lapkas R_R,
-
Upload
nataliachristina -
Category
Documents
-
view
205 -
download
0
Transcript of lapkas R_R,
BAB I
PENDAHULUAN
Tulang Merupakan jaringan terkeras dalam tubuh manusia dan kemampuannya menahan
stress (beban) berada dibawah tulang rawan.1
Fungsi Tulang:1
1. Menggambarkan bentuk tubuh.
2. Penentu tinggi seseorang.
3. Perlindungan organ tubuh yang lunak.
4. Tempat melekatnya otot.
5. Sebagai alat gerak pasif.
6. Menghasilkan sel-sel darah.
7. Tempat penimbunan mineral seperti; calsium dan posfor.
ANATOMI FEMUR
Femur atau tulang paha adalah tulang terpanjang dari tubuh. Tulang itu bersendi dengan
asetabulum dalam formasi persendian panggul dan dari sini ia menjulur medial ke lutut dan
membuat sendi dengan tibia. Tulangnya berupa tulang pipa dan mempunyai sebuah batang dan dua
ujung. Panjang femur laki-laki dewasa rata-rata 48cm (18,9 inci) dengan diameter rata-rata 2,84cm
(1,12 inci), serta dapat menampung 30 kali berat badan.2
Bentuk femur hampir silinder sempurna dengan pembesaran pada kedua ujung. Pada posisi
tegak, tulang ini tidak terletak vertikal, terpisahkan kanan dan kiri dengan interval cukup besar
tergantung luas panggul, tapi secara bertahap mencondong ke bawah secara superomedial sehingga
saling mendekat pada posisi lebih rendah. Kecenderungan ini bervariasi pada setiap orang namun
secara umum, lebih besar tampak pada wanita dari pada pria.3
Femur proksimal:4
Ujung atas terdiri dari caput, collum, dan trokhanter mayor et minor dipersimpangan
leher dan badan tulang.
Bentuk caput sekitar 2/3 bola berpermukaan artikular kecuali pada bagian fovea
kapitis femoris dimana terpasang ligamentum kapitis femoris.
1
Trokhanter mayor menonjol ke atas dari poros pada persimpangan kaput dan badan
femur.
Lesser trokhanter (trokhanter minor) adalah tonjolan pada sisi posteromedial
(protuberance femoris).
Puncak trokhanterica terbentang antara 2 trokhanters.
Linea intertrokhanterika kasar lebih besar di depan trokhanter minor dari sisi depan
femur.
Angle collum femoris:4
Collum meluas inferolateral dari caput untuk memenuhi tubuh femur pada sudut
sekitar 125o. Sudut bervariasi bergantung pada usia, tinggi badan dan besar panggul.
Berkurang pada orang dewasa, berkaki pendek dan wanita.
Ketika sudut melewati 135o maka kondisi ini dikenal sebagai coxa valga, dimana
collum femur tidak sejajar bidang frontal atau plane of femur.
Ketika sudut kurang dari 120o maka kondisi ini dikenal sebagai coxa vara, dimana
caput terletak anterior ke garis tengah tubuh femur.
Keadaan ini hasil rotasi internal poros femur.
Pada orang dewasa collum – sudut poros antara 5 – 15o
Lebih dari 15o memperbesar kemunculan femoral anteversion.
Kurang dari 5o disebut belokan ke belakang femoralis (termed femoral retroversion).
Vaskularisasi os. Femur:5
2
Terutama dipasok oleh a. femoralis profunda.
Biasanya nutrisi masuk melewati bagian proksimal dan posterior sepanjang linea
aspera.
Biasanya hanya ada 1 nutrien arteri (maksimal 2).
Biasanya datang dari 2 arteri perfotantes. Mempercabangi a. nutrica, 3 – 4 cm
kemudian menembus tendon brevis adductor dan magnus.
Setelah menembus korteks posterior a. nutrica arborizes proksimal dan distal,
memberi sirkulasi endosteal untuk poros;
Sebagian besar periosteal vassels juga masuk sepanjang linea aspera.
Pasokan luar ¼ korteks melewati posterior linea aspera.
Menyesuaikan tegak lurus sedikit menuju depan korteks, diangkut sepanjang
periosteum longitudinal.
Struktur tegak lurus ini, jarang ruptur selama fraktur kecuali saat membuka luka
parah.
Struktur khusus:
Caput femoris
Berbentuk bulat dan lebih banyak ruang gerak ke atas, medialward, dan sedikit ke
belakang, dengan segala konektivitas berada di atas dan depan. Permukaannya halus,
dilapisi tulang rawan segar kecuali melewati ovoid depression/ fovea capitis femoris
di belakang dan di bawah pusat caput memberikan lampiran ligamentum teres.3
Collum femoris
Merupakan proses pipih piramida tulang, menghubungkan caput dengan tubuh, dan
membentuk dengan sudut bukaan lebar kedua medialward. Sudut ini terluas di masa
kanak-kanak, dan menjadi berkurang selama pertumbuhan, sehingga pada pubertas
membentuk kurva lembut dari sumbu dari tubuh tulang. Pada dewasa, collum
membentuk sudut sekitar 125o dengan tubuh, tapi hal ini bervariasi berbanding
terbalik dengan perkembangan panggul dan postur tersebut. Pada wanita, sebagai
akibat dari peningkatan lebar panggul, leher bentuk femur lebih hampir satu sudut
kanan dengan tubuh daripada yang dilakukannya pada pria. Sudut menurun selama
periode pertumbuhan, tapi setelah pertumbuhan penuh telah dicapai itu biasanya
tidak mengalami perubahan apapun, bahkan di usia tua, tetapi bervariasi dalam
orang yang berbeda pada usia yang sama. Hal ini lebih kecil pendek dari pada di
tulang panjang, dan ketika panggul yang lebar. Selain memproyeksikan ke atas dan
3
medialward dari tubuh femur, leher juga proyek agak ke depan; jumlah proyeksi ini
ke depan sangat bervariasi, tetapi rata-rata dari 12o sampai 14o.3
Collum berubah flat sebelum turun kebawah, tercekat di tengah, dan lebih luas pada
medial dari lateral. Diameter vertikal dari setengah lateral meningkat dengan arah
miring dari ujung bawah, untuk bergabung dengan tubuh pada tingkat trokhanter
minor, sehingga melebihi sepertiga dari diameter anteroposterior.3
Permukaan anterior collum berlubang oleh foramina vaskuler. Permukaan
posterior halus, dan cekung dan lebih luas dari pada anterior: bagian posterior
kapsul dari hip-joint melekat padanya sekitar 1cm di atas puncak intertrokhanterica.
Batas superior collum pendek dan tebal, dan berakhir lateral di trokanter mayor,
permukaannya berlubang oleh foramina besar. Batas inferior, panjang dan sempit,
kurva sedikit ke belakang, berakhir di trokanter minor.3
Trokhanter
Tonjolan tulang tempat perlekatan otot – otot yang memutar paha pada porosnya.
Terbagi 2 sebagai trochanter mayor dan minor.
4
Femur kanan. Permukaan anterior.
The Greater Trochanter ( trochanter major; great trochanter ) berukuran besar,
tidak teratur, bukit segiempat, terletak di persimpangan leher dengan bagian atas tubuh.
Mengarah sedikit ke lateral dan belakang, pada orang dewasa sekitar 1 cm lebih rendah dari
kepala. Memiliki dua permukaan dan empat perbatasan. Permukaan lateral berbentuk
segiempat, luas, kasar, cembung, dan ditandai oleh kesan diagonal, yang membentang dari
postero-superior-inferior ke sudut anterior, sebagai insersio tendon m. gluteus medius. Pada
perbatasan atas tampak permukaan segitiga, bagian kasar untuk insersio tendon m. gluteus
medius, bagian halus pada pergantian antara tendon dan tulang. Perbatasan bawah dan di
belakang tampak kesan diagonal menyerupai segitiga, permukaan halus, dimana insersio
tendon m. gluteus maximus. Permukaan medial, tak jauh dari lateral, basis penonjolan ke
dalam fosa trokanterika (fossa digital), merupakan insersi tendon m. obturatorius externus,
di atas dan di depannya merupakan insersio m. obsturator internus et eksternus. Perbatasan
superior bebas, tebal, tidak teratur, tempat insersio dari m. piriformis. Perbatasan inferior
sesuai dengan garis persimpangan dasar trokanter dengan permukaan lateral tubuh, sedikit ke
depan, melengkung kasar, origo m. vastus lateralis. Batas anterior menonjol dan agak tidak
teratur, melainkan affords penyisipan pada bagian lateral terhadap m. Gluteus minimus.
5
Batas posterior sangat menonjol dan muncul sebagai bulat, tepi bebas, batas belakang fosa
trokanterika.1
The Lesser Trochanter ( trochanter minor; small trochanter ) bukit berbentuk
kerucut, bervariasi dalam ukuran di setiap subjek, belakang dari pangkal collum. Dari
puncaknya meluas 3 perbatasan, dua di antaranya dari atas terus ke medial dari batas bawah
leher, dan lateral pada intertrochanterica. Perbatasan inferior terus sampai divisi tengah
linea aspera. Puncak trokanter kasar tempat insersio m. psoas mayor. Persimpangan bagian
atas dari leher dengan trochanter mayor disebut tuberkulum femur, itu adalah titik
pertemuan lima otot: pada m. gluteus minimus lateral, m. vastus lateralis inferior, tendon m.
obturatorius internus, tendon m. gluteus minimus medial dan tendon m. vastus medialis
inferior. Menjalar miring ke bawah dan medial dari tuberkulum adalah linea
intertrochanteric (garis spiral femur), di bawah trokanter minor berakhir sekitar 5 cm. Di
bawah ini terdapat bukit linea aspera. Bagian atas kasar, tempat perlekatan ligamentum
iliofemoral dari sendi panggul, lebih rendah dan kurang menonjol terdapat origo m. vastus
medialis superior. Miring ke inferior dan medial dari puncak trochanter mayor pada
permukaan posterior leher tampak punggungan menonjol, crista intertrokhanteric. Setengah
bagian atas membentuk perbatasan posterior trochanter mayor, dan lebih rendah berjalan ke
bawah dan medial ke trochanter minor. Sebuah tonjolan sekitar pertengahan intertrochanteric
mencapai vertikal ke bawah sekitar 5 cm sepanjang bagian belakang tubuh femur disebut
linea quadrata, dan memberikan lampiran m. Quadratus femoris dan beberapa serat m.
adductor magnus. Umumnya hanyalah penebalan sedikit sekitar pertengahan puncak
intertrochanteric, menandai lampiran bagian atas femoris Quadratus.1
6
Tubuh atau poros (corpus femoris)
Hampir silinder, sedikit lebih luas di atas daripada di tengah, luas dan agak
pipih dari sebelum mundur ke bawah. Hal ini Sedikit melengkung, sehingga menjadi
cembung di depan, dan cekung di belakang, di mana hal ini dikuatkan dengan tonjolan
longitudinal linea aspera. Perbatasan linea aspera membagi sisi posterior, medial, dan
lateral. Di atas, linea aspera yang berkepanjangan oleh tiga permukaan. Permukaan lateral
sangat kasar, dan berjalan hampir vertikal ke atas ke dasar dari trochanter mayor. Hal ini
disebut sebagai tuberositas gluteal, sebagai insertio m. Gluteus maximus, bagian atasnya
kasar dan bulat merupakan trokanter ketiga. Linea pectineal terus ke dasar trokanter
minor dan memberikan insertion m. Pectineus, bubungan medial ini hilang di garis
intertrochanterica, antara keduanya masuk m. Iliacus. Di bawah linea aspera yang
berkepanjangan menjadi dua penonjolan, melampirkan area segitiga, facies popliteal, yang
di atasnya terletak a. poplitea. Dari dua tonjolan, lateral adalah lebih menonjol, dan turun ke
puncak dari kondilus lateral, bagian atas tonjolan medial dilintasi a. femoralis, berakhir di
bawah pada puncak kondilus medial, dalam tuberkulum adductor tempat insertio tendon
m. adduktor magnus. Bibir medial linea aspera di atas dan bawah, muncul m. Vastus
medialis, dan dari bibir lateral perpanjangan ke atasnya terdapat origo m. Vastus lateralis.
7
Insertio m. Adductor magnus di linea aspera ke lateral atas. Ke inferomedial antara m.
vastus lateralis dan m. adductor magnus masuk ke atas m. gluteus maximus dan origo m.
biceps femoris, di atasnya insertio m. iliacus dan m. pectineus, sedangkan ke bawah
insertion m. brevis adductor dan m. longus adductor.3
Dari intermedius Vastus ¾ lebih rendah ¼ dipisahkan oleh intervensi synovial
membran of knee-joint dan bursa dimana insertion m. articularis genu. Permukaan lateral
termasuk bagian antara perbatasan lateral dan linea aspera, terus di atas permukaan
trochanter mayor, di bahwa kondilus lateral: ¾ superior terdapat origo m. vastus
intermedius. Permukaan medial perbatasan medial linea aspera, terus di atas batas bawah
collum, di bawah sisi media kondilus medialis ditutupi oleh m. Vastus medialis.3
The Ekstremitas bawah (ekstremitas distal)
Ujung bawah adalah lebar dan memperlihatkan dua kondil, sebuah lekukan
interkondiler, sebuah permukaan popliteum dan sebuah permukaan patelaris. Kedua
kondilnya sengat jelas menonjol, yang medial lebih rendah dari yang lateral. Kedua-duanya
masuk dalam formasi persendian lutut.
Lekuk interkondiler memisahkan kondil-kondil itu disebelah belakang.permukaan
dari lekuk-lekuk ini memberi kaitan kepada persilangan ligamen sendi lutut. Disebelah
depan kondil dipisahkan oleh permukaan patelaris yang terbentang interior antara kedua
kondil itu dan diatas permukaan ini terletak patela. Permukaan tibia dari kondil-kondil
femur ada di bawahnya dan duduk diatas permukaan sebelah atas dari kondil tibia.
Permukaan ini terbagi dalam dua daerah oleh lekukan dalam, fossa interkondiler.
Permukaan itu berbentuk belah ketupat dan diatasnya berjalan pembuluh popliteum
Prmukaan itu adalah dasar dari ruang popliteum.
8
Bagian tengah longitudinal femur Frontal atas.
FRAKTUR
Tulang mempunyai banyak fungsi yaitu sebagai penunjang jaringan tubuh, pelindung
organ tubuh, memungkinkan gerakan dan berfungsi sebagai tempat penyimpanan garam
mineral, namun fungsi tersebut biasa saja hilang dengan terjatuh, benturan atau kecelakaan.
Pengertian dari fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan
luasnya. Fraktur dapat terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat
diabsorbsi . 6
Fraktur dapat berbentuk transversa, oblik atau spiral. Fraktur patahan dahan
(greenstick), hanya satu sisi tulang yang mengalami fraktur, sedangkan sisi lainnya menekuk.
Biasanya terjadi pada tulang yang imatur. Pada fraktur komunitif terdapat dua atau lebih
fragmen tulang. Fraktur komplikata terjadi tambahan kerusakan beberapa organ lain,
misalnya saraf atau pembuluh darah. Pada fraktur kompound, terdapat robekan kulit di
atasnya atau visera di dekatnya, dengan kontaminasi pada ujung tulang. Merupakan suatu
kegawatdaruratan bedah dan membutuhkan penilaian sesuai untuk mencegah infeksi,
termasuk pencegahan tetanus. Pada fraktur patologis merupakan fraktur yang terjadi karena
kelemahan tulang oleh suatu penyakit, misalnya suatu metastasis.7
KLASIFIKASI FRAKTUR
Berdasarkan hubungan dengan dunia luar :5
9
Tertutup : antara fragmen–fragmen tulang tidak terdapat hubungan dengan
dunia luar.
Terbuka : bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena
ada luka di kulit.
Berdasarkan garis patah :5,8
Komplet : mengenai seluruh korteks
Inkomplet : mengenai satu sisi korteks
Berdasarkan jumlah garis patah :5,8
Simple : satu garis patah
Komunitif : > 1 garis patah yang saling berhubungan
Segmental : > 1 garis patah yang tidak saling berhubungan
Berdasarkan konfigurasi :8
Transversal : garis patah tulang melintang sumbu tulang (80-100o dari sumbu tulang)
Oblik : garis patah tulang melintang sumbu tulang (<80o atau >100o dari sumbu
tulang)
Longitudinal : garis patah mengikuti sumbu tulang
Spiral : garis patah tulang berada di dua bidang atau lebih
Kompresi
Berbentuk ”V”, ”T”, ”Y” yang sering pada permukaan sendi
Berdasarkan hubungan antar fragmen fraktur:8
Undisplace : fragmen tulang fraktur masih terdapat pada tempat anatomisnya.
Displace : fragmen tulang fraktur tidak pada tempat anatomisnya, terbagi atas:
o Shifted Sideways : menggeser ke samping tapi dekat
o Angulated : membentuk sudut tertentu
10
o Rotated : memutar
o Distracted : saling menjauh karena ada interposisi
o Overriding : garis fraktur tumpang tindih
o Impacted : satu fragmen masuk ke fragmen yang lain
Berdasarkan lokasinya :
Tulang panjang :
o ⅓ anterior
o ⅓ tengah
o ⅓ distal
Tulang letak melintang :
o ¼ medial
o ¼ lateral
Fraktur terbuka menurut Gostilo dan Anderson :
Derajat I
o Luas luka < 1 cm, biasanya berupa bekas tusukan jarum yang diakibatkan
tusukan fragmen tulang yang tajam dari dalam menembus keluar kulit.
o Kerusakan jaringan lunak sangat minimal.
o Bentuk frakturnya transversal, oblique atau communicutive ringan.
Derajat II
o Luas luka > 1 cm disertai kerusakan yang tidak luas.
o Luka terkontaminasi.
o Bentuk fraktur communitive sedang.
Derajat III
A. Luas luka > 2 cm, kerusakan yang luas dari jaringan lunak (otot, saraf, kulit),
kontaminasi berat, jaringan lunak masi cukup menutupi tulang yang patah.
Bentuk fraktur komminutive berat atau segmental.
11
B. Jaringan lunak yang rusak tidak cukup menutupi tulang yang patah, sebagian
tulang yang patah terbuka disertai juga kerusakan periosteum.
C. Apabila disertai cedera vaskuler.
KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR
Fraktur collum femur
Fraktur collum femur dapat disebabkan oleh trauma langsung yaitu misalnya penderita jatuh
dengan posisi miring dimana daerah trochanter mayor langsung terbentur dengan benda keras
(jalanan) ataupun disebabkan oleh trauma tidak langsung yaitu karena gerakan exorotasi yang
mendadak dari tungkai bawah, dibagi dalam :
Fraktur intrakapsuler (Fraktur collum femur) Fraktur extrakapsuler (Fraktur intertrochanter femur)11
Fraktur subtrokhanter femur
Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :
o tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minoro tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minoro tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor.11
Fraktur batang femur (dewasa)
Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas dikota kota besar atau jatuh dari ketinggian, patah pada daerah ini dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak, mengakibatkan penderita jatuh dalam shock, salah satu klasifikasi fraktur batang femur dibagi berdasarkan adanya luka yang berhubungan dengan daerah yang patah. Dibagi menjadi :
tertutup terbuka:
o ketentuan fraktur femur terbuka bila terdapat hubungan antara tulang patah dengan dunia luar dibagi dalam tiga derajat, yaitu:
Derajat I o Bila terdapat hubungan dengan dunia luar timbul luka kecil, biasanya diakibatkan
tusukan fragmen tulang dari dalam menembus keluar.
Derajat II
12
o Lukanya lebih besar (>1cm) luka ini disebabkan karena benturan dari luar.
Derajat IIIo Lukanya lebih luas dari derajat II, lebih kotor, jaringan lunak banyak yang ikut
rusak (otot, saraf, pembuluh darah). 11,12
Fraktur batang femur (anak – anak)
Fraktur supraconndyler femur
Fraktur supracondyler fragment bagian distal selalu terjadi dislokasi ke posterior, hal ini biasanya disebabkan karena adanya tarikan dari otot – otot gastrocnemius, biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi. 12
Fraktur intercondylair
13
Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.
Fractur condyler femur
Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai
dengan tekanan pada sumbu femur keatas.
ETIOLOGI
Fraktur trejadi karena tekanan yang kuat diberikan kepada tulang normal atau tekanan yang
sedang pada tulang yang terkena penyakit, misalnya osteoporosis.3,5
GAMBARAN KLINIS
Nyeri.
Kehilangan fungsi.
Deformitas, nyeri tekan dan bengkak.
Perubahan warna dan memar.
Krepitasi (tidak untuk ditimbulkan).5
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Radiografi pada dua bidang (cari lusensi dan diskontinuitas pada korteks tulang)
Topografi, CT-scan, MRI (jarang)
Ultrasonografi dan scan tulang dengan radioisotop. (Scan tulang terutama berguna ketika
radiografi/ CT-scan memberikan hasil negatif pada kecurigaan fraktur secara klinis).5
KOMPLIKASI
Dini
Kehilangan darah
Infeksi
Emboli paru
Gagal ginjal
Sindrom kompartemen.5
Lanjut
14
Non-union
Delayed union
Malunion
Pertumbuhan terhambat
Artritis
Distrofi simpatik (refleks) pascatrauma.5
Khusus
Fraktur intrakapsuler umumnya sulit untuk mengalami pertautan dan cenderung terjadi
nekrosis avaskuler kaput femur. Pendarahan kolum yang terletak intraartikular dan
pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa femoris lateralis simpai
sendi. Sumber perdarahan ini putus pada fraktur intraartikular. Pendarahan oleh arteri di
dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering tidak berarti.11
Fraktur kolum femur yang terletak intraartikular sangat sukar sembuh karena bagian
proksimal perdarahannya sangat terbatas sehingga memerlukan fiksasi kokoh untuk waktu
yang cukup lama.11
Biasanya, istirahat lama harus dihindari pada pasien usia lanjut. Istirahat di tempat tidur
meningkatkan risiko trombosis vena dalam, komplikasi umum dari patah tulang pinggul.
Antikoagulasi profilaksis dapat mengurangi kejadian trombosis patah tulang pinggul pasca-
vena.
TERAPI
Fraktur tertutup : reposisi dan imobilisasi (konservatif/ operasi)
Fraktur terbuka :
Perbaiki keadaan umum pasien
Tutup luka
Debridemant, kultur kuman
ATS (toksoid dan antibiotik)
Reposisi dan imobilisasi (konservatif/ operasi)
Terapi konservatif menggunakan traksi kontiniu dengan pertimbangan:
Anak/ remaja, diharapkan masih ada pertumbuhan tulang
15
Ada infeksi atau diperkirakan akan timbul infeksi
Jenis fraktur yang tidak sesuai untuk fiksasi interna
Toleransi penderita terhadap operasi tidak baik
Penderita menolak operasi.
Adapun beberapa traksi kontiniu yang dapat dikerjakan:
1. Skin Traction
Disebut juga femoral traksi/ Buck’s skin traction, secara luas digunakan untuk
ekstremitas bawah seperti fraktur femur, low back pain, fraktur acetabural dan pelvis. Cara
ini jarang memperbaiki fraktur namun sanggup mengurangi nyeri dan memper-tahankan
panjang femur.10
Metode : kulit di cukur untuk meningkatkan adhesi, tempelkan skin traction kit/
balut dengan elastic verban. Kemudian tarik dengan beban ± 10% berat badan.10
Bahaya skin traksi : distal edema, vascular obstruksi dan nekrosis kulit.10
Cara lain, Bryant’s traction/ Gallow’s traction digunakan untuk anak – anak < 4
tahun, dan Russel traction untuk anak usia 4 – 15 tahun. Pemasangan ini terus dilakukan
sampai tampak penyembuhan klinis seperti menghilangnya nyeri tekan, krepitasi dll.
2. Skeletal traction
Disebut juga Balanced traction dan digunakan untuk anak usia remaja ke atas.
Terbagi atas pins femoral distal dan tibia proksimal.
Pins Femoral distal:3
Dimasukkan pada sisi medial untuk menghindari cedera pada arteri femoralis pada pin
ada;
Lutut dilenturkan, pada paha atas beberapa lembar dilipat untuk memudahkan pin
penyisipan dari medial ke lateral dibantu tampiran radiolog
Resiko penempatan pin distal di lekukan interkondilatis yaitu resiko injury a. femoral di
Hunter’s kanal.
16
Pin Tibial proximal:3
Kontraindikasi : cedera lig. Knee ipsilateral dan pada anak – anak karena dapat
menyebabkan cedera recurvatum akibat ruptur fisis tibial.
Pin dimasukan dari sisi lateral untuk menghindari kerusakan n. peroneal.
Dilakukan dengan diawali incisi melintang sekitar 1 cm, ditempatkan sekitar 3 cm di
bawah tuberositas minor.
Kesalahan yang paling umum adalah dengan membuat sayatan terlalu anterior, yang
menyebabkan kulit untuk berdekatan belakang.
Setelah itu pada anak – anak dipasang gips hemispica atau gips celana. Pada orang dewasa
dilakukan mobilisasi bertahap dengan bantuan tongkat penopang axilla, mulai dari gerakan: non
weight bearing, partial weight bearing, sampai full weight bearing dan akhirnya bekerja aktif.
Tongkat di lepas bila callus telah betul – betul kuat.
Pemeriksaan radiologis dilakukan 2 hari sekali sampai didapat reposisi yang sempurna
dengan cara mengatur traksi dan manipulasi. Setelah terjadi reposisi, pemeriksaan radiologi di
perjarang sampai 1 minggu sekali.
Jika kedudukan sudah baik, traksi dikurangi beratnya sampai ± 5 kg, tergantung keadaan
penderita. Setelah terjadi clinical union, traksi di lepaskan.
Cara lain, cara operasi dilakukan lewat beberapa persyaratan:
1. Indikasi operasi
Sukar reposisi tertutup
Usia lanjut
Fraktur tungkai bawah multiple
Frikasi
Fraktur patologis
Ketika patah intra-artikular (untuk tepatnya menyelaraskan tulang rawan sendi)
Ketika ORIF telah terbukti memiliki hasil yang lebih baik untuk jenis tertentu
fraktur
Ketika ditutup pengurangan tidak efektif
Ketika patah tulang menelusuri sebuah lesi kanker (karena penyembuhan tulang
yang normal tidak terjadi)
17
Ketika imobilitas lama (yang diperlukan untuk pembentukan kalus dan remodeling)
tidak diinginkan (misalnya, untuk patah tulang pinggul), karena ORIF menyediakan
stabilitas awal struktural, yang memfasilitasi mobilisasi
1. Kontraindikasi
Toleransi operasi tidak baik
Terjadi infeksi
Anak – anak dan remaja
2. Teknik
Pada preoperatif dilakukan skin traksi dengan tujuan mengurangi spasme otot – otot
femur.
ORIF (Open Reduction Internal Fixation)
3. Metode ORIF
Plate and Screw
Digunakan untuk tulang – tulang panjang seperti os femur. Berkembang menjadi
Bone and Screw, yaitu plate berupa sepotong tulang yang kemudian ditanamkan
dengan screw.
Intra Medullary Nail (Kuntscher Nail)
Ideal untuk fraktur ⅓ proksimal atau ⅓ tengah. Dipasang kira – kira 5 cm dibawah
trochanter minor, 7 cm proksimal insersi adductor. Di fiksasi pada 3 titik : tempat
fraktur, proksimal, distal (as concelleous). Satu pin dipasang intermeduler, pada
fraktur femur digunakan kuntscher pin dan smith Peterson pin untuk collum femur.
18
Wire
Dilakukan pengikatan dengan kawat. Contohnya pada fraktur olecranon atau patella.
Tidak dianjurkan untuk fraktur tulang panjang. Wire yang umum digunakan K-wire
(Kirschner-wire)
CATATAN TERAPI KHUSUS
1. Fraktur collum femur
Penanganan fraktur leher femur yang bergeser dan tidak stabil adalah reposisi
tertutup dan fiksasi interna secepatnya dengan pin yang dimasukkan dari lateral
melalui kolum femur. Bila tak dapat dilakukan operasi ini, cara konservatif terbaik
adalah langsung mobilisasi dengan pemberian anestesi dalam sendi dan bantuan
tongkat. Mobilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri
sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat
ditahan, serta sedikit pemendekan.11
Terapi operatif dianjurkan pada orang tua berupa penggantian kaput femur dengan
prosthesis atau eksisi kaput femur dengan prosthesis atau eksisi kaput femur diikuti
dengan mobilisasi dini pasca bedah.11
2. Fraktur Trochanter Femur
Terapi konservatif maupun operatif berprognosis baik karena perdarahan di daerah
ini sangat baik. Terapi operatif memperpendek masa imobilisasi di tempat tidur. Fraktur ini
ditangani secara konservatif dengan traksi tulang, dengan paha dalam posisi fleksi dan
abduksi, selama 6-8 minggu. Terapi operatif dapat dilakukan dengan pemasangan pelat
trokanter yang kokoh, kemudian mobilisasi segera pascabedah.11,12
3. Fraktur Badan Femur
Fraktur yang dapat diatasi dengan traksi adalah fraktur intertrokanter dan
subtrokanter, fraktur diafisis oblik, segmental, dan kominutif, serta fraktur suprakondiler
tanpa dislokasi berat, dan fraktur kondilus femur. Yang tidak dapat ditangani dengan traksi
adalah dislokasi tertentu berat.11
Pada orang dewasa, fraktur ditangani secara konservatif dengan traksi skelet, baik
pada tuberositas tibia maupun suprakondiler. Cara ini biasanya berhasil mempertautkan
fraktur femur. Yang penting ialah latihan otot dan gerakan sendi, terutama m. quadriceps
otot tungkai bawah, lutut, dan pergelangan kaki. Akan tetapi, cara traksi skelet memerlukan
19
waktu istirahat di tempat tidur yang lama sehingga untuk mempercepat mobilisasi dan
memperpendek masa istirahat di tempat tidur, dapat dianjurkan untuk melakukan reposisi
terbuka dan pemasangan fiksasi interna yang kokoh. Fiksasi interna biasanya berupa pin
Kuntscher intramedular. Untuk fraktur yang tidak stabil, misalnya fraktur batang femur
yang kominutif atau fraktur batang femur bagian distal, pin intramedular ini dapat
dikombinasi dengan pelat untuk neutralisasi rotasi.11,12,13
Pada fraktur femur tertutup, dilakukan traksi kulit dengan metode ekstensi buck,
tujuan traksi kulit untuk mengurangi rasa sakit dan mencegah kerusakan jaringan lunak
lebih lanjut di sekitar daerah yang patah.11
Fraktur batang femur pada anak-anak umumnya dengan terapi non operatif, karena
akan menyambung dengan baik, pemendekan kurang dari 2 cm masih dapat diterima karena
di kemudian hari akan sama panjangnya dengan tungkai normal. Hal ini kemungkinan
karena daya proses remodeling pada anak-anak.11
Pengobatan non-operatif dapat dilakukan dengan metode Perkin, metode balance
skeletal traction, traksi kulit Bryant, dan traksi Russel. Sedangkan indikasi operatif karena
penanggulangan non-operatif gagal, fraktur multipel, robeknya arteri femoralis, fraktur
patologik dan fraktur pada orang-orang tua.11,12,13
4. Fraktur Intercondyler
Seperti halnya fraktur batang femur, fraktur suprakondiler dapat dikelola secara
konservatif dengan traksi skeletal dengan lutut dalam posisi fleksi 90O. Traksi ini juga
memerlukan waktu istirahat di tempat tidur yang lama sehingga lebih disukai reposisi
terbuka dan pemasangan fiksasi interna dengan pelat suprakondiler yang kokoh
5. Fraktur Supracondyler
Untuk fraktur kondilus tunggal lateral atau medial, paling baik dilakukan reposisi
terbuka dengan fiksasi interna dengan sekrup tulang spongiosa. Pada patah tulang kondilus
ganda, yaitu fraktur kondilus T atau Y juga dilakukan reposisi terbuka dengan fiksasi
interna yang kokoh pada kedua kondilus dan pada komponen melintang bila sarananya
tersedia.11
Pada fraktur kominutif berat di interkondiler, tindakan terbaik adalah traksi skelet
kontinu yang memungkinkan gerakan sendi lutut begitu nyeri akut menghilang. Gerakan
ini kadang dapat menjadi patokan untuk menilai apakah fragmen sendi sudah pada posisi
yang diinginkan dan mengurangi resiko kekakuan sendi. Pada orang tua, fraktur femur
20
interkondiler femur umumnya lebih baik ditangani secara konservatif dengan traksi
skelet.11
BAB II
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. SW
Umur : 55 Tahun
Alamat : Malalayang II link VII
Agama : Kristen Prosestan
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Bangsa : Minahasa/ Indonesia
MRS : 19 Februari 2011. Jam 11.50 WITA
PRIMARY SURVEY
Airway : Adekuat
Breathing : 22 x/ menit
Circulation : 82 x/ menit, reguler, isi cukup, akral hangat
Disability : Alert
Exposure : Tungkai kanan atas
SECONDARY SURVEY
21
Keluhan Utama : Bengkak dan nyeri di tungkai kanan atas akibat KLL.
Bengkak dan nyeri di tungkai kanan atas akibat KLL dialami penderita sejak ± 6 hari
SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai motor karena jalan licin penderita terjatuh dan kaki
kanan terbentur stir motor.
Riwayat Penyakit Dahulu : DM (+)
Riwayat penyakit keluarga : -
Riwayat Alergy : -
Medication : -
Past Illness : -
Last Meal : 5 jam SMRS
Environment : Malalayang
PEMERIKSAAN FISIK
GCS: E4V5M6
T : 120/80 mmHg
N : 80 x/ menit
R : 22 x/ menit
S : 36,0 oC
Kepala : Konjungtiva anemis (-), sclera ikterus (-), pupil isokor ɸ 3mm/3mm, reflex cornea +/+
Leher
Inspeksi : Trakea letak ditengah
Palpasi : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thoraks
Inspeksi : Simetris kiri = kanan, tidak ada retraksi
Palpasi : SF kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Rh/Wh (-)
22
Abdomen
Inspeksi : Datar
Palpasi : Lemas, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Pelvis : Kompresi Test (-)
Tulang belakang : Tidak ada kelainan
Ekstremitas
Superior : Tidak ada kelainan
Inferior : Regio femur dextra
Look : Edema (+), deformitas (+)
Feel : NT (+) maksimal di1/3 distal
Move : ROM terbatas oleh karena nyeri
Status distalis:
Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri = kanan
Capillary refill time <2”
Sensibilitas dan motorik dalam batas normal
RT : Tidak dilakukan
CVA : Tidak ada kelainan
Suprapubik : Tidak ada kelainan
Genetalia : Tidak ada kelainan
D S
AL 47 51
TL 89 93
23
DIAGNOSIS KERJA
Fraktur Os Femur Dextra 1/3 Distal Tertutup.
]
SIKAP
- IVFD RL
- Antrain 3 x 1 amp IV
- Imobilisasi dengan Spalk
- Pemeriksaan DL
- X-Foto femur dextra AP/ lateral
- X-Foto thoraks
- EKG
- X-Foto pelvis
- Pasang Skin Traksi
- Pro ORIF elektif
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (20-02-2011)
Leukosit : 12.400/ uL
Eritrosit : 3,62 juta/ uL
Hb : 11,6/ dl
Hematokrit : 32,7 %
Trombosit : 192.000 ribu/ Ul
24
X foto region femur :
\
25
FOLLOW UP
21 Februari 2011
S : Nyeri pada paha kanan
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dextra 1/3 Distal Tertutup
P :
Aff infuse
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
Rencana ORIF belum setuju
22 Februari 2011
S : Nyeri pada paha kanan ↓
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
26
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dextra 1/3 distal tertutup
P :
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
Rencana ORIF belum setuju
23 Februari 2011
S : Nyeri pada paha kanan ↓↓
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dextra 1/3 distal tertutup
P :
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
Rencana ORIF belum setuju
24 Februari 2011
S : (-)
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dextra 1/3 distal tertutup
27
P :
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
Rencana ORIF belum setuju
25 Februari 2011
S : (-)
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dekstra 1/3 distal tertutup
P :
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
Rencana ORIF
26 Februari 2011
S : (-)
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dekstra 1/3 distal supra kondiler
P :
28
Rencana ORIF
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
EKG
CXR. Periksa DL, Ur, Cr, SGOT, SGPT, CTBT, Na, K, Cl, GDS
27 februari2011
S : (-)
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dextra 1/3 distal supra kondiler
P :
Rencana ORIF
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
Cek hasil lab. dan EKG
Lab :Masa perdarahan (CT) : 2’
Masa pembekuan (BT) : 6’
Hematologi rutin :
Leukosit : 14.200/ uL
Eritrosit : 5,01 juta/ uL
Hemoglobin : 14,5/ dL
Hematokrit : 43,0%
Trombosit : 265 ribu/ uL
GDS : 183 mg/ dL
Creatinin darah : 0,8 mg/ dL
Ureum darah : 32 mg/ dL
29
SGOT : 17 U/ L
SGPT : 16 U/ L
Natrium darah : 136 mEq/ L
Kalium darah : 3,79 mEq/ L
Chlorida darah : 9,1 mEq/ L
28 februari 2011
S : (-)
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : skin traksi (+)
A : Fraktur femur dextra 1/3 distal supra kondiler
P :
Rencana ORIF
Antrain 3 x 1 tab
Nutriflam 2 x 1 cap
Hi Bone 2 x 1 cap
Cek hasil EKG
1 mareti 2011
Laporan Operasi
Supervisior : Dr. Djarot N, SpOT
Dr. Hary S, SpOT
Dr. Alvarez M, SpOT
Ass I : Dr. Fanny M.
Ass II : Dr. Harley P
Jenis operasi : ORIF (Open Reduction Internal Fixation)
30
Penderita terbaring terlentang dengan anastesi spinal
Asepsis dan antisepsis lapangan operasi
Incisi pada lateral femur dextra, diperdalam sampai tulang
Identifikasi os femur, tampak fraktur obliq dari 1/3 distal, suprakondiler 20 cm, jaringan
fibrotic (-), calus (-).
Os femur dibebaskan dari jaringan sekitarnya dengan menggunakan raspa
Dipasang 3 long screw
Dipasang buttress plate 13 holes, di proksimal fraktur 5 screw, di distal fraktur 5 screw
Luka dicuci dengan NaCl 0.9%, betadine dan homolok
Kontrol perdarahan
Pasang drain NGT T18
Luka operasi di jahit lapis demi lapis
Operasi selesai
Instruksi post operasi
IVFD RL
Cefir 2 x 1 gr iv
Ranitidine 3 x 1 amp iv
Ketorolac 3 x 1 amp iv
Diet bebas
Cek DL, Ur, Cr, albumin, Na, K, Cl post operasi
X foto kontrol femur dextra
Laboratorium :
Hematologi rutin :
Leukosit : 12.700/ uL
Eritrosit : 3,54 juta/ uL
Hemoglobin : 11,4/ dL
Hematokrit : 33,2%
Trombosit : 185 ribu/ uL
31
2 Maret 2011
S : Nyeri ↓
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : Luka operasi tertutup gaas steril, kering, prod. Drain
minimal
A : Post ORIF e.c. fraktur femur dextra 1/3 distal hari I
P :
IVFD RL
Ceftriaxone 2 x 1 gr iv
Ranitidine 3 x 1 amp iv
Antrain 3 x 1 tab
Fisioterapi
Besok aff infuse ganti oral
Besok cek DL
3 Maret 2011
S : Nyeri ↓
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : Luka operasi tertutup gaas steril, kering, prod. Drain
minimal
32
A : Post ORIF e.c. fraktur femur dextra 1/3 distal hari II
P :
Aff infuse ganti oral
Cefixime 2 x 100 mg
Antrain 3 x 1 tab
Ranitidine 2 x 1 tab
Fisioterapi
Laboratorium :
Hematologi rutin :
Leukosit : 8.000/ uL
Eritrosit : 2.42 juta/ uL
Hemoglobin : 8.0/ dL
Hematokrit : 21.9%
Trombosit : 241 ribu/ uL
4 Maret 2011
S : Nyeri ↓
O : GCS E4V5M6
Vital sign : dalam batas normal
Status distalis : baik
Regio femur dextra : Luka operasi tertutup gaas steril, kering, prod. Drain minimal
A : Post ORIF e.c. fraktur femur dextra 1/3 distal hari III
P :
Aff infuse ganti oral
Aff drain
Cefixime 2 x 100 mg
Antrain 3 x 1 tab
Ranitidine 2 x 1 tab
Fisioterapi
Rawat jalan
33
BAB III
DISKUSI
Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang. Dari
anamnesis didapatkan adanya riwayat trauma yaitu KLL awalnya penderita sedang mengendarai
motor karena jalan licin penderita terjatuh dan kaki kanan terbentur stir motor ± 6 hari SMRS.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada ekstremitas inferior : regio femur dekstra, L :
Udem (+), deformitas (+), F : NT (+) maksimal di 1/3 distal, M : ROM terbatas oleh karena nyeri.
Hal ini sesuai dengan gambaran manifestasi klinis pada kepustakaan5. Hasil ini didukung
pemeriksaan penunjang radiologis menampilkan gambaran fraktur femur dekstra 1/3 distal tertutup
yang komunitif.
Penanganan pada pasien ini adalah dilakukannya tindakan skin traksi cara Buck’s sementara
penderita belum setuju operasi, dengan pertimbangan sesuai keputakaan, yaitu; untuk mengurangi
nyeri mengingat pasien mengalami fraktur badan femur yang cenderung sangat nyeri akibat ketidak
stabilannya. Juga untuk mempertahankan panjang femur meski tidak begitu berhasil, dilihat dari
pengukuran True lenght dan Anatomic length yang berbeda 3 cm pada kaki kiri dan kanan
penderita.10
Penanganan selanjutnya lewat operasi ORIF (Open Reduction Internal Fixation) metode
plate and screw sesuai pertimbangan dalam kepustakaan, yaitu; pasien sudah mencapai usia tua,
tipe fraktur badan femur yang cenderung menyebabkan tungkai berotasi keluar, lamanya proses
penyembuhan dapat melemahkan keadaan umum penderita, kecurigaan fraktur patologis.
Pada kasus ini, penderita dikonsulkan ke bagian rehabiltasi medik. Hal ini sangat penting
karena mobilisasi dini adalah tujuan utama dari rehabilitasi setelah perawatan operasi, membantu
mengembalikan fungsi.8
Tujuan dari rehabilitasi setelah operasi patah tulang paha adalah untuk membantu pasien
mulai bergerak secepat mungkin dan untuk menghindari komplikasi serius yang dapat terjadi
dengan yang hanya bergerak di tempat tidur.8
Menurut Kisner (1996) terapi latihan yang dapat dipergunakan paling awal adalah:9
(1) Breathing exersice untuk mencegah komplikasi pernapasan
(2) Latihan gerak aktif untuk pengurangan nyeri karena luka incisi pasca operasi dan
meningkatkaan kekuatan otot
34
(3) Statik kontraksi untuk mengurangi oedema
(4) Latihan gerak pasif untuk peningkatan lingkup gerak sendi.
Terapi kemudian dilanjutkan mobilisasi bertahap dengan bantuan tongkat penopang axilla,
mulai dari gerakan: non weight bearing, partial weight bearing, sampai full weight bearing dan
akhirnya bekerja aktif. Tongkat di lepas bila callus telah betul – betul kuat. Di tentukan lewat klinis
dan foto radiologi.
35
DAFTAR PUSTAKA
1. Embriologi Femur. Pengantar Anatomi Manusia. 2010. Availeble from:
http://www.infofisioterapi.com/tag/embriologi
2. Os. Femur. 2009. Availeble from: http://en.wikipedia.org/wiki/Femur
3. The Bartleby.com edition of Gray’s Anatomy of The Human Body. 20 th edition. Available from:
http://education.yahoo.com/ reference/gray/subjects/subject/59.
4. Noble PC, Alexander JW, Lindahl LJ, Yew DT, Granberry WM, Tullos HS. Noble PC, JW
Alexander, Lindahl LJ, DT Yew, Granberry WM, Tullos HS. The anatomic basis of femoral
component design. Clin Orthop.1988; 235:148 -65. Clin Orthop.1988; 235:148 -65.
5. Clifford R. Wheeless 3rd ed. Textbook of Orthopaedics. Available from:
http://www.wheelessonline.com/ortho
6. Sjamsuhidajat R, Wim De Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, ed revisi, EGC. Jakarta: 1998. pp. 1138-96
7. Grace P. A. and Borley N. R. At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. 2007. Jakarta: EMS (Erlangga
Medical Series).
8. Mangunsudirejo RS. Fraktur, penyembuhan, penanganan, dan komplikasi, buku 1. Edisi 1.
Semarang: 1989
9. Intertrochanteric hip fracture. Available from: URL.,http://www.indonesian. orthopaedicclinic.com
Diakses 21-12-2010
10. Femoral Traction. Department of Orthopaedic Surgery - University Stellenbosch, South Africa.
2008. Availeble from: http://www0.sun.ac.za/ortho/webct-ortho/general/trac/ trac-2.html
11. Fraktur Femur. Doctorology.net. 2009. Availeble from: http://doctorology.net/?p=320
James R. Roberts. Fractures. Merck. 2010. Availeble from:
http://www.merckmanuals.com/professional/sec21/ch309/ch309b.html
36