LAMPIRAN - repository.unissula.ac.idrepository.unissula.ac.id/16441/4/lampiran.pdf · 50 B = Ureum...
Transcript of LAMPIRAN - repository.unissula.ac.idrepository.unissula.ac.id/16441/4/lampiran.pdf · 50 B = Ureum...
-
43
LAMPIRAN
-
44
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F
DENGAN DIAGNOSA CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)
DIRUMAH SAKIT SULTAN AGUNG SEMARANG
A. PENGKAJIAN
1. DATA UMUM
a. Identitas
1. Identitas klien
Nama : Tn. F
Umur : 53 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Kedonsari RT 01/XIII Penyangkringan
weleri
Diagnose medis : CKD
Tanggal dan jam masuk : 13 Maret 2019 Jam : 11:34 WIB
Tanggal pengkajian : 13 Maret 2019 Jam : 15:45 WIB
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 38 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku/bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Wonolopo Mijen semarang
Hubungan dengan klien : Anak pasien
-
45
b. Keluhan utama
Pasien mengatakan pusing dan badan sakit semua
c. Status kesehatan saat ini
Anak pasien mengatakan pada tanggal 13 maret 2019 Jam 11:45 beliau
membawa ayahnya ke IGD Rumah sakit islam sultan agung dengan keluhan
sakit kepala dan badan sakit semua sampai keluar darah dari telinga dan
hidung pasien. Penyebabnya karena pasien memiliki riwayat penyakit CKD,
sudah 1 tahun ini pasien menjalani cuci darah dan sudah 6 bulan ini telinga
dan hidung pasien mengalami gangguan sehingga pasien tidak bisa
mendengarkan seperti orang normal. Dan baru 1 bulan ini telinga dan
hidung pasien itu mengeluarkan darah ketika pasien kelelahan .
d. Riwayat kesehatan lalu
1. Riwayat yang pernah dialami
Anak pasien mengatakan tahun 2000 pasien mengalami sakit batu ginjal
dan sudah 6 tahun ini pasien juga memiliki riwayat DM .
2. Kecelakaan
Anak pasien mengatakan pernah mengalami kecelakaan tetapi hanya
jatuh biasa tidak sampai parah.
3. Pernah dirawat
Anak pasien mengatakan pernah dirawat dirumah sakit islam sultan
agung semarang juga dengan keluhan batu ginjal dan itu sudah dioperasi
pada tahun 2000 . dan pada tahun 2013 pasien dirawat di rumah sakit
kembali dengan keluhan DM .
4. Alergi
Anak pasien mengatakan bahwa ayahnya tidak memiliki alergi sama
sekali terhadap makanan maupun obat-obatan.
5. Imunisasi
Pasien mengatakan lupa terhadap imunisasinya dimasa lalu
-
46
e. Riwayat kesehatan keluarga
1. Susunan kesehatan keluarga
Genogram
Keterangan :
: Laki-laki : pasien
: Perempuan ----------- : tinggal satu rumah
: Laki –laki meninggal : Wanita meninggal
2. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga
Anak pasien mengatakan orang tua dari pasien pernah mengalami
penyakit Dm dan sampai orang tua pasien meninggal dunia. Tetapi tidak
ada yang memiliki keluhan sama yang sekarang dirasakan oleh pasien
3. Penyakit yang sedang diderita keluarga
Anak pasien mengatakan keluarganya sekarang tidak ada yang memiliki
penyakit hanya pasien saja.
-
47
f. Riwayat kesehatan lingkungan
Anak Pasien mengatakan lingkungan rumahnya sangat bersih dan jauh dari
pabrik, jalan raya maupun sungai. Rumahnya hanya ada sedikit ventilasi
sehingga sedikit yang terkenak paparan sinar matahari. Sumber air nya
jernih dan bersih, karena rumah pasien berada didaerah pegunungan .
b. Kesehatan fungsional (data fokus)
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Anak pasien mengatakan ketika pasien sehat dia mampu melakukan aktivitas
sehari dengan sendiri. Tetapi sudah 2 bulan ini pasien selalu dipantau anaknya
dalam beraktivitas karena kondisi pasien yang sering sakit-sakitan. Jika
pasien sakit atau anggota keluarga lainnya ia langsung membawanya ke
dokter pribadi. Jika hanya sakit biasa keluarga pasien selalu memberikan obat
dari apotek .
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit : frekuensi 3x sehari dengan nasi, sayur dan lauk, satu porsi
habis, minum 6-8 gelas perhari. Ketika dirumah pasien
lebih suka makanan yang bersantan.
Selama sakit : frekuensi 3x sehari hanya bubur dan roti yang sudah
diencerkan, minum 4-6 gelas perhari.
-
48
A = BB sekarang : 75 kg, TB: 160 - BB yang lalu : 68 kg, TB : 160 cm
-
49
-
50
B = Ureum : 25 mg/dl
Creatinin : 2,22 mg/dl
Hemoglobin : 8,2 g/dl
C = mengalami pembekakan diseluruh tubuh
D = makan bubur, roti yang sudah diencerkan dan minum 4-6 gelas
3. Pola eliminasi
Dirumah : pasien BAK 4-5 kali sehari, warnanya kuning, tidak ada
keluhan dalam BAK . pasien BAB sehari 1 kali setiap pagi
, warnanya coklat kekuningan bau khas, konsistensi
lembek.
Di rumah sakit : pasien selama dirumah sakit mengeluh kesulitan untuk
BAK,
BAB nya selama dirumah sakit sehari 1 kali diwaktu pagi
saja.
4. Pola Aktivitas dan latihan
Aktivitas
Sebelum sakit Selama sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernapas
Berpakaian
Toilet
Berjalan
Makan/minum
5. Pola tidur dan istirahat
Dirumah : pasien tidur hanya 4 jam sehari.
Di RS : ketika dirumah sakit pasien hanya bisa tidur paling lama 2 jam
sehari, karena pasien merasa lingkungannay panas.
6. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori
Sebelum sakit : pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan jelas.
-
51
Selama sakit : pasien tidak bisa diajak berkomunikasi dengan baik
dikarenakan pendengaran pasien sedang mengalami
gangguan . Sudah hampir beberapa bulan pasien sulit untuk
diajak komunikasi. Tetapi indra yang lainnya masih
berfungsi dengan baik.
7. Pola persepsi – konsep diri
Pasien merupakan seorang ayah yang mempunyai postur tubuh yang lengkap,
pasien berperan sebagai ayah dari 3 anak laki-laki dan 4 anak perempuan.
8. Pola peran dan tanggung jawab
Pasien berperan sebagai wiraswasta yang berkerja serabutan. Dan selama
sakit pasien disuruh anaknya untuk berhenti dipekerjaannya .
9. Pola koping
Pasien merasa kalau tubuhnya terasa sakit dan lemah. Kondisi yang tidak
stabil membuat pasien kesulitan untuk beraktivitas sehingga aktivitasnya
dibantu oleh orang lain.
10. Pola nilai dan keyakinan
Pasien memilik agama islam, pasien tidak pernah lalai akankan ibadahnya.
ketika sakit, pasien masih menjalanin ibadahnya karena bagi pasien
mendekatkan diri kepada allah merupakan obat dari segalanya.
c. Pemeriksaan fisik (head to toe)
1. Kesadaran : composmentis
2. Penampilan : lemah
3. Vital sign
suhu : 36,0 c
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/m
-
52
Nadi : 80 x/m
4. Kepala
Bentuk kepala mesosepal, rambut sedikit kriting warnanya hitam ada
keputihan sedikit , bersih dan tidak ada lesi.
5. Mata
Bentuk mata simetris bulat, mampu melihat dengan jelas,konjungtiva tidak
nampak anemis,tidak memakai alat bantu kacamata, sclera tidak ikterus.
6. Hidung
Terlihat bersih ,tidak ada secret ,tidak ada nafas cuping hidung ,
7. Telinga
Bentuk kanan dan kiri simetris, mengalami gangguan pendengaran, tidak
menggunakan alat bantu dengar, sedikit ada serumen pada kedua telinga,
8. Mulut dan tenggorokan
Gigi masih utuh, bau mulut, kesulitan mengunyah maupun menelan , tidak
ada gangguan bicara.
9. Dada
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba pada iga 4 & 5
Perkusi : batas jantung normal tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : suara jantung teratur
Paru –paru
Inspeksi : pengembangan dada kanan dan kiri sama
Palpasi : vocal fremitus simetris
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
10. Abdomen
Inspeksi : tidak ada tanda tanda lesi, ada pembemgkakan diperut dan
warna sawo matang
Asukultasi : bising usus tidak terdengar
Palpasi : tidak ada nyeri tekan didaerah kandung kemih
-
53
Perkusi : tyimpani
11. Punggung : pasien mengatakan sering mengalami nyeri dibagian punggung
dan terasa panas.
12. Genetalia
Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan alat genetalianya, dan tidak
terpasang kateter
13. Ekstermitas atas dan bawah
1. Kuku bersih rapi ,tidak ada kotoran ,adanya edema
2. Kekuatan otot kanan dan kiri normal, simetris
3. Tangan kanan terpasang infuse , tidak ada tanda tanda infeksi, tidak
edema pada daerah tusukan infuse ,
4. Seluruh tubuhnya mengalami pembengkakan
14. Kulit
Kulit berwarna sawo matang , kulit kering, ada edema, tidak ada tanda tanda
infeksi
B. DATA PENUNJANG
a. Hasil pemeriksaan penunjang
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal : 14 Maret 2019 Jam : 16:48 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan keterangan
HEMATOLOGY
Darah rutin 1
Hemoglobin
Hematocrit
Leukosit
Trombosit
Golongan Darah/ RH
APPT/PTTK
8,2 L
24,2 L
5,3
104
B POSITIF
32,6 H
117-15,5
33-45
3,6-11,0
150-440
21,8-28,0
g/dl
%
Ribu/Ul
Ribu/Ul
Detik
DUPLO
-
54
Kontrol
PPT
Kontrol
KIMIA
Ureum
Creatinin Darah
GDS
Na, K, Cl
Natrium
Kalium
Chloride
25,6
11,9 H
11,0
25
2,22 H
79
138,8
4,14
97,7
20,8-28,2
9,3-11,4
9,2-12,4
10-50
0,7-1,3
75-110
135-147
3,5-5
95-105
Detik
Detik
Detik
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mmol/l
Mmol/l
Mmol/l
DUPLO
b. Hasil pemeriksaan Radiologi
PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Mulai : 12 Maret 2019 Jam: 11:08 WIB
Selesai : 12 Maret 2019 Jam: 11:51 WIB
Klinis : Mastoiditis
X foto schuller kanan kiri ( ICD_9_87, 17 )
- Struktur tulang normal
Mastoid air cell kanan kiri tampak berkurang ( kiri < kanan )
Disertai lesi sklerotik pada mastoid kiri
Kesan : mendukung mastoiditis dupleks
- Menjalani cuci darah seminggu 2 kali dihari senin dan kamis
c. Terapi yang didapat klien beserta analisanya
Nama obat Pemberian
Ofloxacin
Folac acid
1x400 mg
1x1/2
-
55
Ondancentron
As. Mefenamat
Omeprazol
CaCo3
Ketorolac
Cefotaxime
Fermia
3x1 amp
3x1 mg
2x1
3x1
3x1 amp
3x1 amp
1x1
B. ANALISA DATA
TGL/JAM Data focus Problem Etiologi TTD
14/03/2019
17:45 WIB
DS : pasien
mengatakan seluruh
tubuhnya mengalami
pembengkakan .
DO : pasien tampak
pucat dan adanya
pitting edema
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/m
N : 81x/m
S : 36,0 C
KU : Composmentis
BB sekarang : 75
TB sekarang : 160
cm
BB yang lalu : 68 kg
TB sekarang : 160
cm
Kelebihan
volume cairan
Gangguan
mekanisme
regulasi retensi
cairan, input
berlebihan
-
56
BC = 1829 – 1725 =
+104 cc
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme
regulasi retensi cairan, input berlebihan
D. PLANNING INTERVENSI KEPERAWATAN
TGL/
JAM
Diagnosa
keperawatan
Tujuan/ kriteria
hasil
Intervensi TTD
14/03
/2019
15:25
WIB
Kelebihan volume
cairan berhubungan
dengan Gangguan
mekanisme regulasi
retensi cairan, input
berlebihan.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2x24 jam
diharapkan pasien
dapat
mempertahankan
berat badan ideal
tanpa kelebihan
cairan dengan
kriteria hasil :
1. Edema
berkurang
2. Menunjukkan
input dan
output yang
seimbang
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Monitor Balane cairan
3. Kaji tingkat oedema
4. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang pembatasan
cairan
Input : minum 500cc/ hari
-
57
E.IMPLEMENTASI
Tgl/jam DX Intervensi Respon Klien TTD
14/03/19
JAM :
15:30
WIB
1 1. Mengkaji tanda-tanda vital DS: pasien mengatakan mau ketika
dicek tanda-tanda vital
DO: TD: 110/70 mmHg
N : 80x/m
RR: 20x/m
S: 36,0 C
Pasien tampak lemas dan pucat
15:50
WIB
1 2. Mengkaji status cairan
input dan output
DS: pasien mengatakan sehari
minum 4-6 gelas sehari
DO: Hasil balance cairan kelebihan
+104 cc
16:10
WIB
1 3. Membatasi intake cairan DS: pasien mengatakan seluruh
tubuhnya membengkak.
DO: mengalami pembengkak
diseluruh tubuh, balance cairan +
104 cc
16:20
WIB
1 4. Menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
pembatasan cairan yang
masuk sebanyak 500 cc
DS: pasien mengatakan minum 4-6
gelas sehari
DO: pasien tampak paham dan akan
membatasi cairan yang masuk
kedalam tubuhnya.
15/3/19
08:20
WIB
1 1. Mengkaji Tanda-tanda
vital
DS: pasien mengatakan iya
DO: TD: 120/90 mmHg
N : 80x/m
RR: 20x/m
S: 36,0 C
-
58
Pasien tampak lemas.
08:35
WIB
1 2. Mengkaji status cairan
input dan output
DS:Pasien mengatakan minum 4-5
gelas sehari
DO: Tampak terlihat seluruh
tubuhnya membengkak, balance
cairan +39cc
08:50
WIB
1 3. Membatasi Intake Cairan DS: pasien mengatakan masih
mengalami pembengkakan
diseluruh tubuhnya
DO: balance cairan +39cc
10:30
WIB
4. Menjelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
pembatasan cairan yang
masuk sebanyak 500 cc
DS: anak pasien mengatakan akan
membatasi cairan yang masuk
keseluruh tubuh
DO: anak pasien terlihat faham dan
sudah melakukannya
F. EVALUASI
TGL/JAM DX Evaluasi TTD
14/03/19
20:30 WIB
1
S : pasien mengatakan seluruh tubuhnya masih
terasa sedikit lemas dan bengkak
O : pasien tampak pucat danadanya pitting edema
TD : 110/70 mmHg
RR : 20x/m
N : 80x/m
S : 36,0 C
KU : Composmentis
BB sekarang : 75 kg
BB yang lalu : 68 kg
Input – output : 1829 – 1725 : +104 cc
-
59
Jadi Balance cairan : +104cc
A :masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Batasi intake cairan
2. Pantau balance cairan
15/03/19
13:40 WIB
1 S: pasien mengatakan saat buang air kecil keluar
sedikit dan masih mengalami pembengkakan
diseluruh tubuhnya.
O: pasien tampak pucat, lemas dan adanya pitting
edema
TD : 120/90 mmHg
RR : 20x/m
N : 80x/m
S : 36,0 C
KU : Composmentis
BB sekarang : 75 kg
BB yang lalu : 68 kg
Input – output : 1664 – 1625 : + 39 cc
Jadi Balance cairan: + 39 cc
A :masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Batasi intake cairan
2. Pantau balance cairan
-
60
-
61
-
62
-
63
-
64
HASIL TURNITIN
-
65
-
66
-
67