7/26/2019 Juknis Pengisisan Format Pengkajian Kel- Friedman

1/6

PETUNJUK PENGISIAN

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM

1. Nama keluarga (KK) :

2. Jenis Kelamin :

3. Pendidikan terakir :

!. Usia :

". Alamat dan Tel# :

$. K%m#%sisi Keluarga :

N% Nama Jenis Kelamin &u' dgn KK Usia Pendidikan Terakir

Petunuk : Pada data umum kususna #%in 1 s.d " meru#akan data identitas ke#ala

keluarga* gunakan nama inisial untuk menuliskan nama ke#ala keluarga*

untuk #%in 2 s.d " tuliskan asilna sesuai #ertanaan #ada +%rmat

#engkaian. ,edangkan #%in $* tuliskan angg%ta keluarga ang tinggal dalamsatu ruma* dan tuliskan u'ungan dengan ke#ala keluarga* usia serta

#endidikan terakir dari angg%ta keluarga terse'ut.

-en%gram

Petunuk : -en%gram arus menangkut minimal 3 generasi* arus tertera nama* umur*

k%ndisi keseatan tia# keterangan gam'ar. Terda#at keterangan gam'ar

dengan sm'%l 'er'eda.

aki/laki :

Perem#uan :

Meninggal dunia :

Tinggal seruma :

Pasien0klien :

Kain :

erai :

Anak Ad%#si :

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKESKALTIM

1

7/26/2019 Juknis Pengisisan Format Pengkajian Kel- Friedman

2/6

Anak kem'ar :

A'%rsi0keguguran :

. Ti#e keluarga

Petunuk : se'utkan dan elaskan ti#e keluarga ang Anda kai.

4. ,uku 5angsa

Petunuk : Jelaskan asal suku 'angsa dari keluarga ang Anda kai* kemudian elaskan

'aasa ang sering di#akai keluarga serta ke'iasaan keluarga ang

di#engarui suku ang da#at mem#engarui keseatan.

6. Agama

Petunuk : A#a agama ang dianut %le keluarga7 ika ada #er'edaan agama atau

keakinan dalam keluarga* anda se'utkan dan elaskan. 5agaimana

ke#er8aaan keluarga ang mem#engarui keseatan7

19. ,tatus ,%sial k%n%mi Keluarga

Petunuk : Dalam mengkai status s%sial ek%n%mi keluarga* ang #erlu anda kai adala

'era#a rata/rata #engasilan ke#ala keluarga serta rata/rata #engasilan

seluru angg%ta keluarga* dan 'era#a #engeluaran serta enis #engeluaran

setia# 5ulan. A#aka keluarga mem#unai ta'ungan kusus untuk

keseatan* atau ana ta'ungan untuk sim#anan saa7 Jelaskan. Dan eleskan

dari asil %'ser;asi atau aan8ara anda* 'arang (arta 'enda) ang dimiliki

keluarga (#era'%t* alat trans#%rtasi).

11. Akti;itas

7/26/2019 Juknis Pengisisan Format Pengkajian Kel- Friedman

3/6

2. Taa# #erkem'angan keluarga ang 'elum ter#enui.

Petunuk : Dari taa# #erkem'angan ang suda ditentukan di #%in 1* dari asil

%'ser;asi atau aan8ara anda dengan keluarga* taa# #erkem'angan a#a

ang 'elum ter#enui7 Jelaskan dengan singkat.

3.

7/26/2019 Juknis Pengisisan Format Pengkajian Kel- Friedman

4/6

Petunuk : Perkum#ulan atau %rganisasi s%sial ang diikuti %le angg%ta keluarga.

". ,istem Pendukung Keluarga

Petunuk : Termasuk sia#a saa ang terli'at 'ila keluarga mengalami masala*

elaskan7

I?.,T

7/26/2019 Juknis Pengisisan Format Pengkajian Kel- Friedman

5/6

Petunuk : 5agaimana stress%r angka #endek dan angka #anang di keluarga* serta

'agaimana kekuatan dan #erse#si keluarga terada# stress%r terse'ut7

2.

7/26/2019 Juknis Pengisisan Format Pengkajian Kel- Friedman

6/6

Petunjuk Pengisian Format Pengkajian Keluarga | POLTEKKES KEMENKESKALTIM

"