KAJIAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIRNama Mahasiswa yang mengkaji : NIM:

Unit :Ruang/Kamar :Tgl. Masuk RS :

Tgl. Pengkajian :Waktu Pengkajian :Auto Amamnese :Allo Amamnese :

A. IDENTIFIKASI

I. BAYINama Inisial : .................................................................................... Tempat/jam lahir : .................................................................................... Jenis kelamin : ....................................................................................

II. IBUNama Inisial : .................................................................................... Tempat/Tgl.lahir (umur) : .................................................................................... Agama/suku : .................................................................................... Warga Negara : Indonesia AsingBahasa yang digunakan : Indonesia Daerah . Asing ...Pendidikan : .................................................................................... Alamat rumah : ....................................................................................

III. AYAHNama Inisial : .................................................................................... Tempat/Tgl. Lahir (umur) : .................................................................................... Agama/suku : .................................................................................... Warga Negara : Indonesia AsingBahasa yang digunakan : Indonesia Daerah . Asing ...Pendidikan : .................................................................................... Pekerjaan : .................................................................................... Alamat rumah : ....................................................................................

IV. PENANGGUNG JAWABNama : .................................................................................... Alamat : .................................................................................... Hubungan dengan klien : ....................................................................................

B. DATA MEDIK I. Dikirim oleh : VK Dokter Praktek (namanya) Lain-lain II. Diagnosa medik : Saat masuk : Saat Pengkajian :

C. RIWAYAT PERSALINANJenis persalinan : ....................................................................................... Pertolongan persalinan : ....................................................................................... Usia kehamilan : Post term Aterm Preterm ImaturusAnak ke : (Hidup : Meninggal : )Lama persalinan : Kala I : jam/menit Kala II : jam/menit Kala III : jam/menitWaktu Pecah Ketuban : WIBWarna air ketuban : ....................................................................................... Bayi lahir 30 detik : Menangis Tidak menangisResusitasi : Dilakukan Tidak dilakukanInisiasi Menyusui Dini (IMD) : Dilakukan Tidak dilakukan Alasan : .......................................................................

APGAR SCORENO.KRITERI1 MENIT5 MENIT10 MENIT

1.Appearance

2.Pulse

3.Grimace

4.Activity

5.Respiratory

TOTAL

D. RIWAYAT KEHAMILANAntenatal Care : Dokter kali Bidan kali Tidak pernah Lain-lain Imunisasi TT : ................................................................................................ Tablet Fe : ................................................................................................ KeluhanTrimester I : ................................................................................................ Trimester II : ................................................................................................ Trimester III : ................................................................................................ Kebiasaan waktu hamilMakan : ................................................................................................ Minum : ................................................................................................ Obat-obatan : ................................................................................................ Jamu : ................................................................................................ Rokok : ................................................................................................ Penyulit Kehamilan : ................................................................................................

E. RIWAYAT KESEHATAN I. Penyakit yang diderita oleh ibu

TBCMalariaHepatitisPenyakit jantungGinjalAstmaDMHipertensiGonorrhoe / GOSyphilisHIV/AIDSInfeksi virusJiwaEpilepsyKista

Lain-lain .Riwayat operasi ibuJenis operasi : ........................................................................... Kapan / tahun : ........................................................................... Dimana : ........................................................................... Yang mengoperasi/operator : ........................................................................... II. Penyakit yang diderita oleh ayah

TBCMalariaHepatitisPenyakit jantungGinjalAstmaDMHipertensiGonorrhoe/GOSyphilisHIV/AIDSInfeksi virusJiwaEphylepsiKista

Lain-lain . III. Penyakit yang diderita oleh keluarga

TBCMalariaHepatitisPenyakit jantungGinjalAstmaDMHipertensiGonnorhoe/GOSyphilisHIV/AIDSInfeksi virusJiwaEphylepsiKista

Lain-lain F. RIWAYAT PSIKOSOSIALPenerimaan ibu terhadap kehadiran bayinya : Menerima MenolakPenerimaan suami & keluarga terhadap kehadiran bayinya : Menerima MenolakHubungan ibu dengan suami & keluarga : Kurang Baik Baik Tidak baikKeluarga yang masih tinggal serumah : Mertua Kakak kandung Orang tua sendiri Lain-lain G. RIWAYAT SOSIAL CULTURALAdat istiadat yang dilakukan pada masa kehamilan, persalinan dan nifas :

H. NUTRISIASI, on demand : Ya TidakColostrums : Ya Tidak, Alasan ..PASI : Ya Tidak Alasan : ................................................................................................ Jenis : ................................................................................................

I. ELEMINASIMiksi : Belum Sudah x/24 jamMekonium : Belum Sudah x/24 jamKonsistensi : ..................................................................................................................... Warna : .....................................................................................................................

J. PEMERIKSAAN I. Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Baik LemahTTV : Pernafasan : x/mnt HR : x/mnt Suhu : ...CAktivitas Bayi : Aktif Merintih Tidak menangis LetargiKulit : Normal Cianosis Mengelupas Pucat KeriputLanugo : Ada Tidak adaVernik Caseosa : Ada Tidak adaTanda lahir : ................................................................................................... KEPALAKepala : Bersih Kotor Lain-lain Bentuk kepala : Normal Caput suksedanium Cephal haematoni Hydrocephal Anencephal Makrocephal MikrocephalSutura : Normal Molage/moulding MelebarMATASclera : Ikterik Tidak ikterikConjungtiva : Anemis Tidak anemisPalpebra : Edema Tidak EdemaBentuk : Normal Menonjol Cekung Strabismus NigtagmusPerdarahan : Ada Tidak AdaLain-lain : ................................................................................................... HIDUNGBentuk : Simetris Tidak SimetrisNafas Cuping Hidung : Ada Tidak adaMULUTBentuk : Normal Labio Skizis Labio palate skiziskebersihan : Bersih Ada moniliaLuka pada bibir : Ada Tidak adaLidah : Kotor Tidak kotorLain-lain : ................................................................................................... LEHERGlandula thyroidea : Bengkak Tidak BengkakStruma : Ada Tidak adaTorticolis : Ada Tidak adaDADABentuk : Normal Funnel chest Barrel chestRetraksi : Ada Tidak adaClavikula : Normal Abnormal,..Bunyi nafas : Vesikuler Bronkovesikuler Whezing RonkhiBunyi jantung : Normal Rales Mur-murLain-lain : ................................................................................................... ABDOMENBentuk : Normal Skapoid Distensi OmfalokelAuskultasi abdomen : Tympany HypertimpanyBising usus : Tidak terdengar Ada : x/mntPerkusi abdomen : Sonor PekakTali pusat : Arteri : buah Vena : buah Normal Layu Lain-lainPUNGGUNGBentuk : Normal Lordosis Kiposis SkoliosisSpina bifida : Ada Tidak adaMeningocele : Ada Tidak adaDimple : Ada Tidak adaGENETALIA LAKI-LAKIPenis : Normal Hipospadia Epispadi HemaproditeScrotum : Ada Tidak ada Gidrokel Lain-lain .............................................................................. GENETALIA PEREMPUANLabia manora : Ada Tidak adaLabia minora : Ada Tidak adaHymen : Menonjol Tidak menonjolHemaprodite : Ya Tidak Lain-lain : ................................................................................................... Anus : Ada Atresia ani

EKSTREMITAS ATAS DAN BAWAHJumlah jari tangan : Lengkap Tidak lengkap................buahJumlah jari kaki : Lengkap Tidak lengkapbuahPolidaktili : Ada Tidak adaParalisis : Ada Tidak adaFraktur : Ada Tidak ada

II. Pemeriksaan AntropometriBerat badan : GramPanjang badan : CmLingkar lengan atas : CmLingkar dada : CmLingkar perut : CmUkuran kepalaCFO : CmCMO : CmDFO : CmDMO : Cm

III. Pemeriksaan ReflekRefleks rooting : Ada Tidak adaRefleks sucking : Ada Tidak adaRefleks swallowing : Ada Tidak adaRefleks graps : Ada Tidak adaRefleks babinski : Ada Tidak ada

IV. Pemeriksaan ProfilaksisSalf mata 1% : Diberi Tidak diberiVitamin K : Diberi Tidak diberiImunisasi hepatitis : Diberi Tidak diberi

V. Pemeriksaan PenunjangLaboratorium klinikDarah : .................................................................................................... Urine : ..................................................................................................... Feses : ..................................................................................................... Lain-lain : ................................................................................................

IDENTITAS BAYISidik Telapak Kaki KiriSidik Telapak Kaki Kanan

Sidik Ibu Jari Tangan Kiri IbuSidik Ibu Jari Tangan Kanan Ibu

DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN PADA PASIENNama ObatKlasifikasi ObatDosis UmumDosis Pasien Yang BersangkutanCara Pemberian ObatMekanisme kerja dan Fungsi obatKontraindikasiSide Effect Obat

ANALISA DATA

NO.DATAPOHON MASALAHMASALAH KEPERAWATAN

1.Do:

2.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

DIAGNOSA KEPERAWATANNama/umur : ............................................................................................................................... Ruang/kamar : ............................................................................................................................. No.Tanggal (waktu)Diagnosa KeperawatanNama Jelas

RENCANA KEPERAWATANNo.Diagnosa KeperawatanHasil yang diharapkanRencana TindakanRasionalisasiNama

PELAKSANAAN KEPERAWATANNama/umur : ............................................................................................................................... Ruang/kamar : ............................................................................................................................. TanggalNo. DPWaktuPelaksanaan KeperawatanNama Jelas

EVALUASI KEPERAWATANNama/umur : ............................................................................................................................... Ruang/kamar : ............................................................................................................................. Tanggal (waktu)Evaluasi (SOAP)Nama