Laporan Tutorial

Skenario 3

Persalinan dan Nifas Patologis

Kelompok 20C

Tutor : Prof. Dr. Rismawati Yaswir, SpPK (K)

Ketua : Raudhatul Husnia Agus (1010313061)

Sekretaris 1 : Arzia Rahmi (1010311021)

Sekretaris 2 : Rezki Meizikri (1010311010)

Anggota :

Mulfa Satria Asnel (1010313109)

Ivan Maulana Fakh (1010313019)

Muhammad Nadirsyah (1010313007)

Nelvita Sari Ramadhan (1010312077)

Dhania Pratiwi (1010312066)

Nidya Khaireza (1010313037)

Ari Rahmawati (1010313045)

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

SKENARIO 3

KENAPA ANAK KU TIDAK BISA LAHIR ?

Ny. Pamelia (37 tahun) hamil anak ke-5 cukup bulan, diantar oleh Bidan ke

Puskesmas seberang padang dengan rujukan : Partus tidak maju setelah dipimpin 2 jam. Dari

pemeriksaan dokter didapatkan: TD: 130/70 mmHg, FUT 3 jari Bpx, TFU ; 35 cm , pada

pemeriksaan Leopold : janin Letak kepala, His; 2-3x/35”/S, DJJ; 13-12-13, VT; Pembukaan

Lengkap, ketuban(-), sisa kehijauan, Ubunubun besar teraba didepan Hodge III-IV. Dokter

memberikan antibiotika, memasang infus cairan D5% dan selanjutnya dokter merujuk Ny.

Pamelia karena dikhawatirkan terjadinya ruptur uteri sebab saat dikateter urin kemerahan.

Ny. Pamelia dirujuk ke Rumah Sakit M Djamil dengan diagnosis Kala II memanjang, untuk

penanganan selanjutnya.

Di rumah sakit, ibu merasakan kelelahan dan tidak kuat lagi untuk mengedan,

dokter SpOG melakukan pemeriksaan ulang dokter memutuskan persalinan di terminasi

dengan Forsep Ekstrasi, lahir bayi ; BBL 3500 gram, PB 50 cm, A/S 7/8. Dokter melakukan

manual plasenta dan eksplorasi jalan lahir. Diberikan Oksitosin perinfus, setelah dilakukan

penjahitan luka episiotomi ditemukan atonia uteri dengan tinggi fundus uteri 1 jari diatas

pusat, dan perdarahan 600cc. Selanjutnya dokter melakukan massage uterus dan memberikan

uterotonika yang sesuai.

Pada hari ke dua post partum, pasien sering menangis yang tidak jelas sebabnya

dan pasien tidak mau menyusukan bayinya. Akhirnya setelah ditenangkan oleh dokter, bidan

dan keluarga pasien baru mau merawat bayinya dengan baik. Pasien dipulangkan pada hari

ketiga pasca persalinan setelah dokter memastikan luka episiotominya baik dan pasien dapat

buang air kecil dengan lancar. Bagaimana analisis anda mengenai persalinan Ny.Pamelia?

TERMINOLOGI

1. D5% : dextrose 5%

2. Hodge : bidang khayal untuk menentukan seberapa jauh bagian terbawah janin turun

ke rongga panggul ibu.

3. Ruptur uteri : robekan uterus yang merupakan salah satu bentuk perdarahan pada

kehamilan lanjut.

4. Forsep ekstrasi : merupakan persalnan buatan dimana janin dilahirkan menggunakan

alat yang dipasang dikepala janin dan ditarik keluar.

5. Manual plasenta : merupakan prosedur pelepasan plasenta dari tempat implantasinya

dan mengeluarkan dari cavum uteri secara manual.

6. Eksplorasi jalan lahir : pemeriksaan jalan lahir untuk kelancaran partus.

7. Episiotomi : insisi dari perineum untuk memudahkan jalan lahir.

8. Atonia uteri : kegagalan uterus dalam berkontraksi uterus secara sempurna setelah

melahirkan.

9. Massage uterus : pemijatan secara lembut yang dilakukan pada uterus agar terangsang

untuk berkontraksi.

10. Uterotonika : obat yang digunakan untuk merangsang kontraksi uterus.

ANALISIS MASALAH

1. Bagaimana hubungan usia ibu yang 37 tahun, jumlah anaknya dengan partus macet

yang dialaminya?

2. Apa yang menyebabkan partus macet?

3. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan dokter dan pemeriksaan leopold?

4. Mengapa terjadi sisa kehijauan pada cairan ketuban ibu?

5. Bagaimana cara menentukan Hodge? Dan apakah normal ubun-ubun besar teraba di

Hodge 3 – 4?

6. Mengapa dokter memberikan antibiotika, D5% dan kemudian merujuknya?

7. Bagaimana hubungan urin kemerahan dengan dugaan ruptur uteri?

8. Apa yang menyebabkan ruptur uteri?

9. Mengapa Ny.Pamelia di diagnosis dengan kala 2 yang memanjang?

10. Bagaimana penanganan yang tepat untuk partus dengan kala 2 memanjang?

11. Mengapa Ny.Pamelia merasa kelelahan dan tidak sanggup mengedan lagi?

12. Apa indikasi dilakukannya terminasi persalinan?

13. Apa komplikasi dari forsep ekstrasi?

14. Mengapa dilakukan manual plasenta dan eksplorasi jalan lahir?

15. Apa tujuan dokter memberikan oksitosin perinfus setelah dilakukan penjahitan luka

episiotomi?

16. Mengapa bisa ditemukan atonia uteri dengan TFU 1 jari diatas umbilikus dan

perdarahan 600cc?

17. Mengapa dokter melakukan massage uterus dan memberikan uterotonika? Dan apa

saja macam-macam uterotonika?

18. Apa yang menyababkan pasien menangis tanpa alasan yang jelas dan tidak mau

menyusui anaknya?

19. Apa yang bisa dilakukan dalam kondisi psikologis Ny.Pamelia tersebut?

BRAINSTORMING

1. Umur >35 tahun berisiko tinggi mengalami permasalahan dalah kehamilan dan

persalinan.

Anak yang >5 orang kekurangan kontraksi uterus, karena sudah terlalu sering

teragang sehingga elastisitasnya berkurang.

Jadi, dari pemaparan di atas dapat disimpulkan bahwa dengan keadaan yang seperti

itu Ny.Pamelia berisiko tinggi mengalami partus macet.

2. - kurangnya kontraksi uterus

- letak janin dan ukuran janin yang terlalu besar untuk panggul ibu

- kondisi jalan lahir yang kurang memadai

- ketuban pecah dini

- mioma

3. Tekanan darah normal

FUT normal

TFU normal

Leopold normal

His normal

DJJ normal

Hodge teraba ubun-ubun besar

Ketuban sudah pecah dan bersisa kehijauan yang merupakan mekonium karena

janin berada dalam keadaan hipoksia.

4. Seperti yang sudah dibahas sebelumnya, mekonium yang kehijauan merupakan

mekonium yang terkontaminasi oleh mekonium. Karena janin mengalami hipoksia

saat terjadinya persalinan yang macet.

5. Hodge itu merupakan garis khayal yang dalam artian menentukannya dengan

memperkirakan hodge tersebut. Dalam keadaan normal yang berada di hodge 3 – 4

adalah ubun-ubun kecil. Dalam skenario yang teraba adalah ubun-ubun besar, dalam

artian keadaan ini tidak normal.

6. Pemberian antibiotik sudah jelas untuk menghindari infeksi. Karena dalam keadaan

partus macet dan ketuban sudah pecah, rentan terjadinya infeksi. Dengan cara bakteri

tersebut menembus plasenta yang nanti dapat mempengaruhi janin.

D5% diberikan untuk menggantikan cairan ibu yang telah banyak hilang saat

proses partus. Untuk menghindari terjadinya dehidrasi makanya diberikan D5%.

7. Saat partus dan mengalami kemacetan VU tertekan oleh uterus yang nanti bisa

menyebabkan lecet pada VU karena tekanan dan gesekan yang terjadi. Karena adanya

lecet tersebut bisa menimbulkan urin yang kemerahan pada ibu tersebut.

8. Partus lama / macet

His yang terlalu kuat dan berlebihan

Multipara

SC

Miomektomi

Ekstrasi forseps

9. Karena dari keadaan yang terjadi, proses persalinan yang dijalani oleh ibu tersebut

tidak mengalami kemajuan selama kala 2.

10. Kalau penanganan kala 2 yang tepat adalah dengann secepat mungkin mengakhiri

persalinan dengan menggunakan alat bantu khusus. Misalnya forseps, vakum, SC.

Untuk penanganan yang paling aman adalah dengan SC.

11. Karena parus macet yang dijalaninya, untuk melakukan proses persalinan butuh

energi ekstra. Sementara Ny. Tersebut mengalami kala 2 memanjang, berarti butuh

lebih banyak energi lagi. Dari keadaan tersebut ibu menjadi kelelahan dan tidak

sanggup lagi untuk mengedan.

12. Partus macet

Karena sudah mengancam nyawa ibu dan janin

Kelelahan ibu

Kelainan letak janin

13. Forseps itu kan menarik kepala janin menggunakan cunam yang berbentuk sendok.

Karena penarikan janin tersebut bisa terjadi fraktur intrakranial, serta luka ataupun

lecet pada bagian kepala janin dan wajahnya.

14. Kalau persalinan dibantu dengan forsep berarti memang ada masalah denga his si ibu.

Setiap melakukan forseps biasanya selalu dilakukan manual plasenta, karena ibu

sudah tidak sanggup untuk mengedan. Kemudian, dilakukan manual plasenta untuk

memastikan semua plasenta telah keluar semua dan tidak meninggalkan sisa.

15. Intinya untuk mengurangi perdarahan denga merangsang his sehingga uterus cepat

kembali kebentuk semula.

16. Perdarahan normal pasca partus adalah <500cc, sementara perdarahan ibu ini sampai

600cc. Ini disebabkan oleh atonia uteri, dimana uterus gagal berkontraksi setelah

partus. Karena atonia uteri pengecilan uterus lama sehingga ditemukan di 1 jari atas

simfisis pubis.

17. Massage uterus dilakukan untuk merangsang kontraksi uterus dan juga mengeluarkan

gumpalan-gumpalan darah yang mungkin tersisa saat partus macet. Uterotonika

diberikan untuk merangsang kontraksi uterus. Contohnya : oksitosin, ergometrin,

prostaglandin.

18. Berarti si ibu mengalami baby blues / post partum / maternity blues, yang berarti

selalu merasa sedih. Biasanya dialami oleh sekitar 50% wanita setelah melahirkan.

Salah satu gejalanya adalah labilitas afek yang membuat ibu mudah menangis

kemudian diam dan kemudian menangis lagi. Karena perasaan itu, si ibu tidak

memperdulikan anaknya.

19. Karena gangguan jiwa yang dialami ibu tersebut tergolong gangguan yang ringan, jadi

ibu tersebut tidak membutuhkan penanganan khusus. Ibu tersebut hanya

membutuhkan terapi suportif dari tenaga kesehatan yang merawatnya, keluarga serta

orang-orang terdekatnya.

SISTEMATIKA

Manual placenta

Vakum

Forceps

Sc

bedah obstetric

anestesia

Tatalaksana

Tatalaksana

Persalinan tidak maju

Patologi Kehamilan (Distosia)

Ruptur Uteri Atonia uteri Fetal distress

Perdarahan

Patologi nifas dan laktasi

Kelainan psikologi masa nifas

LEARNING OBJECTIVE

1. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang distosia

2. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang fetal distress dalam persalinan

3. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang perdarahan post partum

4. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang patologi nifas dan laktasi

5. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang gangguan psikologi postpartum

6. Mahasiswa mampu menjelaskan tentang tatalaksana kelainan pasca persalinan

PEMBAHASAN LEARNING OBJECTIVE

1. Distosia

a. POWER

Kelainan His

Hypotonic uterine contraction.

fundus dominan, kontraksi lebih lemah, singkat, dan jarang dari normal. rasa

nyeri hanya sedikit, keadaan umum penderita baik.

Faktor resiko: Multipara, herediter, emosi, peregangan rahim yang berlebihan

pada kehamilan ganda dan hidramnion, gangguan anatomis pada uterus.

Incoordinated Hypertonic Uterine Action

Tidak ada koordinasi antara segmen atas, tengah, dan bawah uterus, tonus

otot meningkat, menimbulkan rasa nyeri dan hipoksia janin.

Spasme sirkuler setempat→penyempitan cavum uteri di tempat tersebut

(lingkaran konstriksi) biasanya ditemukan pada batas antara segmen atas dan

segmen bawah uterus.

Serviks tidak dapat relaksasi karena IUA sehingga tidak bisa membuka

(distosia servikalis)

b. PASSAGE

Disproporsi Fetopelvik

Timbul karena berkurangnya ukuran panggul, ukuran janin terlalu besar, atau

keduanya.

Penyempitan Pintu Atas Panggul

Diameter sempit anteroposterior: <10 cm transversal: <12 cm konjugata diagonal:

< 11,5 cm.

Kepala janin tidak turun sampai awitan persalinan dan mengapung dengan bebas

sehingga pengaruh yang kecil sekalipun sudah cukup untuk mengubah presentasi.

Penyempitan Pintu Tengah panggul

Diameter rata-rata anteroposterior: 11,5 cm transversal (interspinarum): 10,5

cm sagitalis posterior: 5 cm. Belum ada standar sempit. Kira-kira bila diameter

anteroposterior+sagitalis posterior ≤13,5 cm.

Penyempitan Pintu Bawah Panggul

Penyempitan diameter intertuberosum hingga < 8 cm. Menyempitnya

diameter intertuberosum menyebabkan menyempitnya segitiga anterior dan

mendorong kepala janin ke arah posterior. Bila diameter sagitalis posterior lebar,

maka masih memungkinkan untuk melahirkan per vaginam.

c. PASSENGER

Ukuran Janin terlalu besar

Selama panggul tidak sempit, kecil kemungkinannya bagi janin yang tumbuh

normal dengan berat kurang dari 4500 g untuk menimbulkan distosia semata-mata

karena ukurannya.

Untuk janin yang sangat besar (>4,5 kg) misalnya pada ibu yang diabetes,

akan meninggikan resiko distosia bahu dan dianjurkan untuk seksio cesarea

Malpresentasi dan Malposisi

Malpresentasi: bagian terendah janin yang berada di segmen bawah rahim

bukan belakang kepala. Malposisi adalah penunjuk (presenting part) tidak berada

di anterior.

Presentasi muka

Kepala dalam keadaan hiperekstensi sehingga oksiput menempel pada

punggung dan dahi menjadi bagian terbawah. Faktor resiko; pembesaran leher,

lilitan tali pusat, anensefalus, panggul sempit, atau janin yang terlalu besar.

Presentasi muka jarang ditemukan di atas PAP. Biasanya ditemukan presentasi

dahi yang berubah menjadi presentasi muka setelah terjadi ekstensi kepala lebih

lanjut selama penurunan janin. Pelahiran per vaginan dapat dilakukan bila dagu

berada di anterior.

Presentasi dahi

Kepala janin berada di posisi antara flexi penuh dan ekstensi penuh. Presentasi

dahi tidak stabil dan dapat berubah menjadi presentasi muka atau presentasi

oksiput. Kecuali bayi sangat kecil atau rongga panggul sangat besar, pelahiran

tidak dapat terjadi selama presentasi dahi menetap (persisten)

Presentasi Majemuk

Terjadinya prolaps satu atau lebih ekstremitas pada presentasi kepala atau

bokong. Faktor resiko: prematuritas, multiparitas, panggul sempit, kehamilan

ganda, atau pecahnya selaput ketuban dengan bagian terbwah janin yang masih

tinggi. Yang paling sering terjadi adalah kombinasi kepala dengan tangan/lengan.

Kelahiran spontan hanya terjadi bila janin sangat kecil, atau sudah mati dan

mengalami maserasi. – atau terjadi reposisi.

Presentasi bokong

Janin letak memanjang dengan bagian terbwahnya bokong, kaki, atau

keduanya. Faktor2: abnormalitas struktur uterus, polihidramnion, plasenta previa,

multiparitas, mioma uteri, kehamilan multipel, anomali janin, dan riwayat

presentasi bokong sebelumnya.

Panggul janin masuk PAP secara oblig dengan panggul anterior turun lebih

dulu. Saat putaran paksi dalam membawa sakrum ke arah transversal sehingga

posisi panggul janin menjadi anteroposterior di pintu bawah panggul dan saat

pengeluaran.

Letak lintang

Sumbu panjang janin kira kira tegak lurus dengan sumbu panjang tubuh ibu.

Letak lintang oblik tidak stabil dan akan berubah saat persalinan.

2. Fetal distress dalam persalinan

Pengertian- Biasanya menandakan kekhawatiran obstetric tentang keadaan janin yang

kemudian berakhir dengan SC atau persalinan buatan lainnya.

- Dikatakan gawat janin, bila:

a. DJJ >160/menit atau <100/menit.

b. DJJ tidak teratur.

c. Keluar mekonium kental pada awal persalinan.

Pengelolaan

- Cara pemantauan:

Kasus Resiko Rendah (menggunakan auskultasi teratur DJJ)

Setiap 15 menit : pada Kala I

Setiap setelah His : pada Kala II

Kasus Resiko Tinggi (menggunakan pemantauan DJJ elektronik +

pemeriksaan pH darah janin).

- Interpretasi dan Pengelolaan:

a. Untuk memperbaiki aliran darah uterus.

miringkan ibu ke sebelah kiri (untuk memperbaiki sirkulasi plasenta).

hentikan infus oksitosin (bila sedang diberikan).

berikan infus 1L Kristaloid (untuk menghentikan hipotensi ibu)

tingkatkan kecepatan infus cairan intravaskular.

b. Beri ibu oksigen (dengan kecepatan 6-8 L/menit)

c. Perlu kehadiran seorang dokter spesialis anak.

- Biasanya resusitasi intrauterin di atas dilakukan selama 20 menit.

- Melahirkan janin dapat pervaginam atau perabdominam.

3. Perdarahan post partum

Perdarahan pascapersalinan

Perdarahan yang masif yang berasal dari tempat implantansi plasenta, robekan

pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab

kematian ibu.

Perdarahan pascapersalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi

lahir.

Pada wanita hamil dengan eklampsia akan sangat peka terhadap PPP, karena

sebelumnya telah terjadi defisit cairan intravaskular dan ada penumpukan cairan

cairan ekstravaskular, sehingga perdarahn yang sedikit saja akan mempengaruhi

hemodinamika ibu dan perlu penanganan segera sebelum terjadi tanda-tanda syok.

PPP yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama

setelah bayi lahir, 68 – 73% dalam satu minggu setelah bayi lahir, dan 82 – 88%

dalam dua minggu setelah bayi lahir.

Penyebabnya dibedakan atas:

Perdarahan dari tempat implantasi plasenta

- Hipotoni sampai atonia uteri

Akibat anestesi

Distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion)

Partus lama

Partus presipitatus/ partus terlalu cepat

Persalinan karena induksi oksitosin

Multiparitas

Korioamnionitis

Pernah atoni sebelumnya

- Sisa plasenta

Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata

Plasenta akreta, inkreta, perkreta

Perdarahan karena robekan

- Episiotomi yang melebar

- Robekan pada perineum, vagina, dan serviks

- Ruptura uteri

Gangguan koagulasi

- Jarang terjadi, tapi dapat memperburuh keadaan (trombofilia, sindroma

HELLP, preeklampsia, kematian janin dalam kandungan, dan emboli air

ketuban)

PPP primer 24 jam pertama atonia uteri, robekan jalan lahir, dan sisa sebagian

plasenta (inversio uteri : jarang)

PPP sekunder setelah 24 jam sisa plasenta

1. Atonia uteri

: keadaan lemahnya tonus atau kontraksi rahim uterus tidak mampu menutup

perdarahan

Pencegahan:

Melakukan manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin

PPP

Pemberian misoprostol per-oral 2 – 3 tablet 400 – 600 µg) segera setelah bayi

lahir

Faktor predisposisi:

Regangan rahim yang berlebihan (anak terlalu besar, polihidramnion,

kehamilan gemeli)

Kelelahan karena persalinan lama

Kehamilan grande-multipara

Ibu dengan keadaan umumnya yang jelek, anemis, atau menderita penyakit

menahun

Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim

Infeksi intrauterin (korioamnionitis)

Ada riwayat pernah atoni uteri sebelumnya

2. Robekan jalan lahir

Persalinan dengan trauma

Penyebab:

Episiotomi

Robekan spontan perineum

Trauma forseps atau vakum ekstraksi atau karena versi ekstraksi

Robekan yang terjadi bisa ringan (lecet, laserasi), luka episiotomi, robekan

periuneum spontan derajat ringan sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani

terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar

klitoris dan uretra dan bahkan, yang terberat ruptura uteri. Setiap persalinan

hendaknya dilakukan inspeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya

robekan ini.

3. Retensio plasenta

: Plasenta tetap tertinggal dalam uterus setengah jam setelah anak lahir

Disebabkan oleh: adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus

Plasenta akreta: implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer.

Plasenta inkreta: plasenta sampai menembus miometrium

Plasenta perkreta: bila vili korialis sampai menembus perimetrium

Faktor predisposisi plasenta akreta: bila ada plasenta previa, bekas seksio sesarea,

pernah kuret berulang, dan multiparitas.

4. Inversi uterus

: keadaan di mana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar lewat

ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit. Faktor

yang memungkinkan hal ini terjadi: adanya atonia uteri, serviks yang masih

terluka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus ke bawah.

Tanda-tanda:

Syok karena kesakitan

Perdarahan banyak bergumpal

Di vulva tampak endometrium terbalik dengan atau tanpa plasenta yang masih

melekat

Bila baru terjadi, maka prognosis cukup baik akan tetapi bila kejadiannya cukup

lama, maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami

iskemia, nekrosis, dan infeksi.

5. Perdarahan karena gangguan pembekuan darah

Dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat

pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya.

Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan

perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan,

perdarahan dari gusi, rongga hidung dan lain-lain.

Pencegahan:

Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi

setiap penyakit kronis, anemia, dll.

Mengenali faktor predisposisi (multiparitas, anak besar, hamil kembar,

hidramnion, bekas seksio, ada riwayat PPP sebelumnya)

Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama

Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di rumah sakit rujukan

Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan

menghindari persalianan dukun

Menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapi PPP dan

mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

4. Patologi nifas dan laktasi

Infeksi Nifas

Infeksi nifas adalah istilah umum yang digunakan untuk menjelaskan setiap

infeksi bakteri di traktus genitalia setelah persalinan. Infeksi panggul merupakan

penyulit paling serius pada masa nifas. Infeksi panggul, preeklamsia, dan perdarahan

obstetri merupakan trias letal penyebab kematian ibu selama beberapa dekade pada

abad ini.

Demam Nifas

Adanya demam setelah melahirkan merupakan indeks yang cukup dapat

diandalkan untuk menunjukkan insiden infeksi panggul.

Diagnosis Banding Demam

Apabila setelah melahirkan suhu tubuh menetap pada 38°C atau lebih, wanita

yang bersangkutan harus dievaluasi terhadap kemungkinan infeksi nifas serta kausa

demam di luar panggul. Sebagian besar demam yang menetap setelah melahirkan

disebabkan oleh infeksi traktus genitalia. Perlu ditekankan bahwa demam tinggi 39°C

atau lebih yang timbul pada 24 jam pertama setelah melahirkan mungkin disebabkan

oleh infeksi panggul yang sangat virulen oleh Streptococcus grup A atau grup B.

Pembengkakan Payudara

Keadaan ini sering menyebabkan peningkatan suhu sesaat. Sekitar 15%

wanita postpartum mengalami demam akibat pembengkakan payudara, yang jarang

melebihi 39°C dalam beberapa hari pertama postpartum. Demam biasanya

berlangsung tidak lebih dari 24jam. Sebaliknya demam pada mastitis bakterialis

timbul belakangan dan biasanya menetap. Penyakit ini disertai oleh gejala dan tanda

lain infeksi payudara yang menjadi jelas dalam 24 jam.

Pielonefritis

Infeksi ginjal akut mungkin sulit dibedakan dari infeksi panggul. Pada kasus

tipikal, bakteriuria, piuria, nyeri ketok sudut kostovertebra, dan suhu yang tinggi jelas

menunjukkan infeksi ginjal, namun gambaran klinis dapat bervariasi.

Gejala-gejala yang terjadi pada penderita demam nifas :

Mula-mula badan terasa dingin.

Denyut nadi agak keras.

Suhu badan naik dan demam berlangsung terus sesudah sepekan bersalin.

Perut disebelah bawah terasa sakit kalau tertekan.

Kepala terasa pening dan sakit.

Cara terjadinya infeksi:

1. Tangan pemeriksa atau penolong yang tertutup sarung tangan pada pemeriksaan

dalam atau operasi membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina dalam uterus.

Kemungkinan lain ialah bahwa sarung tangan atau alt – alt yang dimasukkan ke

dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas dari kuman – kuman.

2. Droplet infection

Sarung tangan atau alat – alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal dari

hidung atau tenggorokan penolong.

3. Dalam rumah sakit selalu banyak kuman-kuman pathogen, berasal dari penderita-

penderita dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa aliran

udara kemana-mana.

4. Coitus pada akhir kehamilan tidak merupakan sebab infeksi penting, kecuali

apabila mengakibatkan pecahnya ketuban.

5. Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu

berlangsungnya persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi pada partus lama,

apalagi jika ketuban sudah lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaan

dalam. Gejala-gejala ialah kenaikan suhu, biasanya disertai dengan leukositosis

dan takikardia; denyut jantung janin dapat meningkat pula. Air ketuban biasa

menjadi keruh dan bau.

Faktor predisposisi yang terpenting pada infeksi nifas ialah :

1. Semua keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita, seperti perdarahan

banyak, pre-eklamsia, juga infeksi lain, seperti pneumonia, penyakit jantung, dan

sebagainya.

2. Partus lama, terutama dengan ketuban pecah lama.

3. Tindakan bedah vaginal, yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir.

4. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban, dan bekuan darah.

PATOLOGI MENYUSUI

Masalah menyusu pada umumnya terjadi dalam dua minggu pertama masa

nifas(Krisnadi, 2005). Payudara telah dipersiapkan sejak mulai terlambat datang

bulansehingga pada waktunya pada memberikan ASI dengan sempurna. Untuk dapat

melancarkan pengeluaran ASI dilakukan persiapan sejak awal hamil dengan

melakukan masase, menghilangkan kerak pada puting susu sehingga duktusnya tidak

tersumbat. Puting susu saat mandi perlu ditarik-tarik sehingga menonjol untuk

memudahkan mengisap ASI (Manuaba, 1998). Berbagai variasi puting susu dapat

terjadi diantaranya terlalu kecil, puting susu mendatar dan puting susu masuk ke

dalam. Pengeluaran ASI pun dapat bervariasi seperti tidak keluar sama sekali

(agalaksia), ASI sedikit (oligolaksia), terlalu banyak (poligolaksia), dan pengeluaran

berkepanjangan (galaktorea) (Manuaba, 1998).

1. Payudara bengkak (Engorgement) Bendungan payudara adalah peningkatan

aliran vena dan limfe pada payudara dalam rangka mempersiapkan diri untuk

laktasi (Prawirohardjo, 2006). Payudara terasa lebih penuh, tegang dan nyeri.

Terjadi pada hari ketiga atau keempat pasca persalinan. Disebabkan oleh

bendungan vena dan pembuluh getah bening. Hal ini merupakan tanda bahwa

ASI mulai banyak disekresi, namun pengeluaran belum lancar. Bila karena

nyeri ibu tidak mau menyusui, keadaan ini akan berlanjut. ASI yang disekresi

akan menumpuk sehingga payudara bertambah tegang, gelanggang susu

menonjol, dan puting menjadi lebih datar. Bayi menjadi lebih sulit menyusu

(Krisnadi 2005). Pencegahan dan penanganannya dalam Krisnadi (2005)

dijelaskan sebagai berikut:

Pencegahan:

a. Menyusui dini, susui bayi sesegera mungkin (sebelum 30 menit) setelah

dilahirkan

b. Susui bayi tanpa dijadwal

c. Keluarkan ASI dengan tangan atau pompa, bila produksi melebihi

kebutuhan bayi

d. Perawatan payudara pasca persalinan

  Penanganan :

a. Kompres hangat agar payudara menjadi lebih lembek

b.  Keluarkan sedikit ASI sebelum menyusui sehingga puting lebih mudah

ditangkapdan diisap oleh bayi

c. Sesudah bayi kenyang, keluarkan sisa ASI

d.  Untuk mengurangi rasa sakit pada payudara, berikan kompres dingin.

 Untuk mengurangi stasis di vena dan pembuluh getah bening, lakukan

pengurutan(masase) payudara yang dimulai dari puting ke arah korpus.

2. Kelainan putting

Kelainan puting ditemukan lebih dini pada saat pemeriksaan kehamilan agar

segera dapat dikoreksi sebelum menyusui. Kelainan puting yang dapat

mengganggu proses menyusui adalah puting susu datar dan puting susu

tenggelam (inverted). Penanggulangan puting datar dan tenggelam dapat

diperbaiki dengan perasan Hoffman, yaitu dengan meletakkan kedua jari

telunjuk atau ibu jari di daerahgelanggang susu, kemudian dilakukan urutan

menuju ke arah berlawanan. Pada trueinverted nipple perasat Hoffman tidak

dapat memperbaiki keadaan, harus dilakukan tindakan operatif. Pada keadaan

ini, ASI harus dikeluarkan secara manual atau dengan pompa susu dan

diberikan pada bayi dengan sendok, gelas atau pipet(Krisnadi, 2005).

3. Puting nyeri (sore nipple) dan Puting lecet (cracked nipple)

Puting susu nyeri terjadi karena posis bayi saat menyusui salah, karena

puting tidak masuk ke dalam mulut bayi sampai gelanggang susu sehingga

bayi hanya mengisap pada puting susu saja. Tekanan terus-menerus hanya

pada tempat tertentu akan menimbulkan puting nyeri waktu diisap, meskipun

kulitnya masih utuh (Krisnadi,2005). Penyebab lain yang dapat menimbulkan

puting nyeri adalah penggunaan sabun,cairan, krim, alcohol untuk

membersihkan puting susu sehingga terjadi iritasi. Iritasipada puting susu

juga dapat terjadi pada bayi dengan tali lidah (frenulum linguae) yang pendek

sehingga bayi tidak dapat mengisap sampai gelanggang susu dan lidahnya

menggeser ke puting. Puting akan nyeri bila terus disusukan lama-lama dan

akan menjjadi lecet atau luka (Krisnadi, 2005). Penanggulangannya adalah

dengan memberikan teknik menyusui yang benar,khususnya letak puting

dalam mulut bayi, yaitu:

a.Bibir bayi menutup areola sehingga tidak tampak

b.Puting diatas lidah bayi

c.Areola di antara gusi atas dan bawah

4. Saluran susu tersumbat (Obstructive Duct) Sumbatan pada saluran susu

disebabkan oleh tekanan yang terus-menerus. Tekanan dapat berasal dari

pemakaian bra yang terlalu ketat, tekanan jari pada tempat yang sama setiap

menyusui, atau kelanjutan dari payudara bengkak. Pencegahan dapat

dilakukan dengan memakai bra dengan ukuran memadai dan menopang

payudara dengan baik, pengurutan payudara yang teratur dan dengan teknik

menyusui yang baik (Krisnadi, 2005). Pengobatan dapat dilakukan dengan

memberikan kompres hangat sebelum menyusui, pengurutan payudara,

mengeluarkan sisa ASI setelah menyusui dan kompres dingin setelah

menyusui untuk mengurangi rasa sakit. Saluran susu yang tersumbat bila tidak

ditangani sebagaimana mestinya dapat menjadi mastitis (radang payudara)

(Krisnadi, 2005).

5. Radang payudara (Mastitis)

Proses infeksi pada payudara menimbulkan pembengkakan lokal atau seluruh

payudara, merah dan nyeri. Peradangan mengenai stroma payudara yang

terdiri dari jaringan ikat, lemak, pembuluh darah, dan getah bening. Biasanya

terjadi pada minggu kedua, ibu merasa demam umum seperti influenza

(Krisnadi, 2005). Biasanya didahului oleh puting lecet, payudara bengkak atau

sumbatan saluran susu. Ibu dengan anemi, gizi buruk, kelelahan dan stress

juga merupakan factor predisposisi. Penanggulangannya adalah sebagai

berikut:

a. Ibu harus terus menyusui agar payudara penuh

b. Kompres hangat dan dingin seperti pada payudara bengkak

c. Memperbaiki posisi menyusui, terutama bila terdapat putting lecet

d. Istirahat cukup, makanan yang bergizi

e. Minum sekitar 2 liter per hari

f. Antibiotic

g. Analgesic. Dalam Prawirohardjo (2006), penanganan untuk ibu yang

menyusui bayinya dan tidak menyusui dibedakan.

Bila ibu menyusui bayinya:

a. Susukan sesering mungkin

b. Kedua payudara disusukan

c. Kompres hangat payudara sebelum disusukan

d. Bantu dengan memijat payudara untuk permulaan menyusui

e. Sangga payudara

f. Kompres dingin pada payudara di antara waktu menyusui

g. Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral setiap 4 jam

h. Lakukan evaluasi setelah 3 hari untuk mengevaluasi hasil

Bila ibu tidak menyusui bayinya:

a. Sangga payudara

b. Kompres dingin pada payudara untuk mengurangi pembengkakan dan

rasa sakit

c. Bila diperlukan berikan parasetamol 500 mg per oral selama 4 jam

d. Jangan dipijat atau memakai kompres hangat pada payudara.

6. Abses payudara

Berbeda dengan mastitis, pada abses payudara :

a. Infeksi mengenai jaringan parenkim dan besar nanah

b. Payudara yang sakit tidak boleh disusukan, sedangkan payudara yang sehat

tetapdisusukan

c. Terjadi sebagai komplikasi dari mastitis

d. Pemberian antibiotic dan analgesic

e. Bila perlu lakukan insisi abses Payudara yang sakit sementara tidak

disusukan, namun ASI tetap dikeluarkan manual atau dengan pompa agar

produksi ASI tetap baik. Dalam beberapa hari dapat disusukan kembali

(Krisnadi, 2005).

5. Gangguan psikologi postpartum

Depresi Pasca Kelahiran (Post Partum Blues)

Pengertian Post Partum Blues

Post Partum Blues (PBB) sering juga disebut sebagai maternity blues atau baby

blues dimengerti sebagai suatu sindroma gangguan efek ringan yang sering

tampak dalam minggu pertama setelahh persalinan.

Penyebab Post Partum Blues

Dikategorikan sebagai sindroma gangguan mental yang ringan, tetapi bila tidak

ditatalaksanai dengan baik dapat menimbulkan perasaan tidak nyaman bagi wanita

yang mengalaminya, dan bahkan gangguan ini dapat berkembang menjadi

keadaan yang lebih berat yaitu depresi dan psikosis salin yang mempunyai

dampak lebih buruk terutama dalam hubungan perkawinan dengan suami dan

perkembangan anknya.

Gejala Post Partum Blues

Gejala-gejala yang terjadi: reaksi depresi/sedih/disforia, menagis, mudah

tersinggun atau iritabilitas, cemas, labil perasaan, cendrung menyalahkan diri

sendiri,gangguan tidur dan gangguan nafsu makan.

Gambaran Klinik, Pencegahan dan Penatalaksanaan

Banyak factor yang dianggap mendukung pada sindroma ini:

1. Faktor hormonal yang terlalu rendah

2. Faktor demografik yaitu umur dan parietas

3. Pengalaman dalam proses kehamilan dan persalinan

4. Latar belakan psikososial yang bersangkutan

Cara mengatasinya adalah dengan mempersiapkan persalinan dengan lebih baik,

maksudnya disini tidak hanya menekankan pada materi tapi yang lebih penting

dari segi psikologi dan mental ibu.

Pencegahannya dapat dilakukan dengan:

1. beristirahat ketika bayi tidur

2. olah raga ringan, ikhlas dan tulus dengan peran baru sebagai ibu

3. tidak perfeksionis dalam hal mengurusi bayi

4. bicarakan rasa cemas dan komunikasikan

5. bersikap fleksibel dan bergabung dengan kelompok ibu-ibu baru

6. kempatan merawat bayi hanya dating satu kali

Depresi Post Partum

Pengertian Depresi Post Partum

Depresi post partum adalah depresi berat yang terjadi 7 hari setelah melahirkan

dan berlangsung selama 30 hari, dapat terjadi kapanpun bahkan sampai 1 tahun

kedepan.

Pitt tahun 1988 dalam Pitt(regina dkk,2001) depresi post parum adalah depresi

yang bervariasi dari hari ke hari dengan menunjukkan kelelahan, mudah marah,

gangguan nafsu makan dan kehilangan libido(kehilangan selera untuk

berhubungan intim dengan suami).

Llewelly-jones (1994) menyatakan wanita yang didiagnosa mengalami depresi 3

bulan pertama setelah melahirkan. Wanita tersebut secara social dan emosional

meras terasingkan atau mudah tegang dalam setiap kejadian hidupnya.

Berdasarkan uraian diatas dapat disimpulkan bahwa depresi post partum adalah

gangguan emosional pasca persalinan yang bervariasi, terjadi pada 10 hari

pertama masa setelah melahirkan dan berlangsung terus-menerus sampai 6 bulan

atau bahkan sampai satu tahun.

Penyebab Depresi Post Partum

Disebabkan karena gangguan hormonal. Hormon yang terkait dengan terjadinya

depresi post partum adalah prolaktin, steroid dan progesterone.

Pitt(regina dkk,2001) mengemukakan 4 faktor penyebab depresi post partum:

1. factor konstitusional

2. factor fisik yang etrjadi karena ketidakseimbangan hormonal

3. factor psikologi

4. factor social dan karateristik ibu

Gejala Depresi Post Partum

Gejala yang menonjol dalam depresi post partum adalah trias depresi yaitu:

1. berkurangnya energi

2. penurunan efek

3. hilang minat (anhedonia)

Ling dan Duff(2001) mengatakan bahwa gejala depresi post partum yang dialami

60% wanita mempunyai karateristik dan spesifik antara lain:

1. trauma terhadap intervensi medis yang terjadi

2. kelelahan dan perubahan mood

3. gangguan nafsu makan dan gangguan tidur

4. tidak mau berhubungan dengan orang lain

5. tidak mencintai bayinya dan ingin menyakiti bayinya atau dirinya sendiri.

Monks dkk (1988) mengatakan depresi post partum merupakan problem psikis

sesudah melahirkan seperti labilitas efek, kecemasan dan depresi pada ibu yang

dapat berlangsung berbulan-bulan.

Faktor resiko:

1. keadaan hormonal

2. dukungan sosial

3. emotional relationship

4. komunikasi dan kedekatan

5. struktur keluarga

6. antropologi

7. perkawinan

8. demografi

9. stressor psikososial dan lingkungan

Hormon yang terkait dengan terjadinya depresi post partum adalah prolaktin,

steroid, progesteron dan estrogen.

Untuk mencegah terjadinya depresi post partum sebagai anggota keluarga harus

memberikan dukungan emosional kepada ibu dan jangan mengabaikan ibu bila

terlihat sedang sedih, dan sarankan pada ibu untuk:

1. beristirahat dengan baik

2. berolahraga yang ringan

3. berbagi cerita dengan orang lain

4. bersikap fleksible

5. bergabung dengan orang-oarang baru

6. sarankan untuk berkonsultasi dengan tenaga medis

Post Partum Psikosa

Pengertian Post Partum Psikosa

Adalah depresi yang terjadi pada minggu pertama dalam 6 minggu setelah

melahirkan.

Penyebab Post Partum Psikosa

Disebabkan karena wanita menderita bipolar disorder atau masalah psikiatrik

lainnya yang disebut schizoaffektif disorder. Wanita tersebut mempunyai resiko

tinggi untuk terkena post partum psikosa.

Gejala Post Partum Psikosa

Gejala yang sering terjadi adalah:

1. delusi

2. halusinasi

3. gangguan saat tidur

4. obsesi mengenai bayi

Pada wanita yang menderita penyakit ini dapat terkena perubahan mood secara

drastis, dari depresi ke kegusaran dan berganti menjadi euforia dalam waktu

singkat. Penderita kehilangan semangat dan kenyamanan dalam beraktifitas,sering

menjauhkan diri dari teman atau keluarga, sering mengeluh sakit kepala dan nyeri

dada, jantung berdebar-berdebar serta nafas terasa cepat.

Untuk mengurangi jumlah penderita ini sebagai anggota keluarga hendaknya

harus lebih memperhatikan kondisi dan keadaan ibu serta memberikan dukungan

psikis agar tidak merasa kehilangan perhatian.

Saran kepada penderita untuk:

1. beristirahat cukup

2. mengkonsumsi makanan dengan gizi yang seimbang

3. bergabung dengan orang-orang yang baru

4. bersikap fleksible

5. berbagi cerita dengan orang terdekat

6.sarankan untuk berkonsultasi dengan tenaga medis

6. Tatalaksana kelainan pasca persalinan

1. EKSTRAKSI FORSEPS

Jenis-jenis forceps :

- Forceps Simpson : daun berlubang dan tungkai lebar serta memiliki lengkung panggul yang luas.

- Forceps Tucker McLane : daunnya solid (tidak berlubang) dan tangkai nyalurus.

- Forceps Kielland : memiliki kunci luncur, lengkung panggul minimal dan beratnya ringan.

Klasifikasi pelahiran dengan forceps berdasarkan station dan rotasinya:

a. Forsepstinggi: ekstraksi persalinan dengan forceps ini sekarang sudah tidak dilakukan lagi.

b. Forceps tengah : ekstraksi persalinan dengan forceps ini sekarang sudah tidak dilakukan lagi.

c. Forceps rendah : dilakukan saat kepala janin sudah mencapai Hodge 3-4d. Forceps outlet

2. EKSTRAKSI VACUM

Keunggulan ekstraksi vacuum dibandingkan dengan forceps :

- Mengurangi resiko laserasi pada jalan lahir

- Mengurangi resiko terjadinya trauma pada jaringan lunak ibu

- Penekanan intracranial janin terja dilebih kecil pada persalinan dengan vacuum.

Pemasangan vacuum : vacuum dipasang di atas sutura sagitalis dan sekitar 3 cm di depan ubun-ubun kecil.