LAMPIRAN D

PERKARA PENCAPAIAN NILAM Emas Perak Gangsa

NILAM / Sekolah NILAM / Zon / Daerah / Bahagian NILAM / Negeri NILAM / Kebangsaan

Ketua Murid Sekolah

Timbalan/Penolong Ketua Murid

Pengawas/Ketua Asrama/ Ketua PRS/

Pengerusi Badan-badan Perkhidmatan

Sekolah

Pen.Ketua Asrama/Pengawas Pusat

Sumber /Ahli Lembaga Pengarah

Koperasi Sekolah

Bendahari/ Setiausaha/ Ketua Biro Asrama/

PRS/ Penerima Sijil dan lencana SLAD/

PROSTAR/ Pengawas Koperasi

AJK Biro/ Ketua Bilik/ Ketua Dom/ Ketua

Kelas/ Ketua Tingkatan/ Penerima Sijil

SLAD/ PROSTAR

Penolong Ketua Kelas/ Penolong Ketua Bilik/

Bendahari/ Setiausaha Kelas

PERKARA PENCAPAIAN Penerima Emas Perak Gangsa Penyertaan

Anugerah Remaja Perdana (ARP)

Pingat Hang Tuah/Tunas Jaya Kebangsaan

Anugerah Pengakap Raja/Pandu Puteri Raja

Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa

Anjuran KPM

Penyertaan Kokurikulum Peringkat Antarabangsa

Bukan Anjuran KPM

BORANG RUMUSAN AKTIVITI EKSTRA KURIKULUM

NAMA MURID KELAS

PERKHIDMATAN

ANUGERAH KHAS

PERKARA PERINGKAT Kebangsaan Negeri Daerah/Zon Sekolah

Anugerah Khas Sukan

Lain-lain Anugerah/Penghargaan Khas yang setara

KHIDMAT SUMBANGAN

SKALA BILANGAN PENYERTAAN (JAM)

PROGRAM NILAM

Pengesahan Ketua Guru Penasihat Pengesahan Penganjur/Pihak yang berkenaan Tandatangan Murid

……………………………………….. ……………………………………………………………………… …………………………………. (Cap / Nama) (Cap / Nama/Tarikh) (Nama) Catatan:

Catatan: *Murid berkeperluan khas Dikecualikan

*sila tanda jika berkenaan

Nota: Satu borang hanya untuk satu aktiviti sahaja

Aktiviti Kelab Riadah/ Hobi

Aktiviti Pertubuhan Sukarela

Aktiviti Rumah Kebajikan/ Ibadat

Aktiviti Kemasyarakatan

Aktiviti Persembahan Kebudayaan

Aktiviti Persatuan

Aktiviti Pasukan Sukarela

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10