 0092810 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600880 4 Juli 2015 0224270 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600881 4 Juli 2015 0207143 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600882 4 Juli 2015 0262785 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600883 4 Juli 2015 0238505 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600884 4 Juli 2015 0236177 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600885 4 Juli 2015 0220355 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600886 4 Juli 2015 0099939 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600887 4 Juli 2015 0097238 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600888 4 Juli 2015 0259371 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600

halaman 25 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total889 4 Juli 2015 0226154 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600890 4 Juli 2015 0231973 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.100 0 140.100891 4 Juli 2015 0161097 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400892 4 Juli 2015 0033994 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400893 4 Juli 2015 0188795 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400894 4 Juli 2015 0088999 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400895 4 Juli 2015 0195300 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500896 4 Juli 2015 0102567 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500897 4 Juli 2015 0004770 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400898 4 Juli 2015 0000092 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400899 4 Juli 2015 0040621 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400900 4 Juli 2015 0164084 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400901 4 Juli 2015 0023019 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAI... 324.000 0 324.000902 4 Juli 2015 0167126 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400903 4 Juli 2015 0074924 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400904 4 Juli 2015 0262514 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400905 4 Juli 2015 0000093 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400906 4 Juli 2015 0230755 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600907 4 Juli 2015 0032767 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500908 4 Juli 2015 0263501 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400909 4 Juli 2015 0022974 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500910 4 Juli 2015 0263425 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100911 4 Juli 2015 0044480 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500912 4 Juli 2015 0264006 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 198.400 0 198.400913 4 Juli 2015 0126227 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400914 4 Juli 2015 0142894 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500915 4 Juli 2015 0242823 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 339.800 0 339.800916 4 Juli 2015 0090170 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 982.600 0 982.600917 5 Juli 2015 0241762 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400918 5 Juli 2015 0236177 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100919 5 Juli 2015 0012500 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 140.100 0 140.100920 5 Juli 2015 0232096 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400921 5 Juli 2015 0242356 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100922 5 Juli 2015 0254587 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400923 5 Juli 2015 0264084 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100924 5 Juli 2015 0264085 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100925 5 Juli 2015 0089534 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400

halaman 26 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total926 5 Juli 2015 0264066 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 129.500 0 129.500927 5 Juli 2015 0264077 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400928 5 Juli 2015 0172277 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100929 5 Juli 2015 0111458 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100930 5 Juli 2015 0264062 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100931 5 Juli 2015 0264083 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 141.100 0 141.100932 5 Juli 2015 0060199 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400933 5 Juli 2015 0255005 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400934 5 Juli 2015 0248148 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 163.000 0 163.000935 5 Juli 2015 0040385 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400936 5 Juli 2015 0259321 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400937 5 Juli 2015 0023623 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400938 5 Juli 2015 0054058 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400939 5 Juli 2015 0112983 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELE... 250.400 0 250.400940 5 Juli 2015 0194999 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKU... 158.700 0 158.700941 5 Juli 2015 0004187 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 564.700 0 564.700942 6 Juli 2015 0263499 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400943 6 Juli 2015 0264127 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400944 6 Juli 2015 0198641 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400945 6 Juli 2015 0264163 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400946 6 Juli 2015 0250326 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400947 6 Juli 2015 0264167 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000948 6 Juli 2015 0022695 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000949 6 Juli 2015 0010470 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000950 6 Juli 2015 0180454 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500951 6 Juli 2015 0136699 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 444.500 0 444.500952 6 Juli 2015 0264138 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000953 6 Juli 2015 0259887 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000954 6 Juli 2015 0236810 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 270.100 0 270.100955 6 Juli 2015 0197870 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 362.000 0 362.000956 6 Juli 2015 0262825 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900957 6 Juli 2015 0067544 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 202.500 0 202.500958 6 Juli 2015 0259415 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400959 6 Juli 2015 0248889 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400960 6 Juli 2015 0226808 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 165.400 0 165.400961 6 Juli 2015 0110143 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900962 6 Juli 2015 0193450 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 269.900 0 269.900

halaman 27 dari 179

REKAPITULASI PASIEN JKN BERDASARKAN INA-CBG'sRSUD DR. ADJIDARMO

KODE RS : 3602011 / KELAS RS : BTANGGAL KELUAR : 1 JULI 2015 s/d 31 JULI 2015

LAYANAN : RAWAT JALAN KELAS 3

NO TANGGAL NO. RM INACBG's DESKRIPSI Tarif Dasar Topup Total963 6 Juli 2015 0260278 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 260.800 0 260.800964 6 Juli 2015 0260918 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LA