S.M.F ILMU KESEHATAN ANAK

STATUS PERINATOLOGI

Sub.Bag :

Ko-ass :

Dokter Ruangan/Pembimbing :

NAMA LENGKAPMASUK - KELUAR

Bayi/

Kelamin

Ayah

Ibu

Agama

Alamat lengkap

No.Medical RecordTgl.masuk jam

Tgl.keluar jam ( ) sembuh ( ) tak sembuh

( ) permintaan ( ) pindah

Telah meninggal jam

Lama rawatan jam hari

Ko asisten :

Dr.jaga :

Dr.ruangan :

DIKIRIM OLEHRIWAYAT KELUARGA

( ) RS lain ( ) poli klinik

( ) R. Bersalin ( ) Datang sendiri

( ) poli lain

( ) bidan

( ) dokter

Nama : Alamat : Dengan keterangan/Diagnosa :Ibu umur sekarang

Perkawinan ke

Pekerjaan

Pendidikan

Penyakit

Ayah umur sekarang

Perkawinan ke

Pekerjaan

Pendidikan

PenyakitKeluarga lain (siapa, hereditas, penyakit)

Kontak ( siapa, dan penyakit apa )

SAUDARA - SAUDARA

No. Lk Pr Umur Mati Hidup Sakit

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Taksiran partus

Periksa hamil ( ) ya ( ) tidak

Kelahiran

( ) susah cara apa

( ) biasa

( ) segera menangis

( ) tidak menangis

Tempat

Tanggal lahir / tahun jam

( ) cukup bulan, BB gram, Panjang cm

( ) kurang bulan,BB gram, Panjang cm

( ) di rumah bersalin

( ) di rumah sakit

( ) ditolong oleh, ( ) dokter ( ) bidan ( ) dukunIndikasi persalinan

Medikasi

Resusitasi

Tali pusat, panjang cm, kelainan

Plasenta, berat gram, diameter cm

Ketuban pecah, tgl

Susu ibu :

Antepartum

Durante partum

Komplikasi kehamilan :

( ) perdarahan ( ) eklampsi

( ) toksemi ( ) lain- lainPenyakit selama hamil :

( ) anemi ( ) lain-lain

( ) diabetes

Anamnese penyakit

Keluham utama :

Telaah :

ANAMNESE (Diberikan oleh )

Panas ( ) mendadak Muntah ( )gumoh Posisi ( )kelainan ( ) perlahan ( )proyektil ( ) terus menerus ( )hijau Lumpuh ( ) ( ) naik turun ( )kuning ( ) lebih 7 hari ( )sering Kaku ( )Pilek ( ) Nafsu makan ( )kurang Rasa nyeri ( )seluruh tubuhBatuk ( ) panjang dan muntah ( )tidak ada ( )lokal ( ) lama Kencing ( )keruh Kulit ( )urtikaria ( ) berdarah ( )berdarah ( )kuning ( ) banyak dahak ( )sering ( )CyanosisNafas ( ) sesak ( )tidak ada ( )pucat ( ) dangkal ( )menetes ( )perdarahan ( ) dalam kejang ( )kurang jam Edema ( )lokalDefikasi ( ) encer ( )lebih jam ( ) berdarah ( )terus ( ) lebih 6 x ( )seluruh badan ( ) kurang 6 x ( )lokal ( ) sering sedikit ( )kurang 4 x setahun ( ) bau amis busuk ( )lebih 4 x setahun ( ) obstipasi Yang dimakan/minum : Selama sakit :

( )jenis

( )jumlah

ANAMNESE TERARAH DAN TERPERINCI

Riwayat Resusitasi

Panjang badan refleks primitif, moro ( )Berat badan daya hisap ( )Suhu mencengkram ( )Bentuk kepala ( ) bulat rooting ( ) ( ) lain babinski ( )Turgor ( ) cukup KPR ( )meninggi ( ) kurang APR ( )meninggiTonus ( ) cukup Kelenjar ( ) kurang Leher ( )Dispnoe ( ) cukup Submandibula ( )Sianosis ( ) Aksila ( )Ikterus ( ) Selangkang ( )Kepala ( )sefalhematom Kesadaran ( )cengeng ( )caput ( )sadar aktif ( )lain- lain ( )apatikRambut ( )tipis,kering ( )somnolen ( )warna jagung ( )sopor ( )mudah dicabut ( )komaMata ( )kelainan Gizi ( )cukup ( )sedangTelinga ( )kelainan ( )buruk

Taksiran maturitasHidung ( )kelaianan Torak Posisi ( )kelaiananMulut ( )kelaianan Bentuk ( )kelainan Paru- paru ( )asimetrik

Tenggorok ( )kelainan Pergerakan ( )asimetrik Pernafasan ( )asimetrikTonsil ( )hiperemis Perkusi ( )redup ( )membesar Auskultasi ( )frek/menit ( )detritus ( )bronchial ( )membran putih ( )subbronchialLidah ( )kelainan Ronki ( )basah ( )keringGenitalia ( )kelainan ( )nyaringGland penis ( )belum lengkap Jantung ( ) frek/menit ( )tidak ada ( ) membesar

Labia monir ( )menonjol ( )bising ( )tertutup labia mayor Abdomen ( )kelainanEkstremitas atas ( ) ( )asimetris

Ekstremitas bawah ( ) ( )spider navy

Tulang- tulang ( )kelainan ( )caput medusa

( )asites

Hati ( )membesar

Limpa ( )membesar

Pemeriksaan Fisik :

KRITERIA NEUROLOGIS

Ukuran- ukuran bayi

:

Lingkaran kepala=

Lingkaran dada=

Lingkaran penis=

Panjang lengan=

Panjang kaki

=

Jarak kepala

=

Sympisis=

Jarak symphisis=

Kaki

=

RESUME

Anamnese :

Pemeriksaan fisik :

Laboratorium :

DIAGNOSA BANDING

DIAGNOSA KERJA

TERAPI

USUL/ANJURAN

PROGNOSA