KUESIONER SPAL

Identitas Responden

Nama :

Usia :

Pekerjaan/pendidikan terakhir :

1 Apakah anda mengetahui tentang penggunaan Sarana Pembuangan Air Limbah :A. YAB. TIDAK

2 Apakah anda setuju setiap rumah ada SPAL?A. YAB.TIDAK

3 Apakah anda mempunyai SPAL?A.YAB. TIDAK

a. Jika tidak, mengapa?i. Tidak tahuii. Tidak ada biayaiii.Tidak ada tempat

4 Menurut anda apakah setiap RT wajib memiliki Sarana Pembungan Air Limbah?A.YAB. TIDAK

5 Apakah anda tahu jika membuang sampah di kebun/sungai/kolam/sembarang tempat akan berdampak buruk/mencemari lingkungan?A.YAB.TIDAK

6 Apakah anda masih melakukannya?A.YAB.TIDAK

LAMPIRAN 1

7 Adakah tempat sampah di rumah anda?A.YAB.TIDAK

8 Apakah anda tahu jika BAB di sungai/kolam/kebun dapat mencemari lingkungan dan menimbulkan penyakit?A.YAB.TIDAK

9 Apakah anda masih melakukannya?A.YAB.TIDAK

10 Apakah menurut anda penyakit-penyakit seperti diare, hepatitis/sakit kuning, thypus ada berhubungan dengan pencemaran/kebersihan lingkungan?A.YAB.TIDAK

11 Apakah anda tahu >10m2 adalah jarak ideal antara sumber air dan SPAL?A.YAB.TIDAK

12 Apakah anda tau SPAL baik adalah tidak berbau?A. YAB. TIDAK

13 Apakah anda tahu jika anda memiliki SPAL, maka tempat penampungan diwajibkan dalam keadaan tertutup?A.YAB.TIDAK

14 Apakah anda tahu aliran limbah yang lancar atau tidak menggenang adalah salah satu syarat SPAL yang sehat?A.YAB.TIDAK

15 Apakah anda tahu bahwa permasalahan di atas dapat menimbulkan dampak yang buruk bagi kesehatan?A.YAB. TIDAK

16 Apakah di dusun ini dilakukan penyuluhan tentang SPAL?A.YA

i. Jika ya, sebutkan frekuensinya:a. 1x/tahunb. 2-3x/tahun

B. TIDAK

17 Apakah dari penyuluhan yang anda dapat, anda menerapkan hal tersebut dalam kehidupan sehari-hari?A.YAB.TIDAK

18 Apakah dilakukan evaluasi setelah dilakukan penyuluhan?A.YAB.TIDAK

19 Apakah evaluasi mengguanakan media promosi seperti poster, brosur, pamflet?A.YAB.TIDAK

20 Apakah masyarakat bersedia mengikuti penyuluhan?A.YAB.TIDAK

21 Penghasilan per bulan?A. <Rp 180.000B. Rp 180.000-1,200.000C. > Rp 1,200.000

BLANKO KUESIONER INSPEKSI SANITASI SPAL

No Responden Jarak antara

sumber air dengan

SPAL

SPAL

yang

tidak

berbau

SPAL

yang

tertutup

Aliran

limbah yang

lancar atau

tidak

menggenang

Nilai Bobot Jumlah

25

>10m <10m

123456789101112131415161718192021222324252627282930

Keterangan:

Nilai Jarak antara sumber air dengan SPAL >10m = 2

Nilai Jarak antara sumber air dengan SPAL <10m = 1

SPAL yang tidak berbau = 1

LAMPIRAN 2

SPAL yang berbau = 0

SPAL yang tertutup = 1

SPAL yang tidak tertutup = 0

Air limbah yang lancar atau tidak menggenang = 1

Air limbah yang tidak lancar dan menggenang = 0

Skoring:

Masuk kriteria SPAL memenuhi syarat: Jumlah = 125

Tidak masuk kriteria SPAL memenuhi syarat: Jumlah = <125

FOTO HASIL KEGIATAN SURVEI DI DUSUN KEBONKLIWON

LAMPIRAN 3