LAPORAN PENDAHULUAN

HIPOGLIKEMIA

1. DEFINISI

Hipoglikemia =Hipoglikemia murni=True hypoglicemy=gejala hipoglikemia

apabila gula darah < 60 mg/dl.(Dr Soetomo ,1998)

Definisi kimiawi dari hipoglokemia adalah glukosa darah kurang dari 2,2 m mol/l,

walaupun gejala dapat timbul pada tingkat gula darah yang lebih tinggi. (Petter

Patresia A,1997)

Hipoglikemia adalah batas terendah kadar glukosa darah puasa(true glucose)

adalah 60 mg %,dengan dasar tersebut maka penurunan kadar glukosa darah di

bawah 60 mg%. (Wiyono ,1999).

Hipoglikemia adalah glukosa darah rendah, terjadi pada atau tergantung pada

kadar gula atau glukosa di dalam tubuh lebih rendah dari kebutuhan tubuh.

(www.medicare.com)

2. KLASIFIKASI HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia akut menunjukkan gejala Triad Whipple. Triad Whipple meliputi:

a. Keluhan adanya kadar glukosa darah plasma yang rendah. Gejala otonom

seperti berkeringat, jantung berdebar-debar, tremor, lapar.

b. Kadar glukosa darah yang rendah (<3 mmol/L). Gejala neuroglikopenik seperti

bingung, mengantuk, sulit berbicara, inkoordinasi, perilaku berbeda, gangguan

visual, parestesi, mual sakit kepala.

c. Hilangnya dengan cepat keluhan sesudah kelainan biokimia dikoreksi.

Hipoglikemia juga dapat dibedakan menjadi:

a. True hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 60 mg/dl

b. Koma hipoglikemi, ditandai dengan kadar glukosa darah sewaktu < 30 mg/dl

c. Reaksi hipoglikemi, yaitu bila kadar glukosa darah sebelumnya naik, kemudian

diberi obat hipoglikemi dan muncul tanda-tanda hipoglikemia namun kadar

glukosa darah normal.

d. Reaktif hipoglikemi, timbul tanda-tanda hipoglikemi 3-5 jam sesudah makan.

Biasanya merupakan tanda prediabetik atau terjadi pada anggota keluarga

yang terkena diabetes melitus.

3. ETIOLOGI

Etiologi hipoglikemia pada diabetes mellitus (DM)

a. hipoglikemia pada stadium dini

b. hipoglikemia dalam rangka pengobatan DM

penggunaan insulin

penggunaan sulfonylurea

bayi yang lahir dari ibu pasien DM

c.Hipoglikemia yang tidak berkaitan dengan DM

hiperinsulinesme alimenter pasca gastrektomi

insulinoma

penyakit hati berat

tumor ekstra pankreatik,fibrosarkoma,karsinoma ginjal

hipopituitarism,  (Mansjoer A, 1999: 602).

Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi terjadinya hipoglikemia pada pasien yang mendapat pengobatan

insulin atau sulfonylurea:

a. Faktor-faktor yang berkaitan dengan pasien

1. pengurangan/keterlambatan makan

2. kesalalahan dosis obat

3. latihan jasmani yang berlebihan

4. penurunan kebutuhan insulin

penyembuhan dari penyakit

nefropati diabetic

hipotiroidisme

penyakit Addison

hipopituitarisme

5. hari-hari pertama persalinan

6. penyakit hati berat

7. gastro paresis diabetic

b. Faktor-faktor yang berkaitan dengan tindakan medis

1. pengendalian glukosa darah yang ketat

2. pemberian obat-obat yang mempunyai potensi hiperglikemik

3. penggantian jenis insulin, (Mansjoer A, 1999: 602)

4. MANIFESTASI KLINIS

      Gejala-gejala hipoglikemia terdiri dari dua fase yaitu

a) Fase  I : gejala-gejala aktivas pusat autonom dan hipotalamus sehingga

hormon epinefrin di lepaskan, gejala awal ini merupakan peringatan karena

saat itu pasien masih sadar sehingga dapat di ambil tindakan yang perlu untuk

mengatasi hipoglikemia lanjut.

b) Fase II: gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terganggunya fungsi otak,karena

itu di namakan gejala neurologist.

Penelitian pada orang yang bukan diabetes menunjukan adanya gangguan

fungsi otak yang lebih awal dari fase I dan di namakan ganguan fungsi otak subliminal,

di samping gejala yang tidak khas.

Kadang-kadang gejala fase adrenergic tidak muncul dan pasien langsung jauh

pada fase gangguan fungsi otak, terdapat dua jenis hilangnya kewaspadaan, yaitu akut

dan kronik.

Yang akut misalnya : pada pasien DMT I dengan glukosa darah terkontrol

sangat ketat mendekati normal, adanya neuropati autonom pada pasien yang sudah

lama menderita DM, dan menggunakan beta bloker yang non selektif,kehilangan

kewaspadaan yang kronik biasanya irreversible dan di anggap merupakan komplikasi

DM yang serius.

Sebagai dasar diagnosis dapat di gunakan trias whipple, yaitu hipoglikemia

dengan gejala-gejala saraf pusat, kadar glukosa kurang dari 50 mg% dan gejala akan

menghilang dengan pemberian glukosa.

Factor-faktor yang dapat menimbulkan hipoglikemia berat dan berkepanjangan

adalah kegagalan sekresi hormone glukagen dan adrenalin pasien telah lama

menderita DM) adanya antibody terhadap insulin, blockade farmakologik (beta bloker

non selektif), dan pemberian obat sulfonylurea (obat anti DM yang berkasiat lama).

(Mansjoer A, 1997 :  603).

Pertama, hipoglikemia dalam diabetic adalah lebih umum ketimbang

ketoasidosis, meskipun sebagian besar penyebaran terdapat pada kelompok

ketergantungan insulin.Kedua awitan dari hipoglikemia adalah lebih cepat dan

manifestasinya adalah lebih bervariasi, sering terjadi dengan cara yang tidak jelas

sehingga dapat mengelakan perhatian seseorang sampai orang tersebut tidak

menyadari apa yang sesungguhnya yang sedang terjadi dan tidak mampu untuk

mencarari pengobatan yang tidak sesuai, sehingga reaksi hipoglikemia akibat insulin

dapat terjadi di tengah-tengah kehidupan sehari-hari pasien.Yang setidaknya dapat

memalukan dan yang lebih buruk sangat membahayakan. Ketiga meskipun pemulihan

yang berarti dan hipoglikemia dapat cepat dan sempurna dalam beberapa menit

setelah pengobatan yang sesuai, banyak pasien secara emosional (kemungkinan

secara psikologis) tetap terguncang selama beberapa jam atau bahkan selama

beberapa hari setelah reaksi insulin. Akhirnya dalam kondisi hipoglikemia ekstrim,

masih mempunyai kemungkinan untuk menyebabkan kerusakan otak permanen dan

bahkan fatal.(Ester,2000:464).

Di kutip dari Karen Bruke 2005 :1478 ada beberapa tanda gejala ataupun

manifestasi klinis yang  meliputi:

-          Lapar        

-          Mual-muntah

-          Pucat,kulit dingin

-          Sakit kepala

-          Nadi cepat

-          Hipotensi

-          Irritabilitas

Manifestasi sebab perubahan fungsi serebral

- Sakit kepala

-          Koma

-          Kesulitan dalam berfikir

-          Ketidakmampuan dalam berkonsentrasi

-          Perubahan dalam sikap emosi

5. PATOFISIOLOGI

Diabetes ketoasidosis disebabkan oleh tidak adanya insulin atau tidak

cukupnya jumlah insulin yang nyata, keadaan ini mengakibatkan gangguan pada

metabolisme karbohidrat, protein, lemak, ada tiga gambaran klinis yang penting pada

diabetes ketoasidosis.

a.       dehidrasi

b.      kehilangan elektrolit

c.       asidosis

Apabila jumlah insulin berkurang jumlah glukosa yang memasuki sel akan

berkurang pula, di samping itu produksi glukosa oleh hati menjadi tidak terkendali,

kedua factor ini akan menimbulkan hipoglikemia. Dalam upaya untuk menghilangkan

glukosa yang berlebihan dalam tubuh, ginjal akan mengekskresikan glukosa bersama-

sama air dan elektrolit (seperti natrium dan kalium). Diuresis osmotic yang di tandai

oleh urinaria berlebihan (poliuria) ini akan menyebabkan dehidrasi dan kehilangan

elektrolit. penderita ketoasidosis diabetic yang berat dapat kehilangan kira-kira 6,5 liter

air dan sampai 400 hingga mEq natrium, kalium serta klorida selama periode waktu 24

jam.

Akibat defisiensi insulin yang lain adalah pemecahan lemak (liposis) menjadi

asam-asam lemak bebas dan gliseral.asam lemak bebas akan di ubah menjadi badan

keton oleh hati, pada keton asidosis diabetic terjadi produksi badan keton yang

berlebihan sebagai akibat dari kekurangan insulin yang secara normal akan mencegah

timbulnya keadaan tersebut, badan keton bersifat asam, dan bila bertumpuk dalam

sirkulasi darah, badan keton akan menimbulkan asidosis metabolic.

Pada hipoglikemia ringan ketika kadar glukosa darah menurun, sistem saraf

simpatik akan terangsang. Pelimpahan adrenalin ke dalam darah menyebabkan gejala

seperti perspirasi, tremor, takikardi, palpitasi, kegelisahan dan rasa lapar.

Pada hipoglikemia sedang, penurunan kadar glukosa darah menyebabkan

sel-sel otak tidak memperoleh cukup bahan bakar untuk bekerja dengan baik. Tanda-

tanda gangguan fungsi pada sistem saraf pusat mencakup ketidak mampuan

berkonsentrasi, sakit kepala,vertigo, konfusi, penurunan daya ingat, pati rasa di daerah

bibir serta lidah, bicara pelo, gerakan tidak terkoordinasi, perubahan emosional,

perilaku yang tidak rasional, penglihatan ganda dan perasaan ingin pingsan.

Kombinasi dari gejala ini (di samping gejala adrenergik) dapat terjadi pada

hipoglikemia sedang.

Pada hipoglikemia berat fungsi sistem saraf pusat mengalami gangguan yang

sangat berat, sehingga pasien memerlukan pertolongan orang lain untuk mengatasi

hipoglikemia yang di deritanya. Gejalanya dapat mencakup perilaku yang mengalami

disorientasi, serangan kejang, sulit di bangunkan dari tidur atau bahkan kehilangan

kesadaran. ( Smeltzer. 2001 ).

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan glukosa darah sebelum dan sesudah suntikan dekstrosa.

(Mansjoer A 1999: 604)

Di kutip dari www.medicare.com ada berbagai pemeriksaan penunjang meliputi :

a) perpanjangan pengawasan puasa, tes primer untuk hypoglikemia,

perpanjanganya (48-72 jam) setelah pengawasan puasa.

b) Tes bercampur makanan, tes ini di gunakan jika anda mempunyai tanda puasa

(2 jam PP)

c) Tes urine di simpan untuk mencari substansi keton.

d) Tes ini juga mencari tes pancreas atau penyakit endokrin.

7. PENATALAKSANAAN

a. Glukosa oral

Setelah dignosa hipoglikemi ditegakkan dengan pemeriksaan glukosa darah

kapiler, berikan 10-20 gram glukosa oral. Dapat berupa roti, pisang atau

karbohidrat kompleks lainnya. Pada penderita yang sulit menelan dapat

diberikan madu atau gel glukosa pada mukosa mulut.

b. Glukosa intravena

Pada pasien koma hipoglikemi diberikan injeksi glukosa 40% intravena 25 mL

yang diencerkan 2 kali

Injeksi glukosa 40% intravena 25 mL

1 flash Bila kadar glukosa 60-90 mg/dL 1 flash dapat meningkatkan kadar

glukosa 25-50 mg/dL.

Kadar glukosa yang diinginkan >

120 mg/dL

2 flash Bila kadar glukosa 30-60 mg/dL

3 flash Bila kadar glukosa < 30 mg/dL

c. Bila belum sadar, dilanjutkan infus maltosa 10% atau glukosa 10% kemudian

diulang 25 cc glukosa 40% sampai penderita sadar.

d. Injeksi metil prednisolon 62,5 – 125 mg intravena dan dapat diulang. Dapat

dikombinasi dengan injeksi fenitoin 3 x 100 mg intravena atau fenitoin oral 3 x

100 mg sebelum makan.

e. Injeksi efedrin 25 -50 mg (bila tidak ada kontra indikasi) atau injeksi glukagon 1

mg intramuskular. Kecepatan kerja glukagon sama dengan pemberian glukosa

intravena. Bila penderita sudah sadar dengan pemberian glukagon, berikan 20

gram glukosa oral dan dilanjutkan dengan 40 gram karbohidrat dalam bentuk

tepung untuk mempertahankan pemulihan.

f. Bila koma hipoglikemia terjadi pada pasien yang mendapat sulfonilurea

sebaiknya pasien tersebut dirawat di rumah sakit, karena ada risiko jatuh koma

lagi setelah suntikan dekstrosa. Pemberian dekstrosa diteruskan dengan infus

dekstrosa 10% selama ± 3 hari. Monitor glukosa darah setiap 3-6 jam sekali

dan kadarnya dipertahankan 90-180 mg%. Hipoglikemia karena sulfonilurea ini

tidak efektif dengan pemberian glukagon.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN HIPOGLIKEMIA

1. PENGKAJIAN

Pengkajian primer :  

a. Airways : kaji kepatenan jalan nafas pasien, ada tidaknya sputumatau benda

asing yang menghalangi jalan nafas 

b. Breathing : kaji frekuensi nafas, bunyi nafas, ada tidaknya penggunaan otot

bantu pernafasan

c. Circulation : kaji nadi, capillary refill

Pengkajian sekunder

Pengkajian head to toe

a. Data subyektif :

        Riwayat penyakit dahulu

        Riwayat penyakit sekarang

        Status metabolik : intake makanan yang melebihi kebutuhan kalori,infeksi

atau penyakit-penyakit akut lain, stress yang berhubungandengan faktor-faktor

psikologis dan social, obat-obatan atau terapi lainyang mempengaruhi glikosa

darah, penghentian insulin atau obat antihiperglikemik oral. 

b. Data Obyektif

1. Aktivitas / Istirahat

Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan, kram otot, tonus ototmenurun,

gangguan istrahat/tidur Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat

atau aktifitasLetargi/disorientasi, koma

2. Sirkulasi

Gejala : Adanya riwayat hipertensi, IM akut, klaudikasi, kebas

dankesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, penyembuhan yanglama,

takikardia.Tanda : Perubahan tekanan darah postural, hipertensi, nadi

yangmenurun/tidak ada, disritmia, krekels, distensi vena jugularis, kulit panas,

kering, dan kemerahan, bola mata cekung

3. Integritas/ Ego

Gejala : Stress, tergantung pada orang lain, masalah finansial

yang berhubungan dengan kondisi . Tanda : Ansietas, peka rangsang

4. Eliminasi

Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, rasanyeri/terbakar,

kesulitan berkemih (infeksi), ISK baru/berulang, nyeritekan abdomen,

diare.Tanda : Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembangmenjadi

oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat), urin berkabut, bau busuk

(infeksi), abdomen keras, adanya asites, bising usus lemahdan menurun,

hiperaktif (diare)

5. Nutrisi/Cairan

Gejala : Hilang nafsu makan, mual/muntah, tidak mematuhi

diet, peningkatan masukan glukosa/karbohidrat, penurunan berat badanlebih

dari beberapa hari/minggu, haus, penggunaan diuretik (Thiazid)Tanda : Kulit

kering/bersisik, turgor jelek, kekakuan/distensiabdomen, muntah, pembesaran

tiroid (peningkatan kebutuhanmetabolik dengan peningkatan gula darah), bau

halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)

6. Neurosensori

Gejala : Pusing/pening, sakit kepala, kesemutan, kebas, kelemahan pada

otot, parestesi, gangguan penglihatanTanda : Disorientasi, mengantuk, alergi,

stupor/koma (tahap lanjut),gangguan memori (baru, masa lalu), kacau mental,

refleks tendondalam menurun (koma), aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA).

7. Nyeri/kenyamanan

Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)Tanda : Wajah meringis

dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati

8. Pernapasan

Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen

(tergantung adanya infeksi/tidak)Tanda : Lapar udara, batuk dengan/tanpa

sputum purulen, frekuensi pernapasan meningkat 

9. Keamanan

Gejala : Kulit kering, gatal, ulkus kulitTanda : Demam, diaphoresis, kulit

rusak, lesi/ulserasi, menurunnyakekuatan umum/rentang gerak,

parestesia/paralisis otot termasuk otot-otot pernapasan (jika kadar kalium

menurun dengan cukup tajam)

10. Seksualitas

Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi)Masalah impoten pada pria,

kesulitan orgasme pada wanita

11. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala : Faktor resiko keluarga DM, jantung, stroke,

hipertensi.Penyembuhan yang lambat, penggunaan obat sepertii steroid,

diuretik (thiazid), dilantin dan fenobarbital (dapat meningkatkan kadar glukosa

darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan.

Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diit,

pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadapglukosa darah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan gastric berlebihan, diare,

muntah, masukan di batasi, kacau mental, diuresis osmotic, intake yang

kurang

Kemungkinan di buktikan      : peningkatan haluran urine,urine encer,

kelemahan, haus, penurunan BB tiba-tiba, kulit membrane mukosa kering,

turgor buruk, hipotensi, takikardia, perlambatan pengisian kapiler.

Hasil yang di harapkan dan Kriteria evaluasi : Mendemonstrasikan hidrasia

dekuat di buktikan oleh tanda vital yang stabil, nadi perifer dapat di raba, turgor

kulit dan pengisian kapiler baik, haluran urine tepat secara individu.

Intervensi

a. Dapatkan riwayat pasien/orang terdekat sehubungan dengan

lamanya/intensitas gejala seperti muntah, pengeluaran urine yang sangat

berlebihan.

b. Pantau tanda-tanda vital

c. Frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot Bantu nafas dan

adanya periode apnoe dan munculnya sianosis.

d. Suhu, warna kulit/ kelembapannya.

e. Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membrane mukosa

f. Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.

g. Ukur berat badan setiap hari

h. Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam

batas yang dapat di toleransi jantung.

i. Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman

j. Catat hal-hal yang dapat di laporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah

dan distensi lambung.

k. Observasi adanya perasaan kelelahan yang meningkat edema, peningkatan

berat badan, nadi tidak teratur, dan adanya distensi pada vaskuler.

l. Berikan therapy cairan sesuai indikasi (kolaborasi)

m. Kolaborasi untuk pemasangan DC

n. Berikan kalium atau elektrolit yang lain melalui IV dan atau melalui oral

sesuai indikasi.

2. Nutrisi, perubahan, kurang dari kebutuhan tubuh b/d penurunan masukan

oral, anoreksia, mual, lambung penuh,nyeri abdomen, perubahan

kesadaran.

Kemungkinan di buktikan : Maloporkan masukan makanan tak adekuat,

kurang minat pada makanan, penurunan BB, lemah, kelelahan.tonus otot

buruk, diare

Hasil yang di harapakan dan criteria evaluasi : Mencerna jumlah

kaori/nutrient yang tepat, menunjukkan tingkat energi seperti biasanya.

Intervensi

a. Timbang BB setiap hari

b. Tentukan program diit dan pola makan pasien dan bandingkan dengan

makanan yang dapat di hasilkan pasien.

c. Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdoment/perur kenbung, mual,

muntahan makanan yeng belum dapat di cerna.

d. Beri diit TKTP/diit DM

e. Identifikasi makanan yang dapt di sukai/di kehendaki termasuk kebutuhan

etnik/cultural.

f. Libatkan keluarga pasien pada perencanaan makan ini sesuai dengan

indikasi

g. Observasi adanya tanda-tanda hiperglikemia

h. Lakukan pemeriksaan gula darah dengan menggunakan “finger stiek”

i. Lakukan konsultasi dengan ahli diit.

3. Infeksi, resiko tinggi terhadap sepsis b/d kadar glukosa darah, penurunan

fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang

sebelumnya.

Hasil yang di harapkan dan criteria evaluasi : Mengidentivikasi intervensi

untuk mencegah terjadinya infeksi, mendemontrasikan teknik, atau gaya hidup

untuk mencegah infeksi.

Intervensi

a. Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan

b. Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik

pada semua orang yang berhubungan dengan pasien.

c. Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive

d. Pasang kateter/lakukan perawatan perineal dengan baik

e. Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh.

f. Awasi bunyi napas

g. Berikan tindakan kenyamanan pada pasien

h. Bantu pasien untuk melakukan oral hygine

i. Anjurkan untuk makan dan minum yang adekuat

4. Perubahan sensori perceptual b/d perubahan kimia endogen, ketidak

seimbangan insulin  glukosa dan atau eletrolit.

Hasil yang di harapkan dan criteria evaluasi : Mempertahankan tingkat

mental seperti biasanya, mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan

sensori

Intervensi

a. Pantau tanda-tanda vital dan setatus mental

b. Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan

kebutuhan

c. Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak terganggu waktu istirahat

pasien.

d. Pelihara aktivitas pasien sekonsisten mungkin, dorong untuk melakukan

aktivitas sehari-hari sesuai kemampuanya

e. Lindungi pasien dari cidera (gunakan pengikat)ketika tingkat kesadaran

terganggu.

f. Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi

g. Berika tempat tidur yang lembut

h. Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi.

5. kelelahan b/d penurunan produksi energi metabolic, perubahan energi

darah defisiensi insulin, peningkatan kebutuhan energi:status

hipermetabolik/infeksi.

Kemungkinan di buktikan : Kurang energi yang berlebihan, ketidakmampuan

untuk mempertahankan rutinitas seperti biasanya, penurunan kinerja,

kecendrungan terjadi kecelakaan.

Hasil yang di harapakan dan criteria evaluasi : Mengungkapkan peningkatan

tingkat energi, menunjukkan penigkatan kemampuan untuk berpartisipasi

dalam aktivitas yang di inginkan.

Intervensi

a. Diskusikan dengan pasien kebutuhan akan aktivitas

b. Berikan aktivitas alternative dengan periode istirahat yang cukup/tanpa

gangguan.

c. Pantau nadi/pernafasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan 

aktivitas.

d. Diskusikan cara menghemat kalori selama mandi,berpindah tempat dan

sebagainya.

e. Tingkatkan partisipasi pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai

dengan yang dapat di toleransi.