Saya dengan ini ingin memohon sumbangan dari Tabung Kebajikan dan butir-butir adalah seperti berikut :- Nama Penuh (Huruf besar) :

No. K/P baru : Tarikh Menjadi Ahli :

No. Pekerja : No. Tel H/P : No. Tel (O) :

Fakulti/Bahagian/Pusat/Unit/CWG/PST :

Sila tandakan ( X ) dalam kotak yang disediakan

a. Kematian 1. Ahli/Anggota 2. Anak Ahli 3. Ibu Ahli

4. Bapa Ahli 5. Suami Ahli 6. Isteri Ahli

b. Kecemerlangan Akademik 1. UPSR 2. PMR 3. SPM

c. Masuk Wad (Ahli sahaja) 1. Kurang 10 hari 2. Lebih 10 hari 3. Nyatakan hari

d. Bencana Alam 1. Banjir 2. Tanah Runtuh 3. Lain-Lain

e. Bersara 1. Pilihan 2. Wajib

f. Menunaikan Fardhu Haji tahun : .............................

Saya ..........................................................................................dengan ini mengaku bahawa segala keterangan dan maklumat diatas adalah benar ................................................... ............................... Tandatangan Pemohon Tarikh a. Permohonan tuan/puan telah diluluskan / tidak diluluskan sebanyak RM ..........................

b. Permohonan ditolak kerana :

1. Keahlian belum matang (6 Bulan) 2. Tiada Peruntukan

2. Telah tamat tempoh 4. Dokumen tidak lengkap

Pengerusi Kebajikan & Keahlian

Tarikh :............................. No. Pendaftaran 449

KESATUAN KAKITANGAN UMUM UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA

(KKUUiTM)

Untuk Kegunaan Pejabat

Bil Mesyuarat : / / Tarikh Pengesahan : / /

Setiausaha Kehormat Kesatuan Kakitangan Umum Lot 932, Aras 3, Blok 9, Intekma Resort & Convention Centre, Persiaran Raja Muda, Seksyen 7, 40000 Shah Alam SELANGOR D.E. (u.p. Pengerusi Biro Kebajikan & Keahlian)

BUTIR –BUTIR PEMOHON

BENTUK BANTUAN

PENGAKUAN PEMOHON

KEGUNAAN PEJABAT

BORANG PERMOHONAN TABUNG KEBAJIKAN

*Nota : sila lampirkan dokumen berkaitan untuk tindakan KKUUiTM

......................................

.

Pind. 2010

cnk2010

Tarikh ........................