KUESIONER PENELITIANFAKTOR FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN DIARE PADA BALITA DI PUSKESMAS RAWAT INAP KEMILING BANDAR LAMPUNG TAHUN 2015

A. Data RespondenNo. Responden1. Nama Ibu:..2. Umur Ibu:..3. Pendidikan Ibu( ) Tidak sekolah( ) Tidak lulus SD( ) Lulus SD( ) Lulus SLTP( ) Lulus SLTA( ) Lulus D3/S14. Pekerjaan Ibu( ) Pedagang( ) Buruh / pembantu( ) Ibu Rumah Tangga( ) PNS( ) Lainnya, sebutkan5. Jumlah Anak:.6. Usia anak yang menderita diare:.

B. Pertanyaan Status Gizi Balita7. BB :8. UMUR :.C. Pertanyaan factor lingkungana. Sumber air Bersih9. Sumber air untuk dimasak dan diminum( ) PAM( ) Air Filtrasi( ) Sumur( ) Sungai / Kali( ) PAH (penampungan air hujan)( ) Lainnya, sebutkan..10. Pengolahan air minum( ) dimasak( ) tidak dimasak

11. Jarak sumber air dengan septic tank( ) < 10 meter( ) > 10 meter12. Kondisi airBerasa( ) ya( ) tidakBerbau( ) ya( ) tidakb. Sistem Pembuangan Sampah13. Cara pembuangan sampah( ) tempat umum( ) dibakar( ) sembarang tempat14. Kondisi tempat pembuangan sampah( ) tertutup( ) terbukac. Sistem Pembuangan kotoran15. Jamban keluarga( ) ada( ) tidak ada16. Jenis jamban( ) septic tank( ) cemplung( ) kali / sungaid. Sistem Lingkungan Rumah17. Lantai rumah selalu di bersihkan( ) Ya( ) tidak18. Membersihkan menggunakan disinfektan( ) Ya( ) tidakD. Pertanyaan faktor perilaku kesehatan Ibu19. Ibu memasak dan mencuci dengan menggunakan air bersih untuk anak setiap hari( ) Ya( ) tidak20. Ibu mencuci tangan dengan sabun saat anak selesai bermain( ) Ya( ) tidak21. Ibu mencuci tangan dengan sabun saat akan menyiapkan makanan anak( ) ya( ) tidak

22. Ibu mencuci tangan anak dengan sabun sebelum makan( ) ya( ) tidak23. Ibu mencuci tangan anak dengan sabun setelah memegang mainan( ) ya( ) tidak24. Ibu mencuci mainan anak menggunakan air panas( ) ya( ) tidak25. Ibu mencuci daerah puting susu ketika memberikan asi pada anak( ) ya( ) tidak26. Ibu melakukan perawatan payudara( ) ya( ) tidak27. Ibu mencuci botol susu anak dengan menggunakan sabun dan air hangat( ) ya( ) tidak