laporan efusi paru

5/24/2018 laporan efusi paru

1/13

1

STATUS PASIEN

I. Identitas pasiena. Nama : Tn. N

b. Umur : 51 tahun

c. JenisKelamin : Laki-laki

d. Alamat : Cengklik Nusukan Banjarsari Surakarta

e. Pekerjaan : Pensiunan Linmas Kecamatan

f.

Status Perkawinan : Menikah

g. Agama : Islam

h. Suku : Jawa

i. No. Register : 0773XX

j. TanggalMasuk RS : 26 Mei 2014

k. TanggalPemeriksaan : 26 Mei 2014

II. AnamnesisA.Keluhan Utama

SesakNapas

B.Riwayat penyakit sekarangAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis di Poli Spesialis Balai Besar

Kesehatan Paru Masyarakat Surakarta. Pasien datang kontrol ke poli spesialis

BBKPM Surakarta pada tanggal 26 Mei 2014 pada pukul 10.00 WIB dengan

keluhan sesak napas, keluhan dirasakan mulai terasa sejak 1 tahun yang lalu,

tetapi yang terasa mengganggu aktifitas dan memberat dirasakan sejak 2 bulan

terakhir ini, sesak dirasakan kumat-kumatan. Sesak biasanya kumat saat

kelelahan setelah beraktivitas. Sesak tersebut disertai nyeri dada bagian kanan,


2/13

2

nyeri dada yang dirasakan tidak menjalar, selain itu pasien merasakan batuk

terlebih pada malam hari sehingga mengganggu tidurnya, batuk disertai dahak

berwarna putih yang sudah dirasakan sekitar 6 bulan belakangan, selain itu

pasien mengaku sering berkeringat dingin pada malam hari dan merasakan

berat badanya turun 4 Kg dari awal keluhan hingga saat ini dan nafsu makan

menurun (+).

Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi, tidak pernah bersin-

bersin di pagi atau di malam hari, dan tidak memiliki biduran di kulit, pusing

(-), mual (-), muntah (-), nyeriperut (-), BAB (dbn), BAK (dbn).

Namun keluhan ini dirasakan membaik dari sebelumnya, pasien

bercerita pernah masuk IGD sekitar akhir bulan Februari karena sesaknya

sangat mengganggu sekali, setelah pasien membawa keluhannya ke IGD

tersebut pasien beinisitif untuk melakukan pemeriksaan rutin di poli spesialis.

Hasil dari pemeriksaan, pasien mengetahui parunya mengalami flek paru

namun hasil pemeriksaan laboratorium menunjukan BTA (-) pada Sewaktu,

Pagi, Sewaktu, namun dari gambaran paru menunjukan gambaran TB paru

aktif dan telah mengalami radang pada selaput pleura, sehingga pasiendiberikan OAT fase intensif selama 2 bulan, namun tidak sampai 2 bulan

pemberian OAT fase intensif pasien mengalami pusing dan rasa tidak nyaman

pada perutnya setelah meminum OAT, setelah dicek fungsi livernya ternyata

menunjukan peningkatan enzim livernya, sehingga dari dokter menyarankan

untuk dirawat di ruang rawat inap BBKPM Surakarta sekitar pertengahan

bulan maret 2014. Saat dirawat, pasien terus dipantau keadaan umum dan

fungsi livernya, dan mencari penyebabnya dari OAT tersebut manakah yang

mengakibatkan potensi paling besar terhadap keluhan pasien. Setelah dikatan

mengalami perbaikan pasien boleh pulang dengan catatan harus rajin kontrol

ke poli spesialis lagi. Setelah meminum obat OAT selama 2 bulan dicek

kembali hasil BTA menunjukan (+) sehingga pasien perlu menambah minum

obat OAT tambahan selama 1 bulan lagi (OAT fase sisipan) hingga saat ini.


3/13

3

C.Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat pengobatan OAT : disangkal

b. Riwayat sakit jantung : disangkal

c. Riwayat hipertensi : disangkal

d. Riwayat sakit paru : disangkal

e. Riwayat merokok : diakui ( 30-an tahun)

f. Riwayat batuk darah : disangkal

g. Riwayat sakit ginjal : disangkal

h.

Riwayat sakit hepar : disangkal

i. Riwayat alergi : disangkal

j. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

k. Riwayat opname : disangkal

C. Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien tinggal di rumah bersama dengan 1 kakak kandung, 2 anak kandung,

1 menantunya dan 1 orang cucu. Istri pasien tidak tinggal bersamaan denganpasien karena istri pasien bekerja di Jakarta.

Pasien adalah perokok (+) dengan menghabisakan 1 kotak/hari. Namun

setelah kurang lebih 2 tahun belakangan ini pasien mengaku sudah tidak

merokok lagi.

Pasien adalah pensiunan Linmas kelurahan. Dan sekarang tidak bekerja lagi.

Pasien untuk memenuhi kebutuhan hidup dinafkahi oleh anaknya dan

dikirimkan uang oleh istrinya yang bekerja di Jakarta.

Pasien mengaku kurang mendapat perhatian oleh istrinya yang pergi ke

Jakarta.


4/13

4

D.Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat TB paru pada keluarga disangkal

Riwayat asma dalam keluarga disangkal

Riwayat sakit paru dalam keluarga disangkal

Riwayat alergi dalam keluarga disangkal

Riwayat hipertensi dalam keluarga disangkal

Riwayat diabetes militus dalam keluarga disangkal

E.Riwayat Kesehatan Lingkungan Tidak ada riwayat batuk lama pada keluarga.

Tidak ada penderita batuk lama & pengobatan rutin di lingkungan rumah.

Rumah terletak di komplek perumahan dan tidak ada pabrik disekitarnya.

Dinding rumah pasien tembok, lantai rumah menggunakan keramik. Rumah

mempunyai 4 kamar dan terdapat jendela dan ventilasi disetiap kamar, jarak

antar rumah dengan tetangga 5 meter.

Sumber air dari sumur, WC berada di dalam rumah.

F.Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi menengah. Sehari-hari pasien tidak bekerja, tulang

punggung keluarga adalah istri dan anak pertama dengan total penghasilan

bulanan kurang lebih Rp 500.000,00. Pasien mengaku untuk kebutuhan

sehari-hari kurang.

III. PemeriksaanfisikA.KeadaanUmum

KU : Baik

Kesadaran : Compos mentis

BB : 52 Kg


5/13

5

Tinggibadan : 160 cm

Gizi : Under weight

B.Vital Sign

Tekanandarah : 160/80 mmHg

Nadi : 93 x/menit, irama regular

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 36,50C

C.Kepala :

Konjungtiva anemis tidak ditemukan

Sklera ikterik tidak ditemukan

D.Leher :

Retraksi supra sternal (-)

Deviasi tracheal tidak ditemukan

Pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan

Peningkatan JVP tidak ditemukan

E.Thorax :

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba, kuat angkat

Perkusi :Batas :Kanan atas SIC II parasternalis dextra

Kanan bawah SIC IV parasternalis dextra

Kiri atas SIC II parasternalis sinistra


6/13

6

Kiri bawah SIC V lineamidclavicularissinistra

Auskultasi : SJ I-II irama reguler, intensitas normal bising jantung (-)

F.Paru-paru :

Inspeksi : simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi dinding dada (-), barrel

chest (-)

Palpasi:

Ketinggalan gerak (-/-)

Depan Belakang

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)

(-) (-) (-) (-)


7/13

7

Fremitus

Depan Belakang

N N N N

N N

N N

Perkusi

Depan Belakang

Sonor Sonor Sonor Sonor




8/13

8

Auskultasi

Depan Belakang

SDV + SDV + SDV + SDV +

SDV SDV + SDV SDV +

SDV SDV + SDV SDV +

SuaraTambahan:

Ronkhi basal halus : (-/-)

Wheezing : (-/-)

G.Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen simetris, ukuran normal, tidak ada darm contour,

tidak ada darm steifung, tidak ada luka bekas operasi

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Auskultasi : peristaltic usus normal

H.Ekstremitas :

Clubbing finger tidak ditemukan

Edema tidak ditemukan


9/13

9

IV. Pemeriksaan penunjang

A.Pemeriksaan Darah (28-2-2014) di poli TB reguler

Hb : 12,1 (14,0-17,5 gr/dL)

Leukosit : 18500 (4000-10.000/L)

LED : 13/40 mm/jam (0-15 mm/jam)

Glukosa sewaktu : 124 mg/dl (76-115 mg/dl)

SGOT : 37 U/L (< 35 /l)

SGPT : 52 U/L (< 45 /l)

Ureum : 20 mg/dl (50 mg/dl)

Kreatinin : 0,8mg/dl (< 1,4 mg/dl)

B.Pemeriksaan Darah di ODC

12/3/2014 15/3/2014 17/3/2014 20/3/2014

SGOT 174 35 30 23

SGPT 232 84 54 36

C.Rontgen Thoraks

Hasil (24 Februari 2014) :

- Trakea terdorong ke sinistra

- Batas cor kabur

- Sudut kostofrenikus dextra tumpul

- Diafragma dextra kabur

- Pulmo: hilus normal, corakan

bronkovaskuler meningkat- Infiltrat meningkat

- Skeletal: tdk ada fraktur

Kesan: TB paru luas Aktif dengan efusi

pleura dextra


10/13

10

V. Resume

A.Anamnesis

Keluhan utama: sesak

Sesak dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, menggangu sekitar 2 bulan terakhir,

kumat-kumatan, sesak dirasakan setelah beaktifitas yang disertai dengan

dengan nyeri dada kanan dan tidak menjalar

Batuk (+) sejak 6 bulan terakhir, memberat saat malam dan menggangu tidur,

batuk hampir setiap hari, berdahak dan warna dahak putih

Berkeringat malam hari, bera badan turun 4 Kg, nafsu makan


11/13

11

RKP: Tidak tinggal dgn istri

RPK: riwayat TB, asma, sakit paru, alergi, HT, DM disangkal semua

RKS: tinggal di komplek perumahan, tidak ada pabrik, ventilasi cukup,

penggunaan dan sumber air cukup

B.PemeriksaanFisik

Tekanan darah : 160/80 mmHg

Nadi : 93 x/menit, irama regular

Respirasi : 18 x/menit

Suhu : 36,50C

Status Gizi : Under weight

Thorax: fremitus /+, sdv /+,

C.PemeriksaanPenunjang

a. Pemeriksaan Darah (28-2-2014) di poli TB reguler

LED : 13/40 mm/jam (0-15 mm/jam)

Glukosa sewaktu : 124 mg/dl (76-115 mg/dl)

SGOT : 37 U/L (< 35 /l)

SGPT : 52 U/L (< 45 /l)

b. Pemeriksaan Darah di ODC

12/3/2014 15/3/2014 17/3/2014 20/3/2014

SGOT 174 35 30 23

SGPT 232 84 54 36

D.Rontgen Thoraks

Kesan: TB paru luas aktif dengan efusi pleura dextra


12/13

12

VI.

DiagnosisTB paru dengan efusi pleura dextra

VII. POMRDaftar Masalah Assesment Planning

Diagnosis

Planning Terapi Planning

Monitori

Sesak nafas sejak 1 tahunyang lalu ,,dirasakan

memberat 2 bulan

terakhir. Sesak kumat-

kumatan, terutama saat

kecapekan, sesak disertai

nyeri dada

Batuk sudah 6 bulan,

hampir tiap hari,memberat saat malam,

berdahak warna putih

Keringat malam, BB turun

4kg, nafsu makan

Thorax: fremitus /+,

sdv /+

LED (28-2-2014) : 13/40

mm/jam

-TB parudengan

efusi pleura

dextra

-Apusandan kultur

sputum,

cairan

pleura dan

jarungan

pleura

- Analisis

cairanpleura

- PCR,IFN

, ADA

Edukasi :

Pengetahuan pada pasien

dan keluarga pasien tentang

TB paru dengan efusi

pleura

Berjemur di pagi hari

Penyesuaian aktivitas

Medikamentosa:

- Rifampicin 450 mg tab

1dd1 pagi 2 jam AC

- INH 300 mg tab 1dd1 pagi

2jam AC

- Etambutol 750mg tab 1dd1

2jam AC

(Selama 1 bulan)

- Ambroxol tab 1dd1

- Vit B complex 1dd1

-Gejalaklinis

- Cek S

& SGPT

2 mingg

- Foto

PA thora


13/13

13

Kultur BTA (-) (28-2-14)

Kultur BTA(+4) (25-4-14)Foto thorax

TB paru luas Aktif

dengan efusi pleura

dextra,

laporan efusi paru

Documents

Transcript of laporan efusi paru