Laporan Asuhan Keperawatan Chf Igd Triage
-
Upload
hanifa-nur-afifah -
Category
Documents
-
view
36 -
download
12
description
Transcript of Laporan Asuhan Keperawatan Chf Igd Triage
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN
PADA NY. B DENGAN CHF GRADE II-III
DI RSDM SURAKARTA
Disusun oleh :
DWI AYUDHA KURNIA W
J23045088
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2014
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEGAWATDARURATAN
PENGKAJIAN
Identitas.
Identitas klien.
Nama: Ny. B
Umur: 75 tahun
Jenis kelamin: Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan: tidak bekerja
Agama: Islam
Alamat: Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen
Tanggal/ Jam masuk RS: 05-11-2014 / 11.45
Tanggal/ Jam pengkajian: 05-11-2014 / 11.45
Diagnosa medis: CHF grade II-III
Identitas Penanggungjawab.
Nama: Tn. A
Umur: 37 tahun
Jenis kelamin: laki-laki
Agama: Islam
Alamat: Juwangi Candirejo Rt 17/8 jurangrejo sragen
Hubungan dengan pasien: Anak
Keluhan Utama
Sesak nafas dan bengkak di kedua kaki dan kedua tangan
Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Sekarang.
Klien mengeluh sesak nafas sejak 2 minggu yang lalu, bila klien beraktifitas berjalan sedikit klien langsung lemes dan sesak nafas, klien juga mengeluh bengkak di kedua kaki dan dikedua tangan sejak 1 bulan yang lalu. Klien sempat berobat kedokter praktek 3 x namun kondisinya belum kunjung sembuh.
Riwayat Penyakit Dahulu.
Klien memiliki riwayat Hipertensi sudah lama 10 yang lalu, klien menyangkal memiliki riwayat DM, Asma, Alergi
Riwayat Penyakit Keluarga.
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama dialami oleh keluarga
Pengkajian Primer.
Airway.Jalan nafas patentidak ada sumbatan/ penumpukan secret di jalan nafasbunyi nafas bersih, tidak ada bunyi nafas tambahanBreathing.Pola nafas cepat dan dalam, RR : 30 x/menit, iramanya regulerTidak ada penggunaan otot bantu pernafasanTidak ada suara nafas tambahanCirculation.Nadi perifer teraba lemah, nadi karotis teraba kuatCapilari refiil kembali 2 detik, akral hangat, tidak ada sianosisTanda-tanda vital
TD : 180/130 mmHg
N : 128 x/menit
S: 36,8 C
RR : 30 x/menit
HR: 128 x/menit
Disability.Status mental.
Klien tidak gelisah, klien mampu diacak berkomunikasi, klien mengatakan cemas akan kondisi kesehatanya.
Tingkat kesadaran, GCS.
Composmentis, GCS : 15 (E = 4, M = 6, V = 5)
Exposure.
Terdapat Edema pada ekstrimitas atas dan bawah, turgor kulit baik.
Pengkajian Sekunder.
AMPLEAlergi:
Klien dan keluarga menyangkal adanya Alergi makanan, obat-obatan. Dll.
Medikasi:
Satu minggu yang lalu klien berobat ke dokter dan di berikan obat diuretik
Past Illness:
Klien mengalami penyakit yang sama 1 bulan yang lalu, klien
Last Meal:
Klien makan bubur dan minum teh manis
Environment:
Klien tinggal di lingkungan pedesaan, klien sudah tidak bekerja namun klien masih beraktivitas membantu keluarga memasak dll.
Pemeriksaan Head To Toe
Kepala
Bentuk mesocepal,
Warna rambut beruban, distribusi merata, tidak mudah dicabut
tidak terdapat lesi/jejas pada kepala
Mata
konjungtiva tidak anemis
sklera putih, tidak ikterik
reflek cahaya +, pupil isokhor
Telinga
telinga bersih, serumen daam batas normal
fungsi pendengaran mengalami penurunan
Hidung
hidung bersih, tidak ada sumbatan/penumpukan sekret
Mulut
mulut bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis
terdapat karies gigi
Leher
tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada nyeri telan
JVP meningkat
Pernafasan (Dada)
I : pergerakan dada simetris kanan dan kiri, bentuk dada normal
P: fokal fremitus kiri lebih teraba dari kanan
P: perkusi suara sonor
A: auskultasi suara vesikuler
Sirkulasi (Jantung)
I : ictus kordis tak tampak
P: Ictus cordis teraba mid clavikula intercosta 4-5
P: palpasi suara pekak
A: Auskultasi suara jantung I & II reguler, bising jantung sistolik +
Abdomen
I : tidak ada lesi/jejas, bentuk abdomen flat
A: peristaltik usus +, 18 x/menit
P: perkusi suara thympani
P: palpasi abdomen kuadran kanan atas terdapat pembesaran hepar/hepatomegali, tidak ada nyeri tekan
Genitourinaria
Genitalia bersih, BAK + 5-6 x/hari
Neurologi
reflek babinski
Muskuloskeletal
ekstrimitas atas dan bawah dapat bergerak bebas
kekuatan otot 5 5
5 5
Kulit
tidak ada sianosis, turgor kulit baik,
terdapat edema pada Ektrimitas atas dan ekstrimitas bawah
pengkajian Tersier.
Pemeriksaan GDS : 153 mg/dlPemeriksaan EKG :Irama: Sinus TakikardiHR: 128 x/menitGel. P: positif < 2,5 kotak kecilGel QRS: lebar 2-3 kotak kecilGel PR: lebar 3-5 kotak kecilSegmen ST: ST elevasiPemeriksaan Foto thorak
Kesan Kardiomegali
Nilai CTR (cardio thorasic ratio) > 0,5
A+B = 5 + 14 = 0,63
C 30
Therapi
Oksigen kanul 4 lt/menitInfus RL 10 tpmInjeksi Ranitidin 2 x 20 mgInjeksi Furosemid 3 x 20 mgCaptopril tab 2 x 25 mg
Data Fokus
DS :
Klien mengatakan merasa lemes dan sesak nafas saat beraktifitas/ berjalan beberapa meterKlien mengatakan tangan dan kakinya bengkakKlien mengatakan cemas akan kondisi kesehatanyaKeluarga banyak bertanya akan kondisi kesehatan klien
DO :
RR : 30 x/menit- HR : 128 x/menitTD : 180/130 mmHg - JVP meningkatNadi teraba lemah dan cepatPada ekstrimitas atas dan bawah terdapat Edema
Analisa Data.
No
Hari/ Tgl/ Jam
Data Fokus
Etiologi
Problem
1.
rabu,
05-11-2014
DS : Klien mengatakan merasa lemes saat beraktifitas/ berjalan beberapa meter
klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
DO :
HR : 128 x/menitRR : 30 x/menitNadi teraba lemah dan cepatPada ekstrimitas atas dan bawah terdapat EdemaJVP meningkatEKG : ST Elevasi
penurunan kontraktilitas miocard
Penurunan cardiac out put
2.
rabu,
05-11-2014
DS : Klien mengatakan merasa cemas tentang kondisi kesehatanya
DO :
TD : 180/130 mmHgN : 128 x/menitRR : 30 x/menit
status kesehatan
cemas
Diagnosa Keperawatan.
Penurunan curah jantung b.d. penurunan kontraktilitas miokardcemas b.d. perubahan status kesehatan
Intervensi Keperawatan.
No Dx
Hari/ Tgl/ Jam
Tujuan/ Kriteria Hasil
(NOC)
Intervensi
(NIC)
1
rabu,
05-11-2014
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24jam diharapkan terjadi Peningkatan curah jantung dengan kriteria hasil :
TD 130/80-140/90 mmHgHR 60-100 x/mntNadi teraba kuat
Cardiac Care
Observasi Vital signIstirahatkan klien untuk menghindari kelelahanAnjurkan pasien untuk menghindari stress Kolaborasi pemberian Oksigen kanul 4 lt/menitKolaborasi pemberian obat diuretik, vasodilator.
Vital sign Monitoring
Monitor TD, Nadi, RRAuskultasi bunyi jantungMonitor sianosis perifer
2.
rabu,
05-11-2014
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 cemas berkurang dengan kriteria :
Klien dapat menunjukkan cara mengontrol cemasTanda Vital normal
TD 120-140 mmHg
N 60-100 x/menit
RR 18-24 x/menit
Anxiety Reduction
Gunakan pendekatan yang menyenangkanIdentifikasi penyebab cemasTemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takutAnjurkan keluarga untuk mendampingi klienBerikan informasi actual mengenai kondisi, diagnosis klienIdentifikasi tingkat kecemasanAnjurkan klien untuk melakukan relaksasi
Catatan Perawatan dan Perkembangan.
No Dx
Hari/ Tgl/ Jam
Implementasi
Respon
Ttd/ Nama
1
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
rabu,
05-11-2014
11.45
11.50
11.52
11.57
12.00
12.03
12.10
12.15
12.20
12.25
12.30
12.40
- Mengobservasi TTV
Mengauskultasi suara jantung
Mengobservasi adanya sianosis
Memberikan Oksigen kanul 4 lt/menit
Menganjurkan pasien untuk beristirahat
Menganjurkan pasien untuk menghindari Stress
Memberikan Obat diuretik : Furosemid 20 mg per IVMemberikan Obat Captopril 25 mg per Sub lingualMengidentifikasi penyebab cemas
Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien
Memberikan informasi actual mengenai kondisi, diagnosis klien
Menganjurkan klien melakukan relaksasi
S :-
O : TD : 180/130 mmHg
N : 128 x/menit
RR : 30 x/menit
S : 36,8 C
S :-
O : suara jantung I-II reguler, terdengar bising sistolik
S:-
O: tidak ada tanda sianosis
S : klien mengatakan sesak nafas sedikit berkurang
O: klien tampak lebih nyaman
S : klien mau beristirahat
O: klien Nampak berbaring di tempat tidur
S : klien mengatakan akan menghindari stress
S: -
O: obat masuk per IV
S:-
O: obat masuk per Sub lingual
S: klien mengatakan cemas karena kondisi kesehatanya
O: klien tamapak tidak tenang
S: keluarga mau mendampingi klien
O: keluarga Nampak mendampingi klien
S: klien mengetahui kondisi aktual kesehatanya
O : -
S: klien menngatakan lebih lega setelah melakukan relaksasi
O: klien Nampak lebih rileks
Evaluasi Keperawatan
No
Hari/ Tgl/ Jam
Evaluasi
TTD
1
rabu,
05-11-2014
12.40
S : klien mengatakan sesak nafas berkurang, namun masih lemas
O: TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit
RR : 28 x/menit, JVP meningkat, terdapat edema dikedua ekstrimitas atas dan bawah
A: masalah penurunan kardiak output teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Monitor TTVAnjurkan pasien untuk beristirahatLanjutkan pemberian injeksi Furosemid 3x 20 mg dan captopril 2x25 mg
2
rabu,
05-11-2014
12.40
S : pasien mengatakan sudah mengerti tentang kondisinya
O: klien tampak tenang, klien dapat mengontrol cemas
TD : 170/120 mmHg, N : 108 x/menit
RR : 28 x/menit
A: Masalah cemas teratasi
P: Hentikan intervensi