Kumpulan Nanda NIC NOC

5/24/2018 Kumpulan Nanda NIC NOC

1/20

Daftar Diagnosa Keperawatan NANDA, NOC dan NIC

1. Bersihan Jalan Nafas tidak efektif (1)2. Pola Nafas tidak efektif (2)3. Gangguan Pertukaran gas (3)4. Kurang Pengetahuan (4)5. Risiko s!irasi (4)". #i!erter$ia (5)%. Ketidaksei$&angan nutrisi kurang dari ke&utuhan tu&uh (")'. efisit olu$e *airan (%)+. Kele&ihan olu$e *airan (')1,.Risiko infeksi (')11. -ntoleransi aktiitas (+)12.Kerusakan integritas kulit (1,)

13.Ke/e$asan (11)14.0akut 1215.Penurunan /urah antung 121".Perfusi aringan kardio!ul$onal tidak efektif 131%.Perfusi aringan /ere&ral tidak efektif 141'.Perfusi aringan gastrointestinal tidak efektif 151+.Perfusi aringan renal tidak efektif 1"2,.efisit !eraatan diri 1%21.Risiko gangguan integritas kulit 1%22.Ketidaksei$&angan nutrisi le&ih dari ke&utuhan tu&uh 1'23.Neri akut 1+

24.Neri Kronis 2,25.Gangguan $o&ilitas fisik 212".Risiko trau$a 222%.Risiko -nur 232'.ual 242+.iare 243,.Konsti!asi 2531.Gangguan !ola tidur 2"32.Retensi urin 2%33.Kerusakan integritas aringan 2%34.Gangguan &od i$age 2'

35.anee$en regi$en tera!eutik tidak efektif 2+3".Kelelahan 2+


2/20

Diagnosa Keperawatan/ Masalah

Kolaborasi

Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektifberhubungan dengan:

-Infeksi, disfungsi neuromuskular,hiperplasia dinding bronkus, alergi

jalan nafas, asma, trauma- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan

nafas, sekresi tertahan, banyaknyamukus, adanya jalan nafas buatan,sekresi bronkus, adanya eksudat dialveolus, adanya benda asing di jalannafas.

DS:

- DispneuDO:- Penurunan suara nafas- Orthopneu

-Cyanosis

- elainan suara nafas !rales, "hee#ing$- esulitan berbi%ara- &atuk, tidak efekotif atau tidak ada- Produksi sputum- 'elisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

N*6

(espiratory status : )entilation

(espiratory status : *ir"aypaten%y

*spiration ControlSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama ++++..pasienmenunjukkan keefektifan jalan nafasdibuktikan dengan kriteria hasil :

endemonstrasikan batuk efektifdan suara nafas yang bersih, tidakada sianosis dan dyspneu!mampu mengeluarkan sputum,bernafas dengan mudah, tidakada pursed lips$

enunjukkan jalan nafas yang

paten !klien tidak merasa ter%ekik,irama nafas, frekuensi pernafasandalam rentang normal, tidak adasuara nafas abnormal$

ampu mengidentifikasikan danmen%egah faktor yang penyebab.

Saturasi O- dalam batas normal

oto thorak dalam batas normal

Pastikan kebutuhan oral / tra%heal su%tioning.

&erikan O- ++l/mnt, metode+++ *njurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

0akukan fisioterapi dada jika perlu

eluarkan sekret dengan batuk atau su%tion

*uskultasi suara nafas, %atat adanya suara tambahan

&erikan bronkodilator :

- +++++++++- +++++++++.- +++++++++

onitor status hemodinamik

&erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab

&erikan antibiotik :

++++++++.++++++++.

*tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan.

onitor respirasi dan status O-

Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengen%erkan

sekret

2elaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan

peralatan : O-, Su%tion, Inhalasi.


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Pola Nafas tidak efektifberhubungandengan :- 3iperventilasi- Penurunan energi/kelelahan- Perusakan/pelemahan muskulo4

skeletal- elelahan otot pernafasan- 3ipoventilasi sindrom- 1yeri- e%emasan- Disfungsi 1euromuskuler

- Obesitas- Injuri tulang belakang

DS:- Dyspnea- 1afas pendekDO:- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit- enggunakan otot pernafasan

tambahan- Orthopnea- Pernafasan pursed4lip- 5ahap ekspirasi berlangsung sangat

lama- Penurunan kapasitas vital

-(espirasi: 6 77 8 -9 /mnt

NOC:

(espiratory status : )entilation

(espiratory status : *ir"ay paten%y

)ital sign Status

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +++..pasienmenunjukkan keefektifan pola nafas,dibuktikan dengan kriteria hasil:

endemonstrasikan batuk efektifdan suara nafas yang bersih, tidakada sianosis dan dyspneu !mampumengeluarkan sputum, mampubernafas dg mudah, tidakadapursed lips$

enunjukkan jalan nafas yangpaten !klien tidak merasa ter%ekik,irama nafas, frekuensi pernafasandalam rentang normal, tidak adasuara nafas abnormal$

5anda 5anda vital dalam rentangnormal !tekanan darah, nadi,pernafasan$

NIC:


Pasang mayo bila perlu




&erikan bronkodilator :

4+++++++..++++++++.

&erikan pelembab udara assa basah 1aCl 0embab

*tur intake untuk %airan mengoptimalkan keseimbangan.

onitor respirasi dan status O-

&ersihkan mulut, hidung dan se%ret trakea

Pertahankan jalan nafas yang paten

Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi

onitor adanya ke%emasan pasien terhadap oksigenasi

onitor vital sign

Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnikrelaksasi untuk memperbaiki pola nafas.

*jarkan bagaimana batuk efektif

onitor pola nafas

Kumpulan NIC NOC/Kelompok VI MANAJEMEN/Ners_Unhas 2011 2


3/20


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Gangguan Pertukaran gas&erhubungan dengan :

ketidakseimbangan perfusi ventilasi

perubahan membran kapiler4alveolar

DS:sakit kepala ketika bangun

Dyspnoe

'angguan penglihatanDO:

Penurunan CO-

5akikardi

3iperkapnia

eletihan

Iritabilitas

3ypoia

kebingungan

sianosis

"arna kulit abnormal !pu%at, kehitaman$3ipoksemia

hiperkarbia

*'D abnormal

p3 arteri abnormal

frekuensi dan kedalaman nafasabnormal

NOC:

(espiratory Status : 'as e%hange

eseimbangan asam &asa,;lektrolit

(espiratory Status : ventilation )ital Sign Status

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. 'angguanpertukaran pasien teratasi dengankriteria hasi:

endemonstrasikan peningkatanventilasi dan oksigenasi yangadekuat

emelihara kebersihan paru parudan bebas dari tanda tandadistress pernafasan

endemonstrasikan batuk efektifdan suara nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan dyspneu !mampumengeluarkan sputum, mampubernafas dengan mudah, tidak adapursed lips$

5anda tanda vital dalam rentangnormal

*'D dalam batas normal

Status neurologis dalam batasnormal

NIC :


Pasang mayo bila perlu




&erikan bronkodilator 49?

o

tergantung pada konsisi pasiendan order medis


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Perfusi ,aringan gastrointestinal tidakefektifb/d gangguan afinitas 3b oksigen,penurunan konsentrasi 3b, 3ipervolemia,3ipoventilasi, gangguan transport O-,gangguan aliran arteri dan vena

DS:- 1yeri- perut- ualDO- Distensi abdominal- &ising usus turun/ tidak ada

NOC :

&o"l ;limination

Cir%ulation status

;le%trolite and *%id &ase&alan%e

luid &alan%e

3idration

5issue perfusion :abdominalorgans

Setelah dilakukan asuhanselama+++ketidakefektifan perfusi

jaringan gastrointestinal teratasidengan kriteria hasil:

2umlah, "arna, konsistensi danbau feses dalam batas normal

5idak ada nyeri perut

&ising usus normal 5ekanan systole dan diastole

dalam rentang normal

Distensi vena leher tidak ada

'angguan mental, orientasipengetahuan dan kekuatan ototnormal

1a, , Cl, Ca, g dan &iknatdalam batas normal

5idak ada bunyi nafastambahan

Intake output seimbang

5idak ada oedem perifer danasites

5dak ada rasa haus yangabnormal

embran mukosa lembab

3ematokrit dalam batas normal

NIC :

onitor 55)

onitor elektrolit

onitor irama jantung

Catat intake dan output se%ara akurat

aji tanda4tanda gangguan keseimbangan %airan danelektrolit !membran mukosa kering, sianosis, jaundi%e$

elola pemberian suplemen elektrolit sesuai order

olaborasi dengan ahli gi#i jumlah kalori dan jumlah#at gi#i yang dibutuhkan

Pasang 1'5 jika perlu

onitor output gaster



11/20


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Perfusi ,aringan renal tidak efektifb/dgangguan afinitas 3b oksigen, penurunankonsentrasi 3b, 3ipervolemia,3ipoventilasi, gangguan transport O-,gangguan aliran arteri dan vena

DO- Penigkatan rasio ureum kreatinin- 3ematuria- Oliguria/ anuria- Barna kulit pu%at- Pulsasi arterial tidak teraba

NOC : Cir%ulation status

;le%trolite and *%id &ase&alan%e

luid &alan%e

3idration

5issue Prefusion : renal

Erinari eliminationSetelah dilakukan asuhanselama+++ketidakefektifan perfusi

jaringan renal teratasi dengan kriteriahasil:

5ekanan systole dan diastoledalam batas normal

5idak ada gangguan mental,orientasi kognitif dan kekuatanotot

1a, , Cl, Ca, g, &E1, Creatdan &iknat dalam batas normal

5idak ada distensi vena leher

5idak ada bunyi paru tambahan

Intake output seimbang

5idak ada oedem perifer danasites

5dak ada rasa haus yangabnormal

embran mukosa lembab

3ematokrit dbn

Barna dan bau urin dalambatas normal

NIC : Observasi status hidrasi !kelembaban membran

mukosa, 5D ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi$

onitor 35, Ereum, albumin, total protein, serumosmolalitas dan urin

Observasi tanda4tanda %airan berlebih/ retensi !C)Pmenigkat, oedem, distensi vena leher dan asites$

Pertahankan intake dan output se%ara akurat

onitor 55)Pasien 3emodialisis:

Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitaskejang

Observasi reaksi tranfusi

onitor 5D

onitor &E1, Creat, 35 dan elektrolit

5imbang && sebelum dan sesudah prosedur

aji status mental

onitor C5Pasien Peritoneal Dialisis:

aji temperatur, 5D, denyut perifer, (( dan &&

aji &E1, Creat p3, 35, elektrolit selama prosedur

onitor adanya respiratory distress

onitor banyaknya dan penampakan %airan

onitor tanda4tanda infeksi


Kolaborasi

Rencana keperawatan


efisit pera-atan diri&erhubungan dengan : penurunan ataukurangnya motivasi, hambatanlingkungan, kerusakan muskuloskeletal,

kerusakan neuromuskular, nyeri,kerusakan persepsi/ kognitif, ke%emasan,kelemahan dan kelelahan.

DO :ketidakmampuan untuk mandi,ketidakmampuan untuk berpakaian,ketidakmampuan untuk makan,ketidakmampuan untuk toileting

NOC :

Self %are : *%tivity of Daily 0iving!*D0s$

Setelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +. Defisitpera"atan diri teratas dengan kriteriahasil:

lien terbebas dari bau badan

enyatakan kenyamananterhadap kemampuan untukmelakukan *D0s

Dapat melakukan *D0S denganbantuan

NIC :Self Care assistane : A.s

onitor kemempuan klien untuk pera"atan diri yangmandiri.

onitor kebutuhan klien untuk alat4alat bantu untukkebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting danmakan.

Sediakan bantuan sampai klien mampu se%ara utuhuntuk melakukan self4%are.

Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari4hariyang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.

Dorong untuk melakukan se%ara mandiri, tapi beribantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.

*jarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian,untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidakmampu untuk melakukannya.

&erikan aktivitas rutin sehari4 hari sesuai kemampuan.

Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan

aktivitas sehari4hari.



12/20


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Risiko gangguan integritas kulit

aktor4faktor risiko:;ksternal :- 3ipertermia atau hipotermia- Substansi kimia- elembaban udara- aktor mekanik !misalnya : alat

yang dapat menimbulkan luka,tekanan, restraint$

- Immobilitas fisik- (adiasi- Esia yang ekstrim- elembaban kulit- Obat4obatan

- ;kskresi dan sekresi

Internal :- Perubahan status metabolik- 5ulang menonjol- Defisit imunologi- &erhubungan dengan dengan

perkembangan- Perubahan sensasi- Perubahan status nutrisi !obesitas,

kekurusan$- Perubahan pigmentasi- Perubahan sirkulasi- Perubahan turgor !elastisitas kulit$- Psikogenik

NOC:- 5issue Integrity : Skin and u%ous

embranes- Status 1utrisi- 5issue Perfusion:perifer- Dialiysis *%%ess Integrity

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama+. 'angguanintegritas kulit tidak terjadi dengankriteria hasil:

Integritas kulit yang baik bisadipertahankan

elaporkan adanya gangguansensasi atau nyeri pada daerahkulit yang mengalami gangguan

enunjukkan pemahaman dalamproses perbaikan kulit danmen%egah terjadinya sederaberulang

ampu melindungi kulit danmempertahankan kelembabankulit dan pera"atan alami

Status nutrisi adekuat

Sensasi dan "arna kulit normal

N-* : Pressure anagement

*njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang

longgar 3indari kerutan padaa tempat tidur

2aga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jamsekali

onitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yangtertekan

onitor aktivitas dan mobilisasi pasien

onitor status nutrisi pasien

emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

'unakan pengkajian risiko untuk memonitor faktor risikopasien !&raden S%ale, Skala 1orton$

Inspeksi kulit terutama pada tulang4tulang yang menonjoldan titik4titik tekanan ketika merubah posisi pasien.

2aga kebersihan alat tenun

olaborasi dengan ahli gi#i untuk pemberian tinggi protein,mineral dan vitamin

onitor serum albumin dan transferin


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Ketidakseimbangan nutrisi lebih darikebutuhan tubuh&erhubungan dengan :Intake yang berlebihan terhadapkebutuhan metabolisme tubuh

DS :- 0aporan adanya sedikit aktivitas

atau tidak ada aktivitasDO:

-0ipatan kulit tri%ep G -? mm untuk

"anita dan G 7? mm untuk pria- && -> H di atas ideal untuk tinggi

dan kerangka tubuh ideal- akan dengan respon eksternal

!misalnya : situasi sosial, sepanjanghari$

- Dilaporkan atau diobservasi adanyadisfungsi pola makan !misal :memasangkan makanan denganaktivitas yang lain$

- onsentrasi intake makanan padamenjelang malam

NOC :

1utritional Status : food andluid Intake

1utritional Status : nutrientIntake

Beight %ontrolSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. etidakseimbangan nutrisi lebih teratasi

dengan kriteria hasil: engerti fa%tor yangmeningkatkan berat badan

engidentfifikasi tingkah lakudiba"ah kontrol klien

emodifikasi diet dalam"aktu yang lama untukmengontrol berat badan

Penurunan berat badan 74-pounds/mgg

enggunakan energy untukaktivitas sehari hari

NIC :/eight #anagement

Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antaraintake makanan, latihan, peningkatan && dan penurunan&&

Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yangdapat mempengaruhi &&

Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gayahidup dan fa%tor herediter yang dapat mempengaruhi &&

Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yangberhubungan dengan && berlebih dan penurunan &&

Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan

Perkirakan && badan ideal pasien

Nutrition #anagement

aji adanya alergi makanan

olaborasi dengan ahli gi#i untuk menentukan jumlahkalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

*njurkan pasien untuk meningkatkan intake e

*njurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitaminC

&erikan substansi gula

akinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat

untuk men%egah konstipasi &erikan makanan yang terpilih ! sudah dikonsultasikan

dengan ahli gi#i$

*jarkan pasien bagaimana membuat %atatan makananharian.



13/20

onitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

&erikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

aji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yangdibutuhkan

/eight redu$tion Assistan$e

asilitasi keinginan pasien untuk menurunkan &&

Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan &&

5entukan tujuan penurunan && &eri pujian/re"ard saat pasien berhasil men%apai tujuan

*jarkan pemilihan makanan


Kolaborasi

Rencana keperawatan


N&eri akut&erhubungan dengan:*gen injuri !biologi, kimia, fisik,psikologis$, kerusakan jaringan

DS:- 0aporan se%ara verbal

DO:- Posisi untuk menahan nyeri- 5ingkah laku berhati4hati- 'angguan tidur !mata sayu, tampak

%apek, sulit atau gerakan ka%au,menyeringai$

- 5erfokus pada diri sendiri- okus menyempit !penurunan

persepsi "aktu, kerusakan prosesberpikir, penurunan interaksi denganorang dan lingkungan$

- 5ingkah laku distraksi, %ontoh : jalan4

jalan, menemui orang lain dan/atauaktivitas, aktivitas berulang4ulang$

- (espon autonom !seperti diaphoresis,perubahan tekanan darah, perubahannafas, nadi dan dilatasi pupil$

- Perubahan autonomi% dalam tonusotot !mungkin dalam rentang darilemah ke kaku$

- 5ingkah laku ekspresif !%ontoh :gelisah, merintih, menangis, "aspada,iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah$

- Perubahan dalam nafsu makan danminum

NOC :

Pain 0evel,

pain %ontrol,

%omfort levelSetelah dilakukan tinfakankepera"atan selama +. Pasien tidakmengalami nyeri, dengan kriteria hasil:

ampu mengontrol nyeri !tahu

penyebab nyeri, mampumenggunakan tehniknonfarmakologi untuk menguranginyeri, men%ari bantuan$

elaporkan bah"a nyeri berkurang

dengan menggunakan manajemennyeri

ampu mengenali nyeri !skala,

intensitas, frekuensi dan tanda

nyeri$ enyatakan rasa nyaman setelah

nyeri berkurang

5anda vital dalam rentang normal

5idak mengalami gangguan tidur

NIC :

0akukan pengkajian nyeri se%ara komprehensif termasuklokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktorpresipitasi

Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

&antu pasien dan keluarga untuk men%ari dan menemukandukungan

ontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri sepertisuhu ruangan, pen%ahayaan dan kebisingan

urangi faktor presipitasi nyeri

aji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

*jarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala,relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin

&erikan analgetik untuk mengurangi nyeri: ++...

5ingkatkan istirahat

&erikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri,berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi

ketidaknyamanan dari prosedur onitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

analgesik pertama kali



14/20


Kolaborasi

Rencana keperawatan


N&eri Kronisberhubungan denganketidakmampuan fisik4psikososial kronis!metastase kanker, injuri neurologis,artritis$

DS:- elelahan- 5akut untuk injuri ulangDO:- *tropi otot- 'angguan aktifitas- *noreksia- Perubahan pola tidur- (espon simpatis !suhu dingin,

perubahan posisi tubuh , hipersensitif,perubahan berat badan$

N*6

Comfort level

Pain %ontrol

Pain level

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. nyeri kronispasien berkurang dengan kriteriahasil:

5idak ada gangguan tidur

5idak ada gangguan konsentrasi

5idak ada gangguan hubunganinterpersonal

5idak ada ekspresi menahannyeri dan ungkapan se%araverbal

5idak ada tegangan otot

NIC :Pain anajemen

- onitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri- 5ingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat

-elola anti analgetik ...........

- 2elaskan pada pasien penyebab nyeri- 0akukan tehnik nonfarmakologis !relaksasi, masase

punggung$


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Gangguan mobilitas fisik&erhubungan dengan :- 'angguan metabolisme sel- eterlembatan perkembangan- Pengobatan- urang support lingkungan- eterbatasan ketahan kardiovaskuler- ehilangan integritas struktur tulang- 5erapi pembatasan gerak

-urang pengetahuan tentangkegunaan pergerakan fisik

- Indeks massa tubuh diatas A? tahunper%entil sesuai dengan usia

- erusakan persepsi sensori- 5idak nyaman, nyeri- erusakan muskuloskeletal dan

neuromuskuler- Intoleransi aktivitas/penurunan

kekuatan dan stamina- Depresi mood atau %emas- erusakan kognitif- Penurunan kekuatan otot, kontrol dan

atau masa

-eengganan untuk memulai gerak

- 'aya hidup yang menetap, tidakdigunakan, de%onditioning

- alnutrisi selektif atau umumDO:- Penurunan "aktu reaksi- esulitan merubah posisi- Perubahan gerakan !penurunan untuk

berjalan, ke%epatan, kesulitan memulailangkah pendek$

- eterbatasan motorik kasar dan halus- eterbatasan (O- 'erakan disertai nafas pendek atau

tremor

-etidak stabilan posisi selamamelakukan *D0

- 'erakan sangat lambat dan tidakterkoordinasi

NOC :

2oint ovement : *%tive

obility 0evel

Self %are : *D0s

5ransfer performan%eSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama+.gangguanmobilitas fisik teratasi dengan kriteria

hasil: lien meningkat dalam aktivitasfisik

engerti tujuan dari peningkatanmobilitas

emverbalisasikan perasaandalam meningkatkan kekuatandan kemampuan berpindah

emperagakan penggunaanalat &antu untuk mobilisasi!"alker$

NIC :+%er$ise therap& : ambulation

onitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihatrespon pasien saat latihan

onsultasikan dengan terapi fisik tentang ren%anaambulasi sesuai dengan kebutuhan

&antu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalandan %egah terhadap %edera

*jarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentangteknik ambulasi

aji kemampuan pasien dalam mobilisasi

0atih pasien dalam pemenuhan kebutuhan *D0sse%ara mandiri sesuai kemampuan

Dampingi dan &antu pasien saat mobilisasi dan bantupenuhi kebutuhan *D0s ps.

&erikan alat &antu jika klien memerlukan.

*jarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikanbantuan jika diperlukan



15/20


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Risiko trauma

aktor4faktor risikoInternal:elemahan, penglihatan menurun,penurunan sensasi taktil, penurunankoordinasi otot, tangan4mata, kurangnyaedukasi keamanan, keterbelakanganmental

;ksternal:0ingkungan

NOC :

no"ledge : Personal Safety

Safety &ehavior : all Prevention Safety &ehavior : all o%%uran%e

Safety &ehavior : Physi%al Injury

5issue Integrity: Skin and u%ous

embranSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama+.klien tidakmengalami trauma dengan kriteriahasil:- pasien terbebas dari trauma fisik

NIC :+n"ironmental #anagement safet&

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan

kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayatpenyakit terdahulu pasien

enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnyamemindahkan perabotan$

emasang side rail tempat tidur

enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

enempatkan saklar lampu ditempat yang mudahdijangkau pasien.

embatasi pengunjung

emberikan penerangan yang %ukup

enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

engontrol lingkungan dari kebisingan

emindahkan barang4barang yang dapatmembahayakan

&erikan penjelasan pada pasien dan keluarga ataupengunjung adanya perubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Risiko In,ur&

aktor4faktor risiko :;ksternal

- isik !%ontoh : ran%angan struktur danarahan masyarakat, bangunan danatau perlengkapan< mode transporatau %ara perpindahan< anusia ataupenyedia pelayanan$

- &iologikal ! %ontoh : tingkat imunisasidalam masyarakat, mikroorganisme$

- imia !obat4obatan:agen farmasi,alkohol, kafein, nikotin, bahanpenga"et, kosmetik< nutrien: vitamin,

jenis makanan< ra%un< polutan$Internal

-Psikolgik !orientasi afektif$

- al nutrisi- &entuk darah abnormal, %ontoh :

leukositosis/leukopenia- Perubahan faktor pembekuan,- 5rombositopeni- Si%kle %ell- 5halassemia,- Penurunan 3b,- Imun4autoimum tidak berfungsi.- &iokimia, fungsi regulasi !%ontoh :

tidak berfungsinya sensoris$- Disfugsi gabungan- Disfungsi efektor

-3ipoksia jaringan

- Perkembangan usia !fisiologik,psikososial$

- isik !%ontoh : kerusakan kulit/tidakutuh, berhubungan dengan mobilitas$

NOC:(isk ontrolImmune statusSafety &ehaviorSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama+. lien tidakmengalami injury dengan kriterianhasil:

lien terbebas dari %edera

lien mampu menjelaskan%ara/metode untukmen%egahinjury/%edera

lien mampu menjelaskan fa%torrisiko dari lingkungan/perilakupersonal

ampumemodifikasi gaya hidupuntukmen%egah injury

enggunakan fasilitas kesehatanyang ada

ampu mengenali perubahanstatus kesehatan

NIC: +n"ironment #anagement '#ana,emen lingkungan(

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengankondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan ri"ayatpenyakit terdahulu pasien

enghindarkan lingkungan yang berbahaya !misalnyamemindahkan perabotan$

emasang side rail tempat tidur

enyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

enempatkan saklar lampu ditempat yang mudahdijangkau pasien.

embatasi pengunjung

emberikan penerangan yang %ukup

enganjurkan keluarga untuk menemani pasien.

engontrol lingkungan dari kebisingan

emindahkan barang4barang yang dapat membahayakan &erikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau

pengunjung adanya perubahan status kesehatan danpenyebab penyakit.



16/20


Kolaborasi

Rencana keperawatan


#ualberhubungan dengan:- Pengobatan: iritasi gaster, distensi

gaster, obat kemoterapi, toksin- &iofisika: gangguan biokimia !*D,

Eremia$, nyeri jantung, tumor intraabdominal, penyakit oesofagus /pankreas.

- Situasional: faktor psikologis sepertinyeri, takut, %emas.

DS:- 3ipersalivasi- Penigkatan reflek menelan- enyatakan mual / sakit perut

N*6

Comfort level

3idrasil 1utritional StatusSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. mual pasienteratasi dengan kriteria hasil:

elaporkan bebas dari mual

engidentifikasi hal4hal yangmengurangi mual

1utrisi adekuat

Status hidrasi: hidrasi kulitmembran mukosa baik, tidak adarasa haus yang abnormal, panas,urin output normal, 5D, 3C5normal

NIC :luid anagement

-Pen%atatan intake output se%ara akurat

- onitor status nutrisi- onitor status hidrasi !elembaban membran

mukosa, vital sign adekuat$- *njurkan untuk makan pelan4pelan- 2elaskan untuk menggunakan napas dalam untuk

menekan reflek mual- &atasi minum 7 jam sebelum, 7 jam sesudah dan

selama makan- Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang

menyengat- &erikan terapi I) kalau perlu- elola pemberian anti emetik........


Kolaborasi

Rencana keperawatan


iareberhubungan dengan- psikologis: stress dan %emas

tinggi- Situasional: efek dari medikasi,

kontaminasi, penyalah gunaanlaksatif, penyalah gunaan

alkohol, radiasi, toksin,makanan per 1'5

- isiologis: proses infeksi,inflamasi, iritasi, malabsorbsi,parasit

DS:- 1yeri perut- Ergensi

- ejang perutDO:- 0ebih dari = &*& perhari- &ising usus hiperaktif

N*6

&o"l ;limination

luid &alan%e

3idration

;le%trolit and *%id &ase &alan%eSetelah dilakukan tindakan

kepera"atan selama +. diare pasienteratasi dengan kriteria hasil:

5idak ada diare

eses tidak ada darah danmukus

1yeri perut tidak ada

Pola &*& normal

;lektrolit normal

*sam basa normal

3idrasi baik !membran mukosalembab, tidak panas, vital signnormal, hematokrit dan urinoutput dalam batas norma0

NIC :Diare anagement

- elola pemeriksaan kultur sensitivitas feses- ;valuasi pengobatan yang berefek samping

gastrointestinal- ;valuasi jenis intake makanan

-onitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasidan ulserasi

- *jarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

men%atat "arna, volume, frekuensi dan konsistensifeses

- *jarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jikaperlu

- olaburasi jika tanda dan gejala diare menetap- onitor hasil 0ab !elektrolit dan leukosit$- onitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator

dehidrasi- onsultasi dengan ahli gi#i untuk diet yang tepat

Rencana keperawatan



17/20


Kolaborasi


Konstipasiberhubungan dengano ungsi:kelemahan otot abdominal,

*ktivitas fisik tidak men%ukupio Perilaku defekasi tidak teratur

o Perubahan lingkungan

o 5oileting tidak adekuat: posisi defekasi,privasi

o Psikologis: depresi, stress emosi,

gangguan mentalo armakologi: antasid, antikolinergis,

antikonvulsan, antidepresan, kalsiumkarbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,1S*ID, opiat, sedatif.

o ekanis: ketidakseimbangan elektrolit,

hemoroid, gangguan neurologis, obesitas,obstruksi pas%a bedah, abses rektum,tumor

o isiologis: perubahan pola makan dan

jenis makanan, penurunan motilitas

gastrointestnal, dehidrasi, intake serat dan%airan kurang, perilaku makan yang buruk

DS:- 1yeri perut- etegangan perut- *noreksia- Perasaan tekanan pada rektum- 1yeri kepala- Peningkatan tekanan abdominal- ual- Defekasi dengan nyeriDO:- eses dengan darah segar- Perubahan pola &*&

-eses ber"arna gelap

- Penurunan frekuensi &*&- Penurunan volume feses- Distensi abdomen- eses keras- &ising usus hipo/hiperaktif- 5eraba massa abdomen atau rektal

- Perkusi tumpul- Sering flatus- untah

N*6

&o"l ;limination

3idrationSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. konstipasi

pasien teratasi dengan kriteriahasil:

Pola &*& dalam batasnormal

eses lunak

Cairan dan serat adekuat

*ktivitas adekuat

3idrasi adekuat

NIC :anajemen konstipasi

- Identifikasi faktor4faktor yang menyebabkan konstipasi- onitor tanda4tanda ruptur bo"el/peritonitis- 2elaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada

pasien- onsultasikan dengan dokter tentang peningkatan

dan penurunan bising usus- olaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang

menetap- 2elaskan pada pasien manfaat diet !%airan dan serat$

terhadap eliminasi- 2elaskan pada klien konsekuensi menggunakan

laative dalam "aktu yang lama- olaburasi dengan ahli gi#i diet tinggi serat dan %airan- Dorong peningkatan aktivitas yang optimal- Sediakan priva%y dan keamanan selama &*&

Rencana keperawatan



18/20


Kolaborasi


Gangguan pola tidurberhubungan dengan:- Psikologis : usia tua, ke%emasan, agen

biokimia, suhu tubuh, pola aktivitas,depresi, kelelahan, takut, kesendirian.

- 0ingkungan : kelembaban, kurangnya

priva%y/kontrol tidur, pen%ahayaan,medikasi !depresan, stimulan$,kebisingan.

isiologis : Demam, mual, posisi, urgensi urin.DS:- &angun lebih a"al/lebih lambat- Se%ara verbal menyatakan tidak fresh

sesudah tidurDO :- Penurunan kemempuan fungsi- Penurunan proporsi tidur (;- Penurunan proporsi pada tahap = dan 9

tidur.- Peningkatan proporsi pada tahap 7 tidur- 2umlah tidur kurang dari normal sesuai

usia

N*6

*niety Control

Comfort 0evel

Pain 0evel

(est : ;tent and Pattern

Sleep : ;tent ang PatternSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. gangguanpola tidur pasien teratasi dengankriteria hasil:

2umlah jam tidur dalam batasnormal

Pola tidur,kualitas dalambatas normal

Perasaan fresh sesudahtidur/istirahat

ampu mengidentifikasi hal4hal yang meningkatkan tidur

NIC :Sleep ;nhan%ement- Determinasi efek4efek medikasi terhadap pola tidur- 2elaskan pentingnya tidur yang adekuat- asilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum

tidur !memba%a$- Ciptakan lingkungan yang nyaman- olaburasi pemberian obat tidur


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Retensi urinberhubungan dengan:5ekanan uretra tinggi,blo%kage, hambatanreflek, spingter kuatDS:- Disuria- &ladder terasa penuhDO :-

Distensi bladder- 5erdapat urine residu- Inkontinensia tipe luapan- Erin output sedikit/tidak ada

N*6

Erinary elimination

Erinary Contiunen%eSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. retensi urinpasien teratasi dengan kriteria hasil:

andung kemih kosong

se%arapenuh 5idak ada residu urine G7>>4->>

%%

Intake %airan dalam rentangnormal

&ebas dari IS

5idak ada spasme bladder

&alan%e %airan seimbang

NIC :Erinary (etention Care

- onitor intake dan output- onitor penggunaan obat antikolinergik- onitor derajat distensi bladder- Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk

men%atat output urine-

Sediakan priva%y untuk eliminasi- Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada

abdomen.- ateterisaai jika perlu- onitor tanda dan gejala IS !panas, hematuria,

perubahan bau dan konsistensi urine$


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Kerusakan integritas ,aringanberhubungan dengan:'angguan sirkulasi, iritasi kimia !ekskresidan sekresi tubuh, medikasi$, defisit%airan, kerusakan mobilitas fisik,keterbatasan pengetahuan, faktormekanik !tekanan, gesekan$,kurangnyanutrisi, radiasi, faktor suhu !suhu yangekstrim$DO :- erusakan jaringan !membran

mukosa, integumen, subkutan$

N*6

5issue integrity : skin and mu%ousmembranes

Bound healing : primary andse%ondary intention

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. kerusakanintegritas jaringanpasien teratasi dengan kriteria hasil:

Perfusi jaringan normal

5idak ada tanda4tanda infeksi

etebalan dan tekstur jaringannormal

enunjukkanpemahaman dalam prosesperbaikan kulit dan men%egahterjadinya %idera berulang

enunjukkan terjadinya proses

NIC :Pressure ul$er pre"ention/ound $are

- *njurkan pasien untuk menggunakan pakaian yanglonggar

- 2aga kulit agar tetap bersih dan kering- obilisasi pasien !ubah posisi pasien$ setiap dua jam

sekali- onitor kulit akan adanya kemerahan- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang

tertekan- onitor aktivitas dan mobilisasi pasien- onitor status nutrisi pasien

-emandikan pasien dengan sabun dan air hangat

- aji lingkungan dan peralatan yang menyebabkantekanan

- Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,karakteristik,"arna %airan, granulasi, jaringan nekrotik,



19/20

penyembuhan luka tanda4tanda infeksi lokal, formasi traktus- *jarkan pada keluarga tentang luka dan pera"atan luka- olaborasi ahli gi#i pemberian diet 55P, vitamin- Cegah kontaminasi feses dan urin- 0akukan tehnik pera"atan luka dengan steril- &erikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

- 3indari kerutan pada tempat tidur


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Gangguan bod& imageberhubungandengan:&iofisika !penyakit kronis$, kognitif/persepsi!nyeri kronis$, kultural/spiritual, penyakit, krisissituasional, trauma/injury, pengobatan

!pembedahan, kemoterapi, radiasi$DS:- Depersonalisasi bagian tubuh- Perasaan negatif tentang tubuh- Se%ara verbal menyatakan perubahan

gaya hidupDO :- Perubahan aktual struktur dan fungsi

tubuh- ehilangan bagian tubuh

- &agian tubuh tidak berfungsi

N*6

&ody image

Self esteemSetelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. gangguan

body imagepasien teratasi dengan kriteriahasil:

&ody image positif

ampu mengidentifikasikekuatan personal

endiskripsikan se%arafaktual perubahan fungsitubuh

empertahankan interaksisosial

NIC :&ody image enhan%ement- aji se%ara verbal dan nonverbal respon klien

terhadap tubuhnya- onitor frekuensi mengkritik dirinya

-2elaskan tentang pengobatan, pera"atan, kemajuandan prognosis penyakit

- Dorong klien mengungkapkan perasaannya- Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat

bantu- asilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok

ke%il

Diagnosa Keperawatan/ MasalahKolaborasi

Rencana keperawatan


#ane,emen regimen terapeutik tidakefektifberhubungan dengan:onflik dalam memutuskan terapi, konflikkeluarga, keterbatasan pengetahuan,kehilangan kekuatan, defisit support sosialDS:- Pilihan tidak efektif terhadap tujuan

pengobatan/program pen%egahan- Pernyataan keluarga dan pasien tidak

mendukung regimen

pengobatan/pera"atan,- Pernyataan keluarga dan pasien tidak

mendukung/ tidak mengurangi faktorrisiko perkembangan penyakit atauskuelle

DO :- Per%epatan gejala4gejala penyakit

N*6

Complien%e &ehavior

no"ledge : treatmentregimen

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +.manejemen regimen terapeutiktidak efektif pasien teratasi dengankriteria hasil:

engembangkan dan

mengikuti regimen terapeutik ampu men%egah perilaku

yang berisiko

enyadari dan men%atattanda4tanda perubahanstatus kesehatan

NIC :Self odifi%ation assistan%e- aji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi

dan pengobatan- Intervie" pasien dan keluarga untuk mendeterminasi

masalah yang berhubungan dengan regimenpengobatan tehadap gaya hidup

- 3argai alasan pasien- 3argai pengetahuhan pasien- 3argai lingkungan fisik dan sosial pasien

-Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi danpengobatan yang direkomendasikan

- Dukung motivasi pasien untuk melanjutkanpengobatan yang berkesinambungan



20/20


Kolaborasi

Rencana keperawatan


Kelelahanberhubungan dengan- psikologis: ke%emasan, gaya hidup

yang membosankan, depresi,stress

-0ingkungan: kelembaban, %ahaya,kebisingan, suhu

- Situasi: ejadian hidup yangnegatif,

- Psikologis: *nemia, statuspenyakit, malnutrisi, kondisi fisikyang buruk, gangguan tidur.

DS:- 'angguan konsentrasi- 5idak tertarik pada lingkungan- eningkatnya komplain fisik- elelahan- Se%ara verbal menyatakan kurang

energiDO:

- Penurunan kemampuan- etidakmampuan mempertahankan

rutinitas- etidakmampuan mendapatkan energi

sesudah tidur- urang energi- etidakmampuan untuk mempertahankan

aktivitas fisik

N*6

A$ti"it& )olleran$e

+nerg& Conser"ation

Nutritional 0tatus: +nerg&

Setelah dilakukan tindakankepera"atan selama +. kelelahanpasien teratasi dengan kriteriahasil:

emampuan aktivitasadekuat

empertahankan nutrisiadekuat

eseimbangan aktivitas danistirahat

enggunakan tehnik energikonservasi

empertahankan interaksisosial

engidentifikasi faktor4faktorfisik dan psikologis yangmenyebabkan kelelahan

empertahankankemampuan untukkonsentrasi

NIC :+nerg& #anagement

- onitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas!takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pu%at, tekanan

hemodinamik dan jumlah respirasi$- onitor dan %atat pola dan jumlah tidur pasien- onitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama

bergerak dan aktivitas- onitor intake nutrisi- onitor pemberian dan efek samping obat depresi- Instruksikan pada pasien untuk men%atat tanda4tanda

dan gejala kelelahan- *jarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk men%egah

kelelahan- 2elaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan

proses penyakit- olaborasi dengan ahli gi#i tentang %ara meningkatkan

intake makanan tinggi energi- Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan

perasaannya- Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan- *njurkan pasien melakukan yang meningkatkan

relaksasi !memba%a, mendengarkan musik$- 5ingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas- &atasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi relaksasi


Kumpulan Nanda NIC NOC

Documents

Transcript of Kumpulan Nanda NIC NOC