PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

LAMPIRAN 2

1

KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI

MALAYSIA

BORANG PENCALONAN PENYERTAAN PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF 2015

1. Borang ini hendaklah diisikan dengan lengkap dalam dua (2) salinan dan

kembalikan kepada:-

URUSETIA PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN

INOVASI INKLUSIF

KEMENTERIAN SAINS, TEKNOLOGI DAN INOVASI (MOSTI)

DIREKTORAT NANOTEKNOLOGI KEBANGSAAN

LOT1.1, ENTERPRISE 2, TECHNOLOGY PARK MALAYSIA

BUKIT JALIL, 57000 KUALA LUMPUR

2. Calon-calon dikehendaki mengemukakan:

i) Dua (2) keping gambar warna terkini berukuran passport;

ii) Salinan kad pengenalan yang disahkan;

iii) Salinan laporan tesis/penyelidikan; dan

iv) Borang pencalonan seperti format yang disediakan.

3. Calon diwajibkan untuk mengisi semua butiran di dalam borang pencalonan

dengan lengkap. Kesemua dokumen tersebut kemudian hendaklah disediakan

dalam bentuk softcopy iaitu dalam bentuk PDF dan disimpan di dalam CD untuk

diserahkan kepada pihak Urusetia bersama-sama dengan salinan hardcopy.

4. Borang pencalonan yang telah lengkap dalam bentuk hardcopy dan softcopy

hendaklah diterima oleh Kementerian ini sebelum atau pada 30 Ogos 2015.

Borang pencalonan

PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

LAMPIRAN 2

2

PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

BORANG PENCALONAN

1. Nama Calon :

2. No. Kad Pengenalan :

2. Alamat :

3. No. Telefon & No. Faks : Alamat E-mel :

4. Tajuk Penyelidikan/ Reka Cipta/ Penemuan yang Menjadi Asas Pencalonan:

Untuk kegunaan sekretariat sahaja

Tarikh Terima:

No. Rujukan:

KATEGORI :_____________________

PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

LAMPIRAN 2

3

5. Objektif:

6. Latar Belakang:

PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

LAMPIRAN 2

4

6. Ringkasan Penyelidikan/ Inovasi:

PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

LAMPIRAN 2

5

8. Research/ Innovation Approach:

9. Faedah Penyelidikan/ Inovasi:

PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

LAMPIRAN 2

6

10. Bolehkah Penyelidikan/ Reka Cipta/ Penemuan anda diterima sebagai satu scientific breakthrough/ inovasi. Jika Ya, jelaskan:

*sila lengkapkan borang ini dengan jelas dan terang. Kegagalan mengisi borang pencalonan dengan betul serta kegagalan mematuhi syarat-syarat permohonan boleh menyebabkan permohonan TERBATAL

Saya dengan ini mengesahkan bahawa inovasi ini adalah hakmilik saya dan bersetuju untuk mematuhi syarat-syarat permohonan yang ditetapkan.

Tandatangan : …………………………………………………..

Nama : …………………………………………………..

Tarikh : …………………………………………………..

Pengesahan Ketua Pusat Penyelidikan/Penyelia, Naib Canselor Universiti atau Ketua Organisasi di mana individu belajar:

Saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang diberikan adalah benar.

PERTANDINGAN PROJEK PENYELIDIKAN CABARAN INOVASI INKLUSIF

LAMPIRAN 2

7

Tandatangan : …………………………………………………..

Nama : …………………………………………………..

Tarikh : …………………………………………………..

COP RASMI

ORGANISASI