KOPERASI AIM BERHADNo 16, Jalan Matahari U5/AB, Seksyen U5, Bandar Pinggiran Subang,

40150, Shah Alam, Selangor. Tel: 03-78454501 Faks: 03-78454500

PAB

SIRI 1/2014

Kepada:

Pengurus,

Koperasi AIM Berhad

Tuan/Puan,

Saya memohon menjadi Anggota Koperasi ini dan maklumat-maklumat mengenai saya

adalah seperti berikut :

1. Nama Penuh :__________________________________________________________

2. No. K/P :__________________________ 3. Jantina :________

4. Umur :___________________ 5. Tarikh Lahir :____________ 6. Agama:_______

7. Alamat Surat Menyurat :__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

8. Cawangan / Wilayah AIM :________________________________________________

9. No. Kakitangan AIM :_______________________ 10. No. Telefon :_______________

11. Gaji Sebulan RM:__________________ 12. Pendapatan Sebulan RM:__________

13. Keanggotaan Dalam Koperasi Dan Pertubuhan Lain :

KOPERASI

a)______________________________________________________________________

b)______________________________________________________________________

c)______________________________________________________________________

PERTUBUHAN

a)______________________________________________________________________

b)______________________________________________________________________

c)______________________________________________________________________

PERMOHONAN ANGGOTA BARU(Undang-Undang Kecil Seksyen 12)

Saya memohon untuk memiliki……………………… Unit Saham berharga RM 1.00 satu unit. Bersama

ini saya sertakan sebanyak RM…………………… iaitu wang bayaran masuk sebanyak RM……………….

dan ………………….. Untuk harga…………………….. Unit saham.

Yang Benar,

……………………….

Nama :

Tarikh :

PENCADANG PENYOKONG

Nama :……………………………………………………….. Nama:………………………………………………

No. Anggota :…………………………………………….. No. Anggota:……………………………………

Tandatangan :……………………………………………. Tandatangan:…………………………………..

Tarikh :……………………………………………………….. Tarikh :…………………………………………….

SAYA………………………………………………………………………….. NO. K/P:………………………………………..

mengaku bahawa sekiranya diterima menjadi anggota, saya akan sentiasa patuh dan terikat

kepada Undang-Undang Kecil Koperasi ini dan sebarang pindaan dan pengubahsuaian yang

diperbuat kepadanya dari masa ke semasa dan bahawa saya bukan seorang muflis ( bankrap)

dan seorang yang disabitkan satu kesalahan yang kena didaftarkan di bawah " The

Registration Of Criminals And Undesirable Person Act 1969 "

……………………………….

(Tandatangan) Kelulusan Mesyurat Ahli Lembaga KAIMB

Tarikh : 1. Status : LULUS / TIDAK

2. Tarikh :

SAKSI :

Nama :……………………………………. Pengerusi Lembaga ALK :…………………………….

No. K/P :………………………………….. Tarikh :………………………………

Tandatangan :………………………….. Tandatangan :………………………………

IKRAR ANGGOTA( Undang-Undang Kecil Seksyen 14 (1)(2)(3) )

1) BUTIR - BUTIR ANGGOTA

Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………..

No. K/P :…………………………………………………………. No. Anggota :……………………………………….

Alamat Surat Menyurat :…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Cawangan / Wilayah AIM : ………………………………………..

No. Telefon (O) :…………………………………………………. No. Telefon (M) :………………………..

Tarikh Permohonan :…………………………………………… Tandatangan Anggota

……………………………………………….

2) BUTIR - BUTIR PENAMA

Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………………….

No. K/P : ……………………………………………………. Status Hubungan : ………………………………..

Alamat Surat Menyurat :……………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………

No. Telefon :…………………………………………. Tandatangan Penama :………………………………

3) SAKSI

Kami memperakukan bahawa keterangan yang diberikan oleh pemohon adalah benar

Saksi 1 Saksi 2

Nama : Nama :

No. K/p : No. K/P :

Tandatangan : TaTandatangan :

Sila Sertakan Dokumen Berikut:

1. Borang Permohonan PAB Siri 1/2013 Nama Pegawai:

2. Salinan IC Pemohon

3. Borang Rasmi Perlantikan Penama/ Wasi Tandatangan :

4. Salinan IC Penama / Wasi

Kelulusan : LULUS / TIDAK

NOTA : SILA ISIKAN BORANG PERMOHONAN INI DENGAN LENGKAP

URUSAN PEJABAT KAIMB

BORANG RASMI PERLANTIKAN PENAMA / WASI(Peruntukkan di bawah Undang-Undang Kecil KAIMB seksyen 18 (1)(2)(3)(4) & (5) )