LAPORAN SKENARIO B

BLOK 13

TUTOR : Dra. Lusia Hayati, Msc

Kelompok B9

1. Stepi Lindia 04101401059

2. Jovita Kosasih 04101401060

3. Rivia Krishartanty 04101401072

4. Riska Asri 04101401075

5. Djodie Depati Singalaga 04101401082

6. Dwi Utami Perwitasari 04101401089

7. Yola Febriyanti 04101401092

8. Hasan Tindar Abdullah 04101401093

9. Herly Zulkarnain 04101401095

10. Ayu Ratnasari 04101401097

11. Nadiyah Liyanti 04101401101

12. Andre Hidayat 04101401104

MEDICAL FACULTY OF SRIWIJAYA UNIVERSITY

PALEMBANG

2010

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas ridho dan karunianya-Nya laporan tugas tutorial

skenario A Blok 13 ini dapat terselesaikan dengan baik.

Laporan ini bertujuan untuk memenuhi tugas tutorial yang merupakan bagian dari sistem

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya.

Tim penyusun laporan ini tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah

membantu dalam penyusunan laporan tugas tutorial ini.

Laporan ini masih belum sempurna. Oleh karena itu, saran dan kritik pembaca akan sangat

bermanfaat bagi revisi yang senantiasa akan tim penyusun lakukan.

Tim Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...................................................................................... i

DAFTAR ISI ...................................................................................................ii

SKENARIO .....................................................................................................1

I. Klalifikasi istilah.................................................................3

II. Identifikasi masalah............................................................3

III. Analisis Masalah.................................................................4

IV. Hipotesis.............................................................................25

V. Kerangka Konsep................................................................26

VI. Learning Issues...................................................................27

VII. Sintesis ..............................................................................28

DAFTAR PUSTAKA.......................................................................................41

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok tractus digestivus merupakan blok 13 pada semester 4 dari Kurikulum Berbasis

Kompetensi (KBK) Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya

Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai bahan pembelajaran untuk

menghadapi tutorial yang sebenarnya pada waktu yang akan datang. Penulis memaparkan kasus

yang diberikan mengenai Ny.M, 34 tahun yang mengeluh nyeri perut kuadran kanan bawah.

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari materi praktikum tutorial ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran

KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis dan

pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial dan memahami konsep dari skenario

ini.

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutorial Skenario B

Tutor : Dra. Lusia Hayati, Msc

Moderator : Djodie Depati Singalaga

Sekertaris papan : Stepi Lindia

Sekertaris meja : Ayu Ratnasari

Yola Febriyanti

Waktu : Senin, 25 Juni 2012

Rabu, 27 Juni 2012

Peraturan tutorial :1. Alat komunikasi dinonaktifkan.

2.Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat dengan

cara mengacungkan tangan terlebih dahulu dan apabila telah

dipersilahkan oleh moderator.

3. Tidak diperkenankan meninggalkan ruangan selama proses

tutorial berlangsung.

4. Tidak diperbolehkan makan dan minum.

Skenario

Mrs. M, 34 years old was admitted to hospital due to abdominal pain.

A week ago, she felt epigastric pain, nausea, and vomiting. Five days before admission she felt

pain on her right lower quadrant of the abdomen and mild fever. Furthermore, two days before

admission, her pain spread over the whole abdomen. She just had menstrual period.

General appearance

She looked moderately sick, compos mentis

Vital sign: BP : 110/70 mmHg, PR: 102 x/minute, RR: 22x/minute, T: 38,2°C

Physical examination

On the abdominal region

Inspection : distended

Palpation : muscle rigidity (+)

Percussion : tymphanic

dullness on hepatic region (+)

Auscultation : Bowel sound (-)

Other physical examination was normal.

Digital Rectal Examination/Rectal Toucher :

Anal sphincter tone was good, blood (-), feces (+)

Laboratory examination

Hemoglobin: 12,4 g/dl. Leukocyte: 17.600/mm3, Sodium: 133 meq/L, Potassium: 3,6 meq/L

Ureum: 70 mg/dl, Creatinin: 1,6 mg/dl

Radiological findings

Plain Abdominal X Ray 3 position: free air (-)

Abdominal USG:

Sausage sign (+) 1,2 cm in diameter

fluid collection (+)

I. Klarifikasi istilah

1. Abdominal pain : sensasi nyeri pada daerah abdomen (bawah costae sampai pelvis)

2. Epigastric pain : nyeri yang dirasakan di daerah perut bagian tengah

3. Nausea : sensasi tidak menenangkan yang secara samar mengacu pada epigastrium dan

abdomen dengan kecenderungan untuk muntah

4. Vomiting : pengeluaran isi lambung melalui mulut secara paksa

5. Pain on her right lower quadrant of abdomen : nyeri abdomen pada quadran kanan bawah

6. Mild fever : suhu tubuh di atas  39C

7. Distended : bengkak karena ada tekanan dari dalam atau bisa di bilang kembung/ buncit

8. Muscle rigidity : kekakuan otot

9. Tymphanic : berkenaan dengan timpani seperti bel atau resonan

10. Dullness on hepatic region : resonansi yang berkurang di daerah hepar pada saat perkusi

11. Bowel sound : suara abdomen yang relatif bernada tinggi di sebabkan oleh pergerakan isi

intestine yang bergerak dalam traktus digestivus bagian bawah terdengar pada auskultasi

II. Identifikasi masalah

1. Nyonya M, 34 tahun datang ke rumah sakit karena mengeluh nyeri abdomen

2. - Seminggu yang lalu, ia merasa nyeri di epigastrium, mual, dan muntah

- Lima hari sebelum masuk rumah sakit, dia merasa nyeri pada kuadran kanan bawah

abdomen dan demam ringan

- Dua hari sebelum ke rumah sakit, nyeri tersebut menjalar ke seluruh abdomen dan dia baru

saja dalam periode menstruasi

3. Pemeriksaan fisik

4. Pemeriksaan laboratorium

5. Pemeriksaan radiologi

III. Analisis masalah

1. a. Apa saja etiologi nyeri abdomen secara umum?

Penyebab nyeri abdomen berdasarkan klasifikasi

1) Somatik

a) Appendisitis perforasi

b) Peritonitis

c) Ulkus peptic perforasi

2) Viseral

a) Regangan organ viscera atau mesenterium

b) Distensi viscera yang berongga

c) Gangguan suplai darah (iskemia) ke viscus

d) Kerusakan kimiawi sebuah viscus atau peritoneum yang meliputinya.

b. Apa etiologi dan mekanisme nyeri abdomen pada kasus ini?

Periumbilikus Appendicitis Obstruksi usus halus Gastroenteritis Iskemi mesenterika

Kuadran Kanan Bawah Gastrointestinal

Appendicitis Inflammatory Bowel Disease (IBD) Diverkulitis sebelah kanan Gastroenteritis Hernia inguinalis

Ginekologi Tumor ovarium/ torsio ovarium Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Renal Pielonefritis Abses perinefritik Nefrolitiasis

c. Apakah ada hubungan jenis kelamin dan usia dengan keluhan nyeri abdomen yang di derita

mrs.M?

Appendisitis sering terjadi pada usia dekade ke 2 dan dekade ke 3, selain pada penderita usia ekstrim ( anak-anak dan orang tua ). Kedua jenis kelamin memiliki insidensi yang hampir sama, kecuali pada usia dewasa muda ( < 25 tahun ) ada sedikit predisposisi ke laki – laki ( 3: 2 ). Appendisitis perforasi biasanya lebih sering terjadi pada pasien usia ekstrim dan memiliki tingkat mortalitas yang tinggi.

2. a. Etiologi dan mekanisme nyeri epigastric?

etiologi : Pankreatitis, Ulkus duodenum, Ulkus gaster, Kolesistitis, kanker pankreas, hepatitis,

obstruksi intestinal, appendisitis (gejala awal), abses subfrenikus, Pneumonia, Emboli paru,

Infark miokard. Pada kasus ini, etiologi karena apendisitis.

Mekanisme nyeri epigastric :

b. Etiologi dan mekanisme mual?

Etiologi : a. Distensi yang berlebihan menyebabkan perangsangan n. Vagus untuk

memodulasi ke pusat muntah.

b.Banyak serabut saraf aferen viseral yang masuk ke medula spinalis yang

mengatur pusat refleks (mual, muntah)

mekanisme mual dan muntah :

c. Etiologi dan mekanisme muntah?

Obstruksi

lumen apendi

ks

Retensi

mucus

Nyeri

epigastri

c apendik

s

Nyeri visceral yg dialihkan

secara samar

dirasakan pada regio umbilikalis

Rasa nyeri dibawa melalui konduksi

lambat oleh serabut C ke umbilical

karena persarafan appendiks berasal

dari segmen thoracica 10 yg

terletak di umbilical

Rangsangan

nyeri timb

ul

Peregangan

peritoneum

visceral

Peregangan lumen

dan spasme

otot apendiks

P intraluminal

↑

Obstruksi appendiks

Limfatik terganggu

Penekanan dinding appendiks

Bendungan mukus

Edema dinding appendiks

Tunica serosa, peritoneum visceral Saraf

vagus Hipersekresi gaster

Mual dan muntah

Distimulasi secara langsung oleh nyeri akibat obstruksi mekanik, maupun akibat kemokin yang dilepas saat terjadi infeksi dan inflamasi. Iritasi tadi akan diterima mechanoreceptor, dan selanjutnya mechanoreceptor akan mengirimkan sinyal aferen ke chemoreceptor trigger zone ( CTZ ), yang dalam hal ini adalah area postrema. Dari area postrema, barulah sinyal dikirimkan ke pusat muntah yang berada di ventrikel cerebral 4. Selanjutnya pusat muntah akan mengirimkan sinyal eferen ke saluran cerna, otot abdominal , dan otot respiratori yang akan mempersiapkan terjadinya emesis. Sinyal yang dikirimkan adalah sinyal tipe cepat ( berlawanan dengan sinyal tipe lambat yang menggerakkan peristaltik saluran cerna).

Akibatnya akan terjadi retroperistalsis yang dimulai dari usus untuk mendorong makanan keluar, yang diikuti dengan kontraksi otot abdomen yang mengakibatkan peningkatan tekanan abdomen sehingga makanan akan terdorong masuk ke gaster, dimana sphincter pilori sebelumnya sudah mengalami relaksasi saat terjadinya retroperistalsis.

Selanjutnya diafragma dan otot-otot respiratorik akan berkontraksi, sehingga terjadi

peningkatan tekanan intrathorak sehingga makanan akan terdorong ke mulut. Proses ini diikuti

dengan penutupan epiglotis, elevasi palatum mole, dan hipersalivasi.

d. Etiologi dan mekanisme nyeri pada daerah quadran kanan bawah abdomen?

Etiologi :

1. Etiologi : Apendisitis

2. Kista ovarium

3. Ectopic pregnancy

4. Gastroenteritis

5. Divertikel Meckel

6. Batu Ureter kanan

Mekanisme:

Terjadi obstruksi pada lumen mukus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan menyebabkan

tekanan intra lumen /dinding apendix meningkatinfeksi bakteriperadangan(reaksi

inflamasi)iritasi mengenai lapisan viseralnyeri umbilikusperadangan berlanjut sampai ke

lapisan serosa dan peritoneum parietal impuls A fibersnyeri terlokalisasi di kuadran kanan bawah

perut.

e. Etiologi dan mekanisme nyeri menyebar pada seluruh abdomen?

. Etiologi: Nyeri menyebar pada seluruh abdomen dikarenakan appendicitis perforasi sehingga terjadi peritonitis.

Peritonitis → impuls nyeri → serabut saraf aferen mengikuti saraf simpatis → medulla spinalis setinggi segmen T6-T12 & L1 → dilokalisasi sesuai dermatom → nyeri seluruh abdomen

f. Etiologi dan mekanisme deman ringan?

Demam terjadi karena terjadi proses peradangan dan atau infeksi bakteri yang dipicu oleh

penyumbatan lumen apendiks sehingga secret mucus tidak dapat keluar

g. Anatomi regio pada abdomen? (beserta organ)

Proses inflamasi pada apendiks

pelepasan sitokin

(IL-1, IL-6, TNF α)

Sitokin sampai di otak

Mengaktivasi jalur as. arakidonat

menghasilkan PGE2

↑set point thermostat

Mild fever

COX-2

RIGHT HYPHOCHONDRIAC

REGION

EPIGASTRIC REGION RIGHT HYPHOCHONDRIAC

REGIONHati, vesica fellea Gaster, hepar, pancreas Gaster, hepar

RIGHT LUMBAR REGION UMBILICAL REGION LEFT LUMBAR REGIONAscending colon Small intestine, colon tranversum Descending colon

RIGHT ILIAC REGION HYPOGASTRIC REGION LEFT ILIAC REGIONIleocecal junction, appendix Small intestine, urinary bladder,

uterusSigmoid colon

RIGHT UPPER QUADRANT LEFT UPPER QUADRANTHati,kantung empedu, duodenum, pankreas, ginjal kanan dan fleksura hepatika

Lambung, limfa, ginjal kiri, pankreas, fleksura lienalis

RIGHT LOWER QUADRANT LEFT LOWER QUADRANTSekum, apendiks, ovarium, tuba fallopii Kolon sigmoid, ovarium, tuba fallopii

Appendiks merupakan organ berbentuk tabung dengan panjang kurang lebih 10 cm (3-15 cm),

berpangkal di caecum dan merupakan pertemuan ketiga taenia coli. Letak appendiks dapat bermacam-

macam, yaitu: iliacal, retrocaecal intraperitoneal (65%) atau retroperitoneal dan antecaecal, pelvical.

Appendiks dipersarafi oleh persarafan parasimpatis yang berasal dari cabang N. Vagus dan

persarafan simpatis yang berasal dari N. Thoracalis X. Perdarahan appendiks berasal dari A.

Appendicularis yang merupakan arteri tanpa kolateral, sehingga jika arteri ini tersumbat, appendiks akan

mengalami ganggren.

h. Fisiologi tractus digestivus bagian bawah? 11,10,7

Walaupun apendiks kurang memiliki fungsi, namun apendiks dapat berfungsi seperti organ

lainnya. Apendiks menghasilkan lendir 1-2ml perhari. Lender dicurahkan ke caecum. Jika terjadi

hambatan maka akan terjadi patogenesa apendisitis akut. GALT   (Gut Assoiated Lymphoid

Tissue) yang terdapat pada apendiks menghasilkan Ig-A. namun, jika apendiks diangkat, tidak

ada mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlahnya yang sedikit sekali.

i. Bagaimana hubungan waktu dengan gejala yang di alami mrs.M?

Keluhan nyonya M merupakan tanda khas dari perjalanan penyakit dari appendisitis. Pasien pada awalnya biasa datang dengan keluhan nyeri epigastrik atau periumbilikus yang terkadang terasa seperti berjalan ke kuadran kanan bawah, pada tahap ini iritasi yang terjadi baru mengenai peritoneum visceral. Apabila tidak diintervensi, maka selanjutnya iritasi dapat menyebar ke peritoneum parietal dan menimbulkan rasa sakit yang terfokus, dikarenakan

inervasi sarafnya ( saraf delta A ) merupakan saraf tipe cepat yang bersifat unilateral dan somatik.

Apabila masih tidak mendapatkan intervensi, appendix dapat mengalami necrosis sehingga dapat terjadi perforasi. Bakteri yang menginfeksi akan keluar ke cavum abdomen yang normalnya steril dan dapat mengakibatkan peritonitis difus yang bermanifestasi sebagai nyeri yang menyebar ke seluruh regio abdomen.

3. a. Interpretasi dan mekanisme abnormal pemeriksaan fisik general?

Pemeriksaan

[dalam kasus]

Normalnya Interpretasi

General appearance :

- looked mederately sick

- compos mentis

- tidak terlihat

sakit

- compos

mentis

Penurunan imunitas tubuh

Vital sign :

BP = 110/70 mmHg

120/80 mmHg Normal rendah

PR = 102 x/menit 60-100 x/menit Normal tinggi

RR = 22 x/menit 16-24x/ menit Normal

T = 38,2 oC 36,5-37,5oC Demam ringan

Physical Examination

On the abdominal region

I : distended

Lemas

Terdapat spasme otot,

ascites, peritonitis

P: muscle rigidity (+) lemas Spasme otot, sebagai

mekanisme untuk

mencegah rasa nyeri,

Kekakuan Otot.

Disebabkan karena nyeri

akibat permukaan serosa

yang meradang. Tanda

terjadinya Peritonitis

P: tymphanic

Dullness on hepatic region (+)

Timpani

Pekak hati

Normal

A : bowel sound (-) (+) Penurunan aktivitas dan

atoni usus (mungkin

paralitik), bisa juga karena

ascites/ cairan yang

tertumpuk di abdomen

bowel sound (-)

Digital Rectal Examination/ Rectal

Toucher :

- Anal sphincter tone was good,

- Blood (-),

- Feces (+)

- anal sfingter

normal

- darah (-)

- feses (+)

- normal

- normal

- normal

b. Interpretasi dan mekanisme pemeriksaan fisik spesifik? Sudah dijawab di analisis 3a

4. a. Interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium?

Pada pasien Normal Interpretasi

Hb : 12,4 g/dl 12-16 g/dl Normal

Leukosit : 17600/mm3 6000-10000/mm3 Leukositosis menunjukkan ada infeksi.

Upaya sistem imun untuk menahan

agar daerah yang terinfeksi tidak

menyebar

Sodium : 133 meq/L 135-145 meq/L ↓= Hiponatremia

Akibat muntah, keringat berlebihan

atau reaksi inflamasi

Potasium : 3,6 meq/L 3,5-5,2 meq/L Normal

Ureum : 70 mg/dl 171-535 mg/L

17,1-53,5 mg/dl

↑ = penurunan vol. darah ke ginjal,

peningkatan katabolisme protein

(misalnya pada cedera fisik, luka

bakar, demam, perdarahan ke dalam

jaringan lunak atau rongga tubuh,

hemolisis), gagal ginjal, tumor

peradangan

Peradangan ↑ metabolisme

↑pemecahan protein ↑ ureum

Kreatinin : 1,6 mg/dl 0,5-1,3 mg/dl ↑ = penurunan vol. darah ke ginjal,

penurunan massa otot, diet tinggi

protein, perdarahan saluran cerna,

keadaan katabolic.

b. mekanisme abnormal hasil pemeriksaan laboratorium? Sudah dijawab di analisis 4a

5. a. Interpretasi pemeriksaan radiologi?

Gambaran Norma

l

Interpretasi

Plain Abdomen X-ray: free air

(-)

(-) Normal

USG

Sausage sign (+) d=1,2 cm

(-) Ditemukan bagian memanjang pada tempat

terjadi inflamasi pada apendiks, ditemukan di

dasar caecum, dinding ususnya menjadi polos,

kehilangan keirregulerannya

Fluid collection (+) (-) Perforasi, ascites, edema

b. Mekanisme abnormal hasil pemeriksaan radiologi? Sudah dijawab di analisis 5a

6. Bagaimana DD kasus ini?

Gejala Appendicitis Kista ovarium PID GastroenteritisDemam + - + +Nyeri perut + + + +Mual & muntah + + + +Distensi + - - +Bising usus - N N ↑Leukositosis + - + +Perdarahan vagina - + + -Discharge vaginal - - + -Perubahan menstruasi

- + - -

Kenaikan BB - + - -Frekuensi urinasi - + + -Nyeri berkemih + - + -Diare - - - +Muscle rigidity + + + -Gejala dehidrasi + - - +

7. Bagaimana Cara penegakan diagnosis dan WD?

Anamnesis

Anorexia Nyeri epigastrik dan periumbilical. Terkadang berjalan ke kuadaran kanan bawah Mual dan muntah, dengan ciri khas muntah terjadi setelah mengalami nyeri. Apabila

terbalik mungkin berupa ileus obstruktif Apakah nyerinya terlokalisir di kuadran kanan bawah? Apabila terasa menyebar

kemungkinan pelvic inflammatory disease Apakah ada pus / vaginal discharge ( menyingkirkan dd penyakit urogenital ) Sudah atau belum mengalami siklus mens Apakah ada gangguan berkemih ( menyingkirkan dd penyakit traktus urinarius) Apakah pernah didiagnosa dengan gangguan gastrointestinal

Pemeriksaan Fisik

Nyeri tekan di McBurney Point Rebound tenderness ( nyeri apabila pemeriksa tiba-tiba mengangkat tangannya sehabis

melakukan penekanan di regio abdomen ) Rovsing sing ( nyeri di kuadran kiri bawah apabila dilakukan penekanan di kuadran

kanan bawah ) Dunphy sign ( nyeri kuadran kanan bawah apabila batuk ) Markle sign ( pasien berjinjint dan disuruh tiba-tiba turun, akan mengakibatkan nyeri ) Perut keras saat dipalpasi Bunyi pekak di kuadran kanan bawah saat diperkusi ( ada massa atau fecalith ) Auskultasi didapatkan penurunan bowel sound

Pemeriksaan Lab

Leukositosis dengan peningkatan neutrofil CRP positif Hasil lain seharusnya dalam batas normal, jika tidak mungkin mengindikasikan penyakit

lain atau ada penyakit penyerta

Pemeriksaan Tambahan

Yang sangat direkomendasikan adalah USG. Normalnya appendix tidak atau sulit terlihat dengan USG. Namun bila terjadi appendisitis maka akan terlihat struktur tubuler ( sausage sign )

WD : general peritonitis et causa apendisitis perforasi

8. Bagaimana epidemiologi kasus ini?

Dapat mengenai semua umur, tapi lebih sering menyerang laki-laki berusia antara 10 sampai 30 tahun.

Insidens lebih tinggi 1.4 kali lipat pada laki-laki dibandingkan perempuan. Insidens apendisitis ditemukan

lebih sedikit pada populasi dengan pola makan kaya serat

9. Bagaimana etiologi dan faktor risiko kasus ini?

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Beberapa faktor pencetus terjadinya :

Sumbatan lumen apendiks

Hiperplasia jaringan limfe

Fekalit, tumor apendiks, cacing Ascaris

Erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica

Kebiasaan Makan makanan kurang serat menyebabkan konsttipasi,

selanjutnya menaikkan tekanan intra sekal, yang menyebabkan

sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman

flora nokolon biasa.

Peritonitis dapat disebabkan oleh beberapa hal, antara lain :

a. Perforasi organ. Merupakan penyebab tersering terjadinya peritonitis. Organ

yang dapat mengalami perforasi antara lain esofagus distal, lambung ( ulcer,

karsinoma ), duodenum ( ulkus peptikum ), intestinum selain duodenum

( apendisitis, divertikulitis, Meckel diverticulum, IBD, infark usus, intestinal

strangulation, karsinoma kolorektal, peritonitis meconium ), dan kandung

empedu. Beberapa bakteri seperti Eschericia coli dan Bacteroides fragilis

dapat ditemukan pada peritonitis.

b. Disrupsi peritoneum. Misalnya pada kejadian trauma, luka operasi, dan

peritoneal dialysis. Pada keadaan ini, sering ditemukan Staphylococcus aureus

dan Candida pada peritoneum.

c. Spontaneus Bacterial Peritonitis ( SBP ). Merupakan bentuk khusus peritonitis

yang terjadi tanpa sumber kontaminasi yang jelas. Biasanya terjadi pada anak-

anak atau pada penderita asites.

d. Infeksi sistemik. Misalnya pada infeksi tuberculosis. Namun kasus ini jarang

ditemukan.

e. Kebocoran cairan tubuh yang steril ke peritoneum. Misalnya darah ( pada

trauma tumpul, endometriosis, dan lain-lain ), getah lambung, getah empedu,

urine, dan ruptur kista dermoid. Meskipun cairan ini steril, ketika telah terjadi

kebocoran ke peritoneum, dalam 24-48 jam dapat menjadi infeksi peritoneum.

f. Bedah abdomen steril. Pada keadaan normal, dapat terjadi peritonitis yang

terlokalisasi atau minimal setelah tindakan bedah dengan peralatan steril.

Namun, peralatan bedah yang secara tidak sengaja tertinggal di rongga

abdomen dapat memicu timbulnya peritonitis.

g. Lain-lain misalnya SLE, familial mediterranean fever, dan porfiria.

Faktor Risiko

1) Obstruksi

2) Infeksi saluran pernapasan dan pencernaan

3) Negara berkembang

4) Konsumen makanan rendah serat

10. Bagaimana patofisiologi kasus ini?

11. Bagaimana manifestasi klinis kasus ini?

Apendisitis memiliki gejala kombinasi yang khas, yang terdiri dari : Mual, muntah dan

nyeri yang hebat di perut kanan bagian bawah. Nyeri bisa secara mendadak dimulai di perut

sebelah atas atau di sekitar pusar, lalu timbul mual dan muntah. Setelah beberapa jam, rasa mual

hilang dan nyeri berpindah ke perut kanan bagian bawah. Jika dokter menekan daerah ini,

penderita merasakan nyeri tumpul dan jika penekanan ini dilepaskan, nyeri bisa bertambah

tajam. Demam bisa mencapai 37,8-38,8° Celsius.

Pada bayi dan anak-anak, nyerinya bersifat menyeluruh, di semua bagian perut. Pada

orang tua dan wanita hamil, nyerinya tidak terlalu berat dan di daerah ini nyeri tumpulnya tidak

terlalu terasa. Bila usus buntu pecah, nyeri dan demam bisa menjadi berat. Infeksi yang

bertambah buruk bisa menyebabkan syok.

13. Bagaimana penatalaksaan kasus ini?

- antibiotik

Acute appendicitis

Ampicillin-sulbactam 3 g IV q6h atau

Piperacillin-tazobactam 3.375-4.5 g IV q6-8h atau

Ticarcillin-clavulanate 3.1 g q4-6h atau

Ceftriaxone 1 g IV q24h plus metronidazole 500 mg IV q8h atau

Cefuroxime 1.5 g IV q8h plus metronidazole 500 mg IV q8h atau

Cefazolin 1-2 g IV q8h plus metronidazole 500 mg IV q8h atau

Ciprofloxacin 400 mg IV q12h plus metronidazole 500 mg IV q8h atau

Levofloxacin 500 mg IV daily plus metronidazole 500 mg IV q8h atau

Ertapenem 1 g IV setiap hari

Complicated appendicitis

Moxifloxacin 400 mg IV daily atau

Piperacillin-tazobactam 4.5 g IV q8h atau

Meropenem 1 g IV q8h or

Doripenem 500 mg IV q8h or

Levofloxacin 750 mg IV daily plus metronidazole 500 mg IV q8h or

Ciprofloxacin 400 mg IV q12h plus metronidazole 500 mg IV q8h or

Cefepime 2 g IV q8-12h plus metronidazole 500 mg IV q8h or

Aztreonam 1-2 g IV q8h plus metronidazole 500 mg IV q8h or

Imipenem-cilastin 500 mg IV q6h

- IVFD

-nasogatric tube

-appendektomi

Bila dari hasil diagnosis positif appendisitis akut, maka tindakan yang paling tepat adalah segera dilakukan apendektomi. Apendektomo dapat dilakukan dalam dua cara terbuka dan laparoskopi.

Indikasi Pembedahan

MANTRELS score

Characteristic Score

M = Migration of pain to the RLQ 1

A = Anorexia 1

N = Nausea and vomiting 1

T = Tenderness in RLQ 2

R = Rebound pain 1

E = Elevated temperature 1

L = Leukocytosis 2

S = Shift of WBC to the left 1

Total 10

Source.—Alvarado, 1986.

Interpretasi:

Skor 2-4 observasi

Skor 5-6 antibiotik

Skor 7-10 operasiPascaoperasi

1. Perlu dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui terjadinya perdarahan di

dalam, syok, hipertermia, atau gangguan pernapasan. Angkat sonde lambung bila pasien

telah sadar, sehingga aspirasi cairan lambung dapat dicegah. Baringkan pasien dalam

posisi Fowler. Pasien dikatakan baik bila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan. Selama

itu pasien dipuasakan. Bila tindakan operasi lebih besar, misalnya pada perforasi atau

peritonitis umum, puasa diteruskan sampai fungsi usus kembali normal.

2. Kemudian berikan minum mulai 15 ml/jam selama 4-5 jam lalu naikkan menjadi 30

ml/jam. Keesokan harinya diberikan makanan saring, dan hari berikutnya diberikan

makanan lunak.

3. Satu hari pascaoperasi pasien dianjurkan untuk duduk tegak di tempat tidur selama 2 x 30

menit. Pada hari kedua pasien dapat berdiri dan duduk di luar kamar. Hari ketujuh jahitan

dapat diangkat dan pasien diperbolehkan pulang.

Simptomatik

1. Analgesik.2. 2.Antipiretik (bila suhu>39°C).

Supportif :

1. Nutrisi.

2. Cairan: minum 6-8 gelas/hari.

3. Selama recovery dari surgery aktivitas dikurangi.

Preventif :

1. Konsumsi makanan cukup serat.

2. Jaga imunitas tubuh.

3. Hindari terjadinya infeksi.

13. Bagaimana komplikasi kasus ini?

Komplikasi apendisitis :

a. Abses appendix

b. Fokal sepsis

c. Obstruksi intestinal akibat adanya perlengketan

d. Perforasi appendix

Komplikasi peritonitis

a. Keluarnya cairan dan elektrolit akan menurunkan aliran balik vena sehingga menimbulkan

gangguan keseimbangan elektrolit. Dapat berujung pada syok hipovolemik dan gagal ginjal akut.

b. Abses peritoneal.

c. Sepsis

d. Akumulasi cairan dapat mendorong diafragma dan menimbulkan kesulitan bernafas.

e. Waktu pembekuan darah memanjang karena infeksi yang meluas.

f. Pembentukan jaringan fibrosa di peritoneum.

14. Bagaimana prognosis kasus ini? Rerata terjadinya komplikasi adalah 4-15%,

Rerata mortalitas 0.2% - 0.8%. Pada anak- anak dapat mencapai 1% , dan pada pasien usia diatas 70 tahun dapat mencapai 20%

Rerata terjadinya perforasi adalah 16 % - 40%. Frekuensinya lebih tinggi pada pasien usia muda ( 40 % - 57% ), dan pada pasien usia diatas 50 tahun dapat mencapai 55% - 75%

15. Bagaimana KDU kasus ini? 3B

IV. Hipotesis 

Ny.M, 34 tahun menderita general peritonitis akibat appendisitis perforasi

VI. Learning Issues dan Keterbatasan Pengetahuan

Pokok Bahasan What I know What I don’t

know

What I have to prove How will I

learn

Anatomi, fisiologi,

histologi apendiks

Letak Fisiologi dan

histology

Bahasan mengenai

apendiks

Internet

Text Book

Mekanisme terjadinya peritonitis generalisata

Mekanisme Mekanisme

apendisitis Definisi Mekanisme gejala,

patogenesis

Mekanisme

SINTESIS

1. Anatomi dan Fisiologi

Pembagian Daerah Abdomen

Abdomen dibagi menjadi empat kuadran :

1. Kuadran kanan atas (Hepar, vesica felea, pylorus, duodenum, caput pancreas, ren dextra, flexura colon dextra).

2. Kuadran kiri atas (Lobus sinistra hepar, lien, gaster, corpus pancreas, ren sinistra, flexura colon pars lienalis).

3. Kuadran kanan bawah (Caecum, appendix, colon ascendens, intestinum tenue, ovarium dextra).

4. Kuadran kiri bawah (Colon sigmoid, colon descendens, intestinum tenue, ovarium sinistra).

I.2. Anatomi Appendix Vermiformis

a. Lokasi dan Deskripsi

Appendix vermiformis merupakan organ sempit berbentuk tabung yang mempunyai otot dan banyak mengandung jaringan limfoid. Panjang bervariasi antara 8-13 cm. Dasarnya melekat pada permukaan posteromedial (2,5 cm dari juncture ileocaecalis) caecum. Appendix vermiformis diliputi seluruhnya oleh peritoneum yang melekat pada bagian bawah mesenterium intestinum tenue melalui mesenteriumnya sendiri yang pendek, mesoappendix. Mesoappendix berisi arteri, vena dan saraf-saraf.

Appendiks terletak di regio iliaca dextra atau kuadran kanan bawah. Pangkalnya diproyeksikan ke dinding anterior abdomen pada sepertiga bawah garis yang menghubungkan spina iliaca anterior superior dengan umbilicus (titik McBurney). Posisi ujung appendix sangat bervariasi.

b.Posisi Ujung Appendix Vermicularis yang Umum :

1. Melengkung ke atas di belakang caecum (fossa retrocaecalis)2. Menggantung di bawah pelvis kanan3. Menonjol keluar di lateral caecum4. Depan atau belakang terminal ileum5. Posisi pertama dan kedua adalah posisi yang paling sering ditemukan.

c. Pendarahan

1. Arteriae : Arteria appendicularis (cabang dari a. caecalis posterior). Berjalan menuju ujung appendix di dalam mesoappendix.

2. Venae : Vena appendicularis (mengalirkan darah ke v. caecalis posterior).

d.Limfe

Pembuluh limf mengalirkan cairan limf ke satu atau dua nodi yang terletak di dalam mesoappendix, kemudian dialirkan ke nodi mesenterici superiores.

e.Persarafan

Berasal dari cabang-cabang saraf simpatis dan parasimpatis (Nervus Vagus) dari plexus mesentericus superior. Serabut saraf aferen yang menghantarkan nyeri visceral dari appendix vermiformis berjalan bersama saraf simpatis dan masuk ke medulla spinalis setinggi vertebra thoracica X.

I.3. Histologi Appendix Vermiformis

Dalam potongan melintang, lumen sempit dengan batas yang tidak teratur, sering mengandung debris sel yang dapat menyumbat lumen appendix. Vili tidak ada, kelenjar intestinal berjumlah sedikit dengan panjang yang tidak teratur.

a. Mucosa

1. Epitel kolumner simpleks (sel goblet dengan jumlah sedikit, M cells, dan sel absorpsi permukaan).

2. Crypta Lieberkuhn kurang dari colon. Di dalam kripta terdapat sedikit sel Paneth dan banyak sel enteroendokrin.

3. Lamina propria ditempati oleh suatu massa jaringan limfoid, serupa dengan yang terdapat di tonsila palatina.

4. Muscularis mucosa biasanya tidak sempurna

b. Submucosa

1. Tebal dan mengandung pembuluh darah dan syaraf 2. Muscularisnya tipis, namun masih memperlihatkan kedua lapisan. 3. Sebagian besar nodul limfoid soliter “Tonsil Perut” dan beberapa infiltrat lemak.

c. Serosa

1. Identik dengan struktur umum yang meliputi usus besar.2. Taenia coli tidak ada.

I.4. Fisiologi Appendix Vermiformis

Pada keadaan normal tekanan dalam lumen apendiks antara 15 – 25 cmH2O dan meningkat menjadi 30 – 50 cmH2O pada waktu kontraksi. Pada keadaan normal tekanan pada lumen caecum antara 3 – 4 cmH2O, sehingga terjadi perbedaan tekanan yang mengakibatkan cairan di dalam lumen apendiks terdorong masuk ke dalam caecum. Normalnya, mukosa apendiks dapat mensekresi cairan 1 ml dalam 24 jam.

Apendiks juga berperan sebagai sistem imun pada sistem gastrointestinal (GUT). Sekresi immunoglobulin diproduksi oleh Gut-Associated Lymphoid Tissues (GALT) dan hasil sekresi yang dominan adalah IgA. Antibodi ini mengontrol proliferasi bakteri, netralisasi virus, dan mencegah penetrasi enterotoksin dan antigen intestinal lainnya. Pemikiran bahwa apendiks adalah bagian dari sistem GALT yang mensekresi globulin kurang banyak berkembang.

Appendiks menghasilkan lendir sebanyak 1-2 ml perhari yang dicurahkan ke dalam lumen dan akhirnya ke caecum. Terhambatnya aliran lendir ini mungkin turut berperan dalam patogenesis terjadinya appendisitis. Jumlah jaringan limfe di appendiks sedikit sekali sehingga apabila appendiks diangkat, tidak memberikan perubahan yang signifikan.

I.5. Peritoneum

Peritoneum adalah membrane serosa tipis yang melapisi dinding cavitas abdominalis dan pelvis dan membungkus viscera abdominalis dan pelvis. Merupakan mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial.

1. Peritoneum parietale melapisi dinding cavitas abdominalis dan pelvis2. Peritoneum visceral menutupi organ

Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi peritonium.

Lapisan peritonium dibagi menjadi 3 yaitu :

1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa). 2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis kanan kiri saling

menempel dan membentuk suatu lembar rangkap yang disebut duplikatura.

Dengan demikian baik di ventral maupun dorsal usus terdapat suatu duplikatura. Duplikatura ini menghubungkan usus dengan dinding ventral dan dinding dorsal perut dan dapat dipandang sebagai suatu alat penggantung usus yang disebut mesenterium. Mesenterium dibedakan menjadi mesenterium ventrale dan mesenterium dorsale.

Mesenterium ventrale yang terdapat pada sebelah kaudal pars superior duodeni kemudian menghilang. Lembaran kiri dan kanan mesenterium ventrale yang masih tetap ada, bersatu pada tepi kaudalnya. Mesenterium setinggi ventrikulus disebut mesogastrium ventrale dan mesogastrium dorsale. Pada waktu perkambangan dan pertumbuhan, ventriculus dan usus mengalami pemutaran. Usus atau enteron pada suatu tempat berhubungan dengan umbilicus dan saccus vitellinus. Hubungan ini membentuk pipa yang disebut ductus omphaloentericus.

Dataran peritoneum yang dilapisis mesotelium, licin dan bertambah licin karena peritoneum mengeluiarkan sedikit cairan. Dengan demikian peritoneum dapat disamakan dengan stratum synoviale di persendian. Peritoneum yang licin ini memudahkan pergerakan alat-alat intra peritoneal satu terhadap yang lain. Kadang-kadang, pemuntaran ventriculus dan jirat usus berlangsung ke arah yang lain. Akibatnya alat-alat yang seharusnya disebelah kanan terletak disebelah kiri atau sebaliknya. Keadaan demikian disebut situs inversus.

Peritoneum adalah lapisan tunggal dari sel-sel mesoepitelial diatas dasar fibroelastik. Terbagi menjadi bagian viseral, yang menutupi usus dan mesenterium; dan bagian parietal yang melapisi dinding abdomen dan berhubungan dengan fasia muskularis.

Peritoneum viserale yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia misalnya pada kolik atau radang seperti apendisitis, maka akan timbul nyeri. Pasien yang

merasaka nyeri viseral biasanya tidak dapat menunjuk dengan tepat letak nyeri sehingga biasanya ia menggunakan seluruh telapak tangannya untuk menujuk daerah yang nyeri.

Peritoneum parietale dipersarafi oleh saraf tepi, sehingga nyeri dapat timbul karena adanya rangsang yang berupa rabaan, tekanan, atau dapat menunjukkan dengan tepat lokasi nyeri. Total peritoneum sekitar 2 meter, dan aktivitasnya konsisten dengan suatu membran semi permeabel. Cairan dan elektrolit kecil dapat bergerak kedua arah. Molekul-molekul yang lebih besar dibersihkan kedalam mesotelium diafragma dan limfatik melalui stomata kecil. Organ-organ yang terdapat di cavum peritoneum yaitu gaster, hepar, vesica fellea, lien, ileum, jejenum, kolon transversum, kolon sigmoid, sekum, dan appendix (intraperitoneum); pankreas, duodenum, kolon ascenden & descenden, ginjal dan ureter (retroperitoneum).

2. appendisitis

APENDISITIS AKUT

Definisi

Peradangan appendiks yang mengenai semua lapisan dinding organ tersebut

Epidemiologi

Insidens di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang.

Dapat ditemukan pada semua umur, insiden tertinggi pada umur 20-30 tahun.

Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteri. Beberapa faktor pencetus

terjadinya :

Sumbatan lumen apendiks

Hiperplasia jaringan limfe

Fekalit, tumor apendiks, cacing Ascaris

Erosi mukosa apendiks karena parasit seperti E. Histolytica

Kebiasaan Makan makanan kurang serat menyebabkan konsttipasi,

selanjutnya menaikkan tekanan intra sekal, yang menyebabkan

sumbatan fungsional apendiks dan meningkatkan pertumbuhan kuman

flora nokolon biasa.

Patofisiologi

a. Appendicitis disebabkan mula-mula oleh sumbatan lumen

b. Obstruksi lumen appendix disebabkan oleh penyempitan lumen akibat

hiperplasi jaringan limfoid submukosa. Feses yang terperangkap dalam

lumen appendix mengalami penyerapan air dan terbentuklah fekolit yang

akhirnya sebagai kausa sumbatan.

c. Sumbatan lumen appendix menyebabkan keluhan sakit disekitar umbilicus

dan epigastrium, nausea dan muntah.

d. Proses selanjutnya adalah invasi kuman E.coli dan spesies bakteroides dari

lumen ke lapisan mukosa, submukosa, lapisan muskularis dan akhirnya ke

peritoneum parietalis terjadillah peritonitis local kanan bawah. Suhu tubuh

mulai naik.

e. Gangrene dinding appendix disebabkan oleh oklusi pembuluh darah

dinding appendix akibat distensi lumen appendix. Bila tekanan intralumen

terus meningkat terjadi perforasi dengan ditandai kenaikan suhu tubuh

menetap dan menetap tinggi.

f. Tahapan peradangan appendix :

- Appendixitis akuta ( tanpa perforasi )

- Appendixitis akuta perfotara ( termasuk appendixitis gangrenosa,

karena gangrene dinding appendix sebenarnya sudah terjadi

mikroperforasi.

Manifestasi Klinik

Nyeri samar (nyeri tumpul) di daerah epigastrium di sekitar umbilikus atau

periumbilikus. Keluhan ini biasanya disertai dengan rasa mual, bahkan

terkadang muntah, dan pada umumnya nafsu makan menurun.

Kemudian dalam beberapa jam, nyeri akan beralih ke kuadran kanan

bawah, ke titik Mc Burney. Di titik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas

letaknya, sehingga merupakan nyeri somatik setempat. Namun terkadang,

tidak dirasakan adanya nyeri di daerah epigastrium. tetapi terdapat

konstipasi sehingga penderita merasa memerlukan obat pencahar.

Terkadang apendisitis juga disertai dengan demam derajat rendah sekitar

37,5 -38,5 derajat celcius.

3. peritonitis

PERITONITIS GENERALISATA

Definisi

peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera

dalam rongga perut

Etiologi

• Inflamasi dan penyulitnya, misalnya perforasi appendisitis, perforasi tukak

lambung, perforasi tifus abdominalis.

• Ileus obstruktif

• Perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena trauma abdomen

• Bakterial

Bacteroides, E.Coli, Streptococus, Pneumococus, proteus, kelompok

Enterobacter-Klebsiella, Mycobacterium Tuberculosa.

• Kimiawi

Getah lambung,dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk, tepung).

Patogenesis

apendisitis :Obstruksi produksi mukosa mengalami peningkatan tekanan

intralumen , menghambat aliran limfe yang mengakibatkan oedem, diapedesis

bakteri, ulserasi mukosa, dan obstruksi vena sehingga edem bertambah

Fekalit (lebih umum)Batu empeduTumorGumpalan cacing (Oxyuriasis Vermicularis)

Obstruksi lumen

Penyumbatan pengeluaran sekret mukus

Memudahkan terjadinya proliferasi bakteriFlora kuman kolon meningkat

Apendisitis mukosaMelibatkan seluruh lapisan dinding apendiks (apendisitis komplit)

Terjadi peningkatan tekanan intralumenObstruksi arteria terminalis apendikularis

Cedera iskemik Apendisitis gangrenosa Perforasi

Infeksi oleh organisme yang hidup dalam colon ex : E.coli atau bacteroides

Tersebar luas pada permukaan peritoneum

Peritonitis generalisata

Apendisitis komplit radang peritoneum parietal apendiks

kemudian aliran arteri terganggu infark dinding apendiks yang diikuti

dengan nekrosis atau ganggren dinding apendiks sehingga menimbulkan perforasi

dan akhirnya mengakibatkan peritonitis lokal maupun general.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat

fibrinosa.

Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa untuk

membatasi infeksi

Peradangan menimbulkan akumulasi cairan dan Pelepasan berbagai

mediator sehingga membawa ke perkembangan selanjutnya dari kegagalan

banyak organ.

patofisiologi

Komplikasi

1. Sepsis

2. Gangguan pembekuan darah

3. Pembentukan jaringan fibrosa pada peritoneum

4. Adult Respiratory Distress Syndrome

DAFTAR PUSTAKA

Sudoyo WA, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2006. Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan

Ilmu Penyakit Dalam.

Crowin Elizabet, J. 2000. Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi Ke-6. Jakarta:

EGC.

Bardiman, H. Syadra. 2008. Kumpulan Kuliah Hepatologi. Palembang : Unsri.

Sulaiman, H. Ali, dkk. 1997. Gastroenterologi Hepatologi. Jakarta : Sagung Seto.