7/25/2019 Lampiran C Pelupusan Harta - KOSONG

1/4

SULIT

LAMPIRAN C

Borang JPA (T) 2/02

BORANG PERISYTIHARAN PELUPUSAN HARTA

PERHATIAN

1. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam 5 salinan.

2. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat

secara fotokopi.

!" #ETERANGAN MENGENAI PEGA$AI

i) ama ! "U#$ %&& TII$

ii) o. 'ad (engenalan ! 5*+1+,1+,551-

iii) o. ail (eribadi ! S.-/002

i) a3atan 4 $red ! $UU BI#S#4 6$-1

) #lamat Tempat Bertugas ! S' S&678 SIBU

2" PENGA#UAN PEGA$AI

Sa9a mengaku baha3a segala maklumat 9ang diberikan dalam borang ini adalah

lengkap dan benar.

Tarikh ! :2 #U#I 2*1;::. :::::::::::::..

( Tandatangan Pegawai )

%" URUS SETIA

Borang peris9tiharan pelupusan harta pega3ai telah diisi dengan lengkap dan

dikemukakan untuk pertimbangan 'etua abatan.

Tarikh ! :::::::::. ::::::::::::::

( Tandatangan Urus Setia )

ama ! ::::::::::...

a3atan ! ::::::::::

SULIT

1

7/25/2019 Lampiran C Pelupusan Harta - KOSONG

2/4

SULIT

&" #ETERANGAN MENGENAI PELUPUSAN HARTA

enis "arta

< 1 )

(emilikan "arta dan

"ubungan 6egnan

(ega3ai < sendiri8

suami4isteri atau anak

dan sebagain9a )

< 2 )

#lamat "arta 4 o.

(endaftaran 4 o. Si=il dan

sebagain9a

< + )

Tarikh (emilikan

"arta

< - )

Tarikh

(elupusan

< 5 )

7ara (elupusan < sama ada di=ual8

dihadiahkan dan sebagain9a). ika

di=ual8 9atakan "arga ualan

< ; )

Untuk 'egunaan

asmi

< / )

'&&T# (>6U#

%?@IS&6II A$ 0;+ 2*.11.2*11 2*.11.2*15 6IU#L

%25**.**

::::::::::::. :::::::::::::

7/25/2019 Lampiran C Pelupusan Harta - KOSONG

3/4

( Tandatangan Pegawai ) ( Tandatangan Ketua Jabatan )

SULIT

2

7/25/2019 Lampiran C Pelupusan Harta - KOSONG

4/4

SULIT

'" #EPUTUSAN #ETUA JABATAN

Sa9a telah mengambil maklum ke atas peris9tiharan pelupusan harta pega3ai ini mengikut(eraturan 1*8 (eraturan,(eraturan (ega3ai #3am