KNKT/KA.04.18/05.01.016 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN...

KNKT/KA.04.18/05.01.016

KKOOMMIITTEE NNAASSIIOONNAALL KKEESSEELLAAMMAATTAANN TTRRAANNSSPPOORRTTAASSII

LLAAPPOORRAANN IINNVVEESSTTIIGGAASSII KKEECCEELLAAKKAAAANN KKEERREETTAA AAPPII

AANNJJLLOOKK KKAA 11440044 KKKKWW KKMM 119977 ++ 668877 PPEETTAAKK JJAALLAANN AANNTTAARRAA SSTTAASSIIUUNN PPAARROONN –– SSTTAASSIIUUNN KKEEDDUUNNGGGGAALLAARR DDAAOOPP VVIIII MMAADDIIUUNN 1188 NNOOVVEEMMBBEERR 22000044

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI DEPARTEMEN PERHUBUNGAN REPUBLIK INDONESIA2005

Keselamatan adalah merupakan pertimbangan yang paling utama ketika

KOMITE mengusulkan rekomendasi keselamatan sebagai hasil dari suatu

penyelidikan dan penelitian.

KOMITE sangat menyadari sepenuhnya bahwa ada kemungkinan

implementasi suatu rekomendasi dari beberapa kasus dapat menambah biaya

bagi yang terkait.

Para pembaca sangat disarankan untuk menggunakan informasi yang ada di

dalam laporan KNKT ini dalam rangka meningkatkan tingkat keselamatan

transportasi; dan tidak diperuntukkan untuk penuduhan atau penuntutan.

Laporan ini diterbitkan oleh Komite Nasional Keselamatan Transportasi (KNKT), Gedung Karsa Lantai 2, Departemen Perhubungan, Jalan Medan Merdeka Barat No. 8, JKT 10110, Indonesia, pada tahun 2005.

KOMITE NASIONAL KESELAMATAN TRANSPORTASI

Gedung Karsa Lt.02 Departemen Perhubungan Jl. Medan Merdeka Barat No.08 JKT 10110

Ph: 021 3517606; 3811308 ext. 1497 ; TOKA: 31916 Fax: 021 3517606 Website: www.dephub.go.id/knkt ; E-mail: [email protected]

Anjlok_KA 1404 KKW_ 121104_New.doc Created on 1/25/2005 6:01:00 PM

of 21

DAFTAR ISTILAH

Daop Daerah Operasi Gerbong Kendaraan yang khusus dipergunakan untuk mengangkut barang atau binatang Kereta Kendaraan yang seluruhnya/ sebagian dipergunakan untuk mengangkut penumpang, bagasi dan kiriman pos Kereta Api Rangkaian yang terdiri dari gerbong/ kereta yang ditarik dan atau didorong lokomotif, dan berjalan di atas rel Lokomotif Kepala kereta api (yang menarik atau mendorong gerbong/ kereta / rangkaian kereta) Luka parah Luka-luka yang memerlukan pengobatan dan pemeliharaan dan menyebabkan orang tidak dapat bekerja

lebih dari satu minggu Masinis Petugas pengemudi lokomotif Petak Jalan Jalur kereta api yang berada diantara dua Stasiun, dibatasi sinyal keluar Stasiun pertama dan sinyal masuk

Stasiun kedua PK Pusat Kendali, berada di tiap Stasiun besar, berfungsi sebagai pengawas dan pengatur perjalanan kereta api

untuk satu wilayah Daerah Operasi PPKA Pengawas Perjalanan Kereta Api, bertugas di tiap Stasiun. Untuk Stasiun kecil PPKA biasanya bertugas juga

sebagai Kepala Stasiun. PPKA bertugas untuk mengawasi perjalanan kereta api untuk petak jalan kereta api PL Peristiwa luar biasa tidak hebat, ialah segala kejadian dan keadaan pada jalan kereta api yang merupakan

gangguan dalam dinas atau penghentian dinas dan yang membahayakan perjalanan kereta api dan langsung atau pula yang dapat membahayakan keselamatan orang semata-mata karena gerak kereta api, langsiran atau gerak material

PLH Peristiwa luar biasa hebat, dipandang sebagai kecelakaan hebat, bilamana peristiwa itu berakibat orang tewas atau luka parah atau dipandang sebagai kekusutan yang hebat dimana terdapat: a. kerusakan jalan kereta api sehingga tidak dapat dilalui selama paling sedikit 24 jam atau kerusakan

material yang sangat; b. kereta api sebagian atau seluruhnya keluar rel atau tabrakan; c. kereta, gerobak atau benda lain rusak hebat karena ditabrak kereta api atau bagian langsir; d. Semua bahaya karena kelalaian pegawai dalam melakukan urusan perjalanan kereta api atau langsir; e. Dugaan atau percobaan sabot

PUK Petugas Urusan Kereta, petugas teknik yang menyatakan bahwa suatu kereta/ gerbong dan lokomotif laik operasi/ siap operasi

Reglemen Reglemen diambil dari istilah Belanda, yakni regelement, yang berarti peraturan yang berlaku untuk dan harus ditaati oleh anggauta kelompok atau masyarakat tertentu, dalam hal ini adalah peraturan-peraturan yang digunakan PT. KA

Sepur Jalur kereta api dalam suatu emplasemen Stasiun Sinyal Perangkat fisik (lampu merah, kuning, hijau, palang, dll.) yang menginsyaratkan suatu berita atau isyarat

(bahaya, aman, dsb). Perangkat sinyal harus ditempatkan sedemikian rupa hingga dapat dilihat masinis rangkaian kereta atau petugas lainnya dari jarak yang jauh

Sinyal masuk Sinyal utama yang ditempatkan dimuka Stasiun, dan berfungsi untuk memberi petunjuk mengizinkan atau melarang rangkaian kereta api memasuk Stasiun. Posisi sinyal utama minimal adalah 250m sebelum posisi wesel pertama pada jalur rel bila memasuki Stasiun

Sinyal muka Sinyal yang dapat memberi petunjuk kepada masinis kereta api yang datang tentang kedudukan dan atau aspek sinyal utama merupakan sinyal kemudian setelah sinyal muka

Stasiunsiun Tempat kereta api berhenti dan berangkat, bersilang, menyusul atau disusul yang dikuasai oleh seorang kepala Stasiun

Sumber: Kamus Besar Bahasa Indonesia & Reglemen





of 21

LLAAPPOORRAANN KKEECCEELLAAKKAAAANN KKEERREETTAA AAPPII AANNJJLLOOKK KKAA 11440044 KKKKWW KKMM 119977 ++ 668877 PPEETTAAKK JJAALLAANN AANNTTAARRAA SSTTAASSIIUUNN PPAARROONN –– SSTTAASSIIUUNN KKEEDDUUNNGGGGAALLAARR DDAAOOPP VVIIII MMAADDIIUUNN 1188 NNOOVVEEMMBBEERR 22000044

LLAAPPOORRAANN AAKKHHIIRR Nomor Urut Kecelakaan: KA.04.18.11.01 Jenis Kecelakaan: Anjlok

Lokasi: Km 197+ 687 Petak jalan antara Stasiun Kedunggalar – Paron Kecamatan Kedunggalar, Kabupaten Ngawi

Lintas: Sragen – Madiun

Propinsi: Jawa Timur

Wilayah: Daop VII Madiun

Hari/Tanggal Kecelakaan: Jumat / 12 November 2004

Jam: 06.30 WIB

Korban: 1 awak kereta meninggal Korban: Meninggal Luka Barat Luka Ringan Total Awak KA 1 Penumpang 0 0 0 0 Lain-Lain 0 0 0 0

Total

Kerugian:Sarana = dnaPrasarana dna

Jalan rel = dnaSinyal/telekomunikasi = dna

OperasionalPenghapusan rinja = 157.500.000Rp Pembatalan KA 188.030.000Rp Evakuasi korban = 40.405.500Rp

Total Taksiran Kerugian = 385.935.500,00Rp DATA KERETA API





of 21

Jenis Lokomotif: CC 20130

Buatan: General Electric, USA

Berjalan dengan ujung: Pendek dimuka

Nomor Kereta Api: KA 1404 KKW

Jenis Operasi: Angkutan BBM (minyak tanah)

Route: Rewulu – Madiun

Jam Keberangkatan: 04.42 WIB (terlambat 952 menit)

Kerusakan kereta: 6 KKW terguling di sungai dan 5 diantaranya terbakar DATA AWAK KERETA API

Jabatan Umur Pendidikan Brevet Medical Check Up Terakhir

Masinis 51 STN Masinis 19 Oktober 2004 Asisten Masinis 51 STN Masinis 19 Oktober 2004

1 INFORMASI FAKTUAL

Pada tanggal 12 November 2004, rangkaian KA 1404 disusun dari rangkaian KA 1416 yang mempunyai rute Rewulu – Solo Balapan.

Jam 03.35 WIB, lokomotif CC 20130 dirangkaikan dengan rangkaian 17 gerbong KKW dan pada jam 03.50 WIB untuk menjadi rangkaian KA 1404 serta kemudian dilepaskan dari Dipo Solo dengan hasil pemeriksaan dan uji pengereman dilaporkan dalam kondisi baik.

Rangkaian KA 1404 adalah kereta api barang angkutan BBM dari Rewulu dengan tujuan Madiun. KA 14040 diberangkatkan dari Stasiun Solo Balapan pada jam 04.42 (dengan keterlambatan 952 menit) dan sampai di Stasiun Kedungbanteng jam 05.35 untuk disusul oleh KA 148 hingga jam 06.02. Sesampainya di Stasiun Walikukun pada jam 06.16, rangkaian KA 1404 kemudian berangkat jam 06.17 menuju Stasiun Kedunggalar. Di Stasiun Kedunggalar, rangkaian KA 1404 berjalan pelan-pelan karena tertahan sinyal (namun tidak sampai berhenti sempurna) hingga sampai di lokasi PLH di Km 197 + 687. Di Stasiun Kedunggalar pula diketahui bahwa rangkaian KA 1404 membawa penumpang umum di kabin masinis.

Sebelum memasuki jembatan BH No. 91, awak rangkaian KA 1404 merasakan jalannya KA 1404 tidak stabil dan dirasakan adanya goyangan keras hingga akhirnya terjadi anjlok di Km 197 + 600. 6 gerbong KKW rangkaian KA 1404 kemudian terlepas dari rangkaiannya dan jatuh ke sungai di atas jembatan BH No. 91.





of 21

KNKT mengirimkan tim investigasi ke lokasi PLH untuk pengumpulan data faktual dan mengikuti rapat tim CO (commite van onderzoek) PT. Kereta Api (Persero) untuk pengumpulan dokumen yang diperlukan.

Analisis investigasi kecelakaan difokuskan pada aspek prasarana di sekitar lokasi PLH dan aspek sarana gerbong rangkaian KA 1404 serta prosedur pengaturan/ penyusunan gerbong berdasarkan sistem pengeremannya.

Dari hasil investigasi, KNKT merekomendasikan beberapa hal yang ditujukan kepada Direktorat Jenderal Perhubungan Darat cq Direktorat Perkeretaapian dan PT. Kereta Api (Persero) untuk perbaikan aspek keselamatan perkeretaapian sehingga kecelakaan serupa tidak terjadi lagi di kemudian hari.

1.1 INFORMASI

1.1.1 Masinis Umur : 51 tahun Masuk Perusahaan : 1973 Pendidikan Terakhir : STN Pelatihan Terakhir : Tld II Surat Tanda Kecakapan : CC 201/ 203, BB 301/ 304 Masa Berlaku STK : Dna Tanggal Terakhir Check-Up : 19 Oktober 2004

WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : Dna 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur : Dna 14 Hari Terakhir : Dna 72 Jam Terakhir : Dna 24 Jam Terakhir : Dna Perjalanan Ini : Dna Keterangan mengenai perjalanan KA 1404 KKW

: Berangkat dari Solo jam 04.02 dan masuk Kedungbanteng disusul KA 1408 jam 05.35 berangkat jam 06.02 dan masuk walikukun 06.16 (diberangkatkan jam 06.17); kemudian berjalan langsung di Stasiun Kedunggalar jam 06.29.

Saat bertugas ybs melimpahkan wewenangnya sebagai masinis kepada asisten masinis setelah ada kesepakatan untuk bergantian tugas di pertengahan perjalanan (mulai dari Solo).

Di Km 197+4/5 (setelah jembatan), ada penduduk yang memberitahu adanya rangkaian kereta yang putus. Setelah





of 21

putus, tekanan airbrake (terlihat di indikator) tidak menurun sehingga oleh asisten masinis melakukan pengereman lokomotif.

Pada saat putusnya rangkaian, masinis tidak merasakan adanya pengereman ataupun apapun, namun saat memasuki jembatan rangkaian kereta memang diberikan tenaga untuk mengantisipasi tanjakan jembatan.

Kecepatan tidak terlalu cepat, setelah Walikukun – Kedunggalar berjalan dengan kecepatan sedang dengan taspat 2A. Setelah Kedunggalar terasa adanya genjotan di daerah setelah track bantalan kayu.

1.1.2 Asisten Masinis Umur : 51 tahun Masuk Perusahaan : 1974 Pendidikan Terakhir : STN Pelatihan Terakhir : Tld II Surat Tanda Kecakapan : CC 201/ 203, BB 301/ 304 Masa Berlaku STK : Dna Tanggal Terakhir Check-Up : 19 Oktober 2004

WAKTU TUGAS Pada Jurusan Ini : Dna 25 Hari Terakhir dengan 4 Hari Libur : Dna 14 Hari Terakhir : Dna 72 Jam Terakhir : Dna 24 Jam Terakhir : Dna Perjalanan Ini : Dna Keterangan mengenai perjalanan KA 1404 KKW

: Pada saat PLH yang bersangkutan bertindak sebagai masinis KA 1404 setelah Solo.

Setelah Kedunggalar track menurun dan throttle dibawa ke 1, di loks tidak terasa adanya goyangan yang keras.

Di Walikukun terdapat satu penumpang tambahan (yang tidak disertai surat ijin menumpang) di kabin masinis.

1.1.3 KP Keterangan mengenai perjalanan KA 1404 KKW

: Mulai dinas jam 04.00. Rangkaian KA masuk Solo jam 12.50 namun karena terlambat baru diberangkatkan dari Solo jam 04.42.

Rangkaian kereta diterima dari Depo dan ybs memeriksa rangkaian kereta bersama petugas lainnya. Oleh PUK dinyatakan baik dan rangkaian kereta diberangkatkan oleh PPKA solo balapan jam 04.42 menuju Madiun. Kemudian di sta Sragen, rangkaian KA ditahan dan masuk ke Sta Sragen jam 05.18 blb (karena tunggu adanya KA Bima masuk Kedungbanteng) Jam 05.35, KA 1404 diberangkatkan menuju Sta Kedungbanteng untuk disusul KA Brantas hingga jam 06.02 . Masuk Sta walikukun jam 06.16 – 06.17. Tiba sta kedunggalar 06.29, dalam perjalan melewati sta kedunggalar melihat lengkapnya seluruh rangkaian KA. Setelah melewati jembatan, ybs dan beserta asisten masinis melihat ke belakang karena rangkaian belakang tidak ada serta tanpa semboya 21.





of 21

Jam 06.35, penduduk memberitahukan untuk menghentikan rangkaian dan jam 06.36 masinis memerintahkan menghentikan rangkaian kereta di Km 197+1/2.

Ybs meminta masinis untuk membawa rangkaian kereta yang masih tersambung dengan lokomotif hingga ke Km 196+800 hingga jam 06.38 dan ybs memerintahkan masinis untuk menghubungi PK. KP kemudian lari melihat kondisi rangkaian kereta di sekitar lokasi kebakaran dan menanyakan kondisi PLKA kepada penduduk yang ternyata sudah dibawa ke RS di Ngawi. Pada saat ybs turun untuk melihat kondisi rangkaian kereta, ybs mendengar adanya suara berdesis dari kran abar rangkaian kereta nomor 11 yang terputus, kemudian ybs secara otomatis menutup kran abar tersebut untuk menghentikan bunyi berdesis tersebut. Selang kran abar dalam kondisi terputus dengan kran abar yang berada di kereta nomor 11 masih dalam posisi baik di gerbong.

Akhirnya rangkaian yang masih tersisa diberangkatkan kembali menuju Paron dan sampai di stasiun tersebut jam 07.08.

Yang mengemudikan rangkaian KA 1404 adalah asisten masinis.

1.1.4 Lain – Lain Posisi saat kejadian : PUK Rewulu Keterangan mengenai perjalanan KA 1404 KKW

: Menggandengkan rangkaian KA 1416 dengan lok CC 20130. Sebelum rangkaian diberangkatkan, rangkaian dicek terlebih dahulu dimulai dari rangkaian belakang kemudian kedepan. Rangkaian dalam keadaan baik. Setelah itu loks dirangkaikan dengan rangkaian kereta. Plugkran loks dan plugkran kereta dibuka untuk dialiri udara. Saat itu ybs berada dibelakang dan setelah itu angin dibuang oleh teman yang berada didepan ybs dan angin sudah lewat 5 atm. ybs meminta test rem. Rem bekerja baik. Plugkran ditutup dan Manometer yg paling belakang dilepas. Percobaan rem disimpulkan dalam keadaan baik dan tidak ada keadaan yang membahayakan. PA gerbong : tidak ada yang terlambat PA.

Gerbong yang hanya berfungsi sebagai penyalur angin (sistem pengereman) : KK 285, KK 162, KK 54, KK 292, KK 167 Rangkaian kereta diberangkatkan dari Rewulu jam 23.52. Lulusan STM dan TLIV (min persyaratan untuk PUG adalah TL III). Briefing dilakukan seminggu sekali dan dipimpin oleh ybs namun hanya memfokuskan pada disiplin kerja tanpa meremind fungsi kerja di lapangan.

Posisi saat kejadian : Pengawas Schowing Solo Keterangan mengenai perjalanan KA 1404 KKW

: Jam 01.50 datang KA 1416. Loks dilepas dan masuk ke depo. Rangkaian terdiri dari 17 gerbong diantaranya : ____ . KA 1416 masuk di Solo dan diperiksa semua sistem berfungsi baik. Tekanan udara dibelakang hingga 5 atm, plugkran





of 21

lengkap. Kira2 jam 03.35 rangkaian dilakukan test brake untuk rangkaian KA 1404 dan baik. Jam 04.42 arangkaian diberangkatkan kembali menuju Madiun.

Pemeriksaan dilakukan oleh tim schowing 4 orang dan ybs mengawasi pemberangkatan rangkaian KA 1404.

Test brake :

Setelah loks dilepas, dilakukan pengecekan antara kereta depan hingga belakang. Tekanan angin (untuk airbrake) dicek digerbong paling belakang dan menunjukkan tekanan 5 atm. Pengereman disimpulkan dalam keadaan baik.

Posisi saat kejadian : Petugas Schowing Solo Keterangan mengenai perjalanan KA 1404 KKW

: Bertugas 4 orang bersama-sama dengan pengawas schowing. Pada saat KA 1416 datang (kira2 setelah jam 01).

Rangkaian dilepas dari loknya dan dilakukan pengisisan BBM. Rangkaian belakang diperiksa dan dilakukan pemeriksaan sistem pengereman dengan disaksikan PLKA rangkaian bersangkutan. Pengawas berada di sebelah utara.

Pemeriksaan tekanan udara airbrake dilakukan dengan peralatan manometer dan menunjukkan tekanan 5 atm. Posisi rem blok juga diperiksaan secara visual dengan memperhatikan gerakan lengan blok rem.

Posisi saat kejadian : PPKA Kedunggalar Keterangan mengenai perjalanan KA 1404 KKW

: Jam 06.18 lepas dari Walikukun. Brantas lepas dari Walikukun 06.15 dan masuk stasiun Paron 06.26. KA 1404 masuk Kedunggalar 06.29 dan berjalan lansung melewati spur belok dengan pelan-pelan kira-kira 20 Km/jam. PPKA memberikan semboyan 1 dan dibalas lambaian tangan oleh masinis berada di sebelah kiri kemudi.

1.2 PRASARANA

1.2.1 Informasi Jalan Rel

Rel : R.42 Bantalan : Kayu Lengkungan : Jalan lurus Penambat : Tirepont Ballast : Kricak

1.2.2 Persinyalan

• Stasiun Kedunggalar – Paron dilengkapi dengan sistem Sinyal Blok Elektro Mekanik (Siemens and Haskle, S& H) dalam kondisi baik.





of 21

• Hubungan radio PK Solo – Madiun dapat diterima dengan baik karena masinis tidak memindahkan channel ketika masuk wilayah Daop VIII Madiun.

Perangkat sinyal : Sinyal blok mekanik

1.3 SARANA

1.3.1 Data Lokomotif KA 1404 No. Lok : CC 20130 Buatan : General Electric, USA Mulai Dinas : 22 – 02 – 1978 PA Akhir : 04 – 06 – 2002 Semi PA : 26 – 05 – 2004 PA Berikutnya : 04 – 06 – 2006 Pemeriksaan 6-bulanan : 01 – 11 – 2004 Deadman Pedal : Baik Radio Lok : Baik Lampu Sorot : Baik Automatic Brake : Baik Independent Brake : Baik Speedo meter : Rusak Traksi Motor : Lengkap 6 buah Wiper : Baik Throttle handle : Baik Berjalan dengan menggunakan : Ujung pendek dimuka

1.3.2 Data Gerbong Rangkaian KA 1404

Tabel 2. Data PA Rangkaian KA Rangkaian

Ke Jenis Gerbong

& seri No Rem Berat Isi (1000 kg) Mulai Dinas PA PAD

1 KKW 285 U 45 18-08-1984 30-06-2003 30-06-2009 2 KKW 162 U 45 26-12-1965 22-02-1999 22-02-2005 3 KKW 232 W 45 10-02-1965 15-04-1999 15-04-2005 4 KKW 54 U 45 29-02-1965 14-03-2000 14-03-2006 5 KKW 216 W 45 05-04-1965 07-08-2002 07-08-2008 6 KKW 64 W 45 31-10-1965 30-09-2000 30-09-2006 7 KKW 14 W 45 15-03-1965 24-05-2004 24-05-2008 8 KKW 65 W 45 31-10-1965 30-05-2001 31-05-2007 9 KKW 123 W 45 10-02-1965 15-08-2002 15-08-2008 10 KKW 321 W 45 05-09-1965 15-02-2000 15-02-2006 11 KKW 134 W 45 10-07-1963 15-07-2002 15-09-2008 12 KKW 9 W 45 17-04-1966 10-03-2000 10-03-2006 13 KKW 292 U 45 10-02-1965 09-11-1999 09-11-2005 14 KKW 167 U 45 26-12-1965 07-05-2003 07-09-2009 15 KKW 84 W 45 06-06-1966 15-06-2001 15-06-2007 16 KKW 188 W 45 06-02-1966 18-08-2002 18-08-2008 17 KKW 234 W 45 05-04-1965 14-07-2004 14-07-2010

Total berat rangkaian : Keterangan : W = gerbong dengan sistem pengereman U = gerbong hanya sebagai saluran





of 21

2 ANALISIS

2.1 PRASARANA

2.1.1 Kondisi Prasarana Berdasarkan Kereta Ukur Pengukuran kondisi track di wilayah operasi PT. Kereta Api (Persero) dilakukan dengan mempergunakan kereta ukur. Kereta ukur digunakan untuk menentukan ukuran geometri ideal (dimensional check) lintas: penyimpangan vertikal/genjotan dan penyimpangan horizontal/transversal; hasil pengukuran tersebut digunakan untuk penentuan baik dan tidaknya lintas secara geometri. Perlu dicatat bahwa sistem pondasi kereta api di Indonesia mempergunakan sistem non-rigid (flexible foundation), sehingga setiap 6 bulan harus dilakukan pengukuran ulang

untuk mengetahui kelaikan kondisi track. Kondisi cuaca (musim penghujan atau musim kemarau) akan berpengaruh terhadap roadbed pressure kereta api (misalnya pada musim hujan terjadi genangan air/kencrotan).

Pengukuran secara geometri dengan mempergunakan kereta ukur akan menghasilkan Track Quality Index yang dapat diterjemahkan sebagai kondisi track Kategori I s/d IV. Pembagian Kategori track tersebut dimaksudkan sebagai

masukan perbaikan lintas dan pada akhirnya adalah penentuan kecepatan maksimum di track yang bersangkutan.

Tabel 3. TQI dan Kecepatan yang disarankan Kategori TQI Kecepatan (Km/jam)

I TQI ≤ 20 100 ≤ Vmax < 120 II 20 < TQI ≤ 35 80 ≤ Vmax < 100 III 35 < TQI ≤ 50 60 ≤ Vmax < 80 IV TQI < 50 Vmax < 60

Dari hasil pengukuran geometri kereta ukur, diberikan nilai toleransi geometri yang akan menentukan tindak lanjut pengukuran, apakah harus dilakukan penurunan kecepatan lintas, perawatan segera atau rehabilitasi lintas. Nilai toleransi yang diberlakukan di berbagai negara adalah berbeda-beda, dengan pengertian bahwa semakin kecil toleransi semakin besar biaya perawatan.

Tabel 4. Track Quality Index (tanggal 28 Juni 2004)

Dari Antara Km Km

Macam Device

Panjang (m) TQI

Mn - KDG 196,800 196,948 LRS 148 45.4 Mn - KDG 196,948 196,952 BH 4 27.7 Mn - KDG 196,952 197,000 LRS 48 58.3 Mn - KDG 197,000 197,200 LRS 200 41.7 Mn - KDG 197,200 197,400 LRS 200 44.6 Mn - KDG 197,400 197,474 LRS 74 43.9 Mn - KDG 197,474 197,504 BH 30 58.6

Gambar 6. Gerbong Kereta Ukur (dokumentasi PT. KA)





of 21

Mn - KDG 197,504 197,600 LRS 96 47.2 Mn - KDG 197,600 197,800 LRS 200 41.1 Mn - KDG 197,800 198,000 LRS 200 52.3 Mn - KDG 198,000 198,166 LRS 166 43.2 Mn - KDG 198,166 198,170 JPL 4 19.1 Mn - KDG 198,170 198,200 LRS 30 56.1 Mn - KDG 198,200 198,400 LRS 200 52.1 Mn - KDG 198,400 198,556 LRS 156 56.0 Mn - KDG 198,556 198,572 BH 16 54.1 Mn - KDG 198,572 198,600 LRS 28 48.1 Mn - KDG 198,600 198,800 LRS 200 51.4 Mn - KDG 198,800 198,1000 LRS 200 39.9 Mn - KDG 198,1000 199,000 LRS 10 48.2 Mn - KDG 199,000 199,130 LRS 130 51.0 Mn - KDG 199,130 199,146 BH 16 33.6 Mn - KDG 199,146 199,200 LRS 54 34.4 Mn - KDG 199,200 199,400 LRS 200 46.6 Mn - KDG 199,400 199,598 LRS 198 50.9 Mn - KDG 199,598 199,618 BH 18 55.6

Keterangan LRS : Track Lurus BH : Jembatan JPL : Jalan Pintu Lintas (perlintasan jalan)

Pengukuran Track Quality Index dengan mempergunakan kereta ukur di petak jalan Madiun - Karangbanteng terakhir dilakukan tanggal 28 Juni 2004 disaat cuaca setempat dalam musim kemarau. Pada data tersebut terlihat bahwa di petak jalan lokasi terjadinya PLH menunjukkan 35 < TQI ≤ 50, yang berarti bahwa track tersebut adalah ada di Kategori III dengan kecepatan maksimum yang disarankan adalah 60 Km/jam – 80 Km/jam.

Catatan :

• Penggolongan kategori hasil pengukuran kereta ukur tidak mempertimbangkan jenis sarana yang melewati track tersebut (apakah itu rangkaian kereta penumpang atau gerbong barang). Bahkan perlu dipertimbangkan kondisi sarana untuk kemudian diambil kesimpulan besarnya kecepatan maksimum yang diijinkan.

• Hasil ukur geometri bergantung pada kondisi material jalan rel, kondisi material yang tidak baik akan mengurangi umur track terhitung tanggal pengukuran terakhir. Sedangkan faktor dinamika track akan berpengaruh terhadap kestabilan perjalanan kereta api.

2.1.2 Genjotan/ Lenturan Track (Creep of Rails)

Genjotan/ lenturan track (Creep of rail) adalah pergerakan longitudinal pada track. Lenturan track merupakan hal yang sangat wajar pada track kereta api, namun besarnya lenturan tersebut yang membuat efek berbeda. Adanya genjotan yang sangat besar pada track dapat menyebabkan terjadinya skilu pada jalan kereta api. a. Indikasi adanya genjotan/ lenturan

- adanya mud pumping (kecrotan) di bawah bantalan - adanya tanda (goresan) di kaki rel dan batang rel oleh alat penambat, akibat

pergerakan longitudinal





of 21

b. Terjadinya genjotan Gerakan genjotan pada track dapat digambarkan seperti pergerakan gelombang yang dibentuk oleh pergerakan beban kereta. Muka gelombang terbentuk di muka roda kereta, menyebabkan terjadinya defleksi rel karena beban kereta. Hal inilah yang menyebabkan adanya genjotan. Roda kereta menekan gelombang dengan tendensi mendorong rel searah dengan pergerakan kereta. Besarnya genjotan tergantung pada hal-hal sebagai berikut : i. Modulus track ii. Kekerasan/ kekokohan track (stiffness of track) iii. Stabilitas formasi track

Sedangkan genjotan dapat dikurangi dengan tindakan-tindakan: i. pemberian profil ballast yang cukup sehingga membuat track kokoh. ii. mengurangi jarak antara bantalan (dalam hal ini jarak antar bantalan di

Indonesia adalah sudah sangat minimum mengingat tindakan pemencokan/ tamping yang dilakukan di bawah dan ujung bantalan).

iii. mengurangi sambungan rel dengan rel panjang dan/atau rel panjang menerus. c. Terjadinya genjotan di lokasi PLH

Tanda-tanda terjadinya genjotan atau ketidakstabilan track di lokasi PLH diketahui dengan adanya tanda-tanda sebagai berikut : - Terdapat lumpur pada ballast di bawah bantalan (kecrotan), - Terdapat bantalan lapuk yang menahan rel dan ujung bantalan tersebut patah.

Lapuknya bantalan tersebut dapat disebabkan kerena umur (terlambat penggantian atau kualitas/ mutu bantalan) ataupun sebagai akibat ketidak normalan pergerakan kereta api,

2.1.3 Pengukuran Rel Skilu Kondisi track kereta api sangat bergantung pada gerakan vertikal, lateral dan longitudinal karena kondisi cuaca, trafik dan perawatan track serta kondisi sarana (bogie dan keausan flange roda); pergerakan tersebut harus dapat ditahan oleh track itu sendiri untuk memastikan keselamatan operasi kereta api. Kekokohan dan stabilitas track juga dipengaruhi oleh tahanan gerakan lateral track sedangkan gerakan longitudinal track akan memacu terjadinya skilu. Pengukuran rel skiliu statis dilakukan dengan mengukur panjang tertentu dari 4 titik pada satu bidang di suatu daerah uji coba.





of 21

Pada sekitar lokasi kejadian, dilakukan pengukuran skilu statis prasarana dan diketahui terjadi skilu sebesar 10 mm. Hasil dari pengukuran rel skiliu tersebut berarti tidak ditemukannya skiliu maksimum pada jalan rel dalam kondisi statis (tanpa beban) namun karena pengukuran tersebut dilakukan dalam kondisi statis sehingga hasil pengukuran tersebut dapat saja berbeda apabila ada pembebanan pada track.

Skilu dinamis dapat diketahui dengan perhitungan hasil pengukuran skilu statis dan dimasukkan dalam rumus Verein, sebagai berikut:

[ ] mm

vnn statisskilus

2,1112,0110000.30

60110

000.301

2

2

=+×=

⎥⎦

⎤⎢⎣

⎡+×=

⎥⎦

⎤⎢⎣

⎡+×=

Dengan demikian hasil pengukuran skilu dinamis ditemukan skilu mendekati batas maksimumnya (batas skilu maksimum 12 mm).

2.1.4 Ballast Ballast pada umumnya berupa material batu pecah yang berada dibagian bawah dan disekitar bantalan untuk meneruskan beban dari rangkaian kereta api ke bantalan melalui rel dan disaat yang sama berfungsi sebagai drainase jalan rel. Ballast menjadi pondasi yang tepat untuk menumpu bantalan serta mempertahankan posisi bantalan di track terhadap pergerakan lateral maupun longitudinal yang terjadi pada track. Tahanan lateral didefinisikan sebagai tahanan track terhadap pergerakan lateral yang dialami oleh rel ataupun penambat rel dan tahanan tersebut sangat dipengaruhi oleh kondisi ballast.

Ballast membutuhkan pemeriksaan dan pengawasan rutin karena pergerakan rangkaian kereta api dengan beban yang sangat besar sangat memudahkan kerusakan bentuk dan posisi ballast.

Kondisi ballast di sekitar lokasi PLH ditemukan material ballast yang tidak sesuai profilnya. Dengan demikian tidak menumpu dan menahan posisi bantalan serta tidak berfungsinya penahan gerakan lateral pada track.

2.1.5 Rel Pengantar Untuk mengurangi kerusakan maksimum pada kejadian anjlok (baik itu pada lokomotif, kereta dan/atau gerbong), jalan rel diatas jembatan perlu dipasang rel pengantar.

Rel pengantar dipasang dimuka pangkal jembatan dan diikat minimal pada 3 bantalan untuk memberikan kekuatan tahanan rel apabila terjadi anjlok.





of 21

2.1.4.1 Analisis Rel Pengantar pada Jembatan

Posisi roda di jembatan saat berjalan normal adalah diatas rel jalan KA (gambar 8a). Apabila terjadi anjlokan pada roda kereta maka roda akan tertahan pada rel pengantar maka dampak kerusakan maksimum pada rangkaian kereta api dapat dieliminir. Roda rangkaian kereta yang anjlok akan tertahan di rel penghantar sehingga gerbong ataupun lokomotif akan tertahan dan tidak jatuh/keluar jembatan (gambar 8b).

2.1.4.2 Kondisi Jembatan BH No. 91 Pada lokasi PLH, di BH No. 91, tidak terdapat rel pengantar yang fungsinya untuk mencegah penyimpangan jalannya roda kereta diatas rel jembatan.





of 21

Karena pada jembatan tidak dipasang rel panghantar sebagaimana mestinya, maka berakibat rangkaian gerbong sebagian terguling, bahkan ada yang keluar jembatan dan jatuh ke sungai.

2.2 SARANA

Berikut akan dibahas mengenai keausan roda dan pengaturan/ penyusunan gerbong pada rangkaian kereta api barang.

2.2.1 Keausan Roda

Pada PLH ini dilakukan pengukuran keausan roda yang dilakukan terhadap roda-roda gerbong di rangkaian ke 12 sampai dengan 17. Adanya beberapa as roda yang terlepas dari gerbongnya menyebabkan tidak diketahuinya asal gerbong as roda tersebut.

Tabel . Ukuran roda KA 1404 yang jatuh kedalam sungai

No No. Bogie Jenis roda Jenis tumpuan No. Roda Ukuran roda Keterangan

1. Z.23301 Cakram Cartrige 4810 58/1 54/5 Cakram Cartrige 71066 60/4 60/2

Bogie semua lepas dari bodi ketel dan nomor pada KKW / U tidak bisa dideteksi

2. 0421 Solid Cartrige 21074 54/4 52/2 Solid Cartrige 14284 50/4 52/4 3. 03549 Solid Cartrige 17933 64/2 65/3 Solid Cartrige 18015 63/3 63/3 4. 02400 Solid Cartrige 23288 64/4 63/3 Satu perangkat roda lepas dari bogie 5. 00048 Solid Cartrige 20988 65/1 62/4 Satu perangkat roda lepas dari bogie 6. Z1202 Cakram Cartrige 20988 60/2 60/2





of 21

Cakram Cartrige - 62/3 60/4 7. 72705 Solid Cartrige 24820 63/5 60/2 Solid Cartrige 22175 62/2 60/4 8. 2362 Solid Cartrige 29045 65/3 64/7 Satu perangkat roda lepas dari bogie 9. 00411 Cakram Cartrige - 56/4 - Solid Cartrige - 53/1 - 10. 6311 Solid Cartrige - 73/1 - Solid Cartrige - 73/0 -

4 roda belum dapat diukur karena terpendam dalam tanah

11. Z2490 Solid Cartrige TB 17911 65/4 65/2 Solid Cartrige 17922 66/3 65/2

2 perangkat roda belum dapat diukur karena tempat tidak memungkinkan

12. - Cakram Cartrige 6001 43/1 41/4 Roda lepas dari bogie 13. - Solid Cartrige 23467 55/6 62/2 Roda lepas dari bogie 14. - Solid Cartrige 548509 43/1 43/1 Roda lepas dari bogie 15. - Solid Cartrige 20934 64/0 62/1 Roda lepas dari bogie 16. Z2970 Solid Cartrige - 41/5 - Perangkat roda lainnya terpendam dalam tanah

Berdasarkan data tersebut diatas, tidak ditemukan adanya keausan flange roda yang melebihi batas maksimum yang diijinkan.

2.2.2 Pengaturan Gerbong Barang Berdasarkan Sistem Pengeramannya

Gerbong-gerbong rangkaian KA 1404 KKW terdiri dari rangkaian gerbong dengan rem udara tekan (W) dan gerbong dengan saluran udara tekan (U). Perbedaan gerbong W dan U didasarkan pada ada tidaknya sistem pengereman yang terintegrasi pada gerbong tersebut, gerbong W diperlengkapi dengan sistem pengereman sedangkan gerbong U hanya sebagai penyalur udara untuk sistem pengereman rangkaian kereta api. Pengaturan dan penempatan gerbong W dan U pada rangkaian kereta api barang didasarkan pada Instruksi Kaperjanka/ Dirop No. 2/1988 mengenai Kereta Api Barang Dengan Rem Udara Tekan (W) dan Saluran Udara Tekan (U) tertanggal 27 Juni 1988. Pada butir 2a. aturan tertulis tersebut disebutkan :

Kereta Api barang dengan kecepatan setinggi-tingginya 45 Km/jam pada lintas yang terdapat lereng penentu setinggi-tingginya 25 ‰, susunan rangkaian diperkenankan terdiri dari gerbong-gerbong yang memakai rem udara tekan (W) dan gerbong-gerbong yang memakai saluran udara tekan (U) dengan perbandingan pengereman 1:2, yaitu U-W-U-W-U-W-U-W dan gerbong terakhir remnya harus dapat bekerja dengan baik.

Sehingga dapat dikatakan bahwa perbandingan jumlah gerbong W dan U adalah 1:2 artinya jika terdapat 2 gerbong W maka maksimum jumlah gerbong U yang dapat disusun pada rangkaian kereta api barang adalah 4 gerbong; yang pada aturan tesebut juga terdapat kontradiktif antara pernyataan dan contohnya (disebutkan bahwa dengan perbandingan 1:2 maka contoh rangkaian kereta barang adalah U-W-U-W-U-W-U-W tidak sesuai dengan pernyataan awalnya). Dan dengan catatan bahwa gerbong terakhir pada rangkaian adalah gerbong dengan sistem pengereman yang dapat bekerja dengan baik (dapat diasosiasikan sebagai gerbong W).





of 21

Rangkaian KA 1404 disusun oleh 17 gerbong barang yang terdiri dari 12 gerbong W dan 5 gerbong U (tabel .). Dengan demikian dipandang dari perbandingan jumlahnya, maka rangkaian KA 1404 adalah tidak melanggar peraturan penyusunan gerbong yang ada.

Tabel . Susunan gerbong KA 1404 Rangkaian

Ke Jenis Gerbong

& seri No Rem

1 KKW 285 U 2 KKW 162 U 3 KKW 232 W 4 KKW 54 U 5 KKW 216 W 6 KKW 64 W 7 KKW 14 W 8 KKW 65 W 9 KKW 123 W 10 KKW 321 W 11 KKW 134 W 12 KKW 9 W 13 KKW 292 U 14 KKW 167 U 15 KKW 84 W 16 KKW 188 W 17 KKW 234 W

Penyusunan rangkaian kereta api barang yang terdiri dari gerbong W dan U akan menyebabkan tidak meratanya kekuatan pengereman pada seluruh rangkaian. Saat pengereman bekerja, gerbong W akan mengerem sedangkan gerbong U akan tetap meluncur, yang akibatnya akan menyebabkan terjadinya sentakan dan sundulan antara gerbong W dan gerbong U serta pada akhirnya dapat menyebabkan terjadinya anjlok.

2.3 OPERASI Kecepatan dihitung dengan mempertimbangkan pernyataan PPKA Kedunggalar yang menyatakan bahwa KA 1404 masuk ke Stasiun Kedunggalar di Km 200+871 pada jam 06.29 dan berjalan langsung lewat sepur belok. Sedangkan waktu kejadian anjloknya rangkaian KA 1404 di Km 197+479 pada jam 06.36 diketahui dari keterangan asisten masinis. Maka dapat dihitung kecepatan rata-rata rangkaian KA 1404 sebagai berikut:

menitTKmS

729.0636.06392,3479,197871,200

=−==−=

Dengan demikian dapat dihitung kecepatan rata-rata rangkaian kereta api tersebut adalah sebagai berikut :

jamKmV ratarata /07,29607392,3

=×⎟⎠⎞

⎜⎝⎛=−

Kecepatan maksimum yang diijinkan dipetak dimaksud adalah 60 Km/jam sedangkan kecepatan KA 1404 / airbrake adalah 55 Km/jam. Namun demikian, perhitungan kecepatan rata-rata yang dialami rangkaian kereta api masih diperlukan penelitian lebih lanjut karena data waktu kejadian yang didapat dari awak kereta api (asisten masinis) perlu diteliti keakuratannya karena anjloknya rangkaian tidak disadari oleh awak kereta api.





of 21

3 KESIMPULAN

3.1 TEMUAN – TEMUAN a. Adanya bantalan kayu lapuk, alat penambat yang tidak lengkap dan ballast yang tidak

sesuai profil dan ditandai dengan terjadinya kecrotan (mud pumping) di jalan kereta api;

b. Kekurangan tenaga perawatan/pemeliharaan jalan KA di Distrik 71A Paron;

c. Tidak terpasangnya rel pengantar diatas jembatan BH. 91 di Km 197+479;

d. Tidak diketemukan adanya keausan flange roda yang melebihi batas maksimum yang diijinkan (catatan: masih terdapat 4 roda yang belum dapat terukur keausannya karena terendam dalam tanah);

e. KA 1404 mulai dari Stasiun Solo Balapan hingga saat kejadian dijalankan oleh asisten masinis yang berdasarkan hasil uji kesehatan PT. Kereta Api (Persero) tidak memenuhi persyaratan untuk membawa rangkaian kereta api;

f. Kondektur Pemimpin tidak menegur terhadap adanya pergantian awak yang tidak sesuai prosedur serta terhadap adanya penumpang umum di kabin masinis.

3.2 KEMUNGKINAN PENYEBAB KEJADIAN

Adanya genjotan track (creep of rail) menyebabkan terjadinya anjlok.





of 21

4 REKOMENDASI

Berdasarkan temuan, analisis dan kesimpulan investigasi PLH Anjlok KA 1404 KKW, KNKT perlu mengusulkan beberapa rekomendasi kepada Direktorat Jenderal Perhubungan Darat dan PT. Kereta Api (Persero) sebagai berikut:

a. mengganti bantalan yang telah lapuk, melengkapi alat penambat serta menggunakan ballast dan subballast yang sesuai ketentuan yang berlaku (profil ballast);

b. menjalankan pemeliharaan, perawatan dan monitoring track serta menambah kekurangan petugas perawatan sesuai dengan standar dan prosedur yang berlaku;

c. memperlengkapi jembatan kereta api dengan rel pengantar untuk mengurangi dampak maksimum kerusakan kereta api akibat anjlok;

d. meninjau kembali Instruksi Kaperjanka/ Dirop No. 2/1988 tanggal 27 Juni 1988 perihal Kereta Api Barang Dengan Rem Udara Tekan (W) dan Saluran Udara Tekan (U) mengenai susunan sistem pengereman gerbong;

e. mempertegas disiplin profesional pada petugas operasional (awak kereta api) dengan secara reguler melakukan refreshing training terhadap tugas dan fungsi utamanya serta memperketat pengawasan petugas operasional.





of 21

REFERENSI

1. Derailment Analysis and Prevention Workshop, Burlington Northern Railway Santa Fe;

2. Instruksi 2 Peraturan Teknis dan Administratif Untuk Dinas Jalan dan Bangunan, PT Kereta Api (Persero), 1930;

3. Instruksi Kaperjanka/ Dirop No. 2/1988 mengenai Kereta Api Barang Dengan Rem Udara Tekan (W) dan Saluran Udara Tekan (U), PT Kereta Api (Persero), 1988;

4. Laporan Hasil Penyelidikan Tim CO Daop VII Madiun, PT Kereta Api (Persero), 2004;

5. Reglemen 19, PT Kereta Api (Persero), 1992;

6. SC Saxena, SP Arora, Railway Engineering, Dhanpat Rai Publications, 2000.

KNKT/KA.04.18/05.01.016 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN...

Documents

Transcript of KNKT/KA.04.18/05.01.016 KOMITE NASIONAL KESELAMATAN...