Laporan Pagi Koas 14203

Identitas Pasien• Nama : Tn. AR• Jenis kelamin : Laki-Laki• Umur : 60 tahun• Alamat : Telogorejo, Kebumen• Pekerjaan : Petani• Pendidikan : SD• Agama : Islam• Status pernikahan : Menikah• Tanggal Masuk RS : 3 Oktober 2014• Bangsal : Anggrek 2

ANAMNESIS (Mulai 4 bulan s.d. masuk RS Sardjito)

Keluhan Utama : nyeri paha bawah dan punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :4 bulan SMRS pasien mengeluh paha bawah terasa nyeri intensitas

ringan-sedang, hilang timbul, nyeri seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri dirasakan sepanjang hari memberat bila berjalan dan membaik dengan istirahat dan semakin dirasakan nyeri pada malam

Kemudian pasien mulai merasakan nyeri boyok. Nyeri dirasakan kemeng di punggung bawah, dirasakan tidak menjalar ke tungkai. Pasien juga merasakan kesemutan di kedua telapak kaki. Nyeri dirasakan memberat dengan batuk, bersin, dan mengejan. Pasien tidak berobat. Kelemahan tungkai dan gangguan BAB & BAK disangkal.

Pasien mempunyai riwayat batuk dengan dahak bercak darah (+)

• 3 minggu SMRS pasien periksa di RSUD Kebumen dengan keluhan nyeri di paha semakin memberat sampai pasien tidak bisa berjalan. Nyeri di punggung bawah dan kesemutan masih dirasakan.

• Di RSUD Kebumen pasien dilakukan pemeriksaan rontgen:1. Vertebrae lumbal: tampak skoliosis dan penyempitan DIV: L1-

L2, L2-L3, L4-L5, L5-S12. Thorax: nodul opasitas pulmo dextra diameter 2-3 cm.3. Genu: Genu dextra lesi lusen femur distal aspek lateral dengan

reaksi periosteal dicurigai osteomyelitis, tidak tampak arthritis.

Kemudian pasien dirujuk ke RSS.

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

•Riwayat Jatuh terduduk (-)•Riwayat Angkat berat (+)•Riwayat Batuk disertai dahak dengan bercak darah (+)•Riwayat Penurunan Berat Badan (-)•Riwayat Penyakit jantung disangkal (-)•Riwayat Tumor dan pengobatan penyinaran (-)•Riwayat hipertensi (-)•Riwayat stroke (-)•Riwayat hiperkolesterol (-)•Riwayat DM (-)

ANAMNESIS

Disangkal :• Riwayat Keluhan Serupa • Riwayat batuk lama dan Pengobatan TB• Riwayat DM • Riwayat Tumor & Pengobatan penyinaran• Riwayat Hipertensi, stroke

Riwayat Penyakit Keluarga

• Cerebrospinal : nyeri paha bawah, nyeri punggung bawah tidak menjalar ke tungkai, kesemutan di kedua telapak kaki

• Cardiovascular : tidak ada keluhan• Respirasi : riwayat batuk berdarah• Gastrointestinal : tidak ada keluhan• Muskuloskeletal : monoparese inferior dextra• Integumentum : tidak ada keluhan• Urogenital : tidak ada keluhan

ANAMNESIS sistem organ

Seorang laki-laki 60 tahun dengan keluhan utama nyeri paha bawah dan punggung bawah , nyeri disertai dengan rasa panas dan seperti ditusuk-tusuk jarum dan kesemutan pada kedua telapak kaki. Penderita mempunyai riwayat angkat berat dan riwayat penyakit batuk disertai dahak dengan bercak darah dan tidak diobati.

RESUME ANAMNESIS

DIAGNOSIS SEMENTARA

• Diagnosis klinis: Nyeri Femur Dextra cum LBP

• Diagnosis topikal: radix lumbosacral

• Diagnosis etiologi: suspek bone metastase, suspek HNP

PEMERIKSAAN FISIKSenin, 6 Oktober 2014 di bangsal Anggrek 2

Keadaan Umum : sedang, CM GCS E4V5M6Tanda Vital

Tekanan Darah : 130/70 mmHgNadi : 80 x/menitRespirasi : 24 x/menitSuhu : 37 CVAS : 2 (tanpa provokasi)

5 (dengan provokasi)

Pemeriksaan Kepala-Leher• Mata : pupil isokor Ø 3 mm/3mm• RC +/+, RK +/+, CA -/-, SI -/-• N cranialis : dbn• Leher : limfonodi tidak teraba, ms (-)

Pemeriksaan Thorax-Paru• Inspeksi : simetris, KG (-), jejas (-), retraksi (-)• Palpasi : ekspansi paru simetris, NT (-), fremitus simetris• Perkusi : sonor• Auskultasi : vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Pemeriksaaan Thorax-Jantung• Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus Cordis teraba• Perkusi : Kardiomegali (-)• Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, bising (-)

Pemeriksaan Abdomen• Inspeksi : DD // DP, distensi (-)• Auskultasi : BU (+)• Perkusi : timpani di 13 titik• Hepar : hepatomegali (-)• Palpasi : supel, NT (-), massa (-), hepar, lien, ginjal tidak teraba

Pemeriksaan Neurologi• LOC: compos mentis, GCS: E4V5M6• Kepala: pupil isokor, reflek cahaya +/+, reflek kornea +/+• Leher: meningeal sign -, kaku kuduk –• Sensibilitas : dbn ; Vegetatif : dbn• Ekstremitas :

Reflex fisiologis+2 +2+2 +2

Reflex patologis- -- -

GerakB BT B

Kekuatan5 5 5 5 5 54 4 4 5 5 5

Clonus - -

Pemeriksaan Motorik

Laseque +/-

Patrick +/-

Kontra-patrick +/-

Pemeriksaan Sensorik

– Protopatik• Nyeri dbn• Suhu dbn

– Propriosepsi• Taktil dbn• Posisi dbn• Tekanan dbn

Pemeriksaan Laboratorium

Darah Rutin 6/10/2014

Hb 10,7 (13,2-17,3)Hct 33 (39,6-51,9)Plt 333 (150-450)Leu 9,89 (4,5-11)Ery 4,13 (4,7-6,1)MCV 80 (80-99)MCH 26 (27-32)MCHC 32,5 (32-36)

BUN 10,2 (6-20)Creat 0,83 (0,7-1,2)SGOT 31 (<40)SGPT 20 (<41)GDP 175 (70-99)Na 130 (136-145)K 4 (3,5-5,1)Cl 95 (98-107)Alb 3,49 (3,97-4,94)

Rontgen di RSUD Kebumen(10/7/2014)

Vertebrae lumbalis tampak skoliosis,

penyempitan DIV: L1-L2, L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1

Rontgen di RSUD Kebumen(28/8/2014)

Rontgen thorax didapatkan nodul opasitas pulmo dextra diameter 2-3cm.

Rontgen di RSUD Kebumen

(28/8/2014)Genu dextra lesi lusen femur distal aspek lateral dengan reaksi periosteal dicurigai osteomyelitis, tidak tampak arthritis.

Rontgen di RSUP Dr.Sardjito (03/10/2014)

Foto Vertebra Lumbosacral AP

• Kompresi Vertebra Lumbalis 2• Spondiloarthrosis Lumbalis• Skoliosis Lumbalis

Pemeriksaan Thorax• Tampak gambaran rounded pneumonia lobus

medius segmen medial pulmo dextra denga limfadenopati hilus dextra

• Besar cor normal dengan elongatio aorta

Diagnosis Akhir• Diagnosis klinis:

Bone painLBP

• Diagnosis topikal: Femur dextra Vertebra lumbal

• Diagnosis etiologi: suspek metastasis,suspek HNP

TatalaksanaFarmakologis :Masuk UGD

-IVFD Nacl 0.9% 16 tpm-MST 10 mg/8j-Diazepam 2 mg/12j-Paracetamol 650 mg/8j- Inj methylcobalamin 500 mg/12jam

Masuk Bangsal– IVFD NaCl 0.9%– Laxadine syrup 3C I– Diazepam 2mg/12j– Paracetamol 650 mg/8j– Pregabaline 50 mg/12j– Inj methylcobalamin 500 mg/12jam

Non FarmakologisEdukasi pasien dan keluargaKorset Lumbosacral

Plan : –Pelacakan tumor primer : konsul paru dari hasil foto rontgen thorax–Bone Survey –MRI Lumbosacral–ENMG

PROGNOSIS

• Death : ad bonam• Disease : ad bonam• Discomfort : ad bonam• Dissatisfaction : dubia ad bonam• Disability : dubia ad malam• Destitution : dubia ad bonam

Laporan Pagi Koas 14203

Documents

Transcript of Laporan Pagi Koas 14203