LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

STROKE HEMORAGIK

OLEH :

NI MADE DESY PARIANI

NIM: 15. 901.1224

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIRA MEDIKA PPNI BALIPROGRAM STUDI PROFESI NERS

T.A 2015

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. Pengertian

Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah

tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal

(atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau

lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain

vaskuler (Rumantir, 2007). Stroke hemoragik adalah stroke yang terjadi

apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur sehingga terjadi

perdarahan ke dalam ruang subaraknoid atau langsung ke dalam jaringan otak

Menurut Christopher (2007), Stroke Hemoragik adalah pecahnya

pembuluh darah otak yang menyebabkan keluarnya darah ke jaringan

parenkim otak, ruang cairan serebrospinalis disekitar otak atau kombinasi

keduanya. Perdarahan tersebut menyebabkan gangguan serabut saraf otak

melalui penekanan struktur otak dan juga oleh hematom yang menyebabkan

iskemia pada jaringan sekitarnya. Peningkatan tekanan intracranial pada

gilirannya akan menimbulkan herniasi jaringan otak dan menekan batang

otak.

Berdasarkan definisi diatas, disimpulkan bahwa stroke hemoragik

adalah stroke yang disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh darah pada

otak. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan dan kerusakan dapat terjadi

dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan

otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah

massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada

otak dan menekan tulang tengkorak.

2. Epidemiologi

Stroke merupakan penyebab kematian ketiga dan penyebab utama kecacatan.

Sekitar 0,2% dari populasi barat terkena stroke setiap tahunnya yang

sepertiganya akan meninggal pada tahun berikutnya dan sepertiganya bertahan

hidup dengan kecacatan, dan sepertiga sisanya dapat sembuh kembali seperti

semula. Dari keseluruhan data di dunia, ternyata stroke sebagai penyebab

kematian mencapai 9% (sekitar 4 juta) dari total kematian per tahunnya.

Insidens kejadian stroke di Amerika Serikat yaitu 500.000 pertahunnya

dimana 10-15% merupakan stroke hemoragik kuhusnya perdarahan

intraserebral. Mortalitas dan morbiditas pada stroke hemoragik lebih berat dari

pada stroke iskemik. Dilaporkan hanya sekitar 20% saja pasien yang

mendapatkan kembali kemandirian fungsionalnya. Selain itu, ada sekitar 40-

80% yang akhirnya meninggal pada 30 hari pertama setelah serangan dan

sekitar 50% meninggal pada 48 jam pertama. Penelitian menunjukkan dari

251 penderita stroke, ada 47% wanita dan 53% kali-laki dengan rata-rata umur

69 tahun (78% berumur lebih dari 60 tahun. Pasien dengan umur lebih dari 75

tahun dan berjenis kelamin laki-laki menunjukkan outcome yang lebih buruk.

3. Etiologi

Penyebab stroke hemoragik dibedakan menjadi dua yakni:

1. Hipertensif

Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi yang

menekan dinding arteri sampai pecah.

2. Non-Hipertensif

Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah

a) Aneurisma: yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang

akhirnya dapat pecah.

b) Kanker: terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti

payudara, kulit, dan tiroid.

c) Cerebral amyloid angiopathy (CAA): yang membentuk protein amiloid

dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke

lebih besar.

d) antikoagulansia / thrombolitik: Kondisi atau obat (seperti aspirin atau

warfarin).

e) Ruptur malformasi arteri dan vena

4. Patofisiologi

Perdarahan intrakranial meliputi perdarahan di parenkim otak dan perdarahan

subarachnoid. Insiden perdarahan intrakranial kurang lebih 20% adalah stroke

hemoragik, dimana masing-masing 10% adalah perdarahan subarachnoid dan

perdarahan intraserebral (Caplan, 2000). Perdarahan intraserebral biasanya

timbul karena pecahnya mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi

maligna. Hal ini paling sering terjadi di daerah subkortikal, serebelum, dan

batang otak. Pada kebanyakan pasien, peningkatan tekanan darah yang tiba-

tiba menyebabkan rupturnya penetrating arteri yang kecil. Keluarnya darah

dari pembuluh darah kecil membuat efek penekanan pada arteriole dan

pembuluh kapiler yang akhirnya membuat pembuluh ini pecah juga. Hal ini

mengakibatkan volume perdarahan semakin besar (Caplan, 2000). Elemen-

elemen vasoaktif darah yang keluar serta kaskade iskemik akibat menurunnya

tekanan perfusi, menyebabkan neuron-neuron didaerah yang terkena darah

dan sekitarnya lebih tertekan lagi. Gejala neurologik timbul karena

ekstravasasi darah ke jaringan otak yang menyebabkan nekrosis (Caplan,

2000). Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah

disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah keruang

subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya

aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

5. Klasifikasi

Stroke Hemoragik adalah disfungsi neurologis fokal yang akut dandisebabkan

oleh perdarahan primer substansi otak yang terjadi secaraspontan bukan oleh

karena trauma kapitis, disebabkan oleh karena pecahnya pembuluh arteri,

vena, dan kapiler (Djoenaidi Widjaja et.al,1994). Perdarahan otak dibagi dua,

yaitu :

a) Perdarahan Intraserebri (PIS)

Pecahnya pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena hipertensi

mengakibatkan darah masuk kedalam jaringan otak dan menimbulkan

edema otak, membentuk massa yang menekan jaringan otak dan

menimbulkan edema otak. Peningkatan TIK yang terjadi cepat, dapat

mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak. Perdarahan

intraserebri yang disebabkan hipertensi sering dijumpai di daerah

putamen, talamus, pons, dan serebellum.

b) Perdarahan Subarakhnoid (PSA)

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan

di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer

6. Gejala Klinis

Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan

jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa

peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan

menghilang, atau perlahan-lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu.

Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:

Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma).

Kesulitan berbicara atau memahami orang lain.

Kesulitan menelan

Kesulitan menulis atau membaca

Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk,

batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba

Kehilangan koordinasi.

Kehilangan keseimbangan.

Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan

menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan

motorik.

Mual atau muntah

Kejang

Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan

sensasi, baal atau kesemutan.

Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.

1. Perdarahan intraserebral

Perdarahan intraserebral ditemukan pada 10% dari seluruh kasus stroke,

terdiri dari 80% di hemisfer otak dan sisanya di batang otak dan

serebelum.

Gejala klinis :

- Onset perdarahan bersifat mendadak, terutama sewaktu melakukan

aktivitas dan dapat didahului oleh gejala prodromal berupa

peningkatan tekanan darah yaitu nyeri kepala, mual, muntah,

gangguan memori, bingung, perdarhan retina, dan epistaksis.

- Penurunan kesadaran yang berat sampai koma disertai

hemiplegia/hemiparese dan dapat disertai kejang fokal / umum.

- Tanda-tanda penekanan batang otak, gejala pupil unilateral, refleks

pergerakan bola mata menghilang dan deserebrasi

- Dapat dijumpai tanda-tanda tekanan tinggi intrakranial (TIK),

misalnya papiledema dan perdarahan subhialoid

2. Perdarahan subarakhnoid

Perdarahan subarakhnoid adalah suatu keadaan dimana terjadi perdarahan

di ruang subarakhnoid yang timbul secara primer.

Gejala klinis :

- Onset penyakit berupa nyeri kepala mendadak seperti meledak,

dramatis, berlangsung dalam 1 – 2 detik sampai 1 menit.

- Vertigo, mual, muntah, banyak keringat, mengigil, mudah terangsang,

gelisah dan kejang.

- Dapat ditemukan penurunan kesadaran dan kemudian sadar dalam

beberapa menit sampai beberapa jam.

- Dijumpai gejala-gejala rangsang meningen

- Perdarahan retina berupa perdarahan subhialid merupakan gejala

karakteristik perdarahan subarakhnoid.

- Gangguan fungsi otonom berupa bradikardi atau takikardi, hipotensi

atau hipertensi, banyak keringat, suhu badan meningkat, atau

gangguan pernafasan.

7. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

b. Pemeriksaan integumen

Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit

akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-

tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3

minggu.

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

c. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik.

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.

Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan.

e. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi

kelumpuhan/kelemahan pada salah satu

sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah

beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahuli dengan refleks

patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

8. Penatalaksanaan

Tindakan Penanganan

a. Lakukan penatalaksanaan jalan napas yang agresif. Pertimbangkan

pra-terapi

dengan pemberian lidokain 1-2 mg/kg secara intravena jika diintubasi

diindikasikan untuk menjaga adanya peningkatan TIK.

b. Lakukan hiperventilasi untuk mengurangi PaCo2 sampai 25-30

mmHg.

c. Pertimbangkan pemberian manitol 1-2 mg/kg IV.

d. Pertimbangkan deksametason 200-100mg IV : mulai timbulnya efek

lebih lambat dari pada tindakan intubasi atau manitol.

e. Pemantauan tekanan intrakranial secara noninvasif seperti MRI, CT

scan, tomografi emisi positron, single-photon emission computed

tomografi, evoked potential, dan oksimetri.

f. Dekompresi secara bedah berdasarkan temuan CT scan mungkin

diperlukan.

Terapi umum:

Untuk merawat keadaan akut perlu diperhatikan faktor – faktor kritis

sebagai berikut :

a. Menstabilkan tanda – tanda vital

b. Mempertahankan saluran nafas (sering melakukan penghisapan yang

dalam, trakeotomi, pasang alat bantu pernafasan bila batang otak

terkena)

c. Kendalikan tekanan darah sesuai dengan keadaan masing – masing

individu; termasuk usaha untuk memperbaiki hipotensi maupun

hipertensi.

d. Deteksi dan memperbaiki aritmia jantung

e. Merawat kandung kemih. Sedapat mungkin jangan memasang kateter

tinggal; cara ini telah diganti dengan kateterisasi “keluar – masuk”

setiap 4 sampai 6 jam.

f. Menempatkan posisi penderita dengan baik secepat mungkin :

Penderita harus dibalik setiap jam dan latihan gerakan pasif setiap 2

jam

Dalam beberapa hari dianjurkan untuk dilakukan gerakan pasif

penuh sebanyak 50 kali per hari; tindakan ini perlu untuk mencegah

tekanan pada daerah tertentu dan untuk mencegah kontraktur

(terutama pada bahu, siku dan mata kaki)

Terapi khusus:s

Ditujukan untuk stroke pada therapeutic window dengan obat anti

agregasi dan neuroprotektan. Obat anti agregasi: golongan pentoxifilin,

tielopidin, low heparin, TPA.

a. Pentoxifilin:

Mempunyai 3 cara kerja:

- Sebagai anti agregasi → menghancurkan thrombus

- Meningkatkan deformalitas eritrosit

- Memperbaiki sirkulasi intraselebral

b. Neuroprotektan:

Piracetam: menstabilkan membrane sel neuron. Contohnya neotropil

- Cara kerja dengan menaikkan cAMP ATP dan meningkatkan

sintesis glikogen

Terapi Medis

a. Neuroproteksi

Berfungsi untuk mempertahankan fungsi jaringan. Cara kerja metode

ini adalah menurunkan aktifitas metabolisme dan kebutuhan sel-sel

neuron.

b. Antikoagulasi

Diperlukan antikoagulasi dengan derajat yang lebih tinggi (INR 3,0 –

4,0) untuk pasien stroke yang memiliki katup prostetik mekanik. Bagi

pasien yang bukan merupakan kandidat untuk terapi warvarin

(coumadin), maka dapat digunakan aspirin tersendiri atau dalam

kombinasi dengan dipiridamol sebagai terapi anti trombotik awal

untuk profilaksis stroke

c. Trombolisis Intravena

Satu-satunya obat yang telah disetujui oleh US Food and Drug

Administration (FDA) untuk terapi stroke iskemik akut adalah

aktivator plasminogen jaringan (TPA) bentuk rekombinan. Terapi

dengan TPA intravena tetap sebagai standar perawatan untuk stroke

akut dalam 3 jam pertama setelah awitan gejala. Risiko terbesar

menggunakan terapi trombolitik adalah perdarahan intraserebrum.

d. Trombolisis Intra arteri

Pemakaian trombolisis intra arteri pada pasien stroke iskemik akut

sedang dalam penelitian, walaupun saat ini belum disetujui oleh FDA.

Pasien yang beresiko besar mengalami perdarahan akibat terapi ini

adalah yang skor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)-

nya tinggi, memerlukan waktu lebih lama untuk rekanalisasi

pembuluh, kadar glukosa darah yang lebih tinggi, dan hitung trombosit

yang rendah.

Terapi Perfusi

Untuk memulihkan sirkulasi otak pada kasus vasospasme saat pemulihan

dari perdarahan subarakhnoid.

Pengendalian Oedema dan Terapi Medis Umum

Oedema otak terjadi pada sebagian besar kasus infark kasus serebrum

iskemik, terutama pada keterlibatan pada pembuluh besar di daerah arteria

serebri media. Terapi konservatif dengan membuat pasien sedikit

dehidrasi, dengan natrium serum normal atau sedikit meningkat.

Terapi Bedah

Dekompresi bedah adalah suatu intervensi drastis yang masih menjalani

uji klinis yang dicadangkan untuk stroke yang paling masif.

9. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

a. Pemeriksaan radiologi

CT scan : Didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang

masuk ventrikel, atau menyebar ke

permukaan otak. (Linardi Widjaja, 1993)

MRI : Untuk menunjukkan area yang mengalami

hemoragik. (Marilynn E. Doenges, 2000)

Angiografi serebral : Untuk mencari sumber perdarahan seperti

aneurisma atau malformasi vaskuler.

(Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan foto thorax : Dapat memperlihatkan keadaan jantung,

apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri

yang merupakan salah satu tanda hipertensi

kronis pada penderita stroke. (Jusuf

Misbach, 1999).

b. Pemeriksaan laboratorium

Pungsi lumbal : Pemeriksaan likuor yang merah biasanya

dijumpai pada perdarahan yang masif,

sedangkan perdarahan yang kecil

biasanya warna likuor masih normal

(xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.

(Satyanegara, 1998)

Pemeriksaan kimia darah : Pada stroke akut dapat terjadi

hiperglikemia. Gula darah dapat

mencapai 250 mg dalam serum dan

kemudian berangsur-angsur turun

kembali. (Jusuf Misbach, 1999)

Pemeriksaan darah lengkap : Untuk mencari kelainan pada darah itu

sendiri. (Linardi Widjaja, 1993)

10. Kriteria Diagnosis

Seseorang dikatakan stroke kalau memenuhi 3 kriteria diagnosa, yaitu :

1. Onset akute artinya serangan ini terjadi secara tiba - tiba, artinya dalam

beberapa menit sampai jam sebelum seseorang mengalami kelumpuhan

ia masih dalam keadaan normal dan masih bisa beraktifitas.

2. Defisit Neurologis dijumpai, yang termasuk dalam defisit neurologis itu

adalah :

1. Hemiparesis, yaitu lumpuh ringan sesisi badan, lemah sesisi badan

2. Hemiplegi, yaitu lumpuh total sesisi badan

3. Disartria, yaitu berbicara celat

4. Vertigo, yaitu oyong atau bahasa bataxnya mirdong, atau

gampangnya pasien mengeluhkan ia merasakan segala sesuatu yang

dilihatnya berputar - putar atau ia merasakan seperti gempa

5. Kebas pada tangan dan kaki

3. Stress Faktor (+), pada kasus dijumpai adanya stress faktor. Stress faktor

ini dapat berupa Fisik maupun Psikis. Dalam hal fisik seseorang itu

sebelumnya melakukan aktivitas yang berlebihan dari kebiasaan yang

dilakukannya. Stress Psikis ini berupa adanya masalah yang dihadapi

orang tersebut, masalah itu tentunya masalah yang membuat seorang itu

terlalu sedih atau bahkan terlalu senang juga malah bisa menjadi stress

factor terjadinya stroke.

Seseorang itu dikatakan stroke jika terdapat 3 kriteria diatas, Namun apabila

hanya

terdapat 2 kriteria diagnosis diatas maka seseorang itu belum dikatakan stroke

tapi

suspect stroke. Jika ketiga kriteria diatas terpenuhi barulah dikatakan Stroke

Acute.

11. Prognosis

Prognosis bervariasi bergantung pada tingkap keparahan stroke dan lokasi

serta ukuran dari perdarahan. Skor dari Skala Koma Glasgow yang rendah

berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk dan mortalitas yang lebih

tinggi.Apabila terdapat volume darah yang besar dan pertumbuhan dari

volumehematoma, prognosis biasanya buruk dan outcome fungsionalnya juga

sangat buruk dengan tingkat mortalitas yang tinggi. Adanya darah dalam

ventrikel bisameningkatkan resiko kematian dua kali lipat. Pasien yang

menggunakan antikoagulasi oral yang berhubungan dengan perdarahan

intraserebral juga memiliki outcome fungsional yang buruk dan tingkat

mortilitas yang tinggi. Penelitian de Jong, dkk (2002) pada 333 pasien

memperlihatkan bahwa pasien stroke dengan lebih dari 1 infark lakuner

memiliki prognosis yang lebih buruk daripada pasien dengan 1 infark lakuner.

Angka moralitas yang lebih tinggi (33% VS 21%), angka rekurensi stroke

yang lebih tinggi (21% VS 11%), dan nilai status fungsional yang lebih

rendah dihubungkan dengan infark lakuner yang lebih dari satu. Pada kasus

stroke perdarahan, angka mortalitas relatif lebih tinggi. Penelitian Larsen, dkk

(1984) pada 53 pasien stroke perdarahan menunjukkan bahwa angka

mortalitas akut adalah 27%.

12. Komplikasi

Peningkatan tekanan intrakranial dan herniasi adalah komplikasi yang paling

ditakutkan pada perdarahan intraserebral. Perburukan edem serebri sering

mengakibatkan deteoriasi pada 24-48 jam pertama. Pada pasien yang dalam

keadaan waspada, 25% akan mengalami penurunan kesadaran dalam 24 jam

pertama. Kejang setelah stroke dapat muncul. Selain dari hal-halyang telah

disebutkan diatas, stroke sendiri adalah penyebab utama dari disabilitas

permanen. Komplikasi lain yang dapat terjadi ialah perdarahan ulang,

vasospasme dan hidrosefalus akut.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a. Aktivitas/istirahat

1) Gejala : Merasa kesulitan untuk melakukan aktivitas karena

kelemahan, hemiplegia, merasa mudah lelah, nyeri/kejang otot.

2) Tanda : Paralitik, terjadi kelemahan umum, gangguan penglihatan,

ganggauna tingkat kesadaran.

b. Sirkulasi

1) Gejala : Adanya penyakit jantung, polisitemia.

2) Tanda : Hipertensi arterial berhubungan dengan adanya embolisme,

nadi bervariasi karena ketidakstabilan fungsi jantung, obat-obatan,

efek stroke pada pusat vasomotor, disritmia.

c. Integritas Ego

1) Gejala : Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa.

2) Tanda : Emosi yang labil, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

d. Eliminasi

1) Gejala : Inkontinensia urine.

e. Makanan/cairan

1) Gejala : Nafsu makan hilang, mual muntah karena peningkatan TIK,

kehilangan sensasi/rasa kecap.

2) Tanda : kesulitan menelan.

f. Neurosensori

1) Gejala : Sinkope/pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan,

penglihatan menurun/penglihatan ganda, hilangnya rangsangan

sensorik kontralateral, gangguan rasa pengecepan dan penciuman.

2) Tanda : Pada tingkat kesadaran biasanya terjadi koma, letargi,

gangguan fungsi kognitif seperti penuruna memoriterjadi

kelemahan/paralisis pada ekstremitas, afasia, kehilangan kemampuan

untuk mengenali masuknya rangsangan visual dan pendengaran,

kehilangan kemampuan motorik (apraksia), ukuran/reaksi pupil tidak

sama, kejang.

g. Nyeri/kenyamanan

1) Gejala : Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda-beda.

2) Tanda : Gelisah, ketegangan pada otot/fasia.

h. Pernapasan

1) Gejala : Sulit bernapas.

2) Tanda : Ketidakmampuan menelan/batuk/hambatan jalan napas.

i. Keamanan

1) Tanda : Masalah penglihatan, perubahan persepsi terhadap orientasi

tempat tubuh, tidak mampu mengenali objek, warna, kata dan wajah

yang peranah dikenalnya dengan baik, gangguan berespon terhadap

panas/dingin, kesulitan menelan.

j. Pola hubungan dan peran

k. Tanda : Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami

kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara.

l. Pola persepsi dan konsep diri

1) Tanda : Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah,

tidak kooperatif.

m. Pola reproduksi seksual

1) Gejala : Penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan

stroke, seperti obat anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum

Kesadaran : umumnya mengalami penurunan kesadaran.

Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,

kadang tidak bisa bicara.

Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi bervariasi.

b. Pemeriksaan integumen

Kulit : jika klien kekurangan oksigen, kulit akan tampak

pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit

akan buruk. Di samping itu perlu juga dikaji tanda-

tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke hemoragik harus bed rest 2-3

minggu.

Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.

Rambut : umumnya tidak ada kelainan.

c. Pemeriksaan kepala dan leher

Kepala : bentuk normocephalik.

Muka : umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu

sisi.

Leher : kaku kuduk jarang terjadi. (Satyanegara, 1998)

d. Pemeriksaan dada

Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,

wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur akibat

penurunan refleks batuk dan menelan.

e. Pemeriksaan abdomen

Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan

kadang terdapat kembung.

f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensio urine.

g. Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

h. Pemeriksaan neurologi

Pemeriksaan nervus cranialis : Umumnya terdapat gangguan nervus

cranialis VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik : Hampir selalu terjadi

kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemihipestesi.

Pemeriksaan refleks : Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan

muncul kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)

3. Diagnosa Keperawatan

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan subdural

hematoma akibat perdarahan ditandai dengan gangguan aliran darah ke otak,

terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik, perubahan status mental

klien dan perubahan tingkat kesadaran klien.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan faktor fisiologis:

disfungsi neuromuscular ditandai dengan klien tampak tidak sadar, suara

napas ronchi (+), napas irreguler.

3. Nyeri akut berhubungan dengan pembuluh darah pada otak tertekan ditandai

dengan sakit kepala.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia sekunder akibat paralisis serebral ditandai dengan menurunnya

asupan makanan, penurunan berat badan, kelemahan otot-otot mengunyah,

muntah proyektil, albumin menurun.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

ditandai dengan terjadi hemiparese pada ekstremitas.

6. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan deficit motorik ditandai

dengan ketidak mampuan merawat diri akibat penurunan kesadaran.

7. Risiko cedera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat

spasme otot.

8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol otot

facial atau oral ditandai dengan klien tampak tidak mampu berbicara.

4. Intervensi

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan subdural

hematoma akibat perdarahan ditandai dengan gangguan aliran darah ke

otak, terjadi perubahan dalam fungsi sensorik dan motorik, perubahan

status mental klien dan perubahan tingkat kesadaran klien.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam, diharapkan perfusi

jaringan serebral kembali efektif, dengan kriteria hasil:

- Perbaikan tingkat kesadaran

- Perbaikan status mental dan fungsi motorik/sensori

- tanda-tanda vital dalam rentang normal

Intervensi

Mandiri:

a. Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang

menyebabkan penurunan perfusi jaringan otak.

Rasional: menentukan pilihan intervensi.

b. Pantau/catat status neurologi secara teratur dan bandingkan dengan nilai

standar.

Rasional: mengkaji adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran.

c. Evaluasi kemampuan membuka mata, seperti spontan, membuka hanya

jika diberi rangsangan nyeri atau tetap tertutup.

Rasional: menentukan tingkat kesadaran

d. Pantau tanda vital seperti tekanan darah. Catat serangan dari/hipertensi

sistolik yang terus-menerus dan tekanan nadi yang melebar.

Rasional : Kerusakan vaskuler serebral meninbulkan peningkatan TIK

yang di tunjukkan oleh peningkatan tekanan darah sistemik yang

bersamaan dengan penurunan tekanan darah diastolic (tekanan nadi yang

melebar).

Kolaborasi

e. Pantau gas darah arteri. Berikan terapi oksigen sesuai kebutuhan .

Rasional : Terjadi Asidosis dapat menghambat masuknya oksigen

pada tingkat sel yang memburuk/meningkatkan iskemia serebral.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan

produksi sputum ditandai dengan klien tampak tidak sadar, suara napas

ronchi (+), napas irreguler, dan memakai alat bantu oksigen.

Tujuan:

Setelah diberikan askep selama …x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas

efektif, dengan kriteria hasil :

- Klien mampu batuk dan mengeluarkan sputum dengan efektif.

- Bunyi napas klien normal

- Ronchi (-)

- Frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan normal dengan RR : 12-20

x/menit.

- Pola napas normal.

- Pergerakan dada simetris, bunyi napas normal.

Intervensi

Mandiri:

a. Auskultasi suara napas klien

Rasional : Mengetahui suara napas klien, untuk tindakan keperawatan

selanjutnya.

b. Kaji status pernafasan meliputi respiratory rate, penggunaan otot bantu

nafas, warna kulit.

Rasional : Tachipnea, pernafasan dangkal, dan gerakan otot dada tidak

simetris sering terjadi karena ketidak nyamanan gerakan dinding

dada/cairan paru.

c. Berikan cairan (khususnya yang hangat) sedikitnya 2500 ml/hari.

Rasional : Cairan (khususnya yang hangat) dapat memobilisasi dan

mencairkan sekret.

d. Lakukan suction jika terdapat sekret di jalan nafas

Rasional : Merangsang batuk atau pembersihan jalan nafas secara mekanik

pada pasien yang tak mampu melakukan karena batuk tak efektif atau

penurunan tingkat kesadaran.

e. Posisikan kepala lebih tinggi

Rasional : Posisi kepala yang lebih tinggi memungkinkan upaya nafas

lebih dalam dan lebih kuat. Tindakan ini meningkatkan inspirasi

maksimal, meningkatkan pengeluaran secret untuk memperbaiki ventilasi.

f. Bantu pasien mempelajari melakukan batuk yang efektif, misalnya

menekan dada dan batuk efektif sementara posisi duduk tinggi.

Rasional : Nafas dalam memudahkan ekspansi maksimum paru-paru.

Batuk adalah pembersihan jalan nafas alami, membantu silia untuk

mempertahankan jalan nafas paten. Penekanan menurunkan

ketidaknyamanan dada dan posisi duduk memungkinkan upaya nafas lebih

dalam dan lebih kuat.

Kolaborasi

g. Kolaborasi dengan fisiotherapist untuk melakukan fisiotherapi dada

Rasional : Memudahkan pengenceran dan pembuangan sekret. Koordinasi

pengobatan/jadwal dan masukan oral menurunkan muntah karena batuk,

pengeluaran sputum.

h. Berikan obat sesuai indikasi : mukolitik, ekspektoran, bronkodilator,

analgesik.

Rasional : Alat untuk menurunkan spasme broncus dengan mobilisasi

sekret. Analgesik diberikan untuk memperbaiki batuk dengan menurunkan

ketidaknyamanan tetapi harus digunakan secara hati-hati, karena dapat

menekan upaya pernafasan.

3. Nyeri akut berhubungan dengan pembuluh darah pada otak tertekan

ditandai dengan sakit kepala.

Tujuan:

Setelah diberikan askep selama …x 24 jam, diharapkan nyeri berkurang/dapat

terkontrol, dengan kriteria hasil :

- Menunjukkan postur rileks.

- Mampu tidur/istirahat dengan tepat.

Intervensi

Mandiri:

a. Berikan lingkungan yang tenang,

Rasional : Menurunkan reaksi terhadap stimuli dari luar dan meningkatkan

istirahat atau relaksasi.

b. Tingkatkan tirah baring, bantulah kebutuhan perawatan diri yang penting..

Rasional : Menurunkan gerakan yang dapat meningkatkan nyeri.

Kolaborasi

c. Berikan analgetik seperti asetaminofen, kodein sesuai indikasi

Rasional : Membantu mengurangi nyeri yang berat.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan disfagia sekunder akibat paralisis serebral ditandai dengan

menurunnya asupan makanan, penurunan berat badan, kelemahan otot-

otot mengunyah, muntah proyektil, albumin menurun.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam, diharapkan

kebutuhan nutrisi klien adekuat, dengan kriteria hasil:

- Berat badan klien dalam rentang normal

- Klien tidak tampak lemah

- Klien tidak muntah

Intervensi

Mandiri:

a. Kaji kemampuan untuk mengunyah, menelan, batuk pada keadaan yang

teratur

Rasional : Kelemahan otot dan reflek yang hipoaktif atau hiperaktif dapat

mengidentifikasikan kebutuhan akan metode alternatif seperti melalui

selang NGT dsb

b. Auskultasi bising usus, evaluasi adanya distensi abdomen.

Rasional : Perubahan fungsi lambung sering terjadi sebagai akibat dari

paralisis atau imobilisasi

c. Catat masukan kalori setiap hari

Rasional : Mengidentifikasi kekurangan makanan dan kebutuhannya

Kolaborasi

d. Konsultasi dengan ahli gizi.

Rasional : Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi

kebutuhan nutrisi klien.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskular ditandai dengan terjadi hemiparese pada ekstremitas.

Tujuan:

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ….x 24 jam, diharapkan

mobilisasi klien mengalami peningkatan, dengan kriteria hasil:

- Mempertahankan posisi optimal,

- Mempertahankan/meningkatkan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang

terserang hemiparesis dan hemiplagia.

- Mempertahankan perilaku yang memungkinkan adanya aktivitas.

Intervensi

Mandiri:

a. Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan

cara yang teratur.

Rasional : Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan

informasi mengenai pemulihan. Bantu dalam pemilihan terhadap

intervensi sebab teknik yang berbeda digunakan untuk paralisis spastik

dengan flaksid.

b. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang,miring) dan sebagainya dan

jika memungkinkan bisa lebih sering jika diletakkan dalam posisi bagian

yang terganggu.

Rasional : Menurunkan risiko terjadinya trauma/iskemia jaringan. Daerah

yang terkena mengalami perburukan/sirkulasi yang lebih jelek dan

menurunkan sensasii dan lebih besar menimbulkan kerusakan pada kulit/

dekubitus.

c. Mulailah melakukan latihan rentang gerak aktif dan pasif pada semua

ekstremitas saat masuk. Anjurkan melakukan latihan sepeti latihan

quadrisep/gluteal, meremas bola karet, melebarkan jari-jari kaki/telapak.

Rasional : Meminimalkan atrofi otot, meningkatkan sirkulasi, membantu

mencegah kontraktur. Menurunkan risiko terjadinya hiperkalsiuria dan

osteoporosis jika masalah utamanya adalah perdarahan.

d. Sokong ekstremitas dalam posisi fungsionalnya, gunakan papan kaki (foot

board) seelama periode paralisis flaksid. Pertahankan posisi kepala netral.

Rasional : Mencegah kontraktur/footdrop dan memfasilitasi kegunaannya

jika berfungsi kembali. Paralisis flaksid dapat mengganggu

kemampuannya untuk menyangga kepala, dilain pihak paralisis spastik

dapat meengarah pada deviasi kepala ke salah satu sisi.

e. Tempatkan bantal di bawah aksila untuk melakukan abduksi pada tangan.

Rasional : Mencegah adduksi bahu dan fleksi siku.

f. Tempatkan ”handroll’ keras pada telapak tangan dengan jari – jari dan ibu

jari saling berhadapan.

Rasional : Alas/dasar yang keras menurunkan stimulasi fleksi jari-jari,

mempertahankan jari-jari dan ibu jari pada posisi normal (posisi

anatomis).

g. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi ekstensi.

Rasional : Mempertahankan posisi fungsional.

h. Bantu untuk mengembangkan keseimbangan duduk (seperti meninggikan

bagian kepala tempat tidur, bantu untuk duduk di sisi tempat tidur, biarkan

pasien menggunakan kekuatan tangan untuk menyokong berta badan dan

kaki yang kuat untuk memindahkan kaki yang sakit; meningkatkan waktu

duduk) dan keseimbangan dalam berdiri (seperti letakkan sepatu yang

datar;sokong bagian belakang bawah pasien dengan tangan sambil

meletakkan lutut penolong diluar lutut pasien;bantu menggunakan alat

pegangan paralel dan walker).

Rasional : Membantu dalam melatih kembali jaras saraf, meningkatkan

respon proprioseptik dan motorik.

i. Anjurkan pasien untuk membantu pergerakan dan latihan dengan

menggunakan ekstremitas yang tidak sakit untuk menyokong/

menggerakkan daerah tubuh yang mengalami kelemahan.

Rasional : Mungkin diperlukan untuk menghilangkan spastisitas pada

ekstremitas yang terganggu.

6. Sindrom kurang perawatan diri berhubungan dengan defisit motorik

ditandai dengan ketidakmampuan merawat diri akibat penurunan

kesadaran

Tujuan

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan klien

mengalami peningkatan perawatan diri dengan kriteria hasil :

- Kebutuhan akan higiene klien terpenuhi.

- Klien tampak bersih

- Tubuh klien tidak terasa lengket

Mandiri:

a. Kaji faktor penyebab atau yang berperan

Rasional : dengan mengetahui penyebab, memudahkan untuk

melakukan intervensi yang tepat

b. Tingkatkan partisipasi optimal keluarga

Rasional : dengan partisipasi optimal diharapkan kelurga dapat terlatih

dalam perawatan diri pasien.

c. Mengajarkan cara perawatan tubuh klien dengan benar

Rasional : klien mendapat perawatan yang tepat dan benar

7. Risiko cidera berhubungan dengan perubahan mobilitas sekunder akibat

spasme otot

Tujuan

Setelah dilaksakan asuhan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan cidera

tidak terjadi dengan kriteria hasil :

- Tidak ada luka

- Pasien tidak terjatuh

Mandiri :

a. Lakukan kewaspadaan keamanan pada pasien

Rasional :Kewaspadaan dapat menghindarkan pasien dari

kemungkinan mengalami cidera.

b. Gunakan tempat tidur rendah, dengan pagar yang terpasang

Rasional : Penggunaan tempat tidur yang rendah dengan pagar

terpasang dapat menghindari terjatuhnya pasien dari tempat tidur.

c. Gunakan matras pada lantai

Rasional : Mencegah pasien mengalami cidera dan mengantisipasi

kemungkinan pasien terjatuh ke lantai.

8. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol

otot facial atau oral ditandai dengan klien tampak tidak mampu

berbicara

Tujuan :

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama …x 24 jam diharapkan

kerusakan komunikasi verbal klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil :

- Menerima pesan-pesan melalui metode alternatif (mis; komunikasi

tertulis, bahasa isyarat, bicara dengan jelas pada telinga yang baik).

- Memperlihatkan suatu peningkatan kemampuan berkomunikasi.

- Meningkatkan kemampuan untuk mengerti.

- Mengatakan penurunan frustrasi dalam berkomunikasi.

- Mampu berbicara yang koheren.

- Mampu menyusun kata – kata/ kalimat.

Intervensi

Mandiri:

a. Kaji tipe/derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami kata

atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri.

Rasional : Membantu menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral

yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap

proses komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata

yang diucapkan; mengucapkan kata-kata dengan benar; atau mengalami

kerusakan pada kedua daerah tersebut.

b. Bedakan antara afasia dengan disartria.

Rasional : Intervensi yang dipilih tergantung pada tipe kerusakannya.

Afasia adalah gangguan dalam menggunakan dan menginterpretasikan

simbol-simbol bahasa dan mungkin melibatkan komponen sensorik

dan/atau motorik, seperti ketidakmampuan untuk memahami

tulisan/ucapan atau menulis kata, membuat tanda, berbicara. Seseorang

dengan disartria dapat memahami, membaca, dan menulis bahasa tetapi

mengalami kesulitan membentuk/mengucapkan kata sehubungan dengan

kelemahan dan paralisis dari otot-otot daerah oral.

c. Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik.

Rasional : Pasien mungkin kehilangan kemampuan untuk memantau

ucapan yang keluar dan tidak menyadari bahwa komunikasi yang

diucapkannya tidak nyata. Umpan balik membantu pasien merealisasikan

kenapa pemberi asuhan tidak mengerti/berespon sesuai dan memberikan

kesempatan untuk mengklarifikasikan isi/makna yang gterkandung dalam

ucapannya.

d. Mintalah pasien untuk mengikuti perintah sederhana (seperti “buka mata,”

“tunjuk ke pintu”) ulangi dengan kata/kalimat yang sederhana.

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan sensorik

(afasia sensorik)

e. Tunjukkan objek dan minta pasien untuk menyebutkan nama benda

tersebut.

Rasional : Melakukan penilaian terhadap adanya kerusakan motorik

(afasia motorik), seperti pasien mungkin mengenalinya tetapi tidak dapat

menyebutkannya.

f. Mintalah pasien untuk mengucapkan suara sederhana seperti “Sh” atau

“Pus”

Rasional : Mengidentifikasikan adanya disartria sesuai komponen motorik

dari bicara (seperti lidah, gerakan bibir, kontrol napas) yang dapat

mempengaruhi artikulasi dan mungkin juga tidak disertai afasia motorik.

g. Minta pasien untuk menulis nama dan/atau kalimat yang pendek. Jika

tidak dapat menulis, mintalah pasien untuk membaca kalimat yang pendek

Rasional : Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam

membaca yang benar (aleksia) yang juga merupakan bagian dari afasia

sensorik dan afasia motorik.

h. Tempatkan tanda pemberitahuan pada ruang perawat dan ruangan pasien

tentang adanya gangguan bicara. Berikan bel khusus bila perlu.

Rasional : Menghilangkan ansietas pasien sehubungan dengan

ketidakmampuannya untuk berkomunikasi dan perasaan takut bahwa

kebutuhan pasien tidak akan terpenuhi dengan segera. Penggunaan bel

yang diaktifkan dengan tekanan minimal akan bermanfaat ketika pasien

tidak dapat menggunakan system bel regular.

i. Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan tulis,

gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambar-gambar, daftar

kebutuhan, demonstrasi).

Rasional : Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan

keadaan/deficit yang mendasarinya.

j. Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan

tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban “ya/tidak,”

selanjutnya kembangkan pada pertanyaan yang lebih kompleks sesuai

dengan respons pasien.

Rasional : Menurunkan kebingungan/ansietas selama proses komunikasi

dan berespons pada informasi yang lebih banyak pada satu waktu tertentu.

Sebagai proses latihan kembali untuk lebih mengembangkan komunikasi

lebih lanjut dan lebih kompleks akan menstimulasi memori dan dapat

meningkatkan asosiasi ide/kata.

k. Hargai kemampuan pasien sebelum terjadi penyakit; hindari “pembicaraan

yang merendahkan” pada pasien atau membuat hal-hal yang menentang

kebanggaan pasien.

Rasional : Kemampuan pasien untuk merasakan harga diri, sebab

kemampuan intelektual pasien seringkali tetap baik

5. Implementasi

Implementasi dilaksanakan berdasarkan rencana keperawatan yang telah dibuat.

6. Evaluasi

No.

DxDiagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Perfusi jaringan serebral tidak efektif

berhubungan dengan subdural

hematoma akibat perdarahan ditandai

dengan gangguan aliran darah ke otak,

terjadi perubahan dalam fungsi sensorik

dan motorik, perubahan status mental

klien dan perubahan tingkat kesadaran

Perfusi jaringan serebral kembali

efektif :

- Perbaikan tingkat kesadaran

- Perbaikan status mental dan fungsi

motorik/sensori

- tanda-tanda vital dalam rentang

normal

klien.

2. Bersihan jalan napas tidak efektif

berhubungan dengan faktor fisiologis:

disfungsi neuromuscular ditandai

dengan klien tampak tidak sadar, suara

napas ronchi (+), napas irreguler.

Bersihan jalan nafas efektif :

- Klien mampu batuk dan

mengeluarkan sputum dengan

efektif.

- Bunyi napas klien normal

- Ronchi (-)

- Frekuensi, irama, dan

kedalaman pernapasan normal

dengan RR : 12-20 x/menit.

- Pola napas normal.

- Pergerakan dada simetris, bunyi

napas normal.

3. Nyeri akut berhubungan dengan

pembuluh darah pada otak tertekan

ditandai dengan sakit kepala.

Nyeri berkurang/dapat terkontrol :

- Menunjukkan postur rileks

- Mampu tidur/istirahat dengan

tepat.

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh berhubungan dengan

disfagia sekunder akibat paralisis

serebral ditandai dengan menurunnya

asupan makanan, penurunan berat

badan, kelemahan otot-otot

mengunyah, muntah proyektil, albumin

menurun.

Kebutuhan nutrisi klien adekuat :

- Berat badan klien dalam rentang

normal

- Klien tidak tampak lemah

- Klien tidak muntah

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan

dengan kerusakan neuromuskular

Mobilisasi klien mengalami

peningkatan :

ditandai dengan terjadi hemiparese

pada ekstremitas.

- Mempertahankan posisi optimal,

- Mempertahankan/meningkatkan

kekuatan dan fungsi bagian tubuh

yang terserang hemiparesis dan

hemiplagia.

- Mempertahankan perilaku yang

memungkinkan adanya aktivitas.

6. Sindrom kurang perawatan diri

berhubungan dengan deficit motorik

ditandai dengan ketidak mampuan

merawat diri akibat penurunan

kesadaran.

Klien mengalami peningkatan

perawatan diri :

- Kebutuhan akan higiene klien

terpenuhi.

- Klien tampak bersih

- Tubuh klien tidak terasa lengket

7. Risiko cedera berhubungan dengan

perubahan mobilitas sekunder akibat

spasme otot.

Cidera tidak terjadi :

- Tidak ada luka

- Pasien tidak terjatuh

8. Gangguan komunikasi verbal

berhubungan dengan kehilangan

kontrol otot facial atau oral ditandai

dengan klien tampak tidak mampu

berbicara.

Kerusakan komunikasi verbal klien

dapat teratasi :

- Menerima pesan-pesan melalui

metode alternatif (mis;

komunikasi tertulis, bahasa

isyarat, bicara dengan jelas pada

telinga yang baik).

- Memperlihatkan suatu

peningkatan kemampuan

berkomunikasi.

- Meningkatkan kemampuan untuk

mengerti.

- Mengatakan penurunan frustrasi

dalam berkomunikasi.

- Mampu berbicara yang koheren.

- Mampu menyusun kata – kata/

kalimat.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L.J. 2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

Marilynn E, Doengoes. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Donna D. Ignatavicius, dkk. (1999). Medical Surgical Nursing :Across the Health

Care Continum. (Edisi III).

Philadelphia: Wb Sounders Company.Black and matasarin Jacobs. (1997). Medical

Surgical Nursing :

Clinical management for continuity of care. (Edisi V). Philadelphia: Wb Sounders

Company.

Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan holistic.(Edisi VI).

Jakarta: EGC Kumpulan Makalah Kursus Keperawatan Neurologi, 1997.

Jakarta

Mansjoer dkk. 2000. Kapita selekta kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid 2. Media

Aesculapius.Jakarta.

Price & Wilson. 2006. Patofisiologi:konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi 6.

Volume II. EGC.Jakarta

Smeltzer & Bare. 2002. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Volume 3.

EGC. Jakarta. Rumantir, 2007, Christopher

Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf RSUD

Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.

Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of Clinical

Neurology, 3rd ed. Philadelphia : Saunders. 2007.

Rumantir CU. Pola Penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf Fakultas

Kedokteran Universitas Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung

Periode 1984-1985.

Ropper AH, Brown RH. Cerebrovascular Diseases. In : Adam and Victor’s Priciples

of Neurology. Eight edition. New York : Mc Graw-Hill. 2005.

Kelompok Studi Stroke PERDOSSI. Pencegahan Primer Stroke. Dalam : Guideline

Stroke 2007. Jakarta

Lombardo,M.C., 1995, Penyakit Degeneratif dan Gangguan Lain Pada Sistem Saraf,

dalam S.A. Price, L.M. Wilson, (eds), Patofisiologi Konsep Klinis Proses-

Proses Penyakit 4th ed., EGC, Jakarta