KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI SEKOLAH …
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN...
Transcript of KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN...
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK Jl. Raya DompakTelp. 0771-8038666, Fax 0771-8038666
PO.Box.155 Tanjungpinang – Kepulauan Riau 29100
Websites :umrah.ac.id , E-mail : [email protected]
FORMULIR ISIAN ALUMNI
UNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI
1. NomorKelulusan : ………………………………………...(diisioleh BAKKS UMRAH)
2. TanggalKelulusan : ………………………………………………………………………... ……. (BerdasarkanBeritaAcaraKelulusan)
3. NamaMahasiswa :………………………………………………………………………... ……. (BerdasarkanIjazahTerakhir )
4. NIM :………………………………………………………………………... ……. (BerdasarkanData EPSBED )
5. IndeksPrestasiKumulatif : ………………………………………………………………………... …….
6. Program Studi :………………………………………………………………………... …….
7. Fakultas :………………………………………………………………………... …….
8. JudulSkripsi : ………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
9. PembimbingSkripsi
a. Pembimbing I : ………………………………………………………………………... …….
b. Pembimbing II : ………………………………………………………………………... …….
10. MottoMahasiswa : ………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
11. TempatdanTanggallahir : ………………………………………………………………………... …….
12. JenisKelamin : Laki-Laki / Perempuan* (coret yang tidakperlu)
13. Institusi/TempatBekerja : ………………………………………………………………………... ……. (khususMahasiswayang bekerja )
14. Asal SMA/sederajat : ………………………………………………………………………... …….
15. AsalPendidikanTerakhir : ………………………………………………………………………... ……. (khususMahasiswaAnvulan )
16. AlamatRumah : ………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
17. No. Telp/ HP :………………………………...Email :……..........................................
18. Nama Orang Tua
a. Nama Ayah : ………………………………………………………………………... …….
b. NamaIbu : ………………………………………………………………………... …….
19. Kesan terhadap Penasehat Akademik dan Pembimbing Skripsi :
………………………………………………………………………... …….
………………………………………………………………………... …….
Demikian FormulirIsian Alumni ini saya buatdengansebenar-benarnya, untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tanjungpinang, …………….2013 Tertanda Alumni
Dibuat 2 Rangkap : (………………………………)
a. Arsipuntuk BAKKS UMRAH
b. ArsipuntukFakultasMasing-masing.
Pas Photo
Berwarna
3 x 4