1/13

a) Nama Syarikat:

b) Alamat Berdaftar:

c) Alamat Surat Menyurat/Operasi:

d) No. Siri Sijil Taraf Bumiputera: f) Gred Pendaftaran:

g) No. Telefon : h) No. Faks: i) Emel:

PERHATIAN : PERMOHONAN BESERTA DOKUMEN SOKONGAN YANG LENGKAP SAHAJA YANG AKAN DITERIMA DAN DIDAFTARKAN UNTUK DIPROSES OLEH PUSAT INI.

BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN DAN PEMBAHARUAN TARAF BUMIPUTERA

01/13

Jenis Permohonan (Tandakan X) : a) Permohonan Baru c) Pembaharuan selepas luput melebihi 6 bulan b) Pembaharuan

Tarikh Luput Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK) : ....................................................... Tarikh Luput Sijil Perolehan Kerja Kerajaan (SPKK) : ....................................................... Tarikh Luput Sijil Taraf Bumiputera (STB) : ....................................................... No. Pendaftaran PPK / SPKK : ......................................................

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR

Aras 5, Blok Menara, Menara Usahawan, No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2,

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62652 Putrajaya

Tel : 03-8880 5200 Faks : 03-8880 5300/5204

http://pkk.kkr.gov.my

A. PERIHAL PERMOHONAN

(HP) (P)

2/13

1. Modal (bagi Syarikat Sdn. Bhd./Berhad/Koperasi/Pertubuhan)

a) Jumlah modal dibenarkan (RM) :

b) Jumlah modal berbayar (RM) :

2. Senarai Pemilikan Saham

Bil. Nama Pemegang Saham No. Kad

Pengenalan Keturunan

Jumlah Saham (RM)

Peratus Pemilikan Saham (%)

JUMLAH KESELURUHAN :

1. Senarai Ahli Lembaga Pengarah

Bil. Nama Ahli Lembaga Pengarah No. Kad

Pengenalan Keturunan Jawatan

B. MAKLUMAT SAHAM/EKUITI SYARIKAT

C. MAKLUMAT AHLI LEMBAGA PENGARAH (bagi Syarikat Sdn. Bhd./Berhad/Koperasi/Pertubuhan)

3/13

BIL. KRITERIA PENGIKTIRAFAN

TARAF BUMIPUTERA

BIL. BUMIPUTERA

(BP)

BIL. BUKAN

BUMIPUTERA (BBP)

BIL. ASING

CATATAN PEGAWAI

PKK

1. Pemilikan Modal (RM)

2. Ketua Eksekutif

3. Pengarah Urusan

4. Ahli Lembaga Pengarah

5.

Penandatangan Cek (Akaun 1)

(Akaun 2)

(Akaun 3)

6. Kakitangan dicarum KWSP

7. Jawatan (key post) :-

7.1 Pengurus Besar

7.2 Akauntan/Pengurus Kewangan

7.3 Pegawai Teknikal dan Kompeten

7.4 Pengurus Projek

7.5 Penyelia Projek

7.6 Penolong Pengurus

7.7 Rakan Kongsi

D. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

4/13

LAMPIRAN 1

SURAT PENGAKUAN

Dengan ini saya bersetuju PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA SYARIKAT AKAN DITARIK BALIK / DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumat-maklumat tersebut seperti yang diisi di dalam borang 01/13 serta yang dilampirkan bagi tujuan permohonan pengiktirafan dan pembaharuan pendaftaran Taraf Bumiputera. Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau denda atau kedua-duanya sekali. Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13]. Saya yang benar, __________________ (Tandatangan Penuh) Nama Pemohon : __________________________________________

No.Kad Pengenalan : ________________________________ ___

Jawatan : _________________ __________________

Cop Syarikat :

Tarikh : ____________________

5/13

LAMPIRAN 2 SURAT KEBENARAN

Pengarah Pusat Khidmat Kontraktor (PKK) Kementerian Kerja Raya Malaysia. Tuan, KEBENARAN MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN SYARIKAT Nama Syarikat : ___________________________________________

No. Akaun Semasa : ___________________________________________

Nama dan : ___________________________________________

Alamat Bank ___________________________________________

___________________________________________

Sukacita dimaklumkan di sini bahawa, saya memberi kebenaran kepada tuan untuk mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa ianya diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut:

(i) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat. (ii) Mendapatkan Penyata Akaun Bank. (iii) Kemudahan yang diberi oleh bank. (iv) Lain-lain maklumat yang diperlukan dari masa ke semasa. (v) Ulasan Bank. Sekian, terima kasih. Saya yang benar, __________________ (Tandatangan Penuh) Nama Pemohon : __________________________________________

No.Kad Pengenalan : ___________________________________

Jawatan : ___________________________________

Cop Syarikat :

Tarikh : ____________________

SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT

MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK

6/13

LAMPIRAN 3

SURAT PENGESAHAN BANK

(Wajib Diisi)

Pengarah Pusat Khidmat Kontraktor (PKK) Kementerian Kerja Raya Malaysia. Tuan, NAMA BANK : ______________________________________________

NO./AKAUN SEMASA : ______________________________________________

NAMA SYARIKAT : ______________________________________________

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT BAGI AKAUN YANG DINAMAKAN DI ATAS.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK: ______________________________

____________________________________________________________________

Disahkan oleh pihak bank: ______________________ __________________ Nama : (Tarikh) Jawatan : Cop : CATATAN: (i) Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan. (ii) Jika lebih dari satu akaun bank, sila buat salinan. (iii) Sila kemukakan surat ini beserta salinan Resolusi Lembaga Pengarah bagi penandatangan cek yang disahkan oleh Setiausaha Syarikat (bagi syarikat Sendirian Berhad/Berhad sahaja).

7/13

LAMPIRAN 4

PENAMA DALAM SIJIL

(Wajib diisi oleh syarikat G1(Bumiputera)/Kelas F)

Pengarah Pusat Khidmat Kontraktor (PKK) Kementerian Kerja Raya Malaysia. Tuan,

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI DOKUMEN-DOKUMEN KONTRAK DAN DINAMAKAN DI DALAM SIJIL TARAF BUMIPUTERA, PKK MENGIKUT KEUTAMAAN JAWATAN.

BIL NAMA NO. K/P JAWATAN

1.

2.

3.

4.

Disediakan oleh: ______________________ __________________ Nama : No. Kad Pengenalan : (Tarikh) Jawatan :

8/13

LAMPIRAN 5 AKUAN BERKANUN

BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN

NAMA SYARIKAT : …….…………………………………………………………………..

NO. PENDAFTARAN CIDB : ……………………………………………………….................

Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP LANTIKAN BARU bagi pegawai teknikal/kompeten dan

ahli pengurusan yang dicarum KWSP. Sila lampirkan salinan kad pengenalan bagi setiap

ahli yang membuat Akuan Berkanun. (Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi).

1. Saya………………………………………………….No.K/P Baru/lama ……………………………….....

……………………………………..MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya bahawa pada

masa ini,

* a) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali Syarikat kontraktor seperti berikut : Nama Syarikat & Alamat: ........………………………………………………………………………

.........……………………………………………………………………...

Jawatan: ……………………………………………………………………………………………….

* b) Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu:

Nama Jab/Majikan/Syarikat:………………………………………………………………………...

Jawatan:…………………………………………………Mulai/sejak:……………………………....

* c) Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu :

Nama Jab/Majikan/Syarikat………………………………………………………………………….

Jawatan:…………………………………………………Mulai/sejak:……………………………....

*d) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :

Nama IPT/PusatPengajian:....…………………………………………………………………….....

Peringkat/Jurusan:.........……………………………………………………………………………...

2. Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.

………………………………………………..

(Tandatangan)

* Baca dengan teliti dan potong mana-mana yang berkenaan. Pilih dan potong samada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.

Ditandatangani dan diakui dengan

sesungguhnya oleh yang bernama

Diatas………………………………

Bertarikh……………………………

Di hadapan saya, ……………………………………………………. Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop)

9/13

PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR SLIP AKUAN TERIMA

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA Kepada : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

( Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)

No. Daftar Syarikat / Perniagaan / :

No. ID SPKK :

Nama Syarikat :

Tuan, Borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah diterima dan mendapat perhatian namun masih belum disemak. Piagam 14 hari bekerja hanya bermula setelah dokumen disemak dan didapati lengkap. Sekian dimaklumkan, terima kasih. b/p Pengarah Pusat Khidmat Kontraktor Tarikh :

Sila isikan Nama Syarikat, No. Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. ID SPKK (jika ada) di dalam ruang yang disediakan.

10/13

SENARAI SEMAK BAGI PERMOHONAN TARAF BUMIPUTERA

Sila tanda ( / ) bagi dokumen yang disertakan.

DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DIKEMUKAKAN :

A DOKUMEN WAJIB BAGI SEMUA JENIS SYARIKAT ( SYARIKAT SENDIRIAN BERHAD / BERHAD / PERSEORANGAN / PERKONGSIAN / KOPERASI / PERTUBUHAN / KONSORTIUM )

1. Salinan penyata caruman, Borang A KWSP dan resit bayaran bagi 3 bulan terkini dan disahkan**.

2. Salinan baucer gaji terbaru bagi kakitangan syarikat yang berumur lebih 55 tahun bagi 3 bulan terkini dan disahkan**.

3. Salinan dokumen pemilikan / penyewaan premis atau ruang pejabat syarikat yang masih berkuatkuasa beserta resit

bayaran 3 bulan terkini dan pelan lokasi yang disahkan** (bagi syarikat yang telah berpindah premis operasi sahaja).

4. Lantikan kakitangan baru (jika terdapat lantikan kakitangan baru sahaja).

a. Salinan Kad Pengenalan dan disahkan**.

b. Salinan Surat Beranak / Sijil Kelahiran disahkan**.

c. Salinan Surat Akuan Mahkamah Anak Negeri dari negeri Sabah dan Sarawak dan disahkan**

(bagi kakitangan dari Sabah dan Sarawak).

d. Surat Akuan Sumpah Berkanun Akta 1960 menjelaskan tidak terlibat dengan mana-mana syarikat lain

yang berdaftar dengan PKK.

e. Surat Lantikan dan Penerimaan Jawatan dan disahkan**.

f. Salinan Sijil/Ijazah yang berkaitan dan disahkan**.

5. Carta organisasi syarikat terkini (nyatakan secara ringkas sahaja - nama dan jawatan).

6. Salinan LA dan minit mesyuarat tapak (3 bilangan minit terakhir) bagi semua-projek yang DALAM PEMBINAAN

atau yang baru disiapkan dan disahkan**.

7. Salinan Surat Setuju Terima (LA) dan Surat Perakuan Siap Kerja (CPC) bagi projek yang baru disiapkan dalam tempoh

3 tahun terakhir dan disahkan**.

11/13

8. Sekiranya terdapat penama yang tiada kaitan dalam syarikat menghadiri mesyuarat tapak bagi projek dalam pembinaan:-

a. Beri penjelasan tentang keperluan penama tersebut menghadiri mesyuarat tapak bagi pihak syarikat.

b. Salinan dokumen sokongan yang disahkan**.

Perjanjian subkontrak yang dimeteri setem/ Surat Pelantikan & Penerimaan Jawatan/ Penyata caruman KWSP atau

dokumen-dokumen lain yang dapat menjelaskan keperluan kehadiran penama tersebut dalam mesyuarat tapak dan

salinan dokumen sokongan berkenaan perlu disahkan**.

9. Salinan sijil Kursus Bumiputera anjuran PKK.

10. Salinan Sijil Perolehan Kerja Kerajaan (SPKK) dari Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (CIDB) yang

masih berkuatkuasa sekurang-kurangnya 6 bulan dari tarikh permohonan dikemukakan dan Disahkan ** (bagi Gred G2-G7).

11 Salinan Penyata Akaun Semasa bagi syarikat untuk 3 Bulan yang terakhir. Buku atau Sijil Pelaburan ASN/ASB, Buku

Akaun Simpanan Semasa, Sijil Simpanan Tetap dan Disahkan** ( Syarikat G1 (Bumiputera) /Kelas F).

12 Salinan Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK) dari Lembaga Pembangunan Industri Pembinaan Malaysia (CIDB)

yang masih berkuatkuasa sekurang-kurangnya 6 bulan dari tarikh permohonan dikemukakan dan Disahkan ** .

G1 (Bumiputera) /Kelas F.

13 Lain-lain dokumen :

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………..

B DOKUMEN WAJIB BAGI SYARIKAT SENDIRIAN BERHAD / BERHAD

1. Borang 'Annual Return of a Company Having a Share Capital' yang terbaru dan disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat

Malaysia (SSM) / Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat ATAU salinan asal komputer butiran syarikat (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia berdasarkan tahun kewangan terkini (2011/2012 sahaja).

2. Jika saham syarikat dipegang oleh syarikat / syarikat-syarikat lain secara langsung atau tidak langsung, sila

kemukakan Borang 'Annual Return of a Company Having a Share Capital' yang terbaru bagi syarikat berkenaan dan

disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) / Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat tahun kewangan terkini.

(2011/2012 sahaja).

12/13

3. Borang 24 (F24) 'Return of Allotment of Share' dan disahkan oleh SSM / Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat

sekiranya berlaku tambahan saham selepas tarikh Annual Return yang terbaru.

4 Borang 49 (F49) 'Return Giving Particulars in Registration of Directors, Managers and Secretaries and Changes of

Particulars' yang terkini dan disahkan oleh SSM/ Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat sekiranya berlaku perubahan

Ahli Lembaga Pengarah selepas tarikh Annual Return yang terbaru.

5. Borang 32A (F32A) pindah milik saham yang dimeteri setem dan disahkan oleh SSM / Setiausaha Syarikat, sekiranya

berlaku pindah milik saham selepas tarikh Annual Return yang terbaru.

6. Salinan Resolusi Lembaga Pengarah bagi penandatangan cek untuk semua akaun syarikat dan

disahkan oleh Setiausaha Syarikat. Penama pada resolusi hendaklah sama dengan penama di Lampiran 3.

C DOKUMEN WAJIB SYARIKAT PERSEORANGAN / PERKONGSIAN

1. Salinan Borang D / E - Perakuan Pendaftaran Perniagaan yang masih berkuatkuasa daripada SSM dan disahkan oleh

SSM ATAU salinan asal cetakan komputer (computer print-out) yang dikeluarkan oleh SSM.

2. Salinan perjanjian kongsi diantara rakan kongsi yang dimeteri setem dan disahkan**.

(Perjanjian tersebut mestilah menyatakan peratus saham yang dipegang antara rakan kongsi)

D DOKUMEN WAJIB BAGI KOPERASI/ PERTUBUHAN/ KONSORTIUM

1. Salinan Laporan Penyata Tahunan dan Kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi dan Konsortium dan disahkan**.

2. Salinan Daftar ahli bagi tahun kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi dan Konsortium dan disahkan**.

E DOKUMEN WAJIB BAGI SYARIKAT SENDIRIAN BERHAD/ BERHAD/SYARIKAT INDUK YANG DISENARAIKAN

DI BURSA SAHAM KUALA LUMPUR (BSKL)

1. Salinan surat pengesahan MITI bahawa syarikat adalah layak diberikan Taraf Bumiputra Controlled PLC dan disahkan**.

13/13

F DOKUMEN WAJIB BAGI SYARIKAT YANG BERDAFTAR SPKK PADA/SELEPAS 15 JANUARI 2013

1. Salinan sijil SCORE, CIDB

*Syarikat wajib mendapat sekurang-kurangnya 3 bintang dari CIDB.

2 Salinan semua LA yang mana jumlah keseluruhan projek melebihi RM700, 000 bagi Gred G2 dan RM3,000,000, bagi

Gred G3.

G DOKUMEN WAJIB BAGI SYARIKAT ALAMAT BERDAFTAR DI SABAH

1. Salinan Borang D/E - Perakuan Pendaftaran Perniagaan yang masih berkuatkuasa daripada SSM dan disahkan***

ATAU salinan asal cetakan komputer yang dikeluarkan oleh SSM bagi W.P Labuan.

2 Borang B - Lesen Beniaga ( Ordianan No. 16 Tahun 1948).

H DOKUMEN WAJIB BAGI SYARIKAT ALAMAT BERDAFTAR DI SARAWAK (SYARIKAT PERSEORANGAN / PERKONGSIAN)

1. Salinan Sijil, Pendaftaran ( R.22-Pind. 1/86) Disahkan**.

2 Salinan Pendaftaran Ordinan Nama-nama perniagaan (Extract) dan Disahkan**.

3 Salinan Borang I - Ordinan Perniagaan, Profesion dan Perlesenan Perdagangan dan Disahkan**.

Nota:-

1. Sila pastikan salinan-salinan dokumen yang bertanda ** hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu

samada Pegawai Kerajaan Kumpulan A, Penghulu atau Jaksa Pendamai ATAU akuan bersumpah bahawa dokumen

tersebut adalah daripada salinan asal yang sah melalui Akuan Berkanun 1960 oleh Pesuruhjaya Sumpah.

2. Sila pastikan salinan-salinan dokumen mempunyai cop dan tandatangan asal pihak yang mengesahkan.

3. Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diterima untuk didaftarkan.

4. Permohonan yang lengkap akan diproses dalam tempoh 14 hari bekerja (tidak termasuk hari Sabtu, Ahad dan Cuti

Umum).

14/13