JPA(I)176/22/43-11 Klt. 18 (3)

BORANG PENGESAHAN PENDAPATAN BULANAN

SKIM PINJAMAN YURAN PENGAJIAN LUAR NEGARA (BAGI YANG BEKERJA SENDIRI/ BERNIAGA SAHAJA)

1.MAKLUMAT CALON

(i) Nama Penuh : ________________________________________________________ (ii) No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________

2. MAKLUMAT BAPA/ PENJAGA*

(i) Nama Penuh : ________________________________________________________ (ii) No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________ (iii) Pekerjaaan : ________________________________________________________ (iv) Nama Syarikat : ________________________________________________________ (v) Pendapatan Bulanan : ________________________________________________________

3. MAKLUMAT IBU/ PENJAGA*

(vi) Nama Penuh : ________________________________________________________ (vii) No. Kad Pengenalan : ________________________________________________________ (viii) Pekerjaaan : ________________________________________________________ (ix) Nama Syarikat : ________________________________________________________ (x) Pendapatan Bulanan : ________________________________________________________

4. MAKLUMAT TANGGUNGAN KELUARGA (Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas tidak termasuk di bawah tanggungan ibubapa/penjaga, walau bagaimanapun pengecualian diberikan kepada anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi di peringkat Ijazah Pertama)

Bil. Nama Umur Perhubungan Nama Institusi

(Sekolah/ Kolej/ IPTA/ IPTS/ dll)

Nilai Biasiswa / Bantuan setahun

(jika ada) RM

( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi)

ARAHAN:

1. Sila isi borang dengan jelas dan lengkap 2. Sila sertakan salinan dokumen sokongan yang disahkan untuk menyokong maklumat pendapatan

cthnya: Borang B (LHDN)

5. PERAKUAN IBUBAPA/ PENJAGA Saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah betul dan benar. Saya seterusnya membenarkan pihak Kerajaan membuat semakan dengan agensi yang berkaitan mengenai pengakuan kewangan saya ini. Saya juga faham jika keterangan yang diberikan di atas didapati palsu, Jabatan Perkhidmatan Awam berhak untuk menolak permohonan saya. Tandatangan IbuBapa/ Penjaga : Tarikh : 6. PENGESAHAN (Hendaklah disahkan oleh Pengetua Sekolah Menengah/ pegawai kerajaan dalam kumpulan Pengurusan dan Professional) Saya mengesahkan maklumat calon ..................................................................................................................... No. K/P ....................................................... dalam Borang Pengesahan Pendapatan Keluarga bagi permohonan Skim Pinjaman Yuran Pengajian di Luar Negara adalah betul dan benar belaka. Tandatangan Nama : Alamat : Pekerjaan : No Kad Pengenalan : Cop Rasmi : Tarikh : * potong mana yang tiada kaitan