LARYNGOPHARYNGEAL REFLUX

Pendahuluan

Laryngopharyngeal reflux (LPR) adalah suatu gerakan mundur

lambung berisis (asam dan enzim seperti pepsin) masuk ke laringofaring

dan menimbulkan gejala ke laring/hipolaring. Gejala LPR yang sering

dijumpai seperti disponia/hoarsenes, globus paringeus, disfagia ringan,

batuk kronik dan pembersihan tenggorokan tidak produktif.

Kebanyakan pasien relative tidak sadar LPR dengahn hanya 35 %

yang dilaporkan merasakan panas didalam perut. Tidak ada kriteria tegas

yang dapat menggambarkan hubungan antara refluks asam dengan

gejala laryngeal. Hasil dari the pH esophagus dan respon terhadap terapi

pompa proton pada penelitian sangat bervariasi.

Ada dua otot spingter yang terletak pada esophagus, Lower

Esophageal sphincter (LES) dan Upper Esophageal Sphincter (UES). Ketika

LES tidak bekerja dengan benar ada suatu aliran balik dari lambung

berupa asam menuju ke esophagus. Jika ini terjadi dua kali ataupun lebih

dalam seminggu, itu bisa merupakan tanda dari penyakit

gastroesofaggeal refluks, atau GERD. Tetapi apa yang terjadi ketika UES

yang tidak berfungsi secara benar, seperti pada LES, jika UES tidak

berfungsi secara benar, asam yang mengalir balik menuju esophagus

menuju tenggorokan dan pita suara. Ketika ini terjadi, maka inilah yang

dikatakan dengan laringofageal refluks atau LPR.

Banyak orang dengan LPR tidak memiliki gejala merasa tidak enak

pada perut. Agar asam tersebut dapat menyebabkan rasa panas dalam

perut, asam harus lama berada di esophagus sehinga menyebabkan iritasi

ditenggorokan. Oleh karena itu, jika asam melewati esophagus secara

cepat tetapi berada di tenggorokan, rada panas pada perut tidak akan di

jumpai tetapi gejala LPR dapat dijumpai.

1

Definisi

Laryngopharyngeal reflux (LPR) adalah aliran balik dari isi perut ke

tenggorokan. LPR juga disebut sebagai silent reflux, karena LPR biasanya

didapati tanpa adanya rasa panas pada perut, suatu gejala yang selalu

didapati pada penyakit gastrofaringeal refluks (GERD). Gejala LPR adalah

hoarseness, postnasal drip, luka tenggorakan kesulitan menelan,

kesukaran mencerna, batuk kronis, dan throat clearing.

Anatomi

2

Hubungan faring dengan proses respirasi. Faring yang sering

disebut sebut adalah bagian dari sistem pencernaan dan juga bagian dari

sistem pernafasan. Hal ini merupakan jalan dari udara dan makanan.

Udara masuk ke dalam rongga mulut atau hidung melalui faring dan

masuk ke dalam laring. Nasofaring terletak di bagian posterior rongga

hidung yang menghubungkannya melalui nares posterior. Udara masuk ke

bagian faring ini turun melewati dasar dari faring dan selanjutnya

memasuki laring.

Kontrol membukanya faring, dengan pengecualian dari esofagus

dan membukanya tuba auditiva, semua pasase pembuka masuk ke dalam

faring dapat ditutup secara volunter. Kontrol ini sangat penting dalam

pernafasan dan waktu makan, selama membukanya saluran nafas maka

jalannya pencernaan harus ditutup sewaktu makan dan menelan atau

makanan akan masuk ke dalam laring dan rongga hidung posterior

Laring. Organ ini (kadang-kadang disebut sebagai Adam’s Apple)

terletak di antara akar lidah dan trakhea. Laring terdiri dari 9 kartilago

melingkari bersama dengan ligamentum dan sejumlah otot yang

mengontrol pergerakannya. Kartilago yang kaku pada dinding laring

membentuk suatu lubang berongga yang dapat menjaga agar tidak

mengalami kolaps. Dalam kaitan ini, maka laring membentuk trakea dan

berbeda dari bangunan berlubang lainnya. Laring masih terbuka kecuali

bila pada saat tertentu seperti adduksi pita suara saat berbicara atau

menelan. Pita suara terletak di dalam laring, oleh karena itu ia sebagai

organ pengeluaran suara yang merupakan jalannya udara antara faring

dan laring.

Bagian laring sebelah atas luas, sementara bagian bawah sempit

dan berbentuk silinder. Kartilago laring merupakan kartilago yang paling

besar dan berbentuk V yaitu kartilago tiroid. Kartilago ini terdiri dari dua

kartilago yang cukup lebar, dimana pada bagian depan membentuk suatu

proyeksi subkutaneus yang dikenal sebagai Adam’s Apple atau penonjolan

laringeal. Kartilago ini menempel pada tulang lidah melalui membrana

hyotiroidea, suatu lembaran ligamentum yang luas dan terhadap kartilago

3

krikoid oleh suatu “elastic cone” suatu ligamentum yang sebagian besar

terdiri dari jaringan elastik berwarna kuning.

Kartilago krikoid lebih kecil tapi lebih tebal terdiri dari cincin depan,

tetapi meluas ke dalam suatu struktur menyerupai plat untuk membentuk

bagian bawah dan belakang laring.

Kartilago arytenoid berjumlah dua buah terletak pada batas atas

dari bagian yang luas sebelah posterior krikoid. Kartilago ini kecil dan

berbentuk piramid.

Epiglotis, kartilago yang berbentuk daun terletak di pangkal lidah

dan kartilago tiroid pada linea mediana anterior. Kartilago ini melebar

secara oblik ke belakang dan atas. Rongga laring, rongga ini dimulai pada

pertemuan antara faring dan laring serta ujung dari bagian bawah

kartilago krikoid dimana ruangan ini akan berlanjut dengan trakhea.

Bagian ini dibagi ke dalam dua bagian oleh vokal fold dan ventrikuler fold

secara horizontal. Vokal fold atau pita suara merupakan dua ligementum

yang kuat dimana meluas dari sudut antara bagian depan terhadap dua

kartilago aritenoid pada bagian belakang. Ventrikuler fold sering disebut

sebagai pita suara palsu yang terdiri dari lipatan membrana mukosa dan

terselip suatu pita jaringan ikat. Lipatan-lipatan berada di samping

terhadap pita suara yang asli. Ruangan di antara lipatan pita disebut

sebagai glottis, bentuknya bervariasi sesuai dengan ketegangan lipatan

pita.

Fungsi laring, yaitu mengatur tingkat ketegangan dari pita suara

yang selanjutnya mengatur suara. Laring juga menerima udara dari faring

diteruskan ke dalam trakhea dan mencegah makanan dan air masuk ke

dalam trakhea. Kedua fungsi ini sebagian besar dikontrol oleh muskulus

instrinsik laring.

Pengaturan suara. Otot-otot laring baik yang memisahkan vokal fold

atau yang membawanya bersama, pada kenyataannya mereka dapat

menutup glotis kedap udara, seperti halnya pada saat seseorang

mengangkat beban berat atau terjadinya regangan pada waktu defekasi

4

dan juga pada waktu seseorang menahan nafas pada saat minum. Bila

otot-otot ini relaksasi, udara yang tertahan di dalam rongga dada akan

dikeluarkan dengan suatu tekanan yang membukanya dengan tiba-tiba

yang menyebabkan timbulnya suara ngorok. Pengaliran udara pada

trakhea, glotis hampir terbuka setiap saat dengan demikian udara masuk

dan keluar melalui laring. Namun akan menutup pada saat menelan.

Epiglotis yang berada di atas glottis berfungsi sebagai penutup laring. Ini

akan dipaksa menutup glottis bila makanan melewatinya pada saat

menelan. Epiglotis juga sangat berperan pada waktu memasang intubasi,

karena dapat dijadikan patokan untuk melihat pita suara yang berwarna

putih yang mengelilingi lubang.

Faring

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring

Faring dibagi menjadi tiga region : nasal (nasofaring), oral

(orofaring), dan laring (laringofaring)

Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus

respiratorius dan digestif

Laring

• Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang

menghubungkan faring dan trakea

• Laring sering disebut sebagai kotak suara dan terdiri atas :

o Epiglotis : daun katup kartilago yang menutupi ostium

ke arah laring selama menelan

o Glotis : ostium antara pita suara dalam laring

o Kartilago tiroid : kartilago terbesar pada trakea,

sebagian dari kartilago ini membentuk jakun (Adam’s

apple)

o Kartilago krikoid : satu-satunya cincin kartilago yang

komplit dalam laring (terletak di bawah kartilago tiroid).

5

o Kartilago aritenoid : digunakan dalam gerakan pita suara

dengan kartilago tiroid

o Pita suara : ligamen yang dikontrol oleh gerakan otot

yang menghasilkan bunyi suara (pita suara melekat

pada lumen laring)

• Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya

vokalisasi

• Laring juga berfungsi melindungi jalan nafas bawah dari obstruksi

benda asing dan memudahkan batu

Trakea

o Disebut juga batang tenggorok

o Ujung trakea bercabang menjadi dua bronkus yang disebut karina

Gejala

throat clearing yang terus menerus

iritasi tenggorokan yang kronis

6

Batuk Kronis

Hoarseness

Excessive phlegm pada tenggorokan

Dysphagia (sulit menelan)

Sensi sesuatu yang menetap didalam tenggorokan.

Makanan yang ditelan dimuntahkan kembali

Post nasal drainage

Suara Lemah

Cracking voice

Tersumbanya jalan nafas

Spasme larynx (pita suara)

Wheezing

Heartburn (rasa panas pada perut)

Diagnosa

Untuk menegakkan diagnosa ada beberapa cara yang sering digunakan

antara lain:

Laryngoscopy

o cara ini digunakan untuk melihat perubahan yang terjadi pada

tenggorokan dan kotak suara.

Uji pH 24 jam

o Cara ini digunakan untuk melihat jika terlalu banya asam

lambung yang masuk ke esophagus bagian atas ataupun

tenggorokan. 2 alat pengukur pH digunakan. Satu diletakkan

dibagian bawah esophagus dan yang satu lagi di bagian atas.

Cara ini akan memperlihatkan kepada dokter jika asam itu

memasuki bagian bawah esophagus bergerak menuju bagian

atas esophagus.

Endoscopy saluran cerna bagian atas

o Cara ini hampir selalu digunakan jika pasien mengeluh sulit

menelan. Ini dilakukan untuk melihat jika ada skar atau

pertumbuhan di esophagus, dan untuk biopsy bagian yang

7

ditemuksn sbnormsl. Pemeriksaan ini juga menunjukan

apakah ada inflamasi yang disebabkan oleh LPR.

Diagnosa Banding

GERD (Gastroesofagal Reflux Disease)

Ada dua otot spingter yang terletak pada esophagus, Lower

Esophageal sphincter (LES) dan Upper Esophageal Sphincter (UES). Ketika

LES tidak bekerja dengan benar ada suatu aliran balik dari lambung

berupa asam menuju ke esophagus. Jika ini terjadi dua kali ataupun lebih

dalam seminggu, itu bisa merupakan tanda dari penyakit

gastroesofaggeal refluks, atau GERD. Tetapi apa yang terjadi ketika UES

yang tidak berfungsi secara benar, seperti pada LES, jika UES tidak

berfungsi secara benar, asam yang mengalir balik menuju esophagus

menuju tenggorokan dan pita suara. Ketika ini terjadi, maka inilah yang

dikatakan dengan laringofageal refluks atau LPR.

8

Laringofaringeal refluks disebab disebabkan oleh baliknya cairan dari

lambung ke laringofaring.

Keadaan ini berhubungan dengan GERD (gastric Oesofageal Reflux).

Untuk menolong menegakkan diagnosis ada dua cara penilaian yang

dapat membedakan LPR dengan GERD.

1. Reflux symptom index

2. Reflux finding score

Reflux symptom index:  pasien yang dicurigai LPR diberikan suatu

questioner untuk di jawab. Questioner berisi 9 pertanyaan. Pasien harus

memberi skor sesuai dengan keluhannya.

Reflux symptom index chart:

Dalam satu bulan terakhir bagaimana masalah dibawah ini

mengganggumu?

1. Hoarseness / masalah pada suara:  skor 0 - 5.  0 = tidak ada

9

masalah 5 = berat

2. Membersihkan tenggorokan :  skor 0 – 5

3. Berlebihnya mukosa tenggorokan / post nasal drip: skor 0 – 5

4. Sulit dalam menelan makanan, cairan, ataupun pill: skor 0-5

5. Batuk setelah makan/ berbaring: skor 0-5

6. Sulit bernafas / tersedak: Skor 0-5

7. Batuk yang mengganggu: Skor 0-5

8. Rasa yang lengket / tersumbat pada tenggorokan : Skor 0-5

9. Heartburn / Nyeri dada: Skor 0-5

Skor Reflux symptom index lebih dari 13 menggambarkan

Laringofaringeal (LPR).

Reflux finding score:

Skor ini di lakukan setelah daokter melakykan pemeriksaan laring.

1. Subglottic oedema: 0 – Tidak dijumpai, 2 -dijumpai.

2. Ventricular obliteration: 2 - sebagian, 4 – komplet

3. Erythema / Hyperemia: 2 - arytenoidterkena, 4 – diffusa

4. Vocal fold oedema: 1 - mild, 2 - moderate, 3 - severe, 4 – polypoidal

5. Diffuse laryngeal oedema: 1 - mild, 2 - moderate, 3 - severe, 4 –

obstruction

6. Posterior commissure hypertrophy: 1 - mild, 2 - moderate, 3 - severe

and 4 - obstruction.

7. Granuloma / Granulation: 0 – Tidak dijumpai , 2 – dijumpai

8. Thick mucous: 0 – Tidak dijumpai, 2 - dijumpai.

Jika dijumpai skor 7 atau lebih mengindikasikan adanya Laringofaringeal

refluks

Pepsin Immunoassay:

Adanya pepsin pada sputum pasien melambangkan adanya laringofaring

10

refluks.

Ini merupakan pemeriksaan yang 100 % sensitif dan 99% spesifik.

Pengobatan

Pengobatan untuk LPR pada umumnya sama dengan yang dilakukan

pada pengobatan GERD. Pengobatannya dapat dilakukan beberapa cara

yaitu:

Perubahan Pola Hidup

o Ada beberapa perobahan polahidup yang dapat kamu lakukan

untuk mengurangi dan terkadang mencegah asam lambung

menjadi refluks

Diet modifications.

o Ada makanan tertentu yang jarang menyebabkan heartburn

dan ada juga makanan yang seharusnya di hindari.

11

Obat-obatan untuk mengurangi adam lambung atau menaikan

motilitas normal

o Obat-obatannya bisa termasuk pompa proton inhibitor,

anatgonis reseptor histamine dan obat-obat over the counter.

Pembedahan untuk mencegah refluks

o Pembedahan untuk memperketat junction antara lambung

dan esophagus. Pembedahan yang paling sering dilakukan

adalahNissen fundoplikasi. Operasi ini mengetatkanjunction

antara lambung dan esophagus dengan cara membungkus

bagian atas dari lambung mengelilingi junction antara

lambung dan esophagus dan jahit pada tempat yang tepat.

Ada tiga fase pengobatan untuk LPR: perubahan pola hidup (fase I).

Obat-obatan (fase 2) dan operasi anti refluks (fase 3). Tingkatan

pengobatannya tergantung dari tingkat keparahan refluksnya. Pada

umumnya, pengobatan refluks dimulai dengan terapi conserfatif,

termasuk elivasi kepala di tempat tidur, mengentalkan susu, menghindari

bahan-bahan yang dapat meningkatkan tonus LES, dan puasa sebelum

tidur. Jika perubahan pola hidup gagal, dokter dapat mengubah

pengobatannya menjadi penggunaan obat-obatan. Obat-obatan yang

dapat diberikan agent cytoprotective, reseptor antagonis H.sub.2, agen

prokinetik, atau inhibitor pompa proton. Terapi farmakologis untuk refluks

bersahil sebesar80% kasus. Refluks yang ringan dapat diobati dengan

kombinasi konservatif dan suatu antacid, salah satu dari beberapa bahan

dasar anti asam lambung. Anatasid diasanya digunakan dokter unutk

mengobati hiperkloridria, contohnya produksi berlebihan asam hidrokloris

oleh sel garis parietal lambung. Dan suatu [H.sub.2} blocker.

Pembedahan diindikasikan dengan pasien yang gagal dalam fase 1

dan fase 2 dan yang dapat berlanjut menjadi mengancam jiwa.

Pembedahan yang paling sering dilakukan adalah Nissen Fundoplikasi,

yang mana angka keberhasilannya 90% dan 1% angka mortaliltas.

Pencegahan

12

Beberapa cara untuk mencegah terjadinya refluks antara lain:

Dilarang merokok. Merokok dapat menyebabkan refluks

Hindari menggunakan baju yang kerahnya melekat ketat dileher.

Hindari makan minimal 3 jam sebelum tidur.

Menurunkan berat badan. Bagi pasien dengan peningkatan berat

badan dalam masa yang singkat. Kurangi beberapa pon dapat

mengurangi refluks

Makanan yang perlu dihindari: cafein, cola, citrus dan mint, alcohol,

terutama saat malam hari hindari keju, gorengan, telur dan coklat.

Pada pasien dengan gejala yang berat, sangat membantu jika

pasien tidur dengan bagian kepala tempat tidur diangkat lebih

tinggi. Dengan ketinggian sekitar 6 inci akan mengurangi refluks

secara signifikan.

Daftar Pustaka

1. HUO j, New York –Presbyterian Hospital, Laryngopharyngeal

Refluks, available from http://www.med.cornell.edu

2. Thomson Company, Pediatric Laryngopharyngeal refluks,

available from http://www.thefreelibrary.com

3. Adams, Boioes, Higler, Buku Ajar Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok, EGC, Jakarta, Edisi 6, 1997

4. Mansjoer A, Triyanti K, Kapita Selekta Kedokteran, Media

Aesculapius, FK UI, Edisi 3, Jakarta 1999,

13

5. Franco R A, Laryngopharyngeal Reflux, available from

http://www.update.com

6. Ford C N, Laryngopharyngeal Reflux, available from

http://about.com

7. Kartika H, Faring Laring, available from

http://www.hennykartika.wordpress.com

8. Anonim, ENT Emergency, available from

http://medicalanswer.multiply.com

9. Ingram M, Laryngopharingeal reflux, available from

http://www.livestrong.com

10. Ford C N, Evaluation & Management of Laryngopharyngeal

Reflux, available from http://jama.ama-assn.org

11. Kaszuba S M, Laryngopharyngeal Reflux Disease, available

from http://www.bmc.com

12. Anonim, Laryngopharyngeal Reflux, available

http://www.wrongdiagnosis.com

13. Anonim, Laryngopharyngeal Reflux, http://www.gstatic.com

14. Wikimedia Foundation, laryngopharyngeal Rflux, available

from http://en.wikipedia.com

15. Wikimedia Founfadation, Gastroesophageal Refluks Disease,

http://www.en.wikipedia.com

14