LK Pneumoniaku
-
Upload
nuriel-brorsch -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
description
Transcript of LK Pneumoniaku
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK DENGAN PNEUMONIA
PENGERTIANPneumonia adalah penyakit inflamasi pada paru yang dicirikan dengan adanya konsolidasi akibat eksudat yang masuk dalam area alveoli. (Axton & Fugate, 1993).Pneumonia adalah keradangan dari parenkim paru di mana asinus terisi dengan cairan radang dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga intestinum (Amin & Al sagaff, 1989).Pneumonia adalah Suatu radang paru-paru yang ditandai oleh adanya konsolidasi exudat yang mengisi alveoli dan bronchiolus ( Axton ).PENYEBAB- Virus Influensa - Virus Synsitical respiratorik- Adenovirus - Rhinovirus- Rubeola - Varisella- Micoplasma (pada anak yang relatif besar)- Pneumococcus - Streptococcus- Staphilococcus
1. Infeksi BakteriPneumokokus, streptrokokkus, stafilokokus, H.Influenzae, klebsiella, basilus tuberkulosa.
2. Infeksi VirusPneumonitis interstitial dan bronkiolitis, pneumonia sel raksasa, influenzae.
3. Infeksi LainPneumonia Pneumocystis Carinii, demam , Pneumonia Mycoplasma, Treponema Pallidum, Nokardiosis, Aktinomikosis, Klamidya.
4. Infeksi MikosisAspergillosis, koksidiodomikosis, histoplasmosis, blastomikosis, mukomikosis.
5. AspirasiKandungan-kandungan amniotik (anoksia janin) bahan makanan, benda-benda asing, seng stearat, debu, hidrokarbon, zat lipoid.
6. Sindrom Loffler7. Pneumonia Hipostatis (Nelson, 1998).
Klasifikasi Pneumonia Berdasarkan Anatomi1) Pneumonia lobaris2) Pneumonia lobularis (Bronchopneumonia)3) Pneumonia interstitial (Bronchiolitis).(Ngastiyah, 1998).
TANDA DAN GEJALA Sesak Nafas Batuk nonproduktif Ingus (nasal discharge) Suara napas lemah Retraksi intercosta Penggunaan otot bantu nafas. Frekuensi napas : umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt a/ lebih
umur 2 bln-1 tahun 50 x/mnt a/ lebih umur < 2 bulan 60 x/mnt.
Demam Ronchii Cyanosis Leukositosis Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar. Mual sampai muntah, kadang-kadang perut kembung
PATOFISIOLOGI
NORMAL
(Sistem Pertahanan)
Terganggu
Organisme ® sal nafas bag bawah
Virus neumokokus Stapilokokus
Merusak sel epitel bersilia, Alveoli Toksin, Coagulase
sel goblet
Eksudat masuk Trombus
Kuman patogen mencapai ke Alveoli
bronkioli terminalis
Cairan edema + leukosit Sel darah merah, Permukaan
ke alveol leukosit, pneumokokus pleura tertutup
mengisi alvioli lapisan tebal eksudat.
Konsilidasi Paru Leukosit + Fibrin Trombus Vena
Mengalami konsolidasi Pulmonalis
Kapasitas Vital, Leukositosis Nekrosis-
Compliance menurun, Hemoragik ses,
Pneumatocele.
Terapi / Pengobatan.ANTIBIOTIKA ( LAB / UPF IKA, 1994 : 234 )
Pada penyakit yang ringan, mungkin virus tidak perlu antibiotika Pada Px yang dirawat inap ( peny. Berat ) harus segera diberi antibiotika Pemilihan jenis antibiotika didasarkan atas umur, ku Px, dugaan kuman Penyebab
1. Umur 3 bulan – 5 tahun, bila toksis mungkin disebabkan oleh streptokokus pneumonia, hemofilus influenza atau stafilokokus. Pada umumnya tidak dapat diketahui kuman penyebabnya, maka secara praktis dipakai Kombinasi:
PP 50.000 – 100.000 KI / Kg / 24 jam, IM, 1 – 2 x / hari dan Kloramfenikol 50 – 100 mg / kg / 24 jam IV / oral, 4 x / hariAtau kombinasi : Ampisilin 50 – 100 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / hari dan Kloksasilin 50 mg / kg / 24 jam IM / IV, 4 x / sehariAtau Kombinasi :Eritromisin 50 mg / kg kloramfenikol ( dosis sda )Bila ada alergi terhadap penisilin
2. Umur < 3 bulan, biasanya disebabkan oleh Streptokokus pneumonia, Stafilokokus Kombinasi : PP ( dosis sda ) dan Gentamisin 5 – 7 mg / kg / 24 jam IM / IV, 2 – 3 x / hari Atau Kombinasi : Kloksasilin ( dosis sda ) dan Gentamisin ( dosis sda ).Kombinasi ini juga diberikan pada anak-anak > 3 bulan dengan malnutrisi berat atau Px immuno – compromized
3. Anak-anak > 5 tahun yang non toksit biasanya disebabkan oleh Steptokokus pneumonia
PP Im atau Fenoksimetilpenisilin 25.000 –50.000 KI / kg / 24 jam oral, 4 x / hari atau Eritromisin ( dosis sda ) atau Kotrimoksazol 6 / 30 mg / kg /24 jam oral, 2 x /
hari
KONSEP ASUHAN KEPERAWATANA. PENGKAJIANIDENTITAS :
Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa. Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar Sering terjadi pada bayi & anak Banyak < 3 tahun Kematian terbanyak bayi < 2 bl.
KELUHAN UTAMA : Sesak napas.
RIWAYAT KEPERAWATAN SEKARANG : Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian
mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam (seizure).
RIWAYAT KEPERAWATAN SEBELUMNYA: Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas. Predileksi penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia. Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat klinis
klien.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGATempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar
NUTRISI / CAIRAN :Nafsu makan / minum menurun, mual, muntah, kembung, turgor jelek, kulit kering.
PEMERIKSAAN FISIK :INSPEKSI : - Adanya PCH - Adanya sesak napas, dyspnea - Sianosis sirkumoral - Distensi abdomen - Batuk : Non produktif Sampai produktif. Dan nyeri dadaPALPASI : - Fremitus raba meningkat disisi yang sakit
-Hati kemungkin membesar PERKUSI : - Suara redup pada paru yang sakitAUSKULTASI : Rankhi halus ® Rankhi basah, Tachicardia.
1. Sistem PulmonalSubyektif : sesak nafas, dada tertekan, cengengObyektif : Pernafasan cuping hidung, hiperventilasi, batuk (produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan, pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
2. Sistem CardiovaskulerSubyektif : sakit kepala
Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah menurun
3. Sistem NeurosensoriSubyektif : gelisah, penurunan kesadaran, kejangObyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi
4. Sistem genitourinariaSubyektif : -Obyektif : produksi urine menurun/normal,
5. Sistem digestifSubyektif : mual, kadang muntahObyektif : konsistensi feses normal/diare.
6. Sistem MusculoskeletalSubyektif : lemah, cepat lelah
Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan
7. Sistem IntegumenSubyektif : -
Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder), banyak keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
PEMERIKSAAN PENUNJANGStudi Laboratorik :Hb : menurun/normal
Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar karbon darah meningkat/normal
Elektrolit : Natrium/kalsium menurun/normal.
PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN.1. Ketidak efektifan jalan nafas berhubungan dengan ipenumpukkan sekret pada jalan
napas2. .Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake
cairan.3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.4. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hypotalamus)5. Kecemasan : anak berhubungan dengan hospitalisasi, respiratory distress.6. Perubahan rasa nyaman berhubungan dengan sakit kepala, nyeri dada.7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan distres pernafasan, latergi, penurunan intake,
demam.
RENCANA KEPERAWATAN :1. Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan infeksi paru-paru.
Karakteristik : batuk (baik produktif maupun non produktif) haluaran nasal, sesak nafas, Tachipnea, suara nafas terbatas, retraksi, demam, diaporesis, ronchii, cyanosis, leukositosisTujuan :Anak akan menunjukkan pola nafas yang efektifKreteria : RR dalam batas normal, suara nafas bersih dan sama pada kedua sisi, suhu dalam
batas normal (36,5 – 37,2OC). Tidak ditemukan : batuk, Sianosis, haluaran hidung, Retraksi dan diaporesis. Jumlah sel darah putih normal. Rontgen dada bersih Saturasi oksigen 85 % - 100 %.
Intervensi :1. Observasi : RR, suhu, suara nafas, Saturasi oksigen dan tanda-tanda keefektifan
jalan napas.Rasional : Evaluasi dan reassessment terhadap tindakan yang akan/telah diberikan. Memonitoring perkembangan keadaan jalan napas guna pedoman tindakan selanjutnya.
2. Lakukan fioterapi dada sesuai jadwal.Rasional : Mengeluarkan sekresi jalan nafas, mencegah obstruksi. Melatih otot – otot pernapasan.
3. Berikan oksigen yang dilembabkan dan kaji keefektifan terapiRasional: Meningkatkan suplai oksigen jaringan paru
4. Berikan antibiotik dan antipiretik sesuai advis dan kaji keefektifan dan efek samping (ruam, diare).Rasional : Pemberantasan kuman sebagai faktor causa gangguan dan mencegah infeksi yg lebih parah guna mempercepat proses penyembuhan paru.
5. Lakukan pengecekan hitung SDM dan photo thoraks.Rasional : Evaluasi terhadap keefektifan sirkulasi oksigen, evaluasi kondisi jaringan paru
6. Lakukan suction secara bertahap.Rasional : Membantu pembersihan jalan nafas
7. Catat hasil pulse oximeter bila terpasang, tiap 2 – 4 jamRasional : Evaluasi berkala keberhasilan terapi/tindakan tim kesehatan
2. Defisit volume cairan berhubungan dengan Respiratory distress, penurunan intake cairan, Peningkatan IWL akibat pernafasan cepat dan demam.
Karakteristik :Hilangnya nafsu makan/minum, letargi, demam., muntah, diare, membrana mukosa kering, turgor kulit buruk, penurunan output urine.Tujuan : Anak akan menunjukkan volume cairan yang adekuat. Kriteria :
Intake cairan adequat, baik IV maupun oral Tidak adanya lethargi, muntah, diare Suhu tubuh normal, mukosa membran lembab Turgor kulit kembali cepat Urine output normal, Bj urine normal (1.008 – 1,020).
Intervensi :1. Catat intake dan output, berat diapers untuk output.
Rasional : Evaluasi ketat kebutuhan intake dan output2. Kaji dan catat suhu setiap 4 jam, tanda devisit cairan dan kondisi IV line.
Rasional : Meyakinkan terpenuhinya kebutuhan cairan3. Catat BJ Urine tiap 4 jam atau bila perlu.
Rasional : Evaluasi obyektif sederhana devisit volume cairan4. Lakukan Perawatan mulut tiap 4 jam.
Rasional : Meningkatkan bersihan sal cerna, meningkatkan nafsu makan/minum5. Beri cairan sesuai advis
Rasional : Untuk memenuhi kebutuhan cairan Klien.6. Kaji tentang pengetahuan dan partisipasi keluarga dalam : Monitoring intake dan
output, Mengenali tanda dan gejala kekurangan cairan sekaligus berikan H.E tentang masalah tersebut. Rasional : Melaksanakan fungsi education Perawat terhadap keluarga klien agar dapat membantu dalam pemeliharaan kesehatan anaknya sendiri.
3. Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan respiratory distress, anoreksia, vomiting, peningkatan konsumsi kalori sekunder terhadap infeksi.
Tujuan : Selama dalam perawatan klien tidak kekurangan kebutuhan nutrisi dengan
kriteria : Anoreksia ( -), Vomiting ( - ), Berat badan Normal.Intervensi :1. Kaji dan monitoring terus tentang output dan intake nutrisi Rasional : Untuk mengetahui perkembangan intake dan output cairan sehingga dapat menentukan keputusan untuk tindakan selanjutnya.2. Berikan makanan sedikit demi sewdikit tetapi sering.Rasional : Dengan makan yg sedikt-sedikit tapi sering maka kebutuhan akan nutrisinya bisa tercukupi.
4. Hipotermi berhubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas (Hipotalamus)Tujuan : Selama berada di RS, Klien akan merasa nyaman dan tidak cemas dengan kriteria : Klien tidak rewel, klien bisa bermain dengan tenang, anak tidak ketahutan dan anak kooperatif. Intervensi1. Ciptakan situasi / area yang nyamanRasional : Mengurangi rasa takut klien..2. Berikan mainan yang sesuai.Rasional : Memenuhi kebutuhan bermain anak, sekaligus menggairahkan anak.3. Berikan cerita-cerita yang lucu dan menarik anak.Rasional : Menciptakan hubungan yang baik denga anak.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes Marilynn E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan; Pedoman Untuk Perencanaan Dan Pendokumentasian Perawatan. Edisi 3. EGC. Jakarta.
Ngastiyah. (1997). Perawatan Anak Sakit. EGC. Jakarta.
Suparman. (1990). Ilmu Penyakit Dalam. EGC. Jakarta
LAPORAN KASUS
I. PENGKAJIANI. IDENTITAS KLIEN
Nama : An. Jenis kelamin : PerempuanUsia : 4 bulanAgama : IslamAlamat : Pamekasan
Nama orang tua : Tn. SukUsia : 38 tahunPendidikan : D IIIPekerjaan : Guru (PNS)Agama : IslamAlamat : Pamekasan
Data MedikTanggal masuk : 3 Juli 2002Jam Masuk : 23.35 WIBCara masuk : lewat IRDDiagnosa Medik : Pneumonia & Susp. Encephalitis
II. RIWAYAT KEPERAWATAN2.1 Riwayat Keperawatan Sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan diantar keluarga setelah sebelumnya mengalami mencret selama 2 hari (mulai 1 Juli 2002) dengan jumlah feses + ½ gelas tiap kali mencret dan frekuensi 4 – 5 kali tiap hari. Feses tidak disertai lendir/darah. Demam terjadi sejak 3 hari sebelum demam dan naik turun. Klien sudah dibawa ke Dokter tapi tidak sembuh.Saat ini klien dibawa ke RS karena kejang dan tidak sadarkan diri. Kejang yang dialami klien terjadi tangal 3 Juli 2002 pagi hari (pk. 09.00 WIB) saat demam, selama l.k 2 menit. Kejang tonik disertai dengan keluarnya ludah dari mulut klien. Klien tidak mengalami cyanosis dan tidak mampu menangis setelah kejang. Kejang hilang dengan sendirinya dan hanya terjadi satu kali. Kejang tidak terjadi lagi hingga klien masuk dirumah sakit, tetapi kesadaran klien tetap menurun. (GCS : M 2 V 1 E 2)
2.2 Riwayat Keperawatan SebelumnyaTumbuh Kembang
Klien telah bisa tengkurap
Kilen tidak pernah menggalami kejang sebelumnya, klien tidak pernah mengalami batuk pilek akhir-akhir ini. Pernah batuk pilek usia 2 bulan.
2.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (PENGKAJIAN BODY SYSTEM). Sistem Pulmonal
Subyektif : -Obyektif : Pernafasan cuping hidung, RR 36 X/menit (dengan bantuan oksigen
6 l/m) pola nafas eupnea, sputum banyak keluar dari mulut, penggunaan otot bantu pernafasan, terdengar stridor, ronchii pada lapang paru basal kanan dan kiri.
Sistem CardiovaskulerSubyektif : -Obyektif : Denyut nadi 124 X/menit, TD tidak terkaji.
Sistem NeurosensoriSubyektif : -
(a) Obyektif : GCS menurun (V 2 M 1 E 2), refleks pupil positif isokhor, reflek iris positif, Babinski 1 (-) Babinski 2 (+/?) refleks patella dalam batas normal, refleks palmar (+)
Sistem genitourinariaSubyektif : -Obyektif : b.a.k 3-4 kali sehari, Jumlah urine banyak, warna kuning muda
volume tidak diketahui
Sistem digestifSubyektif : -Obyektif : b.a.b 1 kali sehari (?), konsistensi feses normal
Sistem MusculoskeletalSubyektif : -Obyektif : tonus otot menurun, Kekuatan otot 3/3/3/3
retraksi paru dan penggunaan otot aksesoris pernafasan Sistem Integumen
Subyektif : -Obyektif : kulit pucat, suhu tubuh 38,8OC, BB 6 kg, LK 45 cm, LD 43 Cm,
kemerahan pada kulit bokong dan punggung, popok basah
IV. DIAGNOSTIC TESTHasil Laboratorik
Tanggal 3 Juli 2001; 23.50 WIBHb : 8,3 mg% (11,4 – 15,1 mg%)Trombosit : 564 X 109/l (150 – 300 X 109/l )Leukosit : 29,7 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )PCV : 0, 26 ( 0,38-0,42 )Glukosa : 165 mg/dl ( < 200 )
Elektrolit : Kalium : 3,85 mEq/l ( 3,8 – 5,0 mEq /l)Natrium : 113 mEq/l (136 – 144 mEq/l)
Analisa Gas DarahpH : 7, 396 (7,35 – 7,45 )pCO2 : 32,1 mmHg ( 25 – 45 mmHg)pO2 : 335,4 mmHg (80 – 104 mmHg)HCO3 : 4,2 mmol/l (< 4,25 mmol/l)O2 saturasi : 99,8 %CO2 saturasi : 20,2 mmol/lBE : - 5,7 (-3,3 -- +1,2)
Terapi Pengobatan :- Oksigen T-Piece 40 %- D5 ½ S 500 cc/24 jam- Sonde D5 3 X 25 cc
ASI/PASI 5 X 25 cc- Cefotaxim 3 X 500 mg- Cloxacillin 3 X 500 mg- Dilantin 3 X 52 mg- Dexamethason 3 X 1 mg- Valium 2 mg (bila perlu)
V. ANALISA DAN SINTESA DATA.
Data Etiologi MasalahDS : -DO : Na 133 mEq/l Riwayat diare
Diare
Pengeluaran Elektrolit berlebih intravekal :
Natium, Kalium
Kadar Natrium rendah
Keseimbangan cairan dan elektrolit
DS : -DO : Sputum pada mulut Ronchii lapang basal
paru
Invasi kuman penyakit
Per tahanan lokal : Produksi sputum berlebih
oleh sel goblet
Cairan sputum menumpuk pada bronkus terminalis &
bronkeolus
Sumbatan nafas
Bersihan Jalan Nafas
DS :-DO : Suhu tubuh 38,8 OC
Invasi kuman
Pertahanan tubuh nonspesifik : Pengeluaran
pirogen
Peningkatan sirkulasi perifer
Peningkatan Suhu tubuh
Thermoregulasi
DS : -DO : GCS (M2 V1 E 2) Tonus otot 3/3/3/3
Kondisi sakit, ketidakberdayaan
Pengaruh (depresi) SSP
Penururnan kesadaran
Resiko Cidera
Keselamatan
II. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada
jalan nafasDS : -DO : - Terdapat secret/sputum pada mulut, Ronchii lapang basal paru kanan kiri
2. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare
DS : -DO : - Natrium 133 mEq/l
- Riwayat Diare (data sekunder)
3. Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakitDS : -DO : -Suhu tubuh 38,8 OC
4. Resiko tinggi injuri berhubungan dengan penurunan kesadaran, kelemahan fisikDS : -DO : GCS 5 (M2 V1 E2), Tonus otot 3/3/3/3
III. PERENCANAAN
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafasHasil yang diharapkan : Jalan nafas bersih
Rencana Tindakan RasionalKaji tanda-tanda vital; terutama pernafasan
Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut, stridor, ronchii
Atur posisi klien : kepala hiperekstensi
Atur posisi klien : Trendelenburk
Lakukan fibrasi paru dan postural drainage
Lakukan penghisapan lendir tiap 3 jam atau bila perlu
Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau bila perlu
Pernafasan merupakan karakteristik utama yang terpengaruh oleh adanya sumbatan jalan nafasPemantauan kepatenan jalan nafas penting untuk menentukan tindakan yang perlu diambilMeminimalkan resiko sumbatan jalan nafas oleh lidah dan sputumMerupakan mekanisme postural drainage, memfasilitasi pengeluaran secret paruRangsangan fisik dapat meningkatkan mobilitas secret dan merangsang pengeluaran secret lebih banyakEliminasi lendir dengan suction sebaiknya dilakukan dalam jangka waktu kurang dari 10 menit, dengan pengawasan efek samping suctionMemasatikan tindakan/prosedur yang dilakukan telah mengurangi masalah pada klien
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diareHasil yang diharapkan :
- Kadar Natrium kembali normal- Tidak terdapat tanda-tanda hiponatremia : kejang, penurunan kesadaran,
kelemahanRencana Tindakan Rasional
Kaji adanya tanda/gejala hiponatremia
Kaji Intake dan output harian
Berikan ekstra cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter)
Lakukan pemeriksaan elektrolit : Na minimal dua hari sekali
Gejala hiponatremia; terutama kejang sangat berbahaya bagi kondisi anak dan dapat memperberat kondisi serta menimbulkan cideraMemastikan kebutuhan cairan harian tercukupiMeningkatkan kadar Natrium dalam darah, koreksi dengan menghitung defisit Natrium (berdaraskan hasil laboratorium)Mengevaluasi hasil seluruh tindakan
Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakitHasil yang diharapkan :- Suhu tubuh normal (36-37OC)
Rencana Tindakan RasionalKaji saat timbulnya demam
Kaji tanda-tanda vital tiap 3 jam atau lebih sering
Berikan kebutuhan cairan ekstra
Berikan kompres dingin
Kenakan pakaian minimal
Berikan terapi cairan intravena RL ½ Saline dan pemberian antipiretik
Atur suhu incubator
Mengidentifikasi pola demam
Acuan untuk mengetahui keadaan umum klien
Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyakKonduksi suhu membantu menurunkan suhu tubuh
Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuhPemberian caiaran sangat penting bagi klien dengan suhu tinggi. Pemberian caiaran merupakan wewenang dokter sehingga perawat perlu berkolaborasi dalam hal ini.Inkubator mampu mempengaruhi suhu lingkungan bayi; penting dalam proses konduksi dan evaporasi
IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASITanggal 4 Juli 2001
Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi07.3007.45
07.50
07.5008.0008.0011.00
11.0511.1014.00
14.00
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 38,6;P : 38 X/mMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paruMengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kainMengatur posisi klien : TrendelenburkMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (+), stridor(+), ronchii (+) pada lapang basal paruMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan penghisapan lendir
Tanggal 4 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor minimal (+) Ronchii
grade I pada palang paruA : Masalah belum teratasiP : Rencana tetap, dilanjutkan
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam Implementasi Evaluasi09.00
09.10
09.15
10.0012.10
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremiaMengkaji Intake dan output harianMemberikan ekstra cairan mengandung Natrium(kolaborasi dengan dokter) : NS 60 ccMengkaji tanda kejang Mengkaji tanda kejang
S : -O : tanda klinis hiponatreima (-) Intake total 660 cc, Output
l.k 500 ccA : Masalah teratasi sebagianP : Evaluasi elektrolit, kaji tanda
klinis hiponatremia
Hiperthermia berhubungan dengan proses penyakitJam Implementasi Evaluasi
07.25
07.3009.0009.00
09.00
10.25
12.00
13.30
Mengkaji saat timbulnya demam : l.k 2 jam yang laluKaji tanda-tanda vital : S : 38,6Membuka selimut, mematikan mesin inkubator, membuka jendela sirkulasi inkubatorpemberian antipiretik : Pamol 60 mgMengkaji tanda vital : S ; 38,2OCMengkaji tanda vital : S : 37,8OCMengkaji tanda vital : S : 37,5OC
S : -O : Suhu tubuh 37,4OCA : Masalaha teratasiP : -
Tanggal 5 Juni 2001Bersihan Jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas
Jam Implementasi Evaluasi07.30
07.45
07.50
07.50
08.00
08.0011.00
11.05
11.1014.00
14.00
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 37,3;P : 38 X/mMengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(+), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMengatur posisi klien : kepala hiperekstensi, diganjal dengan kainMengatur posisi klien : TrendelenburkMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan fibrasi paru dan postural drainageMelakukan penghisapan lendir Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), stridor(-), ronchii (+) minimal pada lapang basal paruMelakukan penghisapan lendir
Tanggal 5 Juli 2001; 14.00 WIBS : -O : lendir pada mulut berkurang Stridor (-) Ronchii grade I
pada palang paruA : Masalah belum teratasiP : Rencana tetap, dilanjutkan
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan Hiponatremia sekunder terhadap diare
Jam Implementasi Evaluasi09.00
09.10
09.15
Mengkaji adanya tanda/gejala hiponatremiaMengkaji Intake dan output harianMengkaji hasil laboratorium : Na 138 mEq/l
S : -O : Na 138 mEq/lA : Masalah teratasi P : -
Kondisi anak stabil, Ronchii Grade I, Produksi sputum berkurang, tanda kejang (-)Anak dipindah ke Ruang UPI Anak Lt. II