Kuatkuasa pada :19 Januari 2015

Borang : KKR-B25No Keluaran : 3No.Pindaan : 3Muka Surat : 1/4

ARAHAN KEPADA PEMOHON :

1

2 Semua dokumen hendaklah disusun mengikut senarai semak (Lampiran A) dan difailkan (folder ring file) 3 Permohonan pinjaman yang telah lengkap hendaklah dikemukakan ke Pejabat BPKU Cawangan Negeri di mana lokasi projek dilaksanakan.

4

1

2 Alamat Syarikat :a) Alamat berdaftar

Poskod : Negeri :

b) Alamat surat menyurat

Poskod : Negeri :

3 Nombor untuk dihubungi :a) No. Telefon Pejabat -

b) No. Faks -

c) No. Tel Pemohon -4 Nama dan Alamat Bank di mana akaun pemohon dibuka:

Poskod : Negeri :

No. Akaun :

5 Modal Syarikat ( Bagi Syarikat Sdn Bhd)

a) Modal Dibenarkan : R M .

b) Modal Berbayar : R M .

6 Rujukan TARAF BUMIPUTERA dengan Bahagian Pembangunan Kontraktor & Usahawan (BPKU):

a) Tarikh diperolehi : / /

b) Tarikh Tamat Taraf : / /

7 Rujukan pendaftaran dengan Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (CIDB):

a) Tarikh didaftarkan : / /

b) Tarikh Tamat Pendaftaran : / /

c) Gred : G

d) Kategori dan Pengkhususan :

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIABORANG PERMOHONAN

SKIM KUMPULAN WANG AMANAH KONTRAKTOR BAGI KONTRAKTOR BUMIPUTERA GRED G2 SEHINGGA G5

BAHAGIAN B : MAKLUMAT SYARIKAT

(SKWAK)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

Nama Syarikat :

Permohonan pinjaman pendahuluan di bawah Skim ini hendaklah menggunakan Borang KKR-B25 (Borang Permohonan Pinjaman) dan diisi dalam dua (2) salinan:

Permohonan ini tidak layak bagi pemohon yang telah memperoleh wang pendahuluan JKR dan bantuan kewangan daripada mana-mana institusi kewangan.

Kuatkuasa pada :19 Januari 2015

Borang : KKR-B25No Keluaran : 3No.Pindaan : 3Muka Surat : 2/4

8 Pernahkan urusniaga tuan: YA TIDAKa) Digantung/ditahan pendaftaran oleh CIDB/PKK b) Dibatalkan taraf pengiktirafan

9 Pernahkan pemohon (atau wakil syarikat) mengikuti:Kursus Asas Binaan Bangunan dan Kursus Asas Kejuruteraan Awam anjuran Kementerian Kerja Raya

* Jika YA, sila kemukakan salinan fotostat Sijil-Sijil Kursus tersebut

10 Nama dan Tajuk Kontrak

11 No. Kontrak :

12 Nilai Kontrak : R M .

13 Nilai Kerja Pembina (Builder’s Work) : R M .

14 Sila penuhkan maklumat berkaitan projek yang telah disiapkan menggunakan format ( Sila lampirkan helaian tambnahan jika ruang tidak mencukupi)

a) Senarai Projek Yang Telah Disiapkan :

b) Senarai Projek Semasa

BAHAGIAN D : MAKLUMAT PRESTASI KONTRAKTOR

SIAP SEBENAR

BAHAGIAN C : MAKLUMAT KONTRAK

MENDAPAT PINJAMAN SKWAK ULASAN

YA / TIDAK

TEMPOH KONTRAK

AGENSI PELAKSANA

TARIKH

MULA BIL. NAMA PROJEK

NILAI KONTRAK (RM)

AGENSI PELAKSANA SIAP ASAL

SIAP SEBENAR

SEBENAR (%)

MENDAPAT PINJAMAN SKWAK

YA / TIDAK

SIAP ASAL

BIL. NAMA PROJEKNILAI

KONTRAK (RM)

TEMPOH KONTRAK

TARIKH

MULA JADUAL

(%)

KEMAJUAN KERJAULASAN

Kuatkuasa pada :19 Januari 2015

Borang : KKR-B25No Keluaran : 3No.Pindaan : 3Muka Surat : 3/4

15 Sila senaraikan anggaran modal permulaan projek yang diperlukan dengan menggunakan format Anggaran Modal Permulaan Projek di bawah :

BIL BIL1 Kerja-kerja awalan 3 Loji

a) Premium Insurans a) sewa jenterab) Pejabat tapak bina b) lain-lain. Sila nyatakan………….c) Kerja-kerja tanahd) Laluan / akses ke tapak binae) papan tanda projekf) lain-lain. Sila nyatakan……..

2 Bahan-bahan binaan 4 Pentadbirana) Pasir / Batu Baur a) gaji pekerjab) Simen b) upah buruhc) Besi / Besi tetulang / BRC c) lain-lain. Sila nyatakan……..d) kayu/papan lapise) acuan (formwork / scaffolding)f) lain-lain. Sila nyatakan……..

16 Sila nyatakan anggaran PERBELANJAAN dan KEUNTUNGAN bagi projek ini mengikut format di bawah :

Harga kerja-kerja pembina : R M .TOLAKA) Bayaran Premium : R M .

B) Kos Pentadbiran : R M .

C) Bahan : R M .

D) Tenaga Buruh : R M .

E) Sewa Loji : R M .

Keuntungan Dijangka : R M .

Peratus Keuntungan : %

Saya MENGAKU bahawa:

a)

b)

c) tidak membuat permohonan Wang Pendahuluan JKR (Advanced Payment) bagi projek ini; dan

Saya juga BERSETUJU:

c)

(Tandatangan Pemohon)* (Tandatangan Saksi)

Nama : Nama :

No. K./P : No. K./P :

Jawatan : Jawatan :

Tarikh : Tarikh :

Nota : * Pemohon mestilah Pemilik/Ahli Lembaga Pengarah syarikat

BAHAGIAN E : BUTIR-BUTIR PINJAMAN YANG DIPERLUKAN

PERKARA JUMLAH (RM) PERKARA JUMLAH (RM)

BAHAGIAN F : BUTIR-BUTIR ANGGARAN PERBELANJAAN DAN ANGGARAN KEUNTUNGAN PROJEK

BAHAGIAN G : PENGAKUAN PEMOHON

sekiranya permohonan ini diluluskan saya setuju menerima apa-apa syarat yang dikenakan oleh Kementerian Kerja Raya Malaysia bersabit dengan bayaran balik pinjaman, penggunaan pinjaman dan lain-lain perkara yang berkaitan.

butir-butir yang dinyatakan diatas adalah benar;

tidak menerima pinjaman dari mana-mana Institusi Kewangan, termasuk Badan Berkanun seperti MARA, CGC dan lain-lain bagi projek ini.

d)

bahawa jika didapati mana-mana maklumat yang saya berikan kepada KementerianKerja Raya Malaysia adalah tidak benar dan tidak lengkap maka permohonan ini TIDAK AKAN dipertimbangkan

a)

b) membenarkan pihak Bahagian Pembangunan Kontraktor & Usahawan, Kementerian Kerja Raya Malaysia untuk menyemak rekod-rekod (kewangan, pendaftaran dan lain-lain) syarikat saya dan projek ini bagi tujuan penilaian kepada permohonan ini dan akan bekerjasama serta tidak akan menyembunyikan sebarang fakta yang diperlukan; dan

menggunakan keseluruhan pinjaman yang diperolehi bagi menampung kos projek di bawah permohonan ini dan TIDAK akan menyalahgunakan atau membelanjakannya selain daripada kepentingan projek ini.

Kuatkuasa pada :19 Januari 2015

Borang : KKR-B25No Keluaran : 3No.Pindaan : 3Muka Surat : 4/4

BAHAGIAN A - BORANG PERMOHONAN1 Borang Permohonan

2 Senarai Projek yang telah disiapkan

(Sertakan Bersama salinan Sijil Perakuan Siap Kerja)

3 Senarai Projek Semasa

4 Borang Maklumat Bank * format dilampirkan

BAHAGIAN B - PROFIL SYARIKAT1 Latar Belakang Penubuhan Syarikat

2

a) Pendaftaran Perniagaan (dengan ROC)

b) Pendaftaran Perniagaan (dengan ROB)

c) Pendaftaran CIDB

d) Pengiktirafan Sebagai Kontraktor Bumiputera

f) Carta Lengkap Organisasi Syarikat

* Sila sertakan bersama Nama & Alamat Juruaudit

BAHAGIAN C - MAKLUMAT PERMOHONAN 1 Surat Setuju Terima Tender

2 Ringkasan Tender

3 Carta Organisasi Tapak Bina45 Pelan Lokasi Tapak Bina6 Gambar Tapak Bina Terkini

: / /

:Diterima Dan Disemak Oleh

Untuk Kegunaan Pejabat BPKU sahajaSemakan BPKU

Caw. Negeri

SENARAI SEMAK DOKUMEN

Ibu PejabatNota Kekurangan / Tarikh

Lengkap

UNTUK KEGUNAAN IBU PEJABAT BPKU SAHAJA

n) Penyata KWSP/SOCSO pekerja syarikat (3 bulan terakhir)

m) Penyata Akaun Tahunan Yang Terkini - (syarikat perseorangan atau perkongsian)

l) Laporan Akaun Tahunan Yang Terkini (Audited Report) oleh Juruaudit Bertauliah - (Syarikat Sdn. Bhd)

k) Penyata Akaun Bulanan Bank Syarikat (bagi 3 bulan terakhir)

j) Kemudahan Bank / Kredit Pembekal

ARAHAN KEPADA PEMOHON : Sila Susun dan Jilid Dokumen / Maklumat Mengikut Senarai Semak di Bawah :

Jadual Perancangan Kerja

Dokumen-Dokumen

Maklumat Syarikat ( sila kemukakan salinan sijil)

Bil.

Tarikh Sebenar Permohonan Lengkap Di Terima Oleh Urusetia

h) Maklumat Peralatan & Loji Syarikat (* termasuk salinan geran kenderaan dll.)

i) Senarai Pembekal / Sub-Kontraktor

g) Resume Pengarah-Pengarah & Kakitangan Teknikal (*termasuk maklumat rekod pengalaman kerja)

*Semakan Pemohon

( √ / N.A / X )