KERUSAKAN HEPAR AKUT

download KERUSAKAN HEPAR AKUT

of 40

Transcript of KERUSAKAN HEPAR AKUT

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    1/40

    KERUSAKAN HEPAR AKUT

    Peter F. Whitington, Estella M. Allonso, dan Robert H. Squires

    Definisi

    Definisi umum dari kerusakan hepar akut (ALF) adalah nekrosis yang

    mengakibatkan hilangnya fungsi hepar dalam beberapa minggu sampai beberapa

    bulan sejak onset timbulnya gejala klinis penyakit hepar.1-3 ALF adalah nama yang

    saat ini disukai untuk penyakit tersebut, walaupun istilah lainnya seperti kerusakan

    hepar fulminan dan hepatitis fulminan telah digunakan dalam literatur medis

    untuk menggambarkan kondisi ini. Definisi yang lebih sempit dari ALF yang saat ini

    diterima mencakup onset dari ensefalopati hepatik dan koagulopati (yang

    mendefinisikan kegagalan fungsi hepar) selama 8 minggu dari onset penyakit hepar

    dan tidak adanya penyakit hepar sebelumnya dalam berbagai bentuk. 4 Sangat penting

    untuk menyadari bahwa terdapat beberapa masalah dengan definisi ini pada anak.

    Pertama, beberapa pasien dengan penyakit hepatoseluler berkembang menjadi

    ensefalopati lebih dari 8 minggu dalam perjalanan penyakit dan ditetapkan

    mengalami kerusakan hepar subakut, nekrosis hepar subakut, atau kerusakan heparlate onset. Kedua, kerusakan hepar akut mungkin merupakan gambaran awal dari

    penyakit hepar autoimun atau metabolik yang sebelumnya tidak diketahui, misalnya

    penyakit Wilson atau tirosinemia tipe 1. Ketiga, banyak kasus kerusakan hepar pada

    neonatus merupakan akibat sekunder dari kesalahan metabolisme bawaan atau cedera

    intrautrine, yang akan mewakili penyakit sebelumnya. Selain itu, ensefalopati

    mungkin sulit untuk dideteksi pada bayi dan anak-anak kecil dan mungkin lebih

    ringan dibandingkan koagulopati. Pada akhirnya, beberapa kelainan penting yang

    terjadi pada anak seperti sindroma Reye dan kelainan metabolisme bawaan yang

    menyerupai sindroma Reye menghasilkan sindroma yang mirip dengan kerusakan

    hepar akut dimana ensefalopati merupakan kerusakan hati metabolik dan sekunder.

    Konsensus dari anggota Pediatric Acute Liver Failure (PALF) Study Group, sebuah

    konsorsium multicenter dan multinasional, menghasilkan definisi kerja untuk ALF

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    2/40

    yang merupakan gabungan dari parameter klinis dan biokimia, di antaranya :

    Penyakit hepar dengan onset akut tanpa ada bukti tentang penyakit hepar kronis

    sebeluumnya

    Biokimia dan/atau bukti klinis dari disfungsi hepar yang berat :

    o Koagulopati yang disebabkan oleh penyakit hepar, dengan PT 20 detik atau

    international normalized ratio (INR) 2,0. Yang tidak dapat dikoreksi dengan

    pemberian vitamin K parenteral.

    o Dan/atau ensefalopati hepatik (harus ada jika nilai PT 15 19 detik atau INR

    1,5 1,9, dan tidak ada jika nilai PT 20 detik atau INR 2)

    Di Inggris, kesulitan khusus dalam mendeteksi ensefalopati pada bayi berarti bahwa

    hal ini tidak lagi menjadi kriteria yang sangat mendesak untuk dilakukannya

    transplantasi.

    Etiologi

    Etiologi kerusakan hepar akut bergantung dari usia (Tabel 7.1). 5Sedangkan hepatitis

    virus akut merupakan penyebab paling umum dapat diidentifikasi dalam semua kasus,

    terdapat dampak geografis terhadap frekuensi diagnosis, khususnya yang berkaitan

    dengan frekuensi dari infeksi hepatitis A dan B yang terlibat. Tabel 7.2 menjelaskan

    penyebab ALF pada anak-anak yang terdaftar dalam studi PALF, yang merupakan

    penyebab dalam 19 lokasi anak-anak di US, Canada, dan Inggris (lihat juga Chapter

    24).

    Penyakit Infeksi

    Infeksi virus hepatitis

    Laporan awal mengenai ALF pada anak-anak menunjukkan bahwa hepatitis viral

    merupakan jumlah yang paling banyak dari proporsi ALF pada anak-anak dari semua

    kelompok umur. Pada kasus 31 anak-anak dengan ALF di London,6 26 (84%) telah

    diasumsikan mengalami hepatitis viral, dan semua 33 anak-anak dilaporkan dari Cape

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    3/40

    Town7 mengalami hepatitis viral. Dalam kasus terbaru dari 97 anak-anak dengan ALF

    di Inggris, 47 (48%) mengalami kasus infeksi, termasuk yang tidak pasti hepatitis.8

    Walaupun demikian, dari 384 anak-anak yang terdaftar dalam studi PALF, jumlah

    yang teridentifikasi mengalami infeksi viral kurang dari 6% dari kasus, dengan virus

    penyebab yang paling sering adalah virus herpes simplex pada anak-anak dengan usia

    < 3 tahun dan infeksi virus Epstein-Barr pada anak-anak 3 tahun. Terdapat tiga

    kasus hepatitis A dan satu kasus hepatitis.9 Infeksi virus hepatitis A akut relatif sering

    didiagnosis menjadi penyebab ALF, terutama dimana tempat endemis HAV atau

    telah ditetapkan terjadi wabah regional HAV. Prevalensi HAV di antara pasien dari

    semua usia dengan kasus kerusakan hepar akut yang dipublikasikan bervariasi dari

    yang serendah 1,5% sampai setinggi 31%. Tidak mengejutkan, HAV sering menjadi

    penyebab kerusakan hepar akut dalam laporan dari negara berkembang, tetapi juga

    dalam kasus anak-anak dari negara berkembang.8,10 Di US, HAV umumnya

    menyebabkan < 5% kasus kerusakan hepar akut . Indikasi baru mengenai penggunaan

    vaksin hepatitis A dapat mengurangi insiden ALF pada beberapa negara.11

    Prevalensi infeksi virus hepatitis B akut dalam kasus kerusakan haepar akut

    yang luas berkisar antara 25% sampai 75%, sehingga menjadi penyebab tersering di

    seluruh dunia.12-14 Secara keseluruhan, tingkat kerusakan hepar akut pada infeksi

    HBV akut diperkirakan sekitar 1%. Jarang untuk mendokumentasikan infeksi HBV

    pada anak-anak dengan kerusakan hepar akut dari US dan Eropa Barat, seperti yang

    tercatat dalam studi PALF, kecuali pada kelahiran bayi dari ibu yang positif terinfeksi

    HBV dan dengan HBeAg negatif, sedangkan sedangkan di daerah endemik

    memainkan peran yang lebih besar.15 Prognosis dari kerusakan hepar akut terkait HB

    secara umum lebih buruk dibandingkan dengan etiologi yang lain, dengan pemulihan

    spontan yang terjadi pada kurang dari 20% kasus.16 Sayangnya, vaksinasi hepatitis B

    universal pada daerah endemik di dunia, seperti Taiwan, telah menghasilkan

    penurunan mortalitas yang signifikan terkait dengan ALF sekunder yang disebabkan

    oleh HBV.17

    Virus hepatitis C (HCV) merupakan kasus yang tidak biasa menyebabkan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    4/40

    kerusakan hepar akut.18 Virus hepatitis D dan hepatitis C jarang dikaitkan dengan

    kerusakan hepar pada anak, walaupun infeksi virus hepatitis E sering terjadi pada

    daerah endemik dan pada saat kembali dari wisata. Virus hepatitis G dan virus yang

    ditularkan melalui transfusi tidak menyebabkan kerusakan hepar akut (lihat juga bab

    24).

    Infeksi virus lain dibandingkan dengan virus hepatitits

    Golongan virus herpes simpleks sangat sitopatik dan dapat menjadi penyebab

    nekrosis hepar, yang seringnya tanpa inflamasi yang signifikan. Virus herpes

    simpleks (HSV), virus varicella zooster, citomegalovirus, dan virus Epstein Barr

    (EBV) telah dilaporkan menjadi penyebab kerusakan hepar akut, yang hampir selalu

    pada pasien immunocompromised, dan EBV yang paling sering menjadi penyebab.19

    Paramyxovirus, parvovirus B19 dan togavirus juga telah diidentifikasi pada beberapa

    kasus.

    Kerusakan hepar akut pada neonatus mungkin diakibatkan oleh infeksi

    berbagai virus yang berbeda dan tidak khas menyebabkan hepatitis berat seperti pada

    individu dewasa. HSV, cytomegalovirus, EBV, echovirus (terutama tipe 11),

    denovirus, dan coxacievirus telah diamati dapat menyebabkan kerusakan hepar akut

    pada bayi. Alasan dari kerentanan ini masih kurang dipahami.

    TABEL 7.1 Penyebab Kerusakan Hepar Akut pada Anak-anak

    Etiologi Penyakit Insidensi

    Infeksi neonatal Herves virus, echovirus, HBV Sering

    Metabolik Galaktosemia,tyrosinemia,

    neonatl hemochromatosis,

    penyakit Wilson, intoleransifruktosa

    Cukup sering

    Iskemik Penyakit jantung kongenital,operasi jantung, myokarditis,

    sindroma Budd-Chiari

    Jarang

    Obat-obatan Valproat, isoniazid,asetaminofen, carbamazepin,

    Cukup sering

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    5/40

    halotan

    Toksin Amanita phalloides, karbon

    tetraklorida, phosphorus

    Jarang

    Autoimun Hepatitis Jarang

    Lain-lain keganasan Jarang

    Infeksi Hepatitis Nonviral

    Agen infeksius yang lain dibandingkan dengan virus jarang menyebabkan kerusakan

    hepar akut, termasuk : sifilis kongenital, leptospirosis, dan (pada area endemis)

    Coxiella burnetii (Q fever), Plasmodium falciparum dan Entamoeba histolytica.

    Sepsis sistemik mungkin juga tergambarkan sebagai kerusakan hepar akut.

    Table 7.2 Diagnosis akhir anak dengan kerusakan hepar akut di PALF

    Diagnosis

    Umur

    Total< 3tahun

    > 3tahun

    Asetaminofen (n=48) 2 46 48

    Tidak diklasifikasikan

    (n=169)68 101 169

    Autoimun (n=22) 6 16 22

    Infeksi (n=20) 9 11 20

    Adenovirus (n=2) 1 1 2

    CMV (n=1) 1 0 1

    EBV (n=6) 1 5 2

    Enterovirus (n=1) 1

    Hepatitis A (n=3) 3 3

    Hepatitis C (n=1) 1 1

    HSV (n=6) 3 6 2

    Non-asetaminofen drug-induced liver disease

    (n=14)

    1 16 17

    Mushroom (n=2) 0 2 2Anestetik (n=1) 0 1 1

    Co-trimoxazole (n=1) 0 1 1

    Dilantin (n=1) 0 1 1

    INH (n=2) 0 2 2

    Iron (n=1) 0 1 1

    MTX (n=1) 0 1 1

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    6/40

    Minocycline (n=1) 0 1 1

    Pravastatin (n=1) 0 1 1

    Valproat (n=3) 1 2 3Metabolik (n=36) 23 13 36

    Antitrypsin (n=1) 1 0

    Defek Asam lemak

    (n=4)4 0 4

    Galaktosemia (n=2) 2 0 2

    Intoleransi fruktosa

    (n=1)1 0 0

    Kelainan mitokondria

    (n=4)2 2 4

    Defek respirasi (n=7) 7 7

    Sindroma reye (n=1) 1 1Tyrosinemia (n=4) 4 4

    Penyakit Wilson (n=9) 0 9 9

    Lain-lain (n=20) 11 9 20

    Budd-chiari (n=2) 0 2 2

    Sindroma hemofagosit(n=4)

    2 2 4

    Leukemia (n=6) 1 1 2

    Neonatal

    hemochromatosis (n=6)6 0 6

    Hepatitis indeterminate

    Kasus hepatitis yang tidak ditentukan, dulunya merujuk pada hepatitis non A-E

    sporadis, yang didiagnosis ketika terdapat bukti terjadinya hepatitis akut yang

    memiliki marker infeksi virus hepatitis negatif, tidak adanya bukti klinis dan/atau

    serologis dari infeksi sistemik agen infeksius lainnya, tidak adanya paparan obat atau

    toksin, marker negatif dari penyakit autoimun.2 Sangat jelas menjadi penyebab

    terpenting kerusakan hepar akut pada anak-anak di negara-negara barat yang sedang

    berkembang, dibandingkan dengan mayoritas kasus kerusakan hepar akut anak-anak

    di US dan eropa barat.8,21 Dalam seri PALF, 169 dari 300 kasus non-acetaminophen

    yang mengalami kasus hepatitis akut dengan penyebab yang tidak ditentukan.

    Prognosis dari kerusakan hepar akut yang tidak ditentukan adalah buruk, dengan rata-

    rata penyembuhan spontan berkisar antara 5% sampai 43%,8,9,21,22 yang

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    7/40

    mengindikasikan kebutuhan rujukan awal ke pusat transplantasi hepar.

    Cedera hepar terkait obat dan toksin

    (lihat juga chapter 10)

    Setelah hepatitis virus, cedera hepar yang disebabkan oleh obat dan toksin merupakan

    etiologi tersering dari kerusakan hepar akut pada anak-anak dan dewasa.22 Tabel 7.3

    berisi daftar obat dan toksin yang dikaitkan dengan kerusakan hepar akut pad anak-

    anak, dikelompokkan berdasarkan mekanisme aksi obat dan toksin tersebut.23 Tiga

    obat utama yang biasa berdampak pada anak-anak adalah acetaminophen,24 isoniazid,

    dan propylthiouracil. Hepatitis halothan lebih sering pada dewasa, tetapi juga telah

    diamati pada anak-anak. Empat belas persen kasus pada studi PALF menyebutkan

    terjadinya overdosis acetaminophen. Acetaminophen juga bertanggung jawab pada

    beberapa kasus ALF yang penyebabnya tidak dapat dengan mudah diidentifikasi.

    Peranan dari puasa dan konsumsi alkohol dalam potensiasi toksisitas acetaminophen

    pada pasien yang terpapar dosis tinggi (60-100 mg/kg) tetap menjadi kontroversi,24,25

    tetapi dapat menyebabkan peningkatan kerusakan hepar pada anak-anak. Teknik baru

    untuk mengidentifikasi marker hepatotoksisitas acetaminophen dari serum pasien

    dengan ALF mungkin membantu menjawab pertanyaan ini.26 Pasien dengan cedera

    hepar sekunder oleh karena pencernaan acetaminophen memiliki angka kesembuhan

    yang lebih tinggi dibandingkan dengan psien dengan hepatitis yang disebabkan oleh

    virus dan seharusnya diobservasi selama mungkin sebelum transplantasi hepar

    dipertimbangkan.27,28 Obat yang menyebabkan steatosis (asam valproat, amiodarone)

    mungkin menyebabkan kerusakan hepar. Kemoterapi kompleks yang digunakan

    untuk mengobati kanker pada anak-anak kadang-kadang dapat mengakibatkan

    kerusakan hepar.

    Tabel 7.3 Obat dan toksin yang dapat menyebabkan kerusakan hepar

    Hepatotoksik agentOverodosis asetaminofen

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    8/40

    Chlorin

    Spesies Amanita

    SalisilatFerri Sulfat

    2-nitroprospan

    Phosfor kuningPelarut

    Obat yang dapat menyebabkan reaksi idiosinkratik

    INH

    PPTSodium valproat

    Halotan

    amiodarone

    NSAIDTetrasiklin

    CarbamazepinLamotrigene

    Narkotik

    Kokainekstasi

    Hepatitis autoimun

    Hepatitis autoimun telah dilaporkan sebagai penyebab yang umum dari kerusakan

    hepar pada pasien yang dirujuk untuk transplantasi hepar.29 Anak-anak dengan

    hepatitis autoimun tipe I dan II telah dilaporkan mengalami kerusakan hepar akut,

    walaupun lebih umum pada tipe II.20,30,31 Dalam studi PALF, hepatitis autoimun

    dibukukan untuk 6% pasien anak-anak yang tercatat. Banyak dari pasien-pasien ini

    akan berespon terhadap terapi medis (kortikosteroid dan azathioprine), menghindari

    kebutuhan akan transplantasi. Biopsi hepar menunjukkan tanda-tanda hepar kronis

    (fibrosisi portal dan nekrosis sedikit demi sedikit), yang mirip dengan hepatitis

    lobular. Mayoritas pasien memiliki titer antinuklear, anti-smooth muscle, atau

    antibodi mikrosomal anti-liver-kidney dalam serum dan peningkatan immunoglobulin

    G (IgG).

    Penyakit metabolik dan diturunkan

    Dalam studi PALF, penyakit metabolik termasuk defisiensi 1 antitrypsin dan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    9/40

    penyakit Wilson terjadi pada 10% pasien anak-anak yang tercatat. Kelainan-kelainan

    metabolik yang muncul pada periode neonatus dan bayi dengan kerusakan hepar

    adalah galaktosemia, intoleransi fruktosa herediter, tirosinemia tipe I, dan

    hemokromatosis neonatus.32 Kelainan bawaan sintesis asam bilier dapat jarang

    dipresentasikan sebagai kerusakan hepar akut pada bayi. Penyakit Zellweger dan

    penyakit Alpers menyebabkan degenerasi cerebral dan kelainan fungsi hepar, dan

    mungkin dipresentasikan dengan kerusakan hepar akut dan menjadi rancu dengan

    kerusakan hepar primer jika karakteristik gejala neurologis penyakit ini tidak jelas.33,34

    Kelainan oksidasi asam lemak dan fosforilasi oksidatif menghasilkan episode

    disfungsi hepar berulang dan koma yang dapat rancu dengan sindroma Reye atau atau

    hepatitis berat pada berbagai usia. Penyakit Wilson hampir pasti mengakibatkan

    kerusakan hepar akut pada anak-anak yang lebih tua.

    Penyebab lain dari kerusakan hepar akut pada anak-anak disebutkan pada Tabel 7.1

    Patologi

    Gambaran patologis kerusakan hepar akut dibedakan berdasarkan etiologi. Terdapat

    tiga lesi dasar:

    Nekrosis hepar

    Hepatitis berat dengan hilangnya bentuk lobular, sekunder akibat nekrosis hepatosit

    luas dengan kolaps dari kerangka reticulin (skleroprotein dari serat-serat penyambung

    jaringan retikulum), mencirikan lesi patologis seperti yang terlihat pada infeksi virus

    lain35 atau reaksi idiosinkrasi obat (Gambar 7.1). Pada hepatitis viral, nekrosis

    cenderung terdistribusi secara panacinar(mengenai banyak asinus secara seragam),

    sedangkan pada cedera toksik cenderung zonal (mengenai daerah melingkar yang

    dibatasi batas tertentu) (Gambar 7.2). Mungkin terdapat nekrosis diffus pada

    hepatosit individu, atau nekrosis sublobular pericentral. Kerusakan hepar paling akut

    terkait dengan nekrosis konfluen masif.36-39 Pada banyak kasus, sulit untuk

    mengidentifikasi hepatosit yang masih viabel. Kerangka reticulin lubulus kolaps dan

    massa hepar mengecil. Sebuah infiltrat dari inflamasi moderate akut mungkin jelas

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    10/40

    dan mungkin dapat bermanfaat dalam untuk menetapkan etiologi. Pada hepatitis

    indeterminate misalnya, mungkin terdapat agregat limfoid di sekitar duktus biliaris,

    dengan kongesti pada sinusoid centrilobuler dengan penghubung dan kolaps yang

    nyata, dengan kolestasis dan sel blast limfoid. Pada beberapa kasus, tidak terdapat

    bukti terjadinya regenerasi yang dapat ditemukan,40 sedangkan pada hepatitis yang

    lain terdapat proliferasi mirip struktur ductus yang kemungkinan dihasilkan dari

    upaya regenerasi. Derajat dan bentuk nekrosis tidak berhubungan dengan

    perkembangan ensefalopati atau edema cerebral.36,38

    Degenerasi hepatoseluler

    Pada ALF yang disebabkan oleh cedera metabolik atau cedera toksik pada anak-anak,

    lesi yang menonjol adalah degenerasi hepatoseluler dengan infiltrasi lemak difus pada

    hepatosit. Pada sindroma Reye dan kelainan serupa, lemak intraseluler berupa lemak

    mikrovesikuler dan tidak menggeser nukleus. Lesi ini terlihat berkaitan dengan

    cedera toksik (asam valproat, aspirin) dan kelainan metabolisme bawaan (kelainan

    oksidasi asam lemak). Jarang sekali statosis makrovesikuler terlihat pada cedera

    akibat obat dan cedera toksik (pencernaan hidrokarbon , terapi amiodaron). Tidak

    adanya nekrosis sel yang berkaitan dengan kerusakan fungsi hepar menunjukkan

    kerusakan organel sebagai etiologi. Massa hepar biasanya meningkat dan

    hepatomegali terbukti jelas. Kadar serum aminotransferase biasanya meningkat,

    ntetapi hanya pada tingkat ringan sampai sedang (biasanya < 400 IU/L), yang

    menunjukkan bahwa secara umum hepatosit tetap intak. Jaundice minimal (bilirubin

    serum biasanya < 200 mol/L, yang menunjukkan bahwa beberapa fungsi organela

    tetap intak dan juga bahwa produksi bilirubin mungkin tidak meningkat. Pemulihan

    histologis secara penuh mungkin terjadi jika pasien dapat bertahan hidup. 32

    Pasien dengan kerusakan hepar akut yang disebabkan oleh intoleransi fruktosa

    herediter, tirosinemia tipe 1 dengan onset akut, dan galaktosemia pada tingkat yang

    lebih rendah memiliki lesi yang memiliki karakteristik pembengkakan hepatosit difus

    dengan kondensasi organela dan elemen sitoplasma. Nekrosis hepatosit berupa titik-

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    11/40

    titik (spotty) dan biasanya tidak menonjol. Lemak makrovesikuler dengan pergeseran

    nukleus terlihat pada bagian yang bervariasi dari hepatosit, kadang-kadang sebagian

    besar. Lesi ini menunjukkan adanya cedera organela yang mungkin dihasilkan dari

    perubahan kimia dari makromolekul yang cukup berat sehingga dapat menjadi

    penyebab kematian beberapa hepatosit. Kadar aminotransferase dan kadar bilirubin

    serum cukup meningkat. Pemulihan histologis secara penuh mungkin terjadi jika

    cedera metabolik dapat dikontrol.

    Sirosis yang mendasari

    Pada kerusakan hepar akut yang disebabkan baik oleh karena tirosinemia tipe I

    maupun penyakit Wilson gambaran patologisnya akan mencakup sirosis yang sudah

    ada sebelumnya. (lihat chapter 5 dan 14).

    Pemulihan

    Pemulihan spontan dari kerusakan hepar akut biasanya berhubungan dengan

    pemulihan histologis komplet, bahkan ketika terjadi nekrosis intensif. Pemulihan dari

    nekrosis konfluen masif tidak biasa terjadi, tetapi ketika pemulihan terjadi, sirosis

    post nekrosis sring terjadi.37,38

    Biokimia

    Kadar serum aminotransferase (alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase)

    biasanya meningkat dengan jelas pada anak-anak dengan kerusakan hepar akut.

    Kadarnya hampir selalu di atas 1000 IU/L dan mungkin mencapai nilai di atas

    10.000. Nilai maksimal cenderung lebih tinggi pada pasien yang tidak dapat bertahan

    hidup, tetapi nilai aminotransferase tidak dapat memprediksi outcome.42 Turunnya

    kadar aminotransferase dengan cepat menandakan keletihan massa hepatosit dan

    kerusakan hepar terminal, kecuali jika berkaitan dengan bukti pemulihan fungsi

    seperti peningkatan koagulasi dan penurunan ensefalopati.43

    Penanda jaundice secara khas terlihat bersama dengan nekrosis hepar

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    12/40

    berat.44Konsentrasi bilirubin serum secara khas berkisar antara 200 sampai 1200

    mol/L. Kecepatan peningkatan bilirubin serum sering melebihi perkiraan

    dibandingkan dengan kecepatan produksi normal dan zero clearance. Peningkatan

    produksi mungkin dihasilkan dari katabolisme protein heme hepar atau dari

    hemolisis. Sejak dulu pada pembelajaran hampir semua bilirubin serum berbentuk

    konjugasi yang menunjukkan disfungsi ekskresi hepatosit yang masih hidup.

    Kemudian, sebagian besar bilirubin mungkin tidak terkonjugasi yang

    mengindikasikan kehilangan kemampuan konjugasi. Anak-anak yang dengan racun

    aceaminophen, hepatitis fulminan sekunder dari hepatitis B dan penyakit metabolik

    yang mungkin tidak menyebabkan ikterik atau hanya sedikit kuning.

    Patogenesis

    Hepatitis fulminan mengarah kepada kerusakan organ multisistem, terutama

    mempengaruhi otak dan ginjal. Proses yang mengarah kepada cedera hepar tidak

    diketahui, tetapi multifaktorial dan tergantung pada keseimbangan antara faktor

    berikut :

    Kerentanan host misalnya neonatus yang mengalami hepatitis B fulminan

    Keparahan dan sifat dari cedera hepar misalnya dosis acetaminophen

    Kemampuan hepar untuk beregenerasi

    Regenerasi hepar

    Kemampuan hepar untuk beregenerasi merupakan faktor yang penting untuk bertahan

    hidup. Banyak pasien yang meninggal dengan kerusakan hepar fulminanmenunjukkan beberapa bukti adanya regenerasi hepar sedangkan pada pasien lain

    tidak didapatkan tanda regenerasi. Sangat mungkin bahwa kegagalan regenerasi

    disebabkan oleh cedera virus berkepanjangan dan replikasi virus persisten, dengan

    kegagalan eradikasi virus seperti pasien dengan ALF yang disebabkan oleh

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    13/40

    acetaminophen atau racun obat yang lain atau hepatitis A memiliki prognosis yang

    lebih baik dibandingan dengan pasien dengan hepatitis indeterminan.

    Ensefalopati

    Ensefalopati merupakan gambaran khas dari ALF yang terjadi pada mayoritas anak-

    anak dengan kerusakan hepar akut. Hal tersebut dihasilkan dari efek tidak langsung

    kerusakan hepatosit pada fungsi otak.,45-47 walaupun demikian mekanisme

    neurofarmakologis yang mengarah pada ensefalopati hepar klinis sangat kompleks

    dan belum dapat dipahami secara mneyeluruh. Pada kerusakan hepar akut, dugaan

    bahwa disfungsi hepatosit telah berjalan progresif yang diikuti kegagalan hepar untuk

    memproduksi sejumlah substansi neuroregulator yang tepat, dan/atau kegagalan

    untuk mengeliminasi neurotoksin, yang mengakibatkan disfungsi otak. Selama

    bertahun-tahun, terdapat banyak kandidat neurotoksin dan neurotransmitter potensial;

    termasuk amonia, glutamin, asam lemak rantai pendek, asam amino, merkaptan dan

    oktopamin, dan baru-baru ini asam -aminobutirat. Tidak ada abnormalitas

    neuropatologis yang terkait dengan ensefalopati hepar akut yang dipertimbangkan

    tidak dapat pulih kembali. Edema serebral merupakan kesatuan yang terpisah yang

    mengakibatkan komplikasi kerusakan hepar akut dan mungkin dapat kembali normal

    hanya pada stadium awal.46

    Manifestasi klinis

    Gambaran klinis

    Gambaran klinis bervariasi berdasarkan etiologi, tetapi utamanya terdapat disfungsi

    hepar dengan hipoglikemia, koagulopati dan ensefalopati. Jaundice mungkin

    merupakan gambarn lanjut, terutama pada penyakit metabolik. Onset klinis dapat

    muncul dalam hitungan jam sampai beberapa minggu. Sebagian besar pasien anak-

    anak yang mengalami kerusakan hepar akut sebelumnya sehat tanpa riwayat masalah

    medis mayor dan tanpa paparan hepatitis atau toksin yang jelas.

    Semua bentuk hepatitis viral memiliki gambaran klinis yang mirip. Terdapat

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    14/40

    gejala prodromal, dengan flu-like syndrome seperti malaise, mialgia, mual, muntah,

    diare dan berlanjut menjadi kuning. Sedangkan temuan ini mungkin khas pada

    hepatitis virus akut tanpa etiologi virus yang spesifik. Penyakit ini dapat berkembang

    dengan cepat pada stadium ini, atau perburukan dapat terjadi setelah periode

    perbaikan.

    Tanda-tanda penyakit yang berkembang secara progresif di antaranya :

    Protrombine Time memanjang yang tidak berespon terhadap vitamin K (terutama

    saat pemberian)

    Jaundice yang persisten, dengan peningkatan bilirubin yang cepat dalam

    kaitannya dengan penurunan progresif kadar serum aminotransferase

    Ukuran pengecilan hepar

    Peningkatan letargi atau adakalanya halusinasi

    Perdarahan diatesis dan kolaps sistemik namun jarang terjadi

    Ketika diangnosis penyakit ini ditegakkan, pasien berada pada kondisi sangat

    kuning dan bau khas penyakit hati (fetor hepaticus) yang terbukti sering muncul.

    Gambaran ensefalopati seperti mengantuk, bingung, agresif, inkontinensia dan

    kurangnya respon terhadap stimulus nyeri secara umum. Ukuran hepar mungkin

    besar, normal atau kecil tergantung dari stadium penyakit. Pasien dapat mengalami

    perdarahan dari tempat jarum pungsi, hidung atau traktus gastrointestinal.

    Evaluasi laboratorium akan menunjukkan :

    Hiperbilirubinemia terkonjugasi. Pengecualian sesekali diamati seperti pada

    beberapa kasu hepatitis yang diinduksi obat, hepatitis B fulminan, dan kerusakan

    fulminan nonikterik idiopatik.48

    Aminotransferase alanin aminotransferase (ALT), aspartat aminotransferase

    (AST) mungkin sangat tinggi (>1000 IU/L), atau dapat turun dengan cepat sejak

    pemeriksaan terakhir (sejalan dengan pengecilan ukuran hepar yang

    menggambarkan nekrosis berat dan kolaps massa hepar)

    Amonia dalam plasma biasanya meningkat dua sampai delapan kali (> 100

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    15/40

    mol/L)

    Kreatinin serum mungkin meningkat sebagai dampak dari komplikasi renal,

    sedangkan urea dapat tinggi (pada kondisi disfungsi renal, peningkatan produksi

    dari darah dalam traktus gastrointestinal, dehidrasi) atau rendah (pada kondisi

    kegagalan sintesi hepar)

    Hipoglikemia mungkin terjadi dan sulit untuk dikoreksi

    Analisis gas darah dapat menunjukkan abnormalitas dengan spektrum luas, dari

    alkalosis respiratori sampai kombinasi asidosis metabolik dan respiratori,

    biasanya berkaitan dengan hipoksemia

    Abnormalitas elektrolit dikaitkan dengan muntah dan dehidrasi

    Profil koagulasi menggambarkan defisiensi faktor pembekuan dan sering terjadi

    koagulopati consumtive

    Jumlah platelet sering menurun disebabkan oleh pemakaian atau penurunan

    produksi (anemia aplastik terjadi pada 10-20% kasus hepatitis indeterminate

    Sedangkan jumlah sel darah putih yang bervariasi dari tinggi (respon terhadap

    stress, infeksi bakteri sekunder) sampai rendah (anemia aplastik)

    Diagnosis

    Diagnosis ditegakkan dari kombinasi gambaran klinis dan biokimia dan tes diagnosis

    spesifik (Tabel 7.4). Diagnosis histologis dari biopsi hepar tidak kritis untuk

    manajemen pasien dan mungkin berbahaya oleh karena koagulasi yang abnormal.

    Risiko biopsi hanya dapat dibenarkan ketika gambaran klinis yang ada tidak khas

    atau kondisi yang berpotensi disembuhkan seperti hepatitis autoimun, yang sangat

    mungkin. Biopsi transjugular untuk menurunkan risiko perdarahan memungkin

    secara teknik pada anak-anak dibandingkan pada bayi.

    Manajemen

    Tidak ada terapi spesifik untuk ALF kecuali penggantian hepar. Manajemen oleh

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    16/40

    karena itu diarahkan untuk pertimbangan awal dilakukannya transplantasi hepar,

    support hepar dan pencegahan serta pengobatan komplikasi, sambil menunggu

    pemulihan atau donor yang cocok untuk transplantasi hepar.49-51 Elemen kunci adalah

    support medis pada keadaan di ICU dan rujukan cepat ke pusat transplantasi. Penting

    untuk menggali riwayat dari orang tua yang meliputi penentuan faktor risiko yang

    tepat seperti informasi injeksi intravena, transfusi darah, obat, riwayat bepergian ke

    luar negeri, atau kontak dengan penderita penyakit kuning. Sangat penting untuk

    menetapkan pengobatan mana yang dipilih oleh anggota keluarga dan pada pasein

    dewasa untuk menanyakan tentang kecanduan obat dan kontak seksual. Selain

    pengobatan terutama yang mengandung acetaminophen, seharusnya ditanyakan

    secara spesifik , oleh karena keluarga mungkin tidak menganggap hal ini cukup

    signifikan sebagai informasi sukarela yang digunakan. Penggunaan the herbal dan

    ketersediaan jamur yang berpotensi beracun seharusnya termasuk dalam riwayat

    penyakit.

    Pemeriksaan fisik awal harus menentukan status hepar, serebral,

    kardiovaskuler, respirasi, renal dan asam basa. Status kesadaran pasien dan derajat

    koma harus ditegakkan dan pemeriksaan sistem saraf pusat secara lengkap perlu

    dilakukan.

    Bukti mengenai penyakit hepar kronik atau tanda lain yang menunjukkan

    etiologi seperti cincin Kayser-Fleischer, katarak, tanda jarum, harus ditegakkan.

    Ukuran hepar harus diperiksa dan ditandai pada abdomen.

    Adanya kelemahan fungsi sistem saraf pusat denga penyakit hepar

    akutmerupakan indikasi perawatan segera, terbebas dari temuan klinis atau biokimia

    yang lain.

    Tabel 7.4 Pemeriksaan hepatitis akut yang berat

    Pemeriksaan Umum

    Manajemen seharusnya sesuai perawatan ICU dengan monitoring rutin. Sampai

    diagnosis dibuat, diasumsikan bahwa semua anak-anak yang infeksius semua darah,

    ekskresi, dan sekresi berpotensi dapat menularkan hepatitis virus. Prosedur isolasi

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    17/40

    enterik harus dikuatkan (Tabel 7.5)

    Kateter vena sentral bermanfaat untuk menilai tekanan vena sentral dan status

    volume , tetapi dapat membutuhkan pembedahan dengan support koagulasi. Kateter

    arterial menetap untuk pengukuran tekanan darah secara kontinyu dan untuk

    monitoring biokimia dan asam basa adalah hal yang esensial. NGT dilewatkan dan

    ditempatkan sesuai gravitasi dengan menggunakan lavage saline untuk mendeteksi

    perdarahan gastrointestinal bagian atas. Vesica urinaria dikateterisasi dan catatan

    keluaran keras dirawta untuk membantu evaluasi status cairan dan fungsi ginjal.

    Nilai batas biokimias dan pemeriksaan lain seharusnya ditunjukkan (Tabel

    7.4) dan manajemen penanganan seperti pada tabel 7.5 dan gambar 7.2. frekunsi

    monitoring akan tergantung dari keparahan penyakit, bervariasi dari harian pada

    kasus ringan sampai 4-6 jam pada pasien stadium III, IV, koma dan harus termasuk :

    Jumlah darah lengkap

    Gas darah dan elektrolit

    Aminotransferase

    Prothrombin time

    Monitoring harian kreatinin plasma, bilirubin dan amonia

    Pemeriksaan radiologis thorax bermanfaat untuk mendiagnosis kegagalan

    ventrikel kiri atau aspirasi. USG abdomen dapat menunjukkan ukuran hepar dan

    patensi vena portal dan vena hepatica terutama jika transplantasi dipertimbangkan.

    Keseimbangan cairan

    Tujuan dari keseimbangan cairan adalah untuk menjaga hidrasi dan fungsi ginjal yang

    tidak menimbulkan edema serebral. Pemeliharaan cairan terdiri dari 10% dekstrosa

    pada 0,25 N saline dan intake seharusnya 75% dari kebutuhan pemeliharaan normal

    kecuali jika muncul edema serebral. Intake sodium total 0,5-1 mmol/kg/hari biasanya

    adekuat. Kebutuhan potasium mungkin banyak, 3-6 mmol/kg/hari, sesuai dengan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    18/40

    konsentrasi serum. Pada pasien dapat menjadi hipofosfatemia, potassium fosfat dapat

    diberikan melalui intravena.

    Percobaan seharusnya dibuat untuk menjaga produksi urin menggunakan loop

    diuretik dalam dosis luas (furosemide 1-3 mg/kg setiap 6 jam) dan koloid/FFP untuk

    menjaga perfusi ginjal. Jika terjadi oliguria berat, hemofiltrasi atau dialisis

    seharusnya dipertimbangkan.

    Anemia harus dikoreksi, dengan menjagakonsentrasi hemoglobin di atas 10

    g/dl untuk memberikan pengiriman oksigen maksimal ke jaringan. Koagulopati

    seharusnya diatasi secara konservatif ; kebutuhan FFP masif dapat mengakibatkan

    kelebihan cairan.

    Tabel 7.5 Manajemen kerusakan hepar akut

    Tanpa sedasi kecuali untuk prosedur

    Penanganan minimal

    Monitor :

    Frekuensi nafas dan jantung

    Tekanan darah arterial, CVPTemperatur inti tubuh/kaki

    Observasi neurologis

    pH gaster (>5)gula darah (> 4 mmol/L)

    asam basa

    elektrolitPT, PTT

    Keseimbangan cairan

    75% maintenanceDekstrosa 10-50%

    Natrium (0,5-1,0 mmol/L)Kalium (2-4 mmol/L)

    Mempertahankan volume sirkulasi dengan koloid / FFPSupport koagulasi hanya jika dibutuhkan

    Obat-obatan

    Vitamin KH2 antagonist

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    19/40

    Antasid

    Laktulosa

    N-asetilsistein

    Antibiotik spektrum luasAntijamur

    Nutrisi

    Nutrisi enteral (1-2 g protein/hari)

    Nutrisi parenteral jika menggunakan alat bantu nafas

    Terapi lain

    Sudah biasa untuk meresepkan vitamin K (2-10 mg i.v) walaupun biasanya tidak

    efektif. H2-antagonis dan antasid (lihat bawah) seharusnya diberikan dengan

    profilaksis untuk mencegah perdarahan gastrointestinal dari stress erosion. Peran N-

    acetilsistein (70 mg/kg setiap 4 jam) dalam manajemen ALF dibandingkan dengan

    racun acetaminophen tidak terbukti, tetapi hasil menunjukkan bahwa N-acetilsistein

    memiliki peran. Studi multicenter yang didukung oleh National Institutes of Health,

    perannya dalam manajemen kerusakan hepar akut masih dalam proses.

    Terapi antibiotikHasil dari surveilans dapat digunakan untuk memberi pedoman terapi antibiotik pada

    kecurigaan terjadinya infeksi, tetapi antibiotik spektrum luas (amoksisilin,

    cefuroxime, metronidazole, dan profilaksis flukonazole) hanya diresepkan jika pasien

    diduga menderita sepsis atau sebagai antisipasi pada pasien yang akan dilakukan

    transplantasi hepar.

    Support nutrisi

    Peran nutrisi parenteral dalam manajemen pasien dengan kerusakan hepar akut masih

    kontroversial. Tujuan dari terapi antara lain:

    Untuk menjaga glukosa darah (> 4 mmol/L) dan menjamin kecukupan

    karbohidrat untuk metabolisme energi. Glucose Infusion Rate (GIR) dibutuhkan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    20/40

    untuk menjaga penerimaan serum glukopsa yang dapat bervariasi di antara

    pasien-pasien, tetapi kecepatan setinggi 12-15 mg/kg/menit dapat diperlukan.

    Kateter yang ditempatkan pada vena sentral akan diperlukan untuk mengirimkan

    seperti larutan glukosa pekat.

    Untuk mengurangi intake protein sampai 1-2 g/kg/hari , baik enteral maupun

    parenteral

    Untuk menyediakan kecukupan intake energi untuk katabolisme cadangan baik

    enteral maupun parenteral

    Anak-anak yang diberikan ventilasi mekanik harus memperoleh nutrisi parenteral,

    mungkin sekitar 7-10 hari sebelum pemberian diet normal full dilanjutkan setelah

    transplantasi.

    Monitoring sistem saraf pusat

    EEG dasar bermanfaat untuk menentukan stadium koma dan memberikan informasi

    mengenai prognosis (gambar 7.3). CT Scan mungkin tidak bermanfaat pada awal

    ensefalopati, tetapi dapat memberikan informasi pada edema serebral, perdarahan,

    atau kerusakan otak ireversibel dalam penyakit tersebut (gambar 7.4). Evaluasi fungsineurologis yang sering dan amonia darah penting untuk mengikuti kelanjutan

    ensefalopati hepar. Peran monitoring tekanan intracranial tetap kontroversial.

    Terdapat banyak sistem yang digunakan : monitor ekstradural (misalnya transducer

    Ladd) yang mudah untuk dimasukkan tetapi tidak akurat; sistem subdural (transducer

    Gaeltec) . yang mungkin juga tidak akurat dan kateter camino yang dimasukkan ke

    dalam otak atau duramater. Semua bentuk montoring intrakranial berpotensi menjadi

    berbahaya pada pasien dnegan koagulopati berat, tetapi memberikan informasi

    bermanfaat pada perubahan tekanan intrakranial dan memperbaiki seleksi untuk

    transplantasi hepar.

    Pencegahan dan manajemen komplikasi

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    21/40

    Perjalanan klinis didominasi oleh komplikasi kerusakan hepar, dan terapi seharusnya

    fokus pada pencegahan dan manajemen.

    Hipoglikemia

    Hipoglikemia (glukosa darah < 400 mg/L) berkembang pada mayoritas anak-anak.

    Mungkin berkontribusi ke sistem saraf pusat, sistem yang rusak dan organ lain yang

    mengalami disfungsi. Faktor yang berkontribusi menyebabkan hipoglikemia

    meliputi :

    Kegagalan sintesis dan pelepasan glukosa hepar

    Hiperinsulinemia (disebabkan oleh degradasi hepar)

    Peningkatan penggunaan glukosa (disebabkan oleh metabolisme anaerob)

    Infeksi bakteri sekunder53-56

    Pemantauan yang sering dari konsentrasi glukosa darah (setiap 2-4 jam) dan

    pemberian glukosa secara intravena (10-50% dekstrosa)dibutuhkan untuk mencegah

    komplikasi ini. Peningkatan produksi insulin, sekunder dari kelebihan akibat

    pemberian infus glukosa mengarahkan pada kebutuhan peningkatan glukosa dan

    dapat dihindari dengan menjaga gula darah tetap di antara 400 dan 600 mg/L.

    Hipoglikemia berat yang berulang membawa dampak prognosis buruk dan sering

    membawa ancaman kematian bagi pasien.

    Koagulopati dan perdarahanManajemen koagulopati dan perdarahn adalah bagian penting dari keseluruhan

    penanganan anak dengan ALF. Gangguan berat dalam hemostasis dapat

    menyebabkan kegagalan sintesis hepar sekunder pada faktor pembekuan dan faktor

    fibrinolitik, penurunan jumlah dan fungsi platelet, atau koagulasi intravaskuler.

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    22/40

    Faktor koagulasi disintesis oleh hepatosit yang meliputi faktor I (fibrinogen), II

    (protrombin), V, VV, IX, dan X, sehingga penurunan sintesi mengakibatkan

    perpanjangan protrombin dan tromboplastin time.

    Protrombin time merupakan pemeriksaan klinis yang paling bermanfaat untuk

    mengukur sintesis faktor pembekuan hepar. Perpanjangan protrombin time sering

    mengawali bukti klinis kerusakan hepar yang lain seperti ensefalopati, dan dapat

    membuat dokter lebih waspada terhadap keparahan hepatitis akut; yang merupakan

    pedoman transplantasi hepar segera. Pemberian vitamin K secara parenteral

    memastikan kecukupan kofaktor penting tetapi jarang meningkatkan koagulasi pada

    ALF.

    Protrombin time tergantung dari ketersediaan faktor VII yang memiliki waktu

    paruuh lebih pendek dibandingkan faktor lain dan menurun lebih cepat dibandingkan

    faktor pembekuan lain yang berasal dari hati. Sebagai hasilnya, pengukuran faktor

    VII mungkin merupakan indikator yang lebih sensitif dibandingan dengan protrombin

    time. Konsentrasi fibrinogen biasanya normal jika tidak terdapat juga DIC. Jumlah

    faktor VIII dapat membantu membedakan antara DIC dan ALF, seperti yang

    disintesis oleh endotel vaskuler dan oleh karena itu pada ALF dapat normal atau

    meningkat, yang mungkin merupakan respon fase akut atau disebabkan oleh

    penggunaan yang menurun. Penurunan jumlah faktor XIII dapat menyebabkan

    stabilisasi bekuan yang buruk.

    Penurunan jumlah platelet (80x109/L) terjadi pada lebih dari separuh pasien

    dewasa, walaupun demikian trombositopenia merupakan problem yang lebih kecil

    berdasarkan pengalaman pada pasien anak-anak. Trombositopenia berat

    membutuhkan transfusi platelet, menunjukkan tanda hipersplenisme, koagulasi

    intravaskuler atau anemia aplastik. Penggunaan alat pendukung ekstrakorporeal dapat

    juga membantu.

    Koagulasi intravaskuler, yang dideteksi dengan konsentrasi abnormal produk

    degradasi fibrin, muncul pada hampir semua pasien yang menandakan terjadinya

    disolusi dan deposisi bekuan yang berkelanjutan, kemungkinan tersering sebagai

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    23/40

    konsekuensi nekrosis jaringan pada hepar. DIC jarang signifikan, tetapi dapat

    mengakibatkan kerusakan organ. Pemberian konsentrat yang mengandung faktor

    pembekuan darah dapat memicu terjadinya DIC.

    Perdarahan dari lokasi tusukan jarum dan garis masuknya sering terjadi

    sedangkan perdarahan pulmonal atau intrakranial mungkin merupakan stadium

    terminal. Petechiae menunjukkan penurunan fungsi platelet, mengganggu integritas

    vaskuler atau DIC.

    Walaupun pada stadium awal penilaian perpanjangan protrombin time

    merupakan pedoman yang sensitif mengenai prognosis dan kebutuhan transplantasi

    hepar, koagulopati yang mengancam jiwa seharusnya dikoreksi dengan FFP,

    cryoprecipitate dan platelet seperti yang dibutuhkan. Tidak penting untuk menjaga

    parameter koagulasi (protrombine time) pada nilai normal. Pada umumnya,

    koagulopati ringan sampai sedang (protrombine time < 25 s) tidak membutuhkan

    terapi kecuali prosedur support. Tanda koagulopati (protrombine time >40

    s)seharusnya dikoreksi (10 Ml/kg FFP setiap 6 jam) untuk mencegah risiko

    perdarahan terutama perdarahan intrakranial. Jika perdarahan mayor terjadi, upaya

    tambahan seharusnya dibuat untuk memperbaiki koagulasi menggunakan 15-20

    mL/kg FFP setiap 6 jam atau menggunakan infus pada kecepatan 3-5 ml/kg/jam.

    Pemberian faktor VII rekombinan (80 g/kg) dapat diandalkan memperbaiki defek

    koagulasi pada pasien dengan ALF dalam waktu 6-12 jam dan mungkin bermanfaat

    pada persiapan prosedur invasif. Transfusi dengan volume pertukaran ganda dapat

    meningkatkan koagulasi secara temporer dan DIC serta mengontrol perdarahan.

    Hemofiltrasi mungkin diperlukan untuk mengontrol keseimbangan cairan jika support

    koagulasi banyak dibutuhkan. Jumlah platelet seharusnya dijaga di atas 50x109/L

    dengan infus platelet. DIC jarang menjadi cukup parah yang sampai mmbutuhkan

    infus heparin.

    Pencegahan perdarahan gastrointestinal. Perdarahan traktus gastrointestinal

    mungkin mengancam jiwa disebabkan oleh gastritis atau stress ulcer. Dosis tinggi

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    24/40

    H2-antagonis (ranitidine 1-3 mg/kg tiap 8 jam) atau proton pump inhibitors

    (omeprazole 10-20 mg/kg/hari, pantoprazole 25 mg/m2/hari) seharusnya diberikan

    secara intravena dan sukralfat (1-2 g tiap 4 jam) mungkin diberikan melalui NGT

    untuk mengurangi perdarahan traktus gastrointestinal.

    Ensefalopati

    Secara klinis, ensefalopati hepar akut didefinisikan sebagai disfungsi otak yang

    terjadi sebagai hasil dari disfungsi hepar akut47 dan mungkin diperburuk oleh sepsis,

    perdarahan gastrointestinal, gangguan elektrolit, atau sedasi terutama pemberian

    benzodiazepine. Manifestasi klinis dan perkembangan penyakit sangat bervariasi,

    tetapi ensefalopati hepar akut biasanya berkembang sepanjang hari melalui tahapan

    yang telah ditentukan. Hal tersebut dapat berkembang dengan cepat sampai

    berkembang menjadi koma dalam beberapa jam setelah terdeteksi tanda-tanda awal.

    Skala gradasi klinis ensefalopati ditunjukkan pada tabel 7.6.4,57 Skala ini

    berguna untuk menilai ensefalopati pada pasien yang lebih tua, tetapi memiliki nilai

    yang lebih kecil dalam menilai neonatus dan bayi, terutama pada stadium awal

    ensefalopati. Walaupun perubahan pada EEG tidak spesifik , EEG berguna untuk

    memantau perkembangan ensefalopati hepatik (Tabel 7.6).

    Kelainan yang paling awal tidak dapat dideteksi dengan penilaian klinis tetapi

    terlihat jelas oleh anggota keluarga. Kelainan tersebut meliputi :

    Perubahan kepribadian (menggambarkan disfungsi otak depan) termasuk regresi,

    iritabel, apatis, dan kadang-kadang euforia

    Gangguan tidur, seperti insomnia atau pola tidur yang terbalik, sering didapatkan.

    Kemunduran interktual ditemukan pada stadium 1 ensefalopati hepar kronis,

    biasanya tidak jelas pada ensefalopati akut.

    Apraksia konstruksional terkait dengan gangguan pengenalan tata ruang mungkin

    muncul. Tugas sederhana yang terkait dengan usia mungkin merupakan alat

    pemeriksaan klinis yang bermanfaat untuk penilaian tingkat perhatian dan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    25/40

    apraksia dari hari ke hari. Pengulangan secara serial, mengingat peristiwa-

    peristiwa (seperti video yang baru saja dilihat), tulisan tangan, dan gambar

    menggambar merupakan tugas yang tepat yang dapat dikerjakan anak-anak

    berulang-ulang setiap hari untuk menilai ensefalopati awal.

    Rasa mengantuk dan letargi tampak jelas seperti perkembangan pasien menuju

    ensefalopati hepatik stadium II

    Asteriksis berkembang dan merupakan tanda yang berguna tetapi tidak dapat

    diperoleh dengan keteraturan pada anak-anak dengan usia kurang dari 8-10 tahun

    Kerusakan motorik progresif akan tampak jelas yang meliputi ataxia, disartria,

    dan apraksia. Gangguan neuromotor lainnya yang dapat dideteksi sebagai

    perkembangan penyakit pasien ke arah ensefalopati stadium III yang meliputi

    hiperrefleksia dan klonus yang terus-menerus. Abnormalitas EEG terdeteksi pada

    stadium ini. Bayi akan menunjukkan peningkatan iritabilitas dan sering

    memproduksi jeritan bernada tinggi yang memekakkan telinga. Bayi tersebut

    dapat menolak untuk makan atau menetek.

    Ensefalopati hepatik stadium III ditandai oleh stupor dan somnolen yang semakin

    dalam. Pasien peka terhadap stimulus fisik kuat tetapi tidak berespon terhadap

    perintah. Pada pasien terjadi disorientasi dan sering tidak disadari oleh anggota

    keluarga. Anak-anak usia sekolah dan para remaja yang mengalami stadium II

    yang lebih dalam dan koma stadium III sering menunjukkan agitasi dan

    mengamuk yang ekstrim. Kejang mungkin dapat terjadi. Temuan neurologis yang

    lebih dalam dapat dilihat pada Tabel 7.6

    Perkembangan menuju ensefalopati hepatik stadium IV akan didahului dengan

    munculnya koma. Pasien hanya berespon terhadap stimulus nyeri. Pada awalnya,terjadi flaksid tetapi semakin dalam stadium IV pasien akan membentuk postur

    decerebrasi dan refleks batang otak akan menghilang

    Ensefalopati hepatik akut dapat pulih sepenuhnya setelah perbaikan disfungsi

    hepar. Walaupun peran serta amonia pada perkembangan ensefalopati masih

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    26/40

    kontroversial, terapi sudah diindikasikan untuk mengurangi produksi atau akumulasi

    amonia. Kompon dari terapi tersebut di antaranya :

    Restriksi asupan protein

    Antibiotik enteral

    Laktulosa enteral

    Pengendalian komplikasi kerusakan hepar akut yang berperan dalam akumulasi

    amonia

    Pada stadium awal ensefalopati hepatik, pengukuran secara konvensional dipilih

    untuk meminimalkan pembentukan substansi nitrogen oleh usus. Obat pencahar

    seperti magnesium sulfat yang bebas natrium dan/atau disakarida yang tidak dapat

    diabsorbsi (laktulosa 1-2 mL/kg setiap 4-6 jam) mungkin diberikan secara oral atau

    melalui NGT. Neomicin (50-100 mg/kg/hari) dapat juga digunakan untuk mencegah

    produksi amonia jika diare sekunder akibat dari laktulosa merupakan masalah.

    Asupan protein harus dibatasi sampai 0,5-1 g/kg/hari dan mungkin diberikan secara

    enteral atau parenteral untuk membatasi produksi amonia. Asupan kalori juga dijaga

    pada stadium awal dengan polimer glukosa dan ditambah dengan infus larutan

    dekstrosa 10% dengan monitoring rutin glukosa darah.

    Pasien yang lebih tua dengan delirium yang agresif berisiko untuk melukai

    dirinya sendiri dan juga berisiko terhadap penyedia layanan kesehatan. Sedasi

    biasanya tidak dibutuhkan kecuali pada pasien yang kasar. Ventilasi elektif harus

    dipertimbangkan jika ensefalopati berlanjut. Jika sedasi diperlukan, baik untuk

    pengendalian atau dalam prosedur, barbiturat kerja cepat atau opiat dapat digunakan

    dengan aman, tetapi benzodiazepin harus dihindari. Terdapat dampak terapi yang

    potensial terkait dengan reseptor GABA yang pernah menjadi penyebab ensefalpati.58

    Pemberian akan diikuti respon klinis dalam beberapa menit yang dapat berlangsung

    beberapa jam, dan telah diduga bahwa kurangnya respon terhadap flumazenil dapat

    menunjukkan prognosis yang buruk.

    Berbagai komplikasi ALF seperti perdarahan gastrointestinal, peningkatan potensi

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    27/40

    akumulasi amonia yang berakibat neurotoksik. Pengukuran harus dilakukan untuk

    mnecegah dan mengontrol perdarahan. Dehidrasi, elektrolit, dan gangguan asam basa

    harus dikoreksi, dan konsentrasi glukosa darah harus dijaga dengan pemberian larutan

    glukosa 10-25%.

    Tabel 7.6 Stadium klinis ensefalopati hepatik

    Stadium Asteriksis Perubahan EEG Manifestasi klinis

    I (prodromal) Sedikit Minimal Gangguan intelektualringan, gangguan

    siklus tidur

    II (impending) Mudah timbul Pada umumnya

    biasanya ritme

    melambat

    Mengantuk, bingung,

    koma, kebiasaan

    yang aneh,disorientasi, mood

    yang berubah-ubah

    III (stupor) Muncul jikapasien kooperatif

    Perlambatan yangterlampau

    abnormal

    Mengantuk, tidakrespon terhadap

    perintah verbal,

    bingung yang lebihnyata, delirium,

    hiperrefleksia, tanda

    babinsky (+)

    IV (koma) Bisanya tidak ada Gambaran

    gelombang delta,penurunan

    amplitudo

    Tidak sadar, respon

    terhadap nyerimenunjukkan

    deserebrasi atau

    dekortikasi (IVA)

    atau tidak ada respon(IVB)

    Edema cerebral

    Kematian otak terkait dengan edema cerebral merupakan kasus kematian tersering

    pada kerusakan hepar akut dan berkontribusi menurunkan harapan hidup setelah

    transplantasi hepar.46,59Semua upaya harus dilakukan untuk mencegah komplikasi ini,

    sejak prognosis buruk pertama kali terbukti.

    Edema cerebral dapat berkembang antara ensefalopati stadium III dan stadium

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    28/40

    IV dan muncul dalam beberapa jam dari onset terjadinya koma. Hal tersebut ditandai

    oleh perubahan pemeriksaan neurologis yang berupa reaksi abnormal atau diameter

    pupil yang tidak sama, rigiditas otot dan postur decerebrasi, klonus ringan dan/atau

    kejang fokal dan hilangnya refleks batang otak. Terdapat perubahan jenis pernafasan,

    bradikardia dan peningkatan tekanan darah. Hal ini terkait dengan peningkatan

    tekanan intra kranial (TIK) > 30 mmHg.60 CT Scan atau MRI otak akan menunjukkan

    gyrus yang mendatar dan pengecilan ventrikel tetapi tidak membantu penegakan

    diagnosis awal (Gambar 7.4). Tidak dapat dibedakannya substansia alba dan gricea

    adalah pertanda buruk. Yang pasti, dilatasi pupil menunjukkan kematian batang otak

    dan kerusakan otak ireversibel, tetapi kepedulian pada interpretasi dibutuhkan jika

    onat sedatif telah digunakan.

    Etiologi edema cerebral tidak diketahui, tetapi faktor iatrogenik dapat

    berperan termasuk kelebihan cairan dari terapi yang berupaya untuk memperbaiki

    koagulopati dan hipotensi; kegagalan untuk menjaga konsentrasi gula darah,

    menyebabkan metabolisme anaerobik otak, yang dapat mengakibatkan pergeseran

    cairan cerebral dan kegagalan untuk menjaga tekanan darah normal yang dapat

    mengakibatkan iskemia cerebral dan edema sekunder.

    Manajemen. Penanganan edeme cerecral pada ALF saat ini masib belum adekuat,

    sehingga semua upaya harus dilakukan untuk dapat mencegahnya. Strategi kunic

    adalah restriksi cairan (< 75% dari volume pemeliharaan), mempertahankan volume

    sirkulasi dengan koloid. Infus intravena menggunakan mannitol (0,5 g/kg setiap 4-6

    jam) membantu mengontrol peningkatan tekanan intrakranial akut dan dapat

    mengembalikan perubahan neurologis akut. Osmolaritas serum harus dipantau selama

    terapi mannitol dan seharusnya tidak melebihi 320 mosmol/L. hemofiltrasi untuk

    mencegah atau mengurangi kelebihan cairan merupakan strategi penting, terutama

    selama masa menunggu donor yang cocok jika terapi diuretik tidak efektif atau

    kegagalan hepatorenal berlanjut.

    Ventilasi elektif harus dilakukan jika diduga terjadi edema cerebral. Intubasi

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    29/40

    dapat dilakukan menggunakan agen anestesi kerja cepat (atracurium 300-600 g/kg

    i.v dan kemudian 100-200 g/kg sesuai kebutuhan) untuk mencegah peningkatan TIK

    yang berhubungan dengan gag reflex. Sedasi lebih lanjut mungkin dibutuhkan dengan

    fisioterpi dan suction. Hiperventilasi (PCO2 < 3,5kPa) dapat menimbulkan efek

    penurunan TIK sementara, tetapi kompensasi metabolik dibatasi untuk 24 jam. Upaya

    yang gigih harus dilakukan untuk menjaga tekanan perfusi cerebral (MAP TIK)

    dengan pemberian produk darah, albumin, dan agen inotropik (epinephrine atau

    norepinephrine). Hipotermia terkontrol juga menjanjikan untuk mencegah dan

    mungkin menobati edema cerebral pada ALF.62,63

    Kortikosteroid tidak bermanfaat untuk mencegah atau mengurangi edema

    cerbral. Koma barbiturat (thipentone 0,5-1 mg/kg i.v yang diikuti dengan infus 0,5-3

    mg/kg/jam) dapat menjaga perfusi cerebral sementara menunggu donor hepar, tetapi

    belum ada yang terbukti bermanfaat pada ALF. Kejang harus segera diobati.

    Pengawasan tekanan intrakranial masih kontroversial,64 karena tidak memiliki peran

    terapi dan tidak dapat memperbaiki keseluruhan outcome; walaupun demikian, dapat

    memperbaiki pemilihan transplantasi hepar.

    Gangguan elektrolit dan asam basa

    Gangguan homeostasis natrium (baik hiponatremia dan/atau hipernatremia) diamati

    pada hampir semua anak-anak.65 Hipotermia lebih sering terjadi, meskipun terjadi

    retensi natrium oleh ginjal. Hiponatremia dapat diakibatkan dari penurunan ekskresi

    cairan, peningkatan hormon antidiuretik, gangguan pompa natrium kalium, atau

    pemberian larutan garam hipotonik berlebihan. Hipernatremia lebih jarang terjadi

    tetapi dikaitkan dengan pemberian cairan intravena kaya natrium dan penggunaan

    kuat laktulosa atau mannitol.

    Hipokalemia terjadi secara sekunder dari peningkatan retensi natrium oleh

    ginjal dari hiperaldosteronisme sekundar, penggunaan kuat diuretik, muntah

    berlebihan, atau suction NGT. Kadang-kadang, hiperkalemia diamati pada pasien

    dengan nekrosis hepar masif dan/atau hemolisis. Hipokalsemia dan hipomagnesemia

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    30/40

    sering terjadi dan harus dikoreksi.

    Gangguan asam basa umumnya terjadi dan mungkin diakibatkan oleh

    kerusakan hepar, sepsis atau penyakit yang mendasari. Alkalosis respiratori dapat

    diamati pada stadium awal ensefalopati yang disebabkan oleh hiperventilasi central.

    Alkalosis metabolik dapat terlihat dengan hipokalemia dan penggunaan kuat diuretik,

    terutama furosemide. Asidosis metabolik mungkin disebabkan oleh multifaktor dan

    berkembang secara sekunder menjadi penjadi penyakit hepar kronik, dengan

    akumulasi asam organik termasuk asam laktat dan asam lemak bebas, walaupun

    biasanya terjadi ketosis minimal. Faktor lain yang meliputi : pemberian darah yang

    diawetkan dnegan menggunakan citrat, hipoksia jaringan dan metabolisme anaerob,

    gagal ginjal, atau racun acetaminophen.66 Asidosis metabolik berat membutuhkan

    natrium bikarbonat intravena (8,4%), ventilasi elektif, atau dialisis bikarbonat. Gagal

    nafas dan asidosis respiratorius berlanjut menjadi koma yang lebih dalam yang

    membutuhkan ventilasi mekanik.

    Disfungsi ginjal

    Insufisiensi ginjal menjadi faktor penyulit pada 75% anak-anak, 67,68 dan mungkin

    disebabkan oleh uremia prerenal, nekrosis tubuler akut, dan gagal ginjal fungsional.

    Uremia pre renal mungkin disebabkan oleh dehidrasi atau perdarahan

    gastrointestinal oleh karena penyerapan substansi nitrogen dari usus. Peningkatan

    konsentrasi kreatinin dalam darah dapat berkembang dari penurunan filtrasi

    glomerulus dan/atau peningkatan kerusakan otot.

    Nekrosis tubuler akur dapat dilihat pada pasien minoritas dan dapat terjadi

    oleh karena hipovolemia atau dehidrasi yang berhubungan dengan infus mannitol

    atau terapi diuretik. Gambaran yang didapat meliputi :sedimen urin abnormal;

    konsentrasi natrium urin > 20 mmol/L, penurunan clearance kreatinin (urin/rasio

    plasma urin < 10); dan oliguria (output urin < 0,5 mL/kg/jam.

    Gagal ginjal fungsional (sindroma hepatorenal) merupakan penyebab

    terseringinsufisiensi ginjal. Gambaran yang didapat meliputi retensi natrium

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    31/40

    (konsentrasi natrium urin < 20 mmol/L), sedimen urin normal dan penurunan jumlah

    urin ( 0,5 ml/kg/jam. Fluid challenge (10 ml/kg) mungkin dapat berhasil jika

    tekanan vena sentral tidak mengindikasikan terjadinya kelebihan cairan (>8-10

    cmH2O), penggunaan furosemide (1-2 mg/kg i.v atau 0,25 mg/kg/jam melalui infus)

    mungkin efektif. Gagal ginjal yang sudah ditegakkan membutuhkan hemodialisis atau

    filtrasi untuk kelebihan cairannya.

    Sementara gagal ginjal fungsional membaik dengan cepat setelah

    transplantasi, nekrosis tubuler akut dapat mempersulit manajemen post operatif.69

    Walaupun 50% pasien membutuhkan bantuan hemodialisis atau hemofiltrasi, fungsi

    ginjal dapat kembali normal setelah transplantasi hepar berhasil.

    Ascites

    Penggunaan USG dalam penilaian sebelum transplantasi telah menunjukkan cairan

    peritneal berlebih pada hampir seluruh pasien, mungkin disebabkan oleh hipertensi

    portal akut, dari kolaps lobuler, vasodilatasi, integritas vaskuler yangburuk dan

    penurunan tekanan onkotik. Ascites yang terbukti secara klinis didapatkan pada

    kurang dari separuh pasien , tetapi mungkin menjadi temoat masuk infeksi bakteri

    atau jamur sekunder, yang menunjukkan kebutuhan paracentesis pada pasien sepsis

    tanpa fokus infeksi yang jelas. Terapi tidak diindikasikan selain untuk mengoreksi

    tekanan onkotik dengan infus albumin dan manajemen cairan secara umum.

    Komplikasi kardiovaskuler dan pulmo

    Cardiac output meningkat sekunder akibat dari penunurnan resistensi dan shunting

    arteriovena.68Penurunan resstensi vaskuler mungkin disebabkan oleh endotoksin yang

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    32/40

    berasal dari usus atau substansi yang dikeluarkan dari nekrosis hepar seperti

    menghilangkan hepar untuk meningkatkan stabilitas hemodinamik pada beberapa

    kasus. Pasien sering menunjukkan bukti klinis seperti ekstrimitas yang hangat, wajah

    yang memerah, dan eritema palmaris dan telapak kaki meskipun terjadi hipotensi

    berat (warm shock).

    Hipotensi yang disebabkan oleh perdarahan, bakteremia atau peningkatan

    permeabilitas kapiler merupakan kejadian yang sering dan mungkin refrakter

    terhadap penggantian cairan dan pemberian agen penekan.

    Sinus takikardi muncul pada 75%,6 sedangkan bradikardia yang tidak tepat

    merupakan tanda lanjut yang mungkin berkaitan dengan peningkatan TIK, yang

    menunjukkan mekanisme kegagalan regulasi central, yang terjadi pada edema

    cerebral tanpa bukti klinis.

    Kombinasi hipotensi, bukti vasodilatasi perifer, dan asidosis metabolik (atau

    peningkatan laktat dara) adalah indikasi ancaman kematian.

    Problem pernafasan

    Ventilasi yang rusak dan respon ventilasi terhadap stimulus umumnya terlihat.

    Hiperventilasi sering menyertai ensefalopati stadium II-III dan mengakibatkan

    alkalosis respiratori. Pasien yang mengalami koma stadium IV lebih lanjut

    mengalami hipoventilsi, hipoksia dan hiperkapnia. Analisis gas darah arteri biasanya

    menunjukkan campuran asidosis metabolik dan respiratori. Walaupun ventilasi pada

    pasien ini dapat meningkat sebagai respon terhadap hipoksia sementara, ventilasi

    tidak dapat terjaga jika hipoksia berkepanjangan. Ventilasi mekanik elektif yang

    dipandu dengan analisis gas darah arterial hendaknya dimulai pada saat muncul gejala

    pertama gagal nafas. Sayangnya, ventilasi tekanan positif, dengan tekanan positif

    pada akhir ekspirasi, dapat menurunkan perfusi hepar dan memperparah asidosis

    metabolik.

    Oksigenasi yang buruk meskipun dengan ventilasi mekanik yang adekuat

    dapat merupakan hasil ketidakcocokan perfusi pada shunting pembuluh darah

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    33/40

    intrapulmoner (ventilasi sekunder) yang diakibatkan oleh dilatasi mikrovaskuler.

    Temuan pada saat pembedahan mayat meliputi dilatasi difus pembuluh darah

    pulmoner dan terkadang spider nevi. Shunting intrapulmoner diselesaikan segera

    setelah transplantasi hepar atau perbaikan spontan.

    Sekitar sepertiga pasien dewasa dengan kerusakan hepar akut menunjukkan

    bukti klinis dan/atau radigrafik terjadinya edema pulmonum,70 yang lebih tinggi

    dibandingkan dengan yang telah diamati pada anak-anak dengan ALF. Hal ini

    dikarenakan oleh vasodilatasi dan hilangnya integritas vaskuler dan sebagai respon

    terhadap diuretik dan koreksi tekanan onkotik plasma.

    Infeksi pulmoner dari Staphylococcus aureus, bakteri gram negatif,

    Pseudomonas, dan Candida sering mempersulit penanganan. Faktor risikonya

    termasuk edema pulmonum, intubasi, ventilasi mekanik, dan imunodefisiensi.

    Antibiotik profilaksis seharusnya tidak digunakan, kultur ET yang positif seharusnya

    tidak diobati jika tidak disertai dengan bukti klinis atau radiografis infeksi pulmoner.

    Komplikasi lainnya meliputi pneumonia aspirasi dan efusi pleura. Perdarahan

    pulmoner merupakan kejadian terminal.

    Infeksi bakteri dan jamur sekunder

    Pada mayoritas orang dewasa dan 50% anak-anak akan berkembang infeksi yang

    signifikan,71 yang mungkin berkaitan dengan gangguan sistem imun humoral dan

    seluler. Organisme yang paling sering terkena dampaknya adalah gram paositif

    (S.aureus, S.epidermidis, dan Streptococcus), mungkin berasal dari kulit. Kadang-

    kadang, infeksi bakteri gram negatif dan jamur juga ditemukan. Infeksi traktus

    urinarius dari pemakaian kateter dan infeksi pulmoner, terutama pada anak-anak yang

    diberikan ventilasi biasa terjadi.

    Manajemen meliputi pengamatan kultur dari kateter yang dipakai, kultur urin,

    dan swab pada permukaan. Antibiotik broadspektrum harus mulai digunakan dengan

    dugaan terjadinya sepsis dengan tanda-tanda yang mungkin tidak terlihat. Sebagai

    contoh, peningkatan frekuensi nadi, perbedaan temperatur pada tubuh bagian tengah

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    34/40

    dan kaki, tekanan darah atau jumlah urin yang turun drastis,perkembangan cepat

    hipoglikemia, hipotermia atau perburukan status mental. Amoksisilin (25 mg/kg/dosis

    t.d.s), cefuroxime (20 mg/kg/dosis t.d.s) dan/atau metronidazole (8 mg/kg/dosis t.d.s),

    jika terdapat kecurigaan infeksi anaerob, cukup beralasan untuk memberikan terapi

    lini pertama. Hasil kultur yang positif pada ketiadaan infeksi harus menghasilkan

    penggantian atau pelepasan katater yang terinfeksi dan pemberian antimikroba yang

    tepat, dengan perhatian khusus terhadap kemungkinan bertambahnya infeksi

    oportunistik. Antibiotik aminoglikosida harus dihindari jika memungkinkan, oleh

    karena antibiotik tersebut dapat berkontribusi terhadap terjadinya gagal ginjal.

    Pankreatitis

    Lesi pankreatitis yang sesuai dengan pankreatitis akut telah ditemukan pada saat

    otopsi dalam proporsi yang signifikan pada orang dewasa dengan ALF, tetapi jarang

    terdapat bukti klinis. Anak-anak dengan keracunan asam valproat dapat mempunyai

    lesi pankreatik yang signifikan dengan nyeri, hipotensi dan gangguan homeostasis

    kalsium.

    Anemia aplastik

    Kegagalan sum-sum tulang merupakan komplikasi yang fatal dari kerusakan hepar

    akut yang disebabkan oleh hepatitis non A-G sporadis,2,72 parvovirus B19 dan HSV

    VI. Mungkin belum terdapat bukti sebelum transplantasi dan membawa kemungkinan

    kematian yang tinggi. Transplantasi sum-sum tulang, pemberian faktor yang dapat

    menstimulasi penyatuan granulosit, atau faktor yang dapat menstimulasi

    granulosit/makrofag mungkin menjadi pillihan terapi.

    Terapi spesifik

    Konsumsi acetaminophen

    Metode manajemen emergensi yang standar untuk racu yang tertelan (nilas lambung,

    diuresis yang dipaksakan, dll) tidak lagi digunakan. Deteksi dini keracunan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    35/40

    acetaminophen dengan perkiraan kadar dan/atau metabolit sangat penting.

    Pengobatan dengan N-acetilsistein (140 mg/kg yang awalnya diberikan 70 mg/kg tiap

    4 jam) harus dimulai dalam 24 jam sejak tertelan dan kemudian dilanjutkan minimal

    72 jam atau sampai kerusakan hepar teratasi dan parameter koagulasi kembali normal

    (lihat chapter 9).

    Keracunan Amanita phalloides

    Benzilpenicilin (10.000.000 U/kg/hari) dapat mengurangi uptake hepar terhadap

    amatoxin, bersama dengan asam thioctic (300 mg/kg/hari infus i.v) dapat mengurangi

    kerusakan hepar. Hemodialisis atau hemofiltrasi atau sistem resirkulasi molekul

    penyerap (MARS) dapat juga mengeluarkan amatoksin (lihat bawah).

    Support hepar

    Berbagai ukuran telah digunakan untuk memberikan support ke hepar selama

    menunggu regenerasi atau transplantasi, termasuk variasi obat eksperimen seperti

    prostaglandin E, insulin, atau glukagon yang belum terbukti efektif.

    Metode untuk mengeluarkan toksin neuroaktif potensial termasuk transfusi

    dengan volume pertukaran ganda, plasmaferesis, hemoperfusi charcoal, peralatan

    bantu hepar yang mengandung pembersih hepar atau biakan hepatosit,73 perfusi

    ekstracorporeal melalui hati manusia atau hewan,74 dan sirkulasi silang dengan

    hewan. Walaupun manuver terapi ini dapat memberi support selama regenerasi hepar

    atau selama menunggu donor, tidak satupun menunjukkan manfaat berkaitan dengan

    kelangsungan hidup.

    Transfusi tukar bervolume ganda (pada anak < 15 kg) dan plasmaferesis pada

    anak-anak yang lebih tua dapat menghasilkan peningkatan sementara koagulopati dan

    status neurologis namun dapat menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik.75

    Support hati buatan, menggunakan hepatosit yang terbuat dari babi atau

    bagian dari sel hepatoma, telah menunjukkan beberapa manfaat dalam peningkatan

    koagulopati dan menurunkan ensefalopati pada pasien dewasa, yang bertindak

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    36/40

    sebagai jembatan menuju transplantasi, walaupun efek jangka panjang dan harapan

    hidup tidak terpengaruh.76 Terdapat pengalaman penggunaan pada anak-anak.

    Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS)

    MARS merupakan bentuk alternatif hemodialisis yang menggunakan filter spesifik

    untuk mngeluarkan produk toksin, tetapi albumin tidak. MARS ini memiliki peran

    dalam manajemen keduanya baik kerusakan hepar akut dan kerusakan hepar kronis

    eksaserbasi akut pada pasien dewasa.79,80Penggunaannya pada manajemen anak-anak

    bersifat anekdot tetapi dapat memainkan pran dalam pembuatan sebuah jembatan

    menuju transplantasi,81atau pada kondisi kerusakan hepar yang diinduksi obat atau

    keracunan toksin jamur.82

    Transplantasi hepar

    Transplantasi hepar harus dipertimbangakan pada semua anak-anak yang berkembang

    ke koma hepatik stadium III atau IV, karena kematian pada kelompok ini melebihi

    70%.85Transplantasi diindikasikan untuk ALF yang disebabkan oleh virus hepatitis

    (termasuk hepatitis B), overdosis acetaminophen, hepatitis halothan, dan keracunan

    jamur, sebanding dengan penyebab yang tidak diketahui. Transplantasi juga cocok

    untuk bentuk tertentu dari kelainan metabolisme bawaan sebagai contoh, penyakit

    Wilson, dan tirosinemia tipe I, walaupun termasuk kontraindikasi pada anak-anak

    dengan penyakit multisistem atau delesi mitokondria.33

    Hasil transplantasi hepar yang sukses mungkin lebih sedikit dibandingkan

    dengan bentuk lain dari penyakit hepar,86,87oleh karena itu pemilihan sangat penting,88

    dan berdasarkan pengalaman sebelumnya tentang mortalitas pada era sebelum

    transplantasi.85 Transplantasi menggunakan donor hidup dapat mempercepat proses

    dan dikaitkan dengan hasil yang lebih baik pada kondisi ALF.89-91

    Etiologi ALF merupakan faktor penting dalam menentukan transplantasi yang

    cocok. Mortalitas tertinggi terlihat pada anak-anak dengan hepatitis yang

    penyebabnya tidak pasti, terutama pasien dengan onset koma yang terlambat dan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    37/40

    perkembangan cepat ke koma hepatik stadium III atau IV, penyusutan hepar dan

    menurunnya transaminase yang berhubungan dnegan peningkatan bilirubin dan

    koaglopati.6,21,92 Anak-anak ini harus segera dipertimbangkan untuk menjalani

    transplantasi. Anak-anak denganpenyakit Wilson fulminan tidak mungkin pulih

    dengan obat-obatan dan membutuhkan transplantasi.

    Sebaliknya, anak-anak dengan hepatitis A dan anak dengan penyakit hepar

    yang diinduksi obat terutama keracunan acetaminophen dapat sembuh sempurna

    dengan terapi medis intensif. Pengawasan dengan hati-hati adanya faktor prognosis

    buruk dibutuhkan sebelum pemilihan.

    Secara praktis, sangat tepat untuk membuat daftar transplantasi hepar darurat

    untuk anak-anak yang mencapai koma hepatik stadium III karena kekurangan organ

    donor dapat berarti menunggu transplantasi cukup lama atau meninggal pada saat

    menunggu transplantasi.

    Karena perkembangan kerusakan otak ireversibel adalah kontraindikasi mayor

    dilakukannya transplantasi, sangat penting untuk yakin bahwa kerusakan otak tidak

    terjadi sebelum operasi. Teknik saat ini tidak adekuat tetapi termasuk pengawasan

    TIK, identifikasi infark cerebri atau perdarahan intrakranial dengan pemeriksaan CT

    Scan atau MRI dan mencari bukti penekanan otak tengah seperti yang pasti, dilatasi

    pupil.

    Transplantasi pembantu yang mana hepar penerima ditinggalkan secara in situ

    untuk regenerasi adalah penanganan yang kontroversial pada ALF, tetapi dapat

    memiliki manfaat cangkok hati tersebut dapat disingkirkan bila hepar yang asli

    beregenerasi.93,94 Tranplantasi pembantu tersebut tidak cocok untuk kerusakan hepar

    akut sekunder yang disebabkan oleh penyakit hepar metabolik karena tidak ada

    potensi penyembuhan pada hepar ini dan mungkin terdapat risiko terjadi hepatoma

    pada sirosis hepar.

    Dukungan keluarga

    Keluarga dari anak-anak dengan ALF tentu terpukul dengan perkembangan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    38/40

    kerusakan hepar akut yang berpotensi fatal pada anaknya. Keluarga ini membutuhkan

    sejumlah dukungan psikologis yang cukup besar dan konseling terutama oleh karena

    kebanyakan keluarga tidak akan mampu memahami keseriusan kondisi anak mereka.

    Problem psikologis baik pada keluarga dan penerima transplant hepar sering terjadi

    dan akan membutuhkan penanganan setelah dilakukannya operasi. Problem utama

    pada pasien dewasa yang ingin meracuni diri sendiri mungkin memerlukan bantuan

    psikiater.

    Prognosis

    Terdapat sedikit kriteria yang dapat dipercaya yang menentukan prognosis seorang

    anak dnegan ALF, meskipun terdapat upaya untuk mengkorelasikan variabel klinis

    dan data laboratorium dengan outcome.95-97

    Anak-anak di bawah usia 10 th dan orang dewasa lebih dari 40 th telah

    dilaporkan memiliki keseluruhan prognosis terburuk,85,98 yang bervariasi tergantung

    dari etiologi. Baik orang dewasa dan anak-anak dengan hepatitis A fulminan

    memiliki keseluruhan harapan hidup terbaik yaitu sebesar 68% sedangkan angka

    harapan hidup untuk etiologi yang lain dalam urutan: overdosis acetaminophen 53%,

    hepatitis B 39%, hepatitis indeterminate 20%, dengan keracunan halothan dan obat-

    obat lain memiliki harapan hidup terburuk sebesar 12%.98 Tidak adanya etiologi yang

    jelas pada anak-anak dengan hepatitis yang berat dengan ensefalopati (diduga

    didiagnosis hepatitis indeterminate sporadis) merupakan indikator outcome yang

    buruk, sehingga angka pemulihan pada beberapa kasus kurang dari 10%.

    Studi baru-baru ini dari 97 anak-anak di UK menegaskan prognosis

    pemulihan sebagai berikut : keracunan acetaminophen (50%) dan hepatitis a (44%)

    dibandingkan dengan hepatitis indeterminate (20%).6 Studi terhadap anak-anak yang

    lain di US juga membenarkan temuan tersebut.99 Pada rangkaian PALF, pemulihan

    spontan terjadi pada 94% pasien dengan keracunan acetaminophen dibandingkan

    dengan 47% pada keseluruhan diagnosis yang lain.8

    Bayi di bawah 1 tahun dengan koagulopati berat sekunder yang diakibatkan

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    39/40

    oleh penyakit hepar metabolik atau eritrofagositosis familial memiliki prognosis yang

    sangat buruk,100 seperti yang sering terjadi pada neonatus dan diagnosis tidak dapat

    ditegakkan segera. Walaupun transplantasi hepar merupakan pilihan yang tepat pada

    anak-anak di berbagai usia, kesulitan memperoleh donor organ tepat waktu berarti

    bahwa banyak bayi meninggal tanpa transplantasi.

    Pada keracunan acetaminophen, status asam basa dan fungsi ginjal saat datang

    berkaitan dengan prognosis,66,85 sedangkan studi lainnya telah menunjukkan bahwa

    kadar faktor V < 30% berhubungan dngean tingginya mortalitas dan kebutuhan

    transplantasi.11,101 Pada studi yang lebih luas di Inggris; anak-anak yang terlambat

    datang ke RS setelah keracunan acetaminophen, yang mengalami hepatotoksisitas

    progresif dengan protrombine time >100 s, hipoglikemia, kreatinin serum >

    200mol/L, asidosis (pH < 7,3) dan pasien yang mengalami ensefalopati grade III

    memiliki prognosis yang buruk dan membutuhkan transplantasi hepar atau

    meninggal24 (lihat juga Chapter 9).

    Seperti pada pasien dewasa, durasi penyakit sebelum onset terjadinya

    ensefalopati pada saat datang memiliki prognosis yang signifikan pada anak-anak.92

    Tampaknya tidak akan ada perbedaan kelangsungan hidup yang signifikan antara

    pasien yang datang dengan kerusakan hepar onset akhir dan pasien dengan hepatitis

    akut fulminan.

    Kelangsungan hidup tidak berkorelasi dengan derajat keparahan ensefalopatti,

    pasien dengan koma hepatik stadium IV 18%, pasien dengan koma grade III 48% dan

    pasien dengan koma grade II 66%. Perkembangan edema cerebral gagal ginjal

    terutama dalam kaitannya dengan penyusutan hepar (kolaps massa hepar) dikaitkan

    dengan prognosis serius. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa pasien yang dalam

    kondisi stabil dan peningkatan parameter koagulasi memiliki kemungkinan

    penyembuhan spontan yang lebih baik.88

    Protrombine time >50 s, yang berkorelasi dengan derajat nekrosi adalah tanda

    prognosis buruk, tetapi tidak selalu menunjukkan hasil yang fatal. Peningkatan

    konsentrasi -fetoprotein sebagai indeks regenerasi tidak selalu memprediksi

  • 7/29/2019 KERUSAKAN HEPAR AKUT

    40/40

    kelangsungan hidup, dan beberapa pasien pulih tanpa terdeteksi adanya -fetoprotein.

    Walaupun mortalitas cenderung lebih tinggi pada nekrosis histologis yang

    luas dan aktivitas regenerasi yang tidak lengkap, upaya untuk mengkorelasikan

    kelangsungan hidup yang potensial dengan penilaian kerusakan histologis tidak

    cukup membantu dan tidak dibenarkan melakukan biopsi hepar.88 Pemulihan spontan

    dari ALF terkait dengan pemulihan histologis lengkap bahkan ketika nekrosis luas

    muncul.

    Hasil

    Angka kematian akibat ALF mencapai 70% jika tidak diterapi secara adekuat.

    Penyebab kematian terbanyak pada anak adalah sepsis 15%, perdarahan 50%, gagal

    ginjal 30%, edema serebri 56%. Transplantasi hepar merupakan satu-satunya terapi

    yang dapat memeberikan kesembuhan lebih tinggi dibandingkan terapi lainnya.

    Walaupun demikian, analisa terbaru dari SPLIT menyatakan bahwa angka harapan

    hidup 5 tahun pada anak dengan kerusakan hepar akut mencapai 69%, lebih rendah

    dibandingkan pda penyakit hepar lain yang mencapai 86%. Disfungsi otak atau

    kematian otak merupakan salah satu penyebab kematian paska transplantasi, sehingga

    perlu diperhatikan pada pasien dengan kerusakan otak permanen.

    Pasien dengan kemampuan regenerasi hepar yang baik, akan mengalami

    perbaikan kondisi klinis dengan sempurna, walaupun masih ada kemungkinan kecil

    terjadinya sirosis.