Laporan Kasus Rawat Jalan- Limfadenitis Tb2

8/11/2019 Laporan Kasus Rawat Jalan- Limfadenitis Tb2

1/14

Laporan Kasus Rawat Jalan Limfadenitis TB Page 1

Limfadenitis TB

Pendahuluan

Limfadenitis TB merupakan salah satu manifestasi TB ekstrapulmonal pada yang sering

ditemukan pada anak. Sama seperti TB paru, limfadenitis TB disebabkan oleh Mycobaterium

Tuberculosa. Infeksi M. tuberculosa pada kelenjar limfe umumnya menyebar melalui jalur

limfogen.1,2.

Paru merupakanportdentreelebih dari 98% kasus TB. Karena ukurannya yang sangat

kecil, kuman TB yang terhirup dapat langsung mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman

TB dapat dihancurkan seluruhnya oleh mekanisme imun non spesifik, namun individu yang tidak

dapat menghancurkan seluruh kuman, maka makrofag alveolus akan memfagosit kuman TB dan

sebagian besar akan dihancurkan. Namun ada beberapa kuman yang tidak dapat dihancurkan

akan terus berkembang biak di dalam makrofag, sehingga menyebabkan makrofag lisis, sehingga

kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut yang dinamakan fokus primer Ghon.1,2,3

Dari fokus primer Ghon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju kelenjar

limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi fokus primer.

Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamsi di saluran limfe (limfangitis) dan di kelenjar

limfe (limfadenitis) yang terkena. Gabungan antara fokus primer, limfangitis, dan limfadenitis

dinamakan kompleks primer. Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB sampai

terbentuknya kompleks primer secara lengkap disebut masa inkubasi. Pada masa inkubasi,

respon imunitas selular mulai terangsang, sehingga ketika kompleks primer telah lengkap

dibentuk, infeksi primer TB telah terjadi, yang ditandai dengan uji tuberkulin positif.1,2,3


2/14


Selama masa inkubasi, sebelum terjadinya imunitas seluler, dapat terjadi penyebaran

limfogen dan hematogen. Pada penyebaran limfogen, kuman menyebar ke kelenjar limfe

regional membentuk kompleks primer, atau berlanjut menyebar secara limfohematogen. Saat

kuman menyebar ke kelenjar limfe regional dan membentuk kompleks primer, saat itulah terjadi

Limfadenitis TB.1,2,3

Gambar 1. Kalender Perjalanan Penyakit Tuberkulosis Primer

HIPERSENSITIVITAS KEKEBALAN DIDAPAT

TES TUBERKULIN POSITIF

1 tahun

Risiko tertinggi untuk

Komplikasi Lokal dan Diseminasi Resiko Menurun

Sumber : Buku Ajar Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010.

Terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya infeksi TB maupun timbulnya

penyakit TB pada anak. Faktor resiko terjadinya infeksi TB pada anak antara lain terpajan

Kompleks Primer

Sebagian besar

sembuh sendiri

(3-24 bln) Pleural

Efusion

(3-6 bln)

Erosi

Bronkus

Meningitis

TB Milier(dalam 12

bln)

TB Tulang

(dalam 3

tahun)

TB Ginjal

(setelah 5tahun)

INFEKSI

2-12 minggu

(6-8 minggu)


3/14


dengan orang dewasa yang TB aktif (kontak TB positif), daerah endemis, kemiskinan,

lingkungan yang tidak sehat, dan tempat penampungan umum yang banyak terdapat pasien TB

dewasa aktif. Sumber infeksi TB anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa

yang infeksius, terutama dengan BTA positif.1,2,3

Anak yang telah terinfeksi TB tidak selalu akan sakit TB. Faktor yang menyebabkan

berkembangnya infeksi TB menjadi sakit TB adalah :1,2,3

1. Usia di mana usia < 5 tahun mempunyai resiko lebih besar menjadi sakit TB

2. Iinfeksi baru

3. Malnutrisi

4. Imunokompromais

Gambar 2. Bagan Patogenesis Tuberkulosis

Inhalasi M. Tuberculosis

Fagositosis oleh makrofag

alveolus paruKuman Mati


4/14


*Catatan :

1.

Penyebaran hematogen umunya terjadi secara sporadic. Kuman TB kemudian membuat fokus koloni

diberbagai organ dengan vaskularsasi yang baik. Fokus in berpotensi mengalami reaktivasi di kemudian

hari

2.

Kompleks primer terdiri dari fokus primer, limfangitis dan limfadenitis regional

3.

TB primer adalah proses masuknya kuman TB, terjadinya penyebaran hematogen, terbentuknya kompleks

primer dan imunitas selular spesisifik, hingga pasien mengalami infeksi TB dan dapat menjadi sakit TB

primer

4. Sakit TB pada keadaan ini disebut TB pasca primer karena mekanismenya bisa melalui proses reaktivasi

fokus lama TB atau reinfeksi oleh kuman TB dari luar

Sumber : Buku Ajar Respirologi Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2010.

Berikut ini akan dilaporkan kasus Limfadenitis TB yang terjadi pada anak berusia 3 tahun

4 bulan yang datang ke Poli Anak RSUD W.Z. Johannes Kupang.

Kasus

Kuman Hidup

(Berkembang biak)

Pembentukan fokus primerPenyebaran limfogen

Penyebaran hematogen *1)

Kompleks Primer*2)

Terbentuk imunitas selular

Komplikasi kompleks primer

Komplikasi penyebaran hematogenKomplikasis penyebaran limfogen

Infeksi TBSakit TB

Meninggal

Sembuh

Imunitas optimal

Sakit Tb *4)

Imunitas turun

Reaktivasi / reinfeksi

Uji Tuberkulin (+)

Masa Inkubasi

(2-12 Minggu)

TB Primer *3)


5/14


Seorang anak laki-laki , AWN berusia 3 tahun 4 bulan, datang bersama ibunya ke Poli

Anak RSUD W.Z Johannes Kupang pada tanggal 26 Juli 2013. Pasien adalah rujukan dari

dokter keluarga. Pasien dirujuk dengan diagnosa Suspek Limfadenitis Koli suspek TB anak.

Anamnesa dilakukan secara alloanamnesa terhadap ibu pasien pada tanggal 26 Juli 2013,

pukul 11.00 di Poli Anak RSUD W.Z Johannes Kupang.

Identitas

Nama : An. A.W.N

TTL : 27 April 2010

Umur : 3 tahun 3 bulan

Alamat : Oepura

Agama :

Suku :

Anamnesis

Keluhan Utama : Demam dan batuk yang hilang timbul.

Riwayat Penyakit Sekarang : Demam dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, demam naik turun,

turun terutama jika diberi obat penurun panas. Demam muncul tidak setiap hari. Demam

tidak terlalu tinggi. Batuk dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, batuk kering, batuk tidak

setiap hari. Batuk akan berkurang dengan pemberian obat batuk. Selain itu pasien juga

merasakan sering berkeringat pada malam hari, keringat seluruh tubuh, sejak 1 tahun yang

lalu. BAB dan BAK normal. Pilek (-), mual & muntah (-). Nafsu makan pasien agak

menurun sejak beberapa bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak 1 tahun yang lalu, pasien sering berobat ke RS.

Boromeus dengan keluhan demam dan batuk.


6/14


Riwayat Penyakit Keluarga : Ibu pasien menderita TB (BTA +), dan sekarang sedang

menjalani pengobatan TB bulan ke-4.

Riwayat Pengobatan Sebelumnya : Saat berobat ke RS. Boromeus pasien mendapatkan

obat puyer batuk pilek, antibiotik, dan obat penurun panas. Pasien belum pernah

mendapatkan obat untuk TB.

Riwayat Kehamilan : Anak 2 dari 2 bersaudara. Saat hamil ibu rajin kontrol ke Puskesmas,

mendapatkan vitamin dan imunisasi 2 x.

Riwayat Kelahiran : Lahir usia kehamilan 9 bulan lebih, spontan, lahir di rumah ditolong

bidan. Saat lahir langsung menangis, berat badan lahir 3200 gr.

Riwayat Imunisasi: Lengkap

Riwayat Tumbuh Kembang : Saat ini anak sudah bisa berbicara dengan lancar, bermain

bersama teman-temannya, sudah bisa berpakaian sendiri, dan sudah bisa menghafal

beberapa warna.

Riwayat Makan : Asi sampai umur 1 tahun, namun sejak umur 3 bulan sudah diberikan

susu formula. Bubur diberikan umur 8 bulan. Nasi diberikan umur 1,3 tahun. dikatakan

ibunya, nafsu makan anaknya menurun beberapa bulan terakhir ini.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Kompos Mentis

Tanda Vital : Suhu 37.0

0C, Nadi 100 x / menit, Napas 25 x / menit

Antropometri : BB 13 kg, TB 102 cm

Status Gizi : Kurang

Kulit : Pucat (-), sianosis (-), ikterik (-)


7/14


Kepala : Normocephal, UU sudah menutup

Wajah : Simetris, Edema (-)

Mata: Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Hidung : Rhinore (-)

Mulut : Mukosa lembab warna merah muda

Telinga : Tidak ada kelainan

Leher : Pembesaran KGB regio koli anterior dekstra, multiple (4), diameter 1 cm, mobile,

nyeri tekan (-). Regio koli anterior sinistra multiple (2), diameter 1 cm, mobile, nyeri tekan

(-).

Dada : Simetris, Retraksi (-)

Paru : Vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung : S1,2 tunggal, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : Datar, bunyi usus kesan normal, timpani, supel, hepar & lien tidak teraba,

bunyi usus kesan normal, turgor < 2

Ektremitas : Tonus otot baik, CRT < 3

Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan pada tanggal

1.Foto Thorax

Kesan : Terdapat infiltrat halus di paracordial, suspek KP primer

2.Darah Lengkap


8/14


HGB 10.7 g/dL, RBC 4.39 10^6/uL, MCV 66.7 fL, MCH 24.4 pg, MCHC 36.5 g/dL,

WBC 18.12 10^3/uL, PLT 539 10^3/uL.

3.Blood Smear

Kesan : gambaran curiga anemia kurang besi disertai leukositosis shift to the left dan

trombositosis. Diagnosis Banding : infeksi bakteri.

Diagnosis Kerja

Limfadenitis TB (skor TB 8, kontak bernilai 3, status gizi bernilai 1, batuk bernilai 1,

demam bernilai 1, pembesaran KGB bernilai 1, foto thorax bernilai 1), Anemia

Defesiensi Besi, Gizi Kurang.

Tatalaksana

OAT ( INH 1 x 130 mg, Rifampisin 1 x 200 mg, Pirazinamid 1 x 300 mg)

Ferous Sulfat 1 x 1 tab

Makan makanan bergizi, tinggi kalori dan tinggi protein.

Diskusi

Masalah utama TB pada anak adalah masalah diagnosis karena prosedur diagnosis yang

menjadi baku emas sulit untuk dilaksanakan, sehingga diagnosis pasti sulit ditegakkan.

Diagnosis kerja TB anak dibuat berdasarkan adanya kontak terutama dengan pasien TB dewasa

aktif/baru, kumpulan gejala dan tanda klinis, uji tuberculin, dan gambaran sugestif pada foto

thorax. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB pada pemeriksaan

apusan langsung, dan/atau biakan yang merupakan pemeriksaan baku emas, atau gambaran PA

TB. Untuk itu, agar memudahkan diagnosis TB pada anak dibuat sistem skoring diagnosis

Tuberkulosis pada anak oleh IDAI.1,2,5


9/14


Diagnosa kerja dari pasien ini adalah Limfadenitis TB, Anemia Defesiensi Besi, dan Gizi

kurang. Pasien didiagnosis TB berdasarkan sistem scoring, di mana skor TB untuk pasien ini

bernilai 8. Berdasarkan sistem skoring diagnosis TB pada anak, skor 6 harus ditatalaksana

sebagai pasien TB dan diterapi OAT.1,5

Dari anamnesis, keluhan utama adalah demam dan batuk sejak 1 tahun yang lalu. Demam

merupakan salah satu gejala sistemik yang sering terjadi pada pasien TB. Sekitar 40-80% temuan

demam dijumpai pada pasien TB anak. Demam biasanya tidak tinggi dan hilang timbul dalam

jangka waktu lama. Demam biasanya berulang tanpa sebab yang jelas.1,5

Pada sebagian besar kasus TB pada anak, tidak ada manifestasi respiratorik yang

menonjol. Batuk kronik merupakan gejala tersering pada TB dewasa, tetapi pada anak bukan

merupakan gejala utama. Hal ini disebabkan karena fokus primer TB pada umunya terdapat di

daerah parenkim yang tidak mempunyai reseptor batuk. Biasanya, batuk kronik pada TB anak

dapat timbul bila limfadenitis regional menekan bronkus sehingga merangsang reseptor batuk

kronik. Selain itu batuk berulang pada TB anak juga bisa disebabkan karena penurunan sistem

imun sehingga mudah mengalami infeksi respiratorik akut (IRA) berulang. 1

Pada pasien ini, batuk berulang kemungkinan disebabkan karena adanya infeksi

respiratorik akut (IRA). Hal ini sebabkan karena pada pasien TB anak, terjadi penurunan sistem

imun sehingga mudah mengalami infeksi, terutama infeksi respiratorik, dengan manifestasi yang

mungkin timbul adalah batuk.

Keringat malam mungkin merupakan gejala TB yang penting pada orang dewasa tetapi

bukan merupakan gejala TB utama pada anak. Pada orang dewasa yang sehat, pada malam hari

saat istirahat atau tidur maka metabolisme basal akan menurun, sedangkan pada keadaan sakit

TB, metabolisme tubuh pasien dewasa akan meningkat sehingga akan berkeringat pada malam


10/14


hari. Pada anak yang sedang dalam fase tumbuh kembang, hormon pertumbuhan disekresi dan

bekerja pada malam hari, sehingga metabolisme tubuh anak juga akan meningkat pada malam

hari, dan dapat berkeringat pada malam hari.1

Gejala lain yang dapat muncul pada TB anak adalah berat badan tidak naik, nafsu makan

kurang, pembesaran kelenjar getah bening leher. Gejala ini merupakan gejala klinis yang tidak

spesifik untuk TB pada anak.1,5

Pada anak ini didapatkan penurunan nafsu makan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembesaran kelenjar limfe pada regio koli dekstra,

multiple (4), diameter 1 cm, mobile, nyeri tekan (-). Regio koli sinistra multiple (2), diameter 1

cm, mobile, nyeri tekan (-).. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis merupakan manifestasi

spesifik TB yang sering dijumpai. Kelenjar yang sering terkena adalah kelenjar limfe koli

anterior atau posterior, tetapi juga dapat terjadi di aksila, inguinal, submandibula, dan

supraklavikula. Biasanya karakteristik kelenjar yang dijumpai biasanya multiple, unilateral, tidak

nyeri tekan, tidak hangat pada perabaan, mudah digerakkan, dan dapat saling melekat satu sama

lain.1

Tuberkulosis kelenjar umumnya terjadi pada bagian anterior, namun tidak menutup

kemungkinan terjadi pada daerah submandibula dan supraklavikula. Limfadenitis paling sering

terjadi unilateral, namun infeksi bilateral dapat terjadi karena pembuluh limfatik di daerah dada

dan leher-bawah saling bersilangan.1,3

Pada kasus ini limfadenitis terjadi pada regio koli anterior

sinistra dan koli anterior dekstra.

Limfadenitis TB merupakan komplikasi dini TB primer, umumnya terjadi dalam 6 bulan

pertama setelah infeksi. Limfadenitis TB merupakan manifestasi TB ekstrapulmoner yang paling

banyak ditemukan. Sebagian besar infeksi kelenjar limfe superfisialis terjadi akibat penyebaran


11/14


limfogen dan hematogen. Pada awal perjalanan penyakit TB, kuman TB yang mencapai aliran

darah dapat bersarang di satu kelompok atau lebih kelenjar limfe.1,3

Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap awal/intensif (2 bulan pertama) dan

sisanya sebagai tahap lanjutan. Prinsip dasar pengobatan TB adalah minimal 3 macam obat pada

fase awal/intensif (2 bulan pertama) dan dilanjutkan 2 macam obat pada fase lanjutan (4 bulan,

kecuali pada TB berat). OAT pada anak diberikan setiap hari baik pada tahap intensif maupun

tahap lanjutan.1,5

Biasanya, OAT disediakan dalam bentuk paket dan digunakan dalam satu masa

pengobatan. Paket OAT anak berisi obat untuk tahap intensif, yaitu Rifampisin (R), Isoniazid

(H), Pirazinamid (Z), sedangkan untuk tahap lanjutan yaitu Rifampisisn (R), dan Isoniasid (I).1,5

Dosis INH adalah 5 -15 mg/kgBB/hari, Rifampisin 10-20 mg/kgbb/hari, dan Pirazinamid 15-30

mg/kgbb/hari. Sehingga pasien ini mendapatkan OAT (INH 1 x 130 mg, Rifampisin 1 x 200 mg,

Pirazinamid 1 x 300 mg) dalam 2 bulan pertama.1,6

Untuk mengobati anemia defesiensi besi, perlu diberikan preparat besi. Dosis besi

elemental yang dianjurkan 4-6 mg/kgbb/hari. Pasien perlu mendapatkan Ferous Sulfat 1 x 1 tab

sehari. Respon terapi dengan menilai kenaikan kadar Hb/Ht setelah satu bulan, yaitu kenaikan

kadar HB sebesar 2 gr/dl atau lebih. Apabila memberikan respon yang positif, maka terapi

dilanjutkan sampai 2-3 bulan.

Selain mendapatkan terapi medikamentosa, penting diperhatikan penanganan suportif

terutama perbaikan gizi bagi pasien ini.1

Karena status gizi anak ini gizi kurang, perlu diberikan

edukasi kepada keluarga agar anak mendapat makanan yang bergizi dan makanan tinggi kalori

dan tinggi protein.


12/14


Limfadenitis TB dapat sembuh jika tidak diobati, tetapi lebih sering berkembang menjadi

nekrosis. Kelenjar limfe yang membesar, membutuhkan waktu yang beberapa bulan sampai

tahun untuk bisa mengecil kembali. Limfadenitis TB biasanya memberikan respon yang baik

terhadap pemberian OAT .Prognosis dipengaruhi oleh berbagai hal seperti usia anak, lamanya

mendapat infeksi, status gizi, keadaan sosio-ekonomi, pengobatan adekuat dan keteraturan

minum obat.1

Ringkasan

Telah dilaporkan satu kasus pada anak laki-laki berusia 3 tahun 3 bulan dengan diagnosa

Limfadenitis TB, Anemia Defisiensi Besi, dan Gizi Kurang. Dari kasus di atas, pendekatan

dalam menegakan diagnosis Limfadenitis TB, Anemia Defisiensi Besi, dan Gizi Kurang

dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium, di mana hasil-

hasil dari pemeriksaan bermanfaat sebagai penuntun terapi. Limfadenitis TB memberikan respon

yang baik terhadap OAT.

Daftar Pustaka

1. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Buku Ajar Respirologi Anak Tuberkulosis. Jakarta: IDAI;

2010. Hal 162-214


13/14


2. Paramarta IGE, Surniti PS, Subanada IB. Spondilitis Tuberkulosis: Sari Pediatri. 2008. Vol

10, No 3.

3. Munoz FM, Starke R. Tuberculosis. Dalam : Nelsons Text Book of Paediatrics. Edisi

Delapan Belas. Philadelphia: Elsevier Inc; 2008. Hal 228-36

4. Taussig et al. Mycobacterial Infections. Dalam : Pediatrics Respiratory Medicine.

Philadelphia: Mosby Elsevier; 2008. Hal 578-87.

5. Departemen Kesehatan RI. Tuberkulosis. Dalam : Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak Di

Rumah Sakit. Jakarta: Depertemen Kesehatan RI; 2008. Hal 113-19

6.

Direktorat Jendral Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak. Bagan Tata Laksana Anak Gizi

Buruk. Jakarta; 2011.

Lampiran

1. Pemeriksaan Foto Thorax


14/14


Kesan : Infiltrat halus di paracordial. Suspek KP primer.

2. Pemeriksaan Darah Lengkap

3. Pemeriksaan Blood Smear

E : Hipokrom anisopoikilositosis ( mikrosit, makrosit, ovalosit, sferosit)

L : Kesan jumlah meningkat, shift to the left, toxic granul (+), blust (+)

T : Kesan jumlah meningkat, giant trombosit (+)

Kesimpulan : Kesan gambaran curiga anemia kurang besi disertai leukositosis shift to the left

dan trombositosis.

DD : Infeksi bakteri

Saran : Kultur darah, CRP

Laporan Kasus Rawat Jalan- Limfadenitis Tb2

Documents

Transcript of Laporan Kasus Rawat Jalan- Limfadenitis Tb2