A.    Pengertian

Tuberculosis merupakan  penyakit kronis akut dan  sub akut yang diseabkan oleh baksilus tuberculosis, mycobacterium tuberculosis yang kebanyakan mengenai alveoli paru. Penyebaran infeksi tuberculosis dapat sampai ke limpa, hepar, meningen, tulang, dan organ lainnya ( Tucker, 1998 ).

Menurut Price ( 2005 ) tuberculosis ( TB ) adalah suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis yang penyebarannya melalui saluran pernafasan, saluran pencernaan dan luka terbuka pada kulit.

Sedangkan menurut  Hanikamioji ( 2009 ) Tuberkulosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Kuman batang  tahan asam ini dapat merupakan organisme patogen maupun saprofit. Ada beberapa mikrobakteria patogen , tetapi hanya strain bovin dan human yang patogenik terhadap manusia. Basil tuberkel ini berukuran 0,3 x 2 sampai 4 μm, ukuran ini lebih kecil dari satu sel darah merah.

Tuberkulosis paru adalah penyakit infeksi menahun menular yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium Tuberculosis). Kuman tersebut biasanya masuk ke dalam tubuh manusia melalui udara (pernapasan) kedalam paru-paru, kemudian kuman tersebut menyebar dari paru-paru ke organ yang lain melalui peredaran darah, yaitu : kelenjar limfe, saluran pernapasan atau penyebaran langsung ke organ tubuh lain (Depkes RI, 1998).

Berdasarkan beberapa pendapat di atas dapat disimpulkan bahwa Tuberculosis ( TBC) adalah penyakit infeksi kronis dan akut yang disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis yang penyebarannya bias sampai ke lsaluran pernafasan, saluran pencernaan, luka terbuka pada kulit, kelenjar limfe, dan penyebaran langsung ke organ tubuh lain.

B.     Etiologi

Tuberculosis paru disebabkan oleh mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman berbentuk batang dengan ukuran 1 - 4/ μm dan tebal 0,3 - 0,6/ μm. Sebagian kuman terdiri atas lemak ( lipid). Lemak inilah yang membuat kuman tahan asam dan lebih tahan terhadap gangguan fisik da kimia, kuman juga mampu hidup dalam udara kering maupun dingin , bahkan bias bertahan hidup bertahun- tahun dalam lemari es. Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dan sifat lain dari kuman ini adalah aerob, sehingga kuman ini hidup pada jaringan yang kaya oksigen. Dimana bagian apical paru- paru merupakan tempat predileksi penyakit tuberculosis paru ( Suyono, 2003 ).

Penyebab tuberculosis adalah mycobacterium tuberculose, sejenis kuman yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1 - 4/ μm dan tebal 0,3 - 0,6/ μm. Yang tergolong dalam mycobacterium tuberculose complex adalah :

1.      M. Tuberculosae2.      Varian Asian3.      Varian African4.      Varian African II5.      M. Bovis

Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkohol) sehingga disebut asam bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman bersifat dormant, tertidur lama selama bertahun-tahun dan dapat bangkit kembali menjadikan tuberkulosis aktif lagi.

Di dalam jaringan, kuman hidup sebagai parasit intraselular yakni dalam sitoplasma makrofag. Makrofag yang semula memfagositasi malah kemudian disenanginya karena banyak mengandung lipid ( Bahar, 2001).

Menurut Bahar ( 2001 )pada tahun 1974, American Thoracic Society memberikan klasifikasi baru Tuberculosis yang diambil berdasarkan aspek kesehatan masyarakat yaitu :

1.      Kategori  0 : tidak pernah terpajan dan tidak terinfeksi, riwayat kontak negatif, tes tuberculin negatif.

2.      Kategori  I : terpajan tuberkulosis, tapi tidak terbukti ada infeksi. Riwayat kontak positif, tes tuberculin negatif.

3.      Kategori  II : terinfeksi  tuberkulosis, tetapi tidak sakit. Tes tuberrkulit positif, radiologis dan sputum negatif.

4.      Kategori  III : terinfeksi tuberculosis dan terasa sakit.Di Indonesia klasifikasi yang banyak dipakai adalah berdasarkan kelainan

klinis, radiologis, dan mikrobiologis :1.      Tuberkulosis paru2.      Bekas tuberculosis paru3.      Tuberkulosis paru tersangka, yang terbagi dalam :

a.Tuberkulosis paru tersangka yang diobati. Di sini sputum BTA positif, tapi tanda- tanda yang lain negatif.b.Tuberkulosis paru tersangka yang tidak diobati. Disisni sputum BTA negatif dan tanda- tanda yang lain juga negatif.

C.     Patofisiologi

1.                  Tuberkulosis Primer

Tuberkulosis primer ialah penyakit TB yang timbul dalam lima tahun pertama setelah terjadi infeksi basil TB untuk pertama kalinya (infeksi primer) (STYBLO,1978 dikutip oleh Danusantoso,2000:102).

Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan atau dibersinkan keluar menjadi droplet dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1- 2 jam. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini dapat terhisap oleh orang sehat ia akan menempel pada jalan napas atau paru-paru. Bila menetap di jarigan paru, akan tumbuh dan berkembang biak dalam sitoplasma makrofag. Kuman yang bersarang di jaringan paru-paru akan membentuk sarang tuberkulosa pneumonia kecil dan disebut sarang primer atau afek primer dan dapat terjadi di semua bagian jaringan paru.

Dari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (limfangitis lokal) dan juga diikuti pembesaran kelenjar getah bening hilus (limfangitis regional) yang menyebabkan terjadinya kompleks primer.

Kompleks primer ini selanjutnya dapat menjadi :a.       Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.b.      Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (kerusakan jaringan paru).c.       Berkomplikasi dan menyebar secara :1)      Per kontinuitatum, yakni menyebar ke sekitarnya.2)      Secara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru di sebelahnya.

Dapat juga kuman tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus.3)      Secara linfogen, ke organ tubuh lainnya.4)      Secara hematogen, ke organ tubuh lainnya (Bahar, 1999:716)

2.                  Tuberkulosis Post-Primer (Sekunder)

Adalah kuman yang dormant pada tuberkulosis primer akan muncul bertahun-tahun kemudian sebagai infeksi endogen menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post-primer). Hal ini dipengaruhi penurunan daya tahan tubuh atau status gizi yang buruk. Tuberkulosis pasca primer ditandai dengan adanya kerusakan paru yang luas dengan terjadinya kavitas atau efusi pleura. Tuberkulosis post-primer ini dimulai dengan sarang dini di regio atas paru-paru. Sarang dini ini awalnya juga berbentuk sarang pneumonia kecil. Tergantung dari jenis kuman, virulensinya dan imunitas penderita, sarang dini ini dapat menjadi :

a.       Diresorbsi kembali tanpa menimbulkan cacatb.      Sarang mula-mula meluas, tapi segera menyembuh dengan sembuhan jaringan

fibrosis

c.       Sarang dini yang meluas dimana granuloma berkembang menghancurkan jaringan sekitarnya dan bagian tengahnya mengalami nekrosis dan menjadi lembek membentuk jaringan keju

d.      Bila tidak mendapat pengobatan yang tepat penyakit ini dapat berkembang biak dan merusak jaringan paru lain atau menyebar ke organ tubuh lain (Bahar, 1999:716)

D.    Manifestasi Klinis

Menurut Suyono ( 2003 : 824 ) keluhan yang dirasakan klien dengan tuberculosis dapat bermacam-macam, ada juga yang ditemukan tanpa keluhan sama sekali dalam pemeriksaan kesehatan. Keluhan yang terbanyak dari penderita tuberculosis adalah :

1.      DemamBiasanya sub febris menyerupai demam influenza tetapi kadang- kadang panas badan mencapai 400 C – 410 C. Serangan demam pertama kali dapat sembuh sebentar, tetapi kemudian dapat timbul kembali.

2.      Batuk / batuk darahBatuk terjadi karena iritasi pada bronkus. Batuk ini diperlukan untuk membuang produk- produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama. Sifat batuk dimulai dari batuk kering ( non produktif ), kemudian setelah timbul peradangan menjadi produktif ( menghasilkan sputum). Keadaan lanjut berupa batuk berdarah yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah.

3.      Sesak nafasPada penyakit yang ringan/ baru, sesak nafas belum terasa. Sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru- paru.

4.      Nyeri dadaNyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Gesekan kedua pleura, terjadi saat inspirasi atau ekspirasi.

5.      MalaiseGejala malaise sering ditemukan berupa anoreksia, tidak ada nafsu makan, berat badan turu, sakit kepala, nyeri otot, keringat di malam hari. Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi hilang timbul secara tidak teratur.

Tuberkulosis sering dijuluki “the great imitator” yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimtomatik.Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala sistemik:

1.    Gejala respiratorik, meliputi:a. BatukGejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

      b. Batuk darahDarah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.

      c. Sesak napasGejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.

       d. Nyeri dadaNyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena.

2.   Gejala sistemik, meliputi:a. DemamMerupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari mirip demam influenza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya sedang masa bebas serangan makin pendek.

      b. Gejala sistemik lainGejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise.Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.Gejala klinis Haemoptoe:Kita harus memastikan bahwa perdarahan dari nasofaring dengan cara membedakan ciri-ciri sebagai berikut :1. Batuk daraha. Darah dibatukkan dengan rasa panas di tenggorokanb. Darah berbuih bercampur udarac. Darah segar berwarna merah mudad. Darah bersifat alkalise. Anemia kadang-kadang terjadif. Benzidin test negatif2. Muntah daraha. Darah dimuntahkan dengan rasa mualb. Darah bercampur sisa makanan

c. Darah berwarna hitam karena bercampur asam lambungd. Darah bersifat asame. Anemia seriang terjadif. Benzidin test positif3. Epistaksisa. Darah menetes dari hidungb. Batuk pelan kadang keluarc. Darah berwarna merah segard. Darah bersifat alkalise. Anemia jarang terjadiKomplikasi pada penderita tuberkulosis stadium lanjut (Depkes RI. 2002) :

1.       Hemoptosis berat (perdarahan dari saluran nafas bawah) yang dapat mengakibatkan kematian karena syok hipovolemik atau tersumbatnya jalan nafas.

2.       Kolaps dari lobus akibat retraksi bronchial

.     Penatalaksanaan

Panduan OAT dan peruntukannya

1.      Kategori -1(2 HRZE / 4H3R3)

Diberikan untuk pasien baru

-    pasien barui TB paru BTA positif

-    Pasien TB paru BTA negatif thorak positif

-    Pasien TB ekstra paru

2.      Kategori – 2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3)

Diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnyaq

-    Pasien kambuh

-    Pasien gagal

-    Pasien dengan pengobatan 3 tahun terputus ( Default)

3.      OAT sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti panduan paket untuk taha kategori  -1 yang

diberikan selama sebulan ( 28 hari)

Jenis dan dosis obat OAT

1.      Isoniasid (H)

Obat ini sangat efektif terhadap kuman dalam keadaan metabolic aktif. Dosis

harian yang dianjurkan 5 mg / kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 X

semingggu diberikan dengan dosis 10 mg / kg BB.

2.      Rifamisin (R)

Dapat m,embnunuh kuman semi dormanf yang tidak dapat dibunuh isoniasid.

Dosis 10 mg / kg BB diberikan sama untuk pengobatan harian maupun intermiten

3 X seminggu.

3.      Pirasinamid (Z)

Dapat membunuh kuman yang berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis

harian dianjurkan 25 mg / kg BB, sedangkan untuk pengobatan intermiten 3 X

seminggu

4.      Streptomisin (S)

Dosis harian dianjurkan 15 mg / kg BB, sedeangkan untuk pengobatan intermiten 3

X seminggu diberikan dengaqn dosis yang sama. Penderita berumur sampai 60

tahun dosisnya 0,75 gr/ hari. Sedangkan untuk berumur 60 th atau lebih diberikan

0,50 gr/ hari.

(Departemen Kesehatan  Republik Indonesia, 2006)

F.      Kemungkinan data fokus

Batuk berdahak selama 4 minggu, Hasil foto thorak TB Paru duplet, AL 3,52

ribu/mmk, BTA( -) , Kandida (+).

G.    Wawancara

Klien mengeluh batuk-batuk berdahak selama 4 minggu sulit tidur dan beraktifitas

selama sakit, terasa sesak, klien juga hanya bisa berbaring di tempat tidur segala

aktifitas dibantu keluarga dan perawat, klien terpasang O2 sebanyak 5 liter/menit.

TTV: TB=90/60, DN=75, N=28 kali/menit saat di alkulstasi didada kiri dan kanan

terdengar suara ronchi, SaO2= 93%. BB=50 kg,

H.    Pemeriksaan Fisik

a.       Aktivitas / Istirahat

            Gejala  : kelelahan umum dan kelemahan

           Napas pendek karena kerja

Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari, menggigil dan /atau

berkeringat

           Mimpi buruk

Tanda  : Takikardia, Takipnea / dispnea pada kerja

              Kelelahan otot, nyeri dan sesak (tahap lanjut)

b.      Integritas Ego

Gejala  : adanya / faktor stres lama

              Masalah keuangan, rumah

              Perasaan tak berdaya / tak ada harapan

              Populasi budaya / etnik : Amerika asli atau imigran dari Amerika Tengah,

Asia                  

Tanda  : Menyangkal

              Ansietas, ketakutan, mudah terangsang

c.       Makanan / Cairan

Gejala  : kehilangan nafsu makan

              Tak dapat mencerna

              Penurunan berat badan

Tanda  : Turgor kulit buruk, keringat / kulit bersisik

              Kehilangan otot / hilang lemak subkutan

d.      Nyeri / Kenyamanan

Gejala  : Nyeri dada meningkat karena batuk berulang

Tanda  : Berhati-hati pada area yang sakit

              Perilaku distraksi, gelisah.

e.       Pernapasan

Gejala  : Batuk produktif atau tidak produktif

              Napas pendek

              Riwayat tuberkulosis / terpajan pada individu terinfeksi

Tanda  : Peningkatan frekuensi pernapasan (penyakit luas atau fibrosis parenkim

paru dan 

              pleura)

f.       Keamanan

Gejala  : Adanya kondisi penekanan imun, contoh; AIDS, Kanker

              Tes HIV Positif

Tanda  : Demam rendah atau sakit panas akut

g.      Interaksi Sosial

Gejala  : Perasaan isolasi / penolakan karena penyakit menular

              Perubahan pola biasa dalam tanggung jawab / perubahan kapasitas fisik

untuk 

              melaksanakan peran

h.      Penyuluhan / Pembelajaran

Gejala  : Riwayat keluarga TB

              Ketidakmampuan umum / status kesehatan buruk

              Gagal untuk membaik / kambuhnya TB

              Tidak berpatisipasi dalam terapi

( Marilynn E. Doenges, 2000)

  Pemeriksaan Diagnostik

1.   Kultur sputum

Positif untuk mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit

2.   Ziehl – Nelsons

Pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk asupan cairan dalaqm darah, positif untuk basil

asam.

3.   Test kulit ( PPD, Mantoux, potongan volmel)

Reaksi positif ( area indurasi 10 mm / lebih besar terjadi 48 – 72 jam setelah injeksi intra dermal

antigen)

4.   Elisa (Western)

Dapat menyatakan adanya HIV.

5.   Foto thorak

Dapat menunjukkkan infiltrasi lesi awal pada area paru atas, simpanan kalsium lesi sembuh

primer. Perubahan menunjukkkan lebih luas TB dapat termasuk ronggga, area fibrosa.

6.   Histologi / kultur jaringan

Termasuk pembersihan gaster, urine, cairan serebrospinal, biopsi kulit. Positip untuk

mycobacterium tuberkulosis

7.   Biopsi jarum pada jaringan paru

Positip untuk granuloma TB, adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis

8.   Elektrosit

Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi.

9.   GDA

Dapat norma tergantung pada lokasi dan beratnya kerusakan ruang mati.

10.  Pemeriksaaan fugsi paru

Penurunan kapasitas vital, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleura ( TB paru kronis paru

luas )

( Marilynn E. Doenges, 2000)

10. Analisa Data

No

.

Data Masalah Penyebab

1klien mengatakan sulit bernapas bila

dahak tidak bisa dikeluarkan

DO :

        Terdengar suara ronchi pada

lapang paru kanan dan kiri

        RR 28 X/ mnt

        Pasien batuk berdahak

Bersihan jalan

napas tidak

efektif

Akumulasi sekret

pada bronkus

2 DS :

Klien mengatakan sesak bertambah

jika beraktifitas

DO :

Klien dimandikan oleh keluarga dan

perawat

RR 28 X / mnt

Terpasang O2 5 lt / mnt

Intoleransi

aktifitas

Insufisiensi O2

SaO2 93%

3 DS  :  -

DO :

Batuk berdahak

Hasil foto thorak TB Paru duplet

AL 3,52 ribu/mmk

BTA - , Kandida +

Resiko infeksi

pada bronkus

Menetapnya

secret pada

bronkus

11. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan

1.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan akumul;asi secret pada bronkus

2.      Intoleransi aktifitas berhubungan dengasn insufisiensi O2

3.      Resiko infeksi pada bronkus berhubungan dengan menetapnya secret pada bronkus

Rancangan Asuhan Keperawatan

No Diagnosa KeperawatanRencana keperawatan

Tujuan dan kriteria hasil

1

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan

dengan akumulasi secret pada bronkus ditandai

dengan

DS :  klien mengatakan sulit bernapas bila dahak

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 X 24 jam, bersihan jalan napas

efektif dengan kriteria

 Tidak sesak napas

1.   Kaji frekwensi, kedalaman pernaasan

dan gerakan dada.

2.   Atur posisi semi fowler

3.   Melatih untuk batuk efektif

tidak bisa dikeluarkan

DO :

-      Terdengar suara ronchi pada lapang paru kanan

dan kiri

-      RR 28 X/ mnt

-      Pasien batuk berdahak

 Dapat batuk efektif

 RR = 16 – 24 X / mnt

 Suara vesikuer pada lapang paru

 Tidak terdapat sekret

4.   Berikan obat sesuai indikasi OBH 3

X 2 cth

2Intoleransi aktifitas berhubungan dengasn

insufisiensi O2 ditandsai dengan

DS :

 Klien mengatakan sesak bertambah jika

beraktifitas

DO :

 Klien dimandikan oleh keluarga dan perawat

 RR 28 X / mnt

 Terasang O2 5 lt / mnt

 SaO2 93 %

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama 3 X 24 jam klien mampu

 Mengidentifikasi factor menurunnya toleransi

aktifitas

 Nadi  : 60 – 100 X / mnt Respirasi  : 16 – 24 X / mnt

1.   Observasi tingkat toleransi dalam

beraktivitas

2.   Anjurkan

3.   Anjurkan beristirahat bila ada

keluhan seseg nafas

4.   Bantu klien beraktivitas5.   Anjurkan keluarga untuk membantu

aktivitas klien

3 Resiko infeksi pada bronkus berhubungan

dengan menetapnya secret pada bronkus

DS : -

DO :

-    Batuk berdahak

-    Hasil foto thorak TB Paru duplet

Setelah dilakukan tindakan keerawatan

selama 3 X 24 jam infeksi tidak terjadi

dengan criteria

 Suhu 36,5°C– 37,5°C

 Tidak terdapat tanda tanda infeksi

 Pemeriksaan kultur negatif

1.   Pertahankan tanda vital

2.   Pantau tanda - tanda infeksi

observasi warna, karakteristik, bau

sputum

3.   Latih psien batuk efektif

4.   kolaborasi pemeriksaan laboratorium

AL 3,52 ribu/mmk

BTA - , Kandida

Daftar Pustaka

Arif Mansjoer, (2000). Kapita Selekta Kedokteran ,edisi 2 , FK UI: Jakarta.  , (1999). Kapita

Selekta Kedokteran ,edisi 3 , FK UI: Jakarta.

Brunner dan Sudarth, (2002).  Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah ( Vol-2), EGC: Jakarta

Doenges, M.E, (2000). Rencana Asuhan Keperawatan ; Jakarta : EGC

Departemen Kesehatan   Republik Indonesia, (2006). Pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis: Jakarta