Lesi epitel preinvasifNeoplasia intraepitel konjungtiva

Conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN), atau displasia, adalah analog untuk keratosis aktinik kulit kelopak mata. Dalam CIN, proses displastik tidak menginvasi membran basalis di bawahnya dan disebut sebagai ringan (CIN I), sedang (CIN II), atau berat (CIN III), bergantung pada derajat keterlibatan epitel dengan sel-sel atipik. Istilah terkait antara lain adalah displasia skuamos, jika sel-sel atipik melibatkan hanya sebagian epitel, dan karsinoma in situ, ketika atipia selular melibatkan seluruh ketebalan lapisan epitel.Patogenesis. Kontribusi relatif bagi kondisi ini adalah infeksi HPV, paparan terhadap sinar matahari, dan faktor-faktor pejamu yang belum ditentukan. Lesi paling umum berkembang pada wilayah yang terpapar di konjungtiva bulbi, atau di dekat limbus, pada perokok pria berusia lebih tua dengan kulit terang yang terpapar produk-produk petroleum atau terpapar sinar matahari dalam periode waktu yang lama. Pertumbuhan cepat dapat terjadi ketika lesi muncul pada individu dengan AIDS. Imunosupresi sistemik tampak mempotensiasi neoplasia skuamos. Pada dewasa muda, keberadaan CIN perlu ditindaklanjuti dengan pemeriksaan serologis infeksi HIV.Temuan klinis. CIN biasa dijumpai di limbus di zona interpalpebra. Terdapat tiga varian utama:

Papiliformis, di mana papiloma sessilemengandung sel-sel displastik Gelatinosa, karena akantosis dan displasia

Leokoplakia, yang disebabkan hiperkeratosis, parakeratosis, dan diskeratosis

Peradangan ringan dan berbagai derajat vaskularisasi abnormal dapat menyertai lesi-lesi CIN, namun pembuluh darah berukuran lebih besar mengindikasikan kemungkinan invasi yang lebih tinggi di bawah membran basalis epitel. Lesi CIN adalah tumor lambat-tumbuh yang hampir selalu berpusat di limbus namun dengan potensi untuk menyebar ke wilayah lain permukaan mata, termasuk kornea.

Penatalaksanaan. Penatalaksanaan bedah CIN adalah serupa dengan untuk karsinoma sel skuamos konjungtiva dan kornea. Eksisi perlu menyertakan 3-4 mm jaringan sekitar yang tidak terlibat secara klinis. Pewarnaan rose bengal atau lissamine green bermanfaat untuk memperjelas batas-batas tumor. CIN telah dilaporkan mengalami rekurensi pada sekitar sepertiga kasus dengan batas bedah negatif dalam 10 tahun dan pada separuh kasus dengan batas bedah positif. Lesi dengan sel-sel displastik pada ujung eksisi mengalami rekurensi lebih dini dibanding lesi yang telah dieksisi secara lengkap. Maka, walaupun biopsi eksisional dengan krioterapi adjuvan masih direkomendasikan, laporan-laporan terkini telah difokuskan pada obat-obat kemoterapetik topikal dengan potensi untuk menangani seluruh permukaan mata tanpa tergantung pada batas-batas bedah. Interferon-a/b, mitomycin C, dan 5-fluorouracil yang diberikan secara topikal sebagai tetes mata dalam sebagian kasus tampak secara lengkap mengeradikasi lesi CIN. Penelitian-penelitian jangka panjang mengenai terapi-terapi baru sedang dijalankan. Gambar 8-4 merangkum berbagai pilihan terapi untuk CIN dan karsinoma sel skuamos invasif.Ocular surface squamous neoplasia (OSSN) terdiri dari suatu spektrum perubahan displastik epitel skuamos di permukaan mata, seperti kornea dan konjungtiva, yang berkisar dari lesi prekanker hingga karsinoma invasif sejati. Dalam kasus pertama, mereka diklasifikasikan sebagai lesi karsinoma in-situ dalam conjunctival-cornea intra-epithelial neoplasia (CCIN) dan dalam kasus kedua sebagai squamous cell carcinoma (SCC) invasif. Presentasi OSSN bervariasi sesuai spektrum penyakit dan diklasifikasikan berdasarkan derajat infiltrasi epitel dan stroma. Infiltrasi epitel dapat berkisar dari displasia ringan hingga berat hingga displasia epitel ketebalan penuh (karsinoma in situ) dan karsinoma sel skuamos invasif, ketika sel-sel tumor menginvasi melalui membran basalis epitel dan ke dalam stroma konjungtiva dan/atau kornea. OSSN dapat melibatkan konjungtiva atau kornea secara individual namun lebih umum dimulai di konjungtiva dan menyebar melalui limbus untuk melibatkan kornea yang berdekatan.

Berbagai istilah digunakan untuk mendeskripsikan neoplasma ini, seperti plak epitel, epitelioma Bowenoid, dan epitelioma prekanker. Pizzarello dan Jakobiec mengajukan terminologi yang paralel dengan terminologi patologi ginekologis untuk neoplasia intraepitel. Mereka mengklasifikasikan neoplasma intraepitel konjungtiva sebagai displasia ringan, sedang, dan berat berdasarkan derajat keterlibatan. Lesi yang melibatkan sepertiga basal konjungtiva diklasifikasikan sebagai ringan, yang melibatkan dua pertiga dalam diklasifikasikan sebagai sedang, dan lesi dengan ketebalan penuh dinamai displasia berat. OSSN dilaporkan sebagai neoplasia yang relatif umum pada permukaan mata, terutama di wilayah-wilayah dengan paparan sinar ultraviolet B yang tinggi. Faktor-faktor risiko lain yang telah dilaporkan adalah usia tua dan jenis kelamin laki-laki, mutasi pada gen supresor tumor p53, imunosupresi pada resipien transplantasi organ, kebiasaan merokok, dan dalam kondisi tertentu, infeksi HPV. Di Afrika, OSSN akhir-akhir ini makin sering dilaporkan. OSSN di Afrika tampak lebih agresif, dan lebih sering mengenai individu usia muda, terutama wanita. Seiring dengan peningkatan dramatis infeksi HIV di Afrika, beberapa negara telah menjumpai peningkatan nyata insidens OSSN pada para individu yang terinfeksi HIV. OSSN saat ini adalah tumor okular yang paling sering terjadi pada individu dewasa di Afrika.Pilihan terapetik. Eksisi bedah adalah terapi tradisional untuk OSSN. Eksisi bedah melibatkan eksisi lesi dengan batas bedah yang luas. Pembedahan dapat diikuti krioterapi adjuvan untuk mengurangi tingkat rekurensi. Tingkat rekurensi setelah eksisi bedah telah dilaporkan setinggi 33% dengan batas bedah yang jelas dan hingga 56% dengan batas bedah positif. Karena dilaporkan tingkat rekurensi yang tinggi, intervensi medikal adjuvan untuk OSSN telah diajukan. Terapi medikal lokal memiliki keunggulan kemampuan untuk menangani seluruh permukaan mata, menghindari eksisi luas, yang dapat menyebabkan defisiensi stem cell dan masalah permukaan mata jangka panjang. Mitomycin C, 5-fluorouracil, dan interferon alpha 2b telah ditemukan efektif dalam penatalaksanaan OSSN. Tetes mata IFNa2b ditoleransi baik dan memiliki efek samping minimal. Sebaliknya, tetes mata Mitomycin C biasa menyebabkan toksisitas epitel, konjungtivitis reaktif, fotofobia dan ketidaknyamanan berat. Maka, regimen kemoterapi lokal biasa diberikan selama satu minggu, diselingi satu minggu istirahat, sehingga memberikan kesempatan bagi epitel kornea dan konjungtiva untuk beregenerasi dan pulih. Tetes mata IFNa2b pada umumnya ditoleransi baik ketika digunakan 4 kali per hari hingga resolusi tumor. Walaupun demikian, kerugian dari penggunaan tetes mata IFNa2b adalah bahwa waktu hingga resolusi tumor dapat memanjang. Reduksi rekurensi dengan penggunaan mitomycin C topikal post operatif telah dipublikasikan. Ketika diagnosis histopatologis OSSN telah ditegakkan setelah eksisi lesi yang dicurigai, terapi medikal adjuvan disarankan untuk diberikan tanpa tergantung pada apakah batas tumor positif atau tidak.Keberadaan atau ketiadaan batas bedah positif telah diajukan sebagai tidak memiliki kemampuan prediktif sehubungan dengan kemungkinan kemunculan tumor rekuren tanpa pemberian terapi adjuvan. Ini menunjukkan bahwa perhatian yang sama perlu diberikan dalam penatalaksanaan postoperatif tumor yang secara histopatologis telah dilaporkan memiliki batas reseksi jelas (RO) dan yang memiliki infiltrasi di batas reseksi (R1). Demonstrasi bahwa terapi adjuvan dengan mitomycin C secara nyata mengurangi tingkat rekurensi pada mata dengan batas bedah positif dan secara signifikan tingkat rekurensi pada mata dengna batas negatif menunjukkan bahwa terapi adjuvan perlu diberikan pada semua kasus neoplasia intraepitel yang dikonfirmasi secara histopatologis. Penggunaan intraoperatif mitomycin C (seperti dalam bedah glaukoma) juga telah diajukan untuk mengurangi tingkat rekurensi. Penelitian lebih lanjut dalam uji klinis prospektif diperlukan sebelum rekomendasi dapat diberikan mengenai apakah penggunaan intraoperatif perlu menggantikan penggunaan postoperatif sebagai terapi pilihan utama bagi OSSN.Beberapa laporan juga telah mengkonfirmasi efikasi klinis 5-FU topikal dalam penatalaksanaan neoplasia permukaan mata preinvasif. 5-FU dengan dosis 1% yang digunakan dalam penelitian-penelitian klinis tampak ditoleransi baik oleh sebagian besar pasien. Para penulis menggunakan 5-FU empat kali per hari selama siklus 14-21 hari tanpa efek samping jangka panjang. Midena mendemonstrasikan bahwa kemoterapi topikal dengna 5-FU saja adalah efektif dalam eradikasi OSSN tanpa efek samping mayor dan/atau jangka panjang.Sebagai tambahan, 5-FU dapat memiliki profil efek samping yang lebih disukai dibanding mitomycin C topikal, meskipun lebih banyak penelitian diperlukan untuk memvalidasi keunggulan potensial ini.Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN)

OSSN pertama kali dideskiprikan oleh Lee dan Hirst sebagai istilah umum yang memayungi karsinoma sel skuamos intraepitel dan karsinoma sel skuamos invasif pada konjungtiva dan kornea. Insidens OSSN berkisar dari 0.02 hingga 3.4 per 100 000 dan bervariasi secara geografis, dengan frekurensi lebih tinggi di dekat khatulistiwa. Secara umum, OSSN adalah tumor lambat tumbuh yang jarang bermetastasis, namun mampu menyebabkan destruksi jaringan lokal yang ekstensif.OSSN juga dikenal sebagai conjunctival epithelial neoplasia (CIN), displasia, karsinoma sel skuamos. Ia adalah kondisi premaligna unilateral yang langka. OSSN serupa dengan kanker kulit pada permukaan mata. Ia paling umum ditemukan pada pria kulit putih berusia lanjut (75%). Kondisi ini berkaitan dengan paparan terhadap sinar matahari selama hidup. Sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet-B (UVB) dapat menyebabkan kerusakan DNA, mutasi, dan kemunculan sel-sel kanker. Individu berkulit terang memiliki risiko lebih tinggi. HPV 16 telah ditemukan dalam spesimen tumor konjungtiva, walaupun HPV 16 belum dibuktikan menyebabkan tumor ini.Gejala. Pasien mendapati tonjolan putih atau kuning-putih pada permukaan mata (sering dengan perluasan ke kornea). Dapat pula ditemui pembuluh darah besar atau peradangan.Diagnosis. Diagnosis OSSN secara tipikal ditegakkan melalui biopsi. Impression cytology adalah uji klinik yang dapat membantu penegakan diagnosis.

Terapi. Kemoterapi topikal, atau tetes mata kemoterapi telah ditemui efektif dalam beberapa uji klinis. Obat-obat ini antara lain adalah: mitomycin C, 5-fluorouracil, atau inteferon.Eksisi bedah dengan krioterapi juga efektif, dan digunakan ketika tetes mata tidak berhasil, atau untuk lesi kecil lokal.

Rekurensi. Rekurensi umum terjadi. Rekurensi dapat terjadi dalam beberapa minggu, atau bahkan 10 tahun setelah terapi primer, maka pemeriksaan follow up teratur sekurang-kurangnya setiap tahun direkomendasikan.