Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

MAKLUMAT & KRITERIA PENCALONAN BAGI ANUGERAH SUKAN KELAB BUKIT PERDANA 2011

KETERANGAN-KETERANGAN UNTUK MENGISI BORANG PENCALONAN 1. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas.

2. Setiap jabatan/agensi dibenar mencalonkan seorang calon sahaja bagi

setiap kategori.

3. Bagi pencalonan Olahragawan, Olahragawati dan Anugerah Khas,

markah calon akan diambil dari empat (4) kriteria iaitu pencapaian,

ranking, kepimpinan dan penyertaan dalam anjuran Kelab Bukit

Perdana, MAKSWIP, MAKSAK, Negeri dan Negara pada tahun 2011

sahaja. Manakala bagi pencalonan penyertaan terbanyak Aktiviti Kelab

Bukit Perdana, markah akan diambil dari tiga (3) kriteria iaitu pencapaian

dan penyertaan dalam pertandingan anjuran Kelab Bukit Perdana

dan penyertaan di dalam pertandingan MAKSWIP, MAKSAK, Negeri

dan Negara pada tahun 2011 adalah sebagai sokongan pencalonan.

4. Borang-borang pencalonan yang tidak lengkap dengan butir-butir yang

dikehendaki tidak akan dipertimbangkan. Borang-borang yang telah diisi

dengan lengkap hendaklah sampai ke alamat di bawah pada atau

sebelum 15 April 2012. Borang yang lewat diterima pada tarikh di atas

tidak akan dipertimbangkan untuk pencalonan.

5. Sila gunakan lampiran jika ruang yang disediakan tidak mencukupi.

5. Gambar Calon/pasukan (Warna) hendaklah disertakan bersama.

5.1. Sedang beraksi - Saiz poskad

5.2. Gambar pasport - Saiz 1 ½” x 2”(Individu)

5.3 Gambar pasukan - Saiz poskad (Pasukan)

LAMPIRAN ‘A’

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

6. Kelab Sukan dan Kebajikan Jabatan/Agensi mestilah menghantar

pencalonan Olahragawan, Olahragawati dan pasukan masing-masing

mengikut kategori berikut:

6.1 Calon Anugerah Olahragawan (Lampiran A1)

6.2 Calon Anugerah Olahragawati (Lampiran A1)

6.3 Calon Anugerah Khas Pencapaian Sukan (lelaki) (Lampiran A2)

6.4 Calon Anugerah Khas Pencapaian Sukan (Wanita) (Lampiran A2)

6.5 Calon Pasukan Terbaik Kelab Bukit Perdana (Lampiran A3)

6.6 Calon Pasukan Terbaik Jabatan Perdana Menteri (Lampiran A4)

7. Semua peserta/wakil pasukan yang dicalonkan dan telah disenarai

pendek, mestilah hadir ke Majlis Anugerah Kecemerlangan Jabatan

Perdana Menteri (tarikh akan dimaklumkan).

8. Penerima-penerima Anugerah akan diumumkan pada Majlis Anugerah

Kecemerlangan Jabatan Perdana Menteri itu nanti.

9. Semua keputusan Jawatankuasa Panel Pemilihan Anugerah Sukan Kelab

Bukit Perdana 2011 adalah muktamad.

9. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi:

Setiausaha Kelab Bukit Perdana Jabatan Perdana Menteri Aras -1, Blok B8, Kompleks JPM Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62502 PUTRAJAYA

(up: Encik Mohammad Suhaimi bin Md Saad)

Tel. 03-8872 3431 Fax. 03-8888 3106 Email : mohdsuhaimi@pajpm.gov.my

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

LAMPIRAN ‘A1’

BORANG PENCALONAN ANUGERAH OLAHRAGAWAN/OLAHRAGAWATI

KELAB BUKIT PERDANA 2011

JABATAN/AGENSI : ________________________________________ 1. LATAR BELAKANG

a) Nama : _____________________________________

b) Tarikh Lahir : _____________________________________

c) Tempat Lahir : _____________________________________

d) Umur : _____________________________________

e) Nombor K/P : _____________________________________

f) e-mel : _____________________________________

g) Nombor H/P : _________________________________

Gambar

Olahragawan

Olahragawati

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

h) Alamat Rumah : _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

No. Tel. _____________________________

i) Alamat Pejabat : ____________________________________

____________________________________

____________________________________

_______________________________

No. Tel. ____________________________

j) Jawatan : ____________________________________

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON INI PADA TAHUN 2011

Nama-nama Pertandingan

Peringkat Kelab Bukit Perdana, Jabatan, Negeri, MAKSWIP dan MAKSAK

Negeri/Kebangsaan

Tarikh/Tempat Pertandingan

Dijalankan

Pertandingan/ Acara Yang

Disertai (Contoh: 100m, 200m Bagi

Olahraga)

Posisi/Placing/Kedudukan Tempat Yang Diperolehi

Oleh calon ini dalam acara yang disertai. Johan, Naib

Jahan, Emas, Perak, Gangsa, Keempat, Kelima

dan lain-lain.

Catitan

A – Kelab Bukit Perdana B – Jabatan C – Negeri D – MAKSWIP E- MAKSAK/Kebangsaan

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

3. Ulasan Kejayaan Calon pada Tahun 2011:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

4. Susunan Ranking 2011:

Peringkat Tertinggi (Contoh: Pelari terpantas), Pemain No. 1 dalam kalangan pemain Badminton dan Lain-lain (jika ada).

Negeri ( ) Kebangsaan ( )

Tiada ( )

5. Sifat-sifat Kepimpinan:

Nyatakan jawatan-jawatan yang pernah disandang oleh calon-calon dalam persatuan/pasukan seperti Ketua Pasukan, Jurulatih, Pegawai Teknikal dan sebagainya.

Ketua Pasukan ( ) Pen. Ketua Pasukan ( )

Jurulatih ( ) Pen. Jurulatih ( ) Pegawai Teknikal ( ) Dan lain-lain ( )

(Nyatakan) ______________________

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

6. Lain-lain:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

6.1. Lain-lain acara yang diambil bahagian dalam Tahun 2011

a) Jenis Acara: ____________________________________

Jabatan/Agensi yang diwakili: ______________________

b) Jenis Acara: ____________________________________

Jabatan/Agensi yang diwakili: ______________________

6.2. Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang anugerah.

(Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : _________________________

______________________________________________________

_____________________________________________________ 7. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi

_____________________________________ ____________________________

Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi

Nama: Jawatan:

(Sila sertakan: 1 Keping gambar ukuran pasport calon; dan 1 Keping gambar berukuran poskad calon sedang beraksi).

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

LAMPIRAN ‘A2’

BORANG PENCALONAN ANUGERAH KHAS PENCAPAIAN SUKAN

KELAB BUKIT PERDANA 2011

JABATAN/AGENSI : ________________________________________ 1. LATAR BELAKANG

a) Nama : _____________________________________

b) Tarikh Lahir : _____________________________________

c) Tempat Lahir : _____________________________________

d) Umur : _____________________________________

e) Nombor K/P : _____________________________________

f) e-mel : _____________________________________

g) Nombor H/P : _________________________________

h) Alamat Rumah : _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

No. Tel. _____________________________

Gambar

Lelaki Wanita

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

i) Alamat Pejabat : ____________________________________

____________________________________

____________________________________

_______________________________

No. Tel. ____________________________

j) Jawatan : ____________________________________

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON INI PADA TAHUN 2011

Nama-nama Pertandingan Peringkat Negara dan

Antarabangsa yang disertai dan lain-lain)

Tarikh/Tempat Pertandingan

Dijalankan

Acara Yang Disertai (Contoh: 100m, 200m

Bagi Olahraga)

Posisi/Placing/Kedudukan Tempat Yang Diperolehi

Oleh calon ini dalam acara yang disertai. Johan, Naib

Jahan, Emas, Perak, Gangsa, Keempat, Kelima

dan lain-lain.

Catitan

A- Kebangsaan B- Negara

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

3. Ulasan Kejayaan Calon pada Tahun 2011:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

4. Susunan Ranking 2011:

Peringkat Tertinggi (Contoh: Pelari terpantas Asia), Pemain No. 1 dalam kalangan pemain Badminton Dunia dan Lain-lain.

Kebangsaan/Negara ( ) SEA ( )

Asia ( ) Komenwel ( )

Olimpik ( ) Dunia ( ) Tiada ( ) 5. Sifat-sifat Kepimpinan:

Nyatakan jawatan-jawatan yang pernah disandang oleh calon-calon dalam persatuan/pasukan seperti Ketua Pasukan, Jurulatih, Pegawai Teknikal dan sebagainya.

Ketua Pasukan ( ) Pen. Ketua Pasukan ( )

Jurulatih ( ) Pen. Jurulatih ( )

Pegawai Teknikal ( ) Dan lain-lain ( )

(Nyatakan) ____________________

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

6. Lain-lain:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

6.1. Lain-lain acara yang diambil bahagian dalam Tahun 2011

a) Jenis Acara: _____________________________________

Jabatan/Agensi yang diwakili: ______________________

b) Jenis Acara: _____________________________________

Jabatan/Agensi yang diwakili: _______________________

6.2. Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang anugerah

Tertinggi.

(Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan: __________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

7. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi

_____________________________________ ____________________________

Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi

Nama: Jawatan:

(Sila sertakan: 1 Keping gambar ukuran pasport calon; dan 1 Keping gambar berukuran poskad calon sedang beraksi).

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

LAMPIRAN ‘A3’

BORANG PENCALONAN PASUKAN TERBAIK

KELAB BUKIT PERDANA 2011

JABATAN/AGENSI : ________________________________________ 1. LATAR BELAKANG PASUKAN

a) Nama Kelab Sukan : _______________________________________

dan Kebajikan

b) Alamat Jabatan/ : _______________________________________

Agensi _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

c) No. Telefon : _______________________________________

d) No. Faks : ___________________________________

2. PEGAWAI BERTANGGUNGJAWAB UNTUK DIHUBUNGI a) Nama : ___________________________________

b) Jawatan : ___________________________________

c) No. Telefon : (Pejabat) ___________ (H/P): ____________

d) No. Faks : ___________________________________

e) E-mel : _______________________________________

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH PASUKAN INI PADA TAHUN 2011

Nama-nama Pertandingan Anjuran

Kelab Bukit Perdana

Tarikh/Tempat Pertandingan

Dijalankan

Kategori (Lelaki/Wanita)

Kedudukan Tempat Yang Diperolehi dalam acara yang disertai. (Johan,

Naib Johan, Ketiga, Keempat dan lain-lain)

Catitan

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

3. Ulasan kejayaan Pasukan pada Tahun 2011:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

4. Lain-lain:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

4.1. Lain-lain pertandingan/acara yang diambil bahagian dalam

Tahun 2011 (Selain dari penganjuran Kelab Bukit Perdana)

a) Jenis Pertandingan/Acara: ________________________

Pencapaian: _____________________________________ (Sila sertakan bukti kemenangan)

4.2 Pernahkah pasukan dicalonkan untuk merebut sebarang

anugerah.

(Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : __________________________

_______________________________________________________

5. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi

_____________________________________ ____________________________

Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi

Nama: Jawatan: Sila sertakan: 1 keping gambar pasukan ukuran poskad; dan 1 keping gambar berukuran poskad pasukan sedang beraksi

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

LAMPIRAN ‘A4’

BORANG PENCALONAN PASUKAN TERBAIK

JABATAN PERDANA MENTERI 2011

JABATAN/AGENSI : ________________________________________ 1. LATAR BELAKANG PASUKAN

a) Acara Sukan : _______________________________________

b) Alamat Jabatan/ : _______________________________________

Agensi _______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

c) No. Telefon : _______________________________________

d) No. Faks : ___________________________________

2. PEGAWAI BERTANGGUNGJAWAB UNTUK DIHUBUNGI a) Nama : ___________________________________

b) Jawatan : ___________________________________

c) No. Telefon : (Pejabat) ___________ (H/P): ____________

d) No. Faks : ___________________________________

e) E-mel : _______________________________________

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH PASUKAN INI PADA TAHUN 2011

Nama-nama Pertandingan yang di sertai sepanjang

tahun 2011

Tarikh/Tempat Pertandingan Dijalankan

Kedudukan Tempat Yang Diperolehi dalam acara yang disertai. (Johan,

Naib Johan, Ketiga, Keempat dan lain-lain)

Catitan

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

3. Ulasan kejayaan Pasukan pada Tahun 2011:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

4. Lain-lain:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

4.1. Lain-lain pertandingan/acara yang diambil bahagian dalam

Tahun 2011 (peringkat tertinggi)

a) Jenis Pertandingan/Acara: ________________________

Pencapaian: _____________________________________ (Sila sertakan bukti kemenangan)

4.2 Pernahkah pasukan dicalonkan untuk merebut sebarang

anugerah.

(Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : __________________________

_______________________________________________________

5. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi

_____________________________________ ____________________________

Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi

Nama: Jawatan: Sila sertakan: 1 keping gambar berukuran poskad pasukan sedang beraksi

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

LAMPIRAN ‘B’

MAKLUMAT & KRITERIA PENCALONAN BAGI ANUGERAH KHAS SOSIAL KELAB BUKIT PERDANA 2011

Keterangan-keterangan untuk mengisi Borang Pencalonan: 1. Semua ruang perlu diisi dengan terang dan jelas.

2. Bagi pencalonan Individu, markah calon akan diambil dari tiga (3) kriteria

iaitu pencapaian, penyertaan dan kepimpinan dalam peringkat

tertinggi sama ada di peringkat Jabatan, Kebangsaan dan

Antarabangsa pada tahun 2011 sahaja. Manakala bagi pencalonan

peringkat Jabatan/Agensi, markah akan diambil dari tiga (3) kriteria iaitu

pencapaian, penyertaan dan sambutan dalam peringkat tertinggi

sama ada di peringkat Jabatan, Kebangsaan dan Antarabangsa pada

tahun 2011 sahaja. Pencalonan mengambilkira pertandingan/

program/aktiviti rasmi/tidak rasmi/ Corporate Social Responsibility

(CSR) yang disertai atau dianjurkan oleh Jabatan/Agensi itu sendiri.

3. Borang-borang pencalonan yang tidak lengkap dengan butir-butir yang

dikehendaki tidak akan dipertimbangkan. Borang-borang yang telah diisi

dengan lengkap hendaklah sampai ke alamat di bawah pada atau

sebelum 15 April 2012. Borang yang lewat diterima pada tarikh di atas

tidak akan dipertimbangkan untuk pencalonan.

4. Sila gunakan lampiran jika ruang yang disediakan tidak mencukupi.

5. Gambar calon Individu dan Jabatan/Agensi (warna) hendaklah

disertakan bersama.

5.1. Sedang beraksi - Saiz poskad(Individu & Pasukan)

5.2. Gambar pasport - Saiz 1 ½” x 2”(Individu)

5.3 Gambar pasukan - Saiz poskad (Pasukan)

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

6. Jabatan/Agensi mestilah menghantar pencalonan bagi Anugerah Khas

Sosial dengan menggunakan borang Lampiran B1.

7. Semua peserta/wakil pasukan yang dicalonkan dan telah disenarai

pendek, mestilah hadir ke Majlis Anugerah Kecemerlangan Jabatan

Perdana Menteri (tarikh akan dimaklumkan).

8. Penerima-penerima Anugerah akan diumumkan pada Majlis Anugerah

Kecemerlangan Jabatan Perdana Menteri itu nanti.

9. Semua keputusan Jawatankuasa Panel Pemilihan Anugerah Sukan Kelab

Bukit Perdana 2011 adalah muktamad.

9. Untuk maklumat lanjut, sila hubungi:

Setiausaha

Kelab Bukit Perdana

Jabatan Perdana Menteri

Aras -1, Blok B8, Kompleks JPM

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62502 PUTRAJAYA

(up: Encik Mohammad Suhaimi bin Md Saad)

Tel. 03-8872 3431 Fax. 03-8888 3106 E-mel : mohdsuhaimi@pajpm.gov.my

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

LAMPIRAN ‘B1’

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KHAS SOSIAL KELAB BUKIT PERDANA 2011

JABATAN/AGENSI : ___________________________________________ 1. LATAR BELAKANG

a) Nama : _____________________________________

b) Tarikh Lahir : _____________________________________

c) Tempat Lahir : _____________________________________

d) Umur : _____________________________________

e) Nombor K/P : _____________________________________

f) e-mel : _____________________________________

g) Nombor H/P : _________________________________

h) Alamat Rumah : _____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

No. Tel. _____________________________

i) Alamat Pejabat : ____________________________________

Gambar

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

____________________________________

____________________________________

_______________________________

No. Tel. ____________________________

j) Jawatan : ____________________________________

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

2. KEJAYAAN YANG DICAPAI OLEH CALON INI PADA TAHUN 2011

Nama-nama Pertandingan/Aktiviti yang disertai dan lain-lain

Tarikh/Tempat Pertandingan/ Aktiviti Dijalankan

Kedudukan Tempat Yang Diperolehi dalam acara yang disertai. (Johan,

Naib Johan, Ketiga, Keempat dan lain-lain)

Catitan

A. Jabatan

B. Kebangsaan C. Antarabangsa

Anugerah Sukan & Sosial KBPJPM 2012

3. Ulasan Kejayaan Calon pada Tahun 2011:

(Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

4. Sifat-sifat Kepimpinan:

Nyatakan jawatan-jawatan yang pernah disandang oleh calon-calon dalam pertandingan/aktiviti/persatuan. (Sila gunakan lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________ 5. Pernahkah beliau dicalonkan merebut sebarang anugerah

(Ya/Tidak) jika ya sila nyatakan : _______________________________

____________________________________________________________

___________________________________________________________

6. Pengesahan Ketua Jabatan/Agensi

_____________________________________ ____________________________

Tandatangan Ketua Jabatan/Agensi Cop Rasmi Jabatan/Agensi

Nama: Jawatan:

Sila sertakan: 1 keping gambar pasukan ukuran poskad; dan

1 keping gambar berukuran poskad semasa menyertai pertandingan/aktiviti)