KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi … Kit Pendaftaran.pdfRujukan Jenis Borang Bilangan...

LAM-PT03-01g

Julai 2014

KIT PENDAFTARAN

Kit Pendaftaran mengandungi borang-borang yang berikut:

Bil. Rujukan Jenis Borang Bilangan Perlu Disediakan Catatan

1. Borang 1 Borang Pendaftaran Pelajar 2 salinan

2. Borang 2 Surat Memberi Kuasa Lawatan/Pendidikan Luar 2 salinan

3. Borang 3 Surat Memberi Kuasa Menjalankan Pembedahan 2 salinan

4. Borang 4 Surat Pengakuan Tidak Terlibat Dengan Penyalahgunaan Dadah 2 salinan

5. Borang 5 Borang Maklumat Kahwin (sebelum pendaftaran) 2 salinan

6. Borang 6 Surat Akuan Tidak Mengandung (untuk pelajar perempuan sahaja) 2 salinan

7. Borang 7 Senarai Semak Pendaftaran Pelajar Baharu 2 salinan

NAMA

NO KP NO TELEFON

KURSUS/PROGRAM

AMBILAN KUMPULAN

MENTOR

Borang 1

Julai 2014

Gambar

BORANG PENDAFTARAN PELAJAR (Diisi Dalam 2 Salinan)

A. Progam Yang Diikuti

Program Bidang

Tarikh Lapor Diri Tahun Pengajian

B. Maklumat Diri

Nama No. KP

Kaum Jantina Agama Bilangan Anak Dalam Keluarga Anak Yang

Ke Berapa?

Tarikh Lahir Tempat Lahir Taraf

Perkahwinan

Nama Suami/Isteri (Jika Berkahwin) Pekerjaan

Suami/Isteri

Alamat

Poskod/ Bandar

Negeri No. Telefon

C. Maklumat Penjaga

Perkara Bapa/Penjaga Ibu/Penjaga

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan

Alamat

Poskod/Bandar Dan Negeri

No. Telefon

D. Maklumat Penjamin

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Nama

No. Kad Pengenalan

Pekerjaan/Jawatan

Pendapatan Sebulan

Alamat Pejabat


No. Telefon Pejabat

Borang 1

Julai 2014

Perkara Penjamin Pertama Penjamin Kedua

Alamat Rumah


No. Telefon Rumah

E. Penjaga/Waris Terdekat Untuk Dihubungi Semasa Kecemasan

Nama Hubungan Dengan Pelajar

Alamat

Poskod/Bandar

Negeri No. Telefon

F. Kelayakan Akademik

SPM/SPVM/SPMV* STPM Lain-Lain

Tahun Tahun Tahun

Pangkat Angka Giliran Angka Giliran

Angka Giliran Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred Mata Pelajaran Gred

KELAYAKAN DIPLOMA/IJAZAH

Diploma/Ijazah Pengkhususan Tahun Institusi

Ujian Lisan BM Lulus/Gagal

G. Kegiatan Dan Tanggungjawab Di Sekolah

Tahun Nama Sekolah Sukan/ Permainan

Kelab/ Persatuan

Unit Beruniform

Borang 1

Julai 2014

H. Pengalaman Bekerja

Tahun Jawatan Majikan Gaji

I. Pengakuan Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dibuat adalah betul dan benar. Disemak oleh Mentor, _________________________ ________________________ (Tanda tangan Pelajar) (Tandatangan Mentor) Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.

Borang 2

Julai 2014

SURAT MEMBERI KUASA LAWATAN/PENDIDIKAN LUAR (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): …………….....…………….................................……………….. Alamat: …………………………………………....................................................................... ………………………………………….................................................................................... Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Mengadakan Lawatan Keluar Institut Semasa Kursus Saya ……………………………………........................…… No. KP ..…..........……………....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............……….........………………….

No. KP ..…..........…………….... dengan ini memberikan kebenaran kepada pihak

Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... membawa anak/jagaan* saya dalam sebarang lawatan dan aktiviti pendidikan luar

anjuran institut ke mana-mana sahaja di Malaysia sepanjang tempoh latihan pendidikan

perguruan di institut tersebut.

Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

Borang 3

Julai 2014

SURAT MEMBERI KUASA MENJALANKAN PEMBEDAHAN (Diisi Dalam 2 Salinan Sahaja)

Nama (ibu/bapa/penjaga*): ……………………………...…………....................................…. Tarikh: KEPADA SESIAPA YANG BERKENAAN Memberi Kuasa Menjalankan Rawatan/Pembedahan Saya …………………………………………......................… No. KP ..…..........……………....

ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar yang bernama ............…………........……………….

No. KP ..…..........…………….... pelajar Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................... bersetuju memberi kuasa, tanpa

sebarang syarat, kepada Pengarah atau wakilnya yang sah iaitu Timbalan Pengarah,

Ketua Jabatan Hal Ehwal Pelajar, Penolong Pegawai Tadbir, Penyelia Asrama, Warden

atau pensyarah untuk menandatangani surat kepada Pegawai Perubatan, Hospital

Kerajaan/Swasta untuk menjalankan rawatan/pembedahan ke atas anak/jagaan saya

yang tercatat namanya di atas jika dikehendaki.

Saya yang benar, ...................................................................... Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________

...................................................................... Tandatangan Saksi Nama (HURUF BESAR): _______________________________________________ No. Kad Pengenalan: ______________________ Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

Borang 4

Julai 2014

SURAT PENGAKUAN TIDAK TERLIBAT DENGAN PENYALAHGUNAAN DADAH (Diisi Dalam 2 Salinan)

Saya ………………………………………....................…… No. KP ..…..........……………....

yang beralamat di .......…………………………..………..………………………………………

.......…………………………..………..………………………………………..............................

Program …….……………...................................……..... Bidang ............…………………...

dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa:

(i) Saya bukan penagih dadah;

(ii) Saya tidak pernah didapati bersalah atau disabitkan atas sebarang kesalahan

di bawah Akta Dadah Berbahaya 1952;

(iii) Saya tidak akan melibatkan diri dalam sebarang kegiatan dadah.

Saya membuat pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa segala yang tersebut di

dalamnya adalah benar serta menurut Akta Akuan Berkanun 1960 dan bersetuju

menerima sebarang tindakan pihak institut sekiranya saya didapati melanggar

pengakuan.

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya, diakui oleh yang tercatat nama di atas iaitu

(nama pelajar) ……….……..............………………………….................………….............

di Institut Pendidikan Guru Kampus ...................................................................................

pada ………………….......

.................................................... .................................................... Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga* Di hadapan, Di hadapan, .................................................... .................................................... Tandatangan Saksi Tandatangan Saksi Nama: _______________________ Nama: _______________________ No. KP: ______________________ No. KP : ______________________ Cap: Cap: (Saksi: Pengetua/Guru Besar sekolah bantuan penuh kerajaan/Penghulu/Jaksa Pendamai/Ahli Parlimen/Ahli Dewan Undangan Negeri/Ahli Majlis Tempatan/Pegawai Kerajaan Kumpulan A) * Potong yang tidak berkenaan

Borang 5

Julai 2014

BORANG MAKLUMAT KAHWIN (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Yang Telah Berkahwin Sahaja)

A. Maklumat Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________

Tahun Pengajian: __________________________ Program: _____________________

Bidang: ___________________________________ B. Maklumat Suami/Isteri Pelajar

Nama: ____________________________________ No. KP: ______________________ Tarikh Berkahwin: __________________________ Tempat: ______________________ Pekerjaan: ________________________________ Nama Majikan: ________________ Alamat Majikan: _________________________________________________________

__________________________________________ No. Telefon: __________________ Alamat Tempat Tinggal Suami/Isteri: _________________________________________ __________________________________________ No. Telefon: __________________ Bilangan Anak: _______________________ C. Pengakuan Pelajar

Saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan betul dan benar.

……………………………… _________________ Tandatangan Pelajar Tarikh

D. Pengesahan Penjamin

Kami penjamin kepada pelajar ______________________________________________

No. KP _____________________ mengesahkan bahawa perkahwinan pelajar berkenaan

dalam pengetahuan kami.

.......................................................... ..........................................................

Tandatangan Penjamin Pertama Tandatangan Penjamin Kedua

Nama: __________________________ Nama: __________________________

No. KP: _________________________ No. KP: _________________________

Tarikh: __________________________ Tarikh: __________________________

Borang 6

Julai 2014

SURAT AKUAN TIDAK MENGANDUNG (Diisi Dalam 2 Salinan Oleh Pelajar Perempuan)

Pengarah

Institut Pendidikan Guru

Kampus .............................................................

Tuan/Puan,

Akuan Tidak Mengandung Dengan ini saya ...........……………………………………………………………………......

mengaku bahawa pada masa saya mendaftar diri di Institut Pendidikan Guru Kampus ................................................................................. pada ...…………............….................

saya berada dalam keadaan tidak mengandung.

2. Sehubungan dengan itu, saya juga faham bahawa tindakan tatatertib boleh

diambil terhadap saya yang boleh menyebabkan saya dibuang kursus sekiranya

maklumat di atas didapati tidak benar.

Saya yang benar,

______________________________________

Nama: ......................……………………………..

No. KP: ......................……………………..……..

Borang 7

Julai 2014

SENARAI SEMAK PENDAFTARAN PELAJAR BAHARU (Diisi Dalam 2 Salinan)

A. DIISI OLEH PELAJAR

NAMA PROGRAM

NO. KP

TARIKH DAFTAR BIDANG

NO. AKAUN BANK

B. DIISI OLEH MENTOR/PENDAFTAR SEMASA PENDAFTARAN

Bil Dokumen Bilangan

Perlu Diserahkan

Bilangan Diterima

1. Fail Pelajar 1

2. Surat Tawaran 5

3. Borang Perjanjian Pendidikan Guru (BPPG) (asal) 5

4. Borang Penjamin dan Saksi (asal) 5

5. Borang 1 (asal) 2







12. Kad Pengenalan (salinan) 5

13. Sijil Lahir (salinan) 5

14. Sijil-sijil SAP/SPM/SPVM/STPM (salinan) 5

15. Diploma Pendidikan/Ijazah/ Surat Pengesahan Senat Universiti (untuk DPLI/KPLI sahaja) (salinan) 5

16.

Surat Pengiktirafan Nilai Taraf Ijazah (JPA) – kelulusan luar negara (untuk DPLI/KPLI sahaja) 5

17. Gambar berwarna ukuran pasport (nama, program, bidang dan nombor kad pengenalan ditulis di belakang) 14

18. Setem Hasil (RM 10.00 sekeping) 5

Borang 7

Julai 2014

19. Borang Pemeriksaan Doktor untuk pelantikan ke perkhidmatan kerajaan yang disahkan oleh pegawai perubatan (asal dan salinan)

1 (asal) 4 (salinan)

20. Surat Nikah (jika berkenaan) (salinan) 5

21. Surat Majikan Suami/Isteri mengesahkan tempat kerja (asal dan salinan)

1 (asal) 4 (salinan)

22. Surat Berhenti Sekolah (salinan) 5

23. Salinan fotostat akaun Bank (mengandungi nombor akaun) 5

Pendaftaran diterima/ditolak.* (Satu salinan borang ini disimpan di dalam Fail Pelajar dan satu salinan lagi dikembalikan kepada pelajar untuk diserahkan kepada Penolong Pengurus Asrama semasa pendaftaran asrama) _________________________________ ______________ Tandatangan Mentor/Pendaftar Tarikh Nama:

* Potong yang tidak berkenaan.

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/600/1/1/2/( ) Tarikh :

SURAT AKUAN Saya ..................................................................................... No. KP .........................................

Dengan ini memberi kuasa kepada Kementerian Pendidikan Malaysia untuk mendapatkan

sebarang maklumat mengenai keputusan peperiksaan atau laporan mengenai diri saya dari

institut pengajian di mana saya ditempatkan sepanjang tempoh pengajian.

Tandatangan Saksi __________________ _____________________ (Nama Pelajar) (Nama Pensyarah/Mentor) Tarikh:

INSTITUT PENDIDIKAN GURU MALAYSIA KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSA ARAS 1, ENTERPRISE BUILDING 3, BLOK 2200, JALAN PERSIARAN APEC, CYBER 6 63000 CYBERJAYA TEL: 03-83126666 / FAKS: 03-83126655

Ruj. Kami : KP(IPG)8585/100//1/1.Jld.3 (36) Tarikh :

Pengarah/Penguasa Perubatan/Pegawai Perubatan Hospital/Klinik …………………………… .…………………………………………….. .…………………………………………….. Tuan, PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENGAJIAN DI INSTITUT PENDIDIKAN GURU KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA Sukacita dimaklumkan bahawa Encik/Puan/Cik ………………………………………………….. No. Kad Pengenalan …………………………………………….telah ditawarkan untuk mengikuti Program …………..………………………….............. dan akan melapor diri pada …….............. di Institut Pendidikan Guru Kampus ............................................................................................ 2. Untuk makluman tuan, bidang pengajian yang akan diikuti di Institut Pendidikan Guru merangkumi:

a) Akademik b) Gerak kerja kokurikulum (persatuan, unit beruniform, sukan,

permainan dan aktiviti luar yang lasak) c) Praktikum

3. Oleh yang demikian, mohon kerjasama tuan membuat pemeriksaan ke atas beliau (pemeriksaan hendaklah termasuk x-ray dada dan paru-paru) dan memberikan keputusan pemeriksaan dengan kadar segera dengan menggunakan Borang Am 402 yang disertakan. 4. Segala perbelanjaan pemeriksaan doktor dan x-ray adalah tanggungjawab pelajar berkenaan. 5. Kerjasama tuan dalam hal ini amat dihargai dan diucapkan ribuan terima kasih. Sekian. “BERKHIDMAT UNTUK NEGARA” Rektor Instut Pendidikan Guru Malaysia Kementerian Pendidikan Malaysia b.p. Ketua Setiausaha Kementerian Pendidikan Malaysia

Ini adalah cetakan komputer, tandatangan adalah tidak diperlukan.

i

(Pin. 1/2014)

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN PERUBATAN

INSTITUT PENDIDIKAN GURU, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat

tawaran kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.

Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan Lembaga Perubatan (jika ada).

A. BIODATA

(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Nama Penuh : Program / Opsyen :

Alamat:

No. Kad Pengenalan :

Umur: tahun

Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:

Malaysia

Lain-Lain (Nyatakan)

Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)

Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)

Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin

Kumpulan Darah: ______ (jika diketahui) No. Telefon:

Maklumat waris:

Nama : ________________________________________________________

Hubungan : ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________________________________________________

No. Telefon :

ii

(Pin. 1/2014)

B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON [Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan berkaitan]

(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:

Bil

Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan

Ya

Tidak

Tidak

Pasti

Catatan

1

Kecederaan serius (Serious injury)

2

Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic

reaction to medicine/ food / contact)

3

Lelah / Asma (Asthma)

4

Darah Tinggi (Hypertension)

5

Kencing Manis (Diabetes)

6

Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7

Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental Illness)

8

Kemurungan (Depression )

9

Sakit kepala (Headache)

10

Sawan (Epilepsy)

11

HIV (Human Immunodeficiency Virus)

12

Penyakit kelamin (Sexually Transmitted

Infections)

13

Sakit Kuning (Hepatitis)

(Pin. 1/2014)

Bil


Ya

Tidak

Tidak Pasti

Catatan

14

Kanser (Cancer)

15

Gastrik (Gastritis)

16

Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17

Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18

Merokok (Smoking)

19

Kecacatan anggota (Physical handicap)

20

Angin Pasang (Hernia)

21

Buah Pinggang (Kidney disease)

22

Ketulan di payudara (Breast lump)

23

Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2 minggu (Cough >2 weeks)

24

Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/

hearing problem)

25

Histeria (Hysteria)

26

Pitam (Blackout)

27

Senggugut (Dysmenorrhoea)

28

Kahak berdarah (Blood stained sputum)

iii

4

(Pin. 1/2014)

Bil


Ya

Tidak

Tidak Pasti

Catatan

29

Pernahkah anda menerima rawatan

tradisional untuk gangguan mental? (Have

you received any traditional treatment for

mental illness)

30

Kecederaan kepala yang serius (Serious head injury)

31

Pernahkah anda cuba untuk membunuh diri (Attempted suicide)

32

Sejarah Pembedahan (History of operations)

33

Buasir (Piles)

34

Sakit Sendi (Joint pain)

35

Lain-lain. Sila Nyatakan

(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis penyakit atau kecederaan?

Ya Tidak Catatan :

(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?

Ya Tidak Catatan :

(4) Adakah anda sedang mengandung? (bagi pemohon perempuan)

Ya Tidak Catatan :

5

(Pin. 1/2014)

C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN (Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya

maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh

dikenakan ke atas saya.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada Institut Pendidikan Guru Kementerian Pendidikan Malaysia.

Tandatangan Pemohon :

Nama Pemohon :


Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon dan tandatangan di

Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* :

Nama Saksi* :


Tarikh :

Cop Rasmi Jawatan :

* Pegawai dalam Kumpulan Pengurusan dan Profesional dan ke atas dalam Perkhidmatan Awam

sahaja.

6

(Pin. 1/2014)

Mata Kanan (Right Eye)

Mata Kiri (Left Eye)

Dengan Kaca Mata (With glasses)

6/_ Dengan Kaca Mata (With glasses)

6/_

Tanpa Kaca Mata (Without glasses)

6/_ Tanpa Kaca Mata (Without glasses)

6/_

D. PEMERIKSAAN FIZIKAL

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Tinggi

_____

meter

Berat

_________

_____

kg

Indeks Jisim kg/m2

(Height): (Weight): Tubuh (BMI):

Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):

Diastolik

mmHg

Keadaan Keseluruhan

(General Condition):

(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan (Vision):

(ii) Penglihatan warna

(Colour vision):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

(iii) Juling (Squint): Ada

(Present) Tiada

(Absent)

(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa (Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

vii

(Pin. 1/2014)

(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)

(i) Mulut

(Oral):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

(ii) Kerongkong

(Throat):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

(iii) Gigi/ Gigi palsu

(Teeth/ Denture):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

Catatan/

(Remark):

(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

Catatan/ (Remark):

(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

Catatan/

(Remark):

(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN/ UROGENITAL(ABDOMEN/ URO GENITAL EXAMINATION)

Abdomen:

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

Catatan/ (Remark):

88

(Pin. 1/2014)

Uro Genital (untuk lelaki sahaja dan perempuan jika perlu):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

Catatan/

(Remark):

(7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

Catatan/

(Remark): _______________________________________

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri

(General appearance):

Pemakaian

(Dressing) Kerapian

(Tidiness)

Kesesuaian

(Appropriateness)

(ii) Pertuturan/ Percakapan

(Speech):

Jelas

(Coherent)

Berkaitan

(Relevant)

Waras

(Rational)

(iii) Keadaan Emosi (Emotional/ Mood):

Tertekan

(Depressed)

Sungguh girang

(Elated)

Biasa (Normal)

(iv) Halusinasi

(Hallucination) (e.g.

auditory hallucination )

Ada

(Present)

Tiada

(Absent)

(v) Orientasi (Orientation): Masa

(Time)

Tempat

(Place)

Individu

(Person)

Catatan/ (Remark):

9

(Pin. 1/2014)

(9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM EXAMINATION)

(i) Anggota atas

(Upper limb):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

(ii) Anggota bawah

(Lower limb):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

(iii) Gaya berjalan

(Gait):

Biasa

(Normal) Luar Biasa

(Abnormal)

Catatan/

(Remark):

E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test)

Keputusan (Result)

Gula (Sugar)

Albumin (Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)

(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)

Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.

Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:

1010

(Pin. 1/2014)

F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR (Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa …………......................……................……

No. KP: …………………......................................... pada .......………………………… dan

mendapati :

i. beliau tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat.

ii. beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan.

(nama penyakit :..................................................................................................)

tahap penyakit : ringan (mild)

sederhana (moderate)

Catatan/ (Remark):

iii. beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe).

(nama penyakit :.......................................................................................................)

Tandatangan :

Nama :


Jawatan :

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop Rasmi :

KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi … Kit Pendaftaran.pdfRujukan Jenis Borang Bilangan...

Documents

Transcript of KIT PENDAFTARAN Kit Pendaftaran mengandungi … Kit Pendaftaran.pdfRujukan Jenis Borang Bilangan...