LP Cedera Kepala IGD

Divisi Keperawatan Gawat Darurat Program Pendidikan Ners Unsoed Purwokerto

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALA

STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RUANG IGD RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARDJO

PURWOKERTO

YULI DWI HARTANTO

G1E007019

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PURWOKERTO

2009


CEDERA KEPALA

A. PENGERTIAN

Cedera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang

disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa

diikuti terputusnya kontinuitas otak. Cedera kepala meliputi trauma kulit

kepala, tengkorak dan otak. Cedera otak terdapat dibagi dalam dua macam

yaitu :

1. Cidera otak primer

Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari

trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.

2. Cidera otak sekunder

Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia,

metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.

Proses-proses fisiologi yang abnormal:

- Kejang-kejang

- Gangguan saluran nafas

- Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:

edema fokal atau difusi

hematoma epidural

hematoma subdural

hematoma intraserebral

over hidrasi

- Sepsis/septik syok

- Anemia

- Shock

Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera

otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.


KLASIFIKASI

Beratnya cedera kepala saat ini didefinisikan oleh The Traumatik Coma

Data Bank berdasarkan Skore Scala Coma Glascow (GCS). Penggunaan istilah

cedera kepala ringan, sedang dan berat berhubungan dari pengkajian parameter

dalam menetukan terapi dan perawatan. Adapun klasifikasinya adalah sebagai

berikut :

1. Cedera Kepala Ringan

Nilai GCS 13 – 15 yang dapat terjadi kehilanga kedaran atau amnesia akan

tetapi kurang dari 30 menit. Tidak terdapat fraktur tengkorak serta tidak ada

kontusio serebral dan hematoma.

2. Cedera Kepala Sedang

Nilai GCS 9 – 12 yang dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia

lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur

tengkorak.

3. Cedera Kepala Berat

Nilai GCS 3 – 8 yang diikuti dengan kehilangan kesadaran atau amnesia

lebih dari 24 jam meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma

intrakranial.


Tabel 1.

Skala Koma Glasgow (Blak, 1997)

1. Membuka Mata / E

Spontan

Terhadap rangsang suara

Terhadap nyeri

Tidak ada

4

3

2

1

2. Respon Motorik / M

Mampu mengikuti perintah

Melokalisasi nyeri

Menghindar nyeri

Fleksi abnormal

Ekstensi abnormal

Tidak ada respon

6

5

4

3

2

1

3. Respon Verbal / V

Orientasi baik

Orientasi terganggu

Kata-kata tidak jelas

Suara Tidak jelas

Tidak ada respon

5

4

3

2

1

Total 3 - 15

sumber :keperawatan kritis, pendekatan holostik vol, II tahun 1995, hal:226

Perdarahan yang sering ditemukan:

Epidural Hematom:

Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat

pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat

di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat

berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang

paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.


Tanda dan gejala:

penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil

ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler,

penurunan nadi, peningkatan suhu.

Subdural Hematoma

Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan

kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang

biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode

akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi

dalam 2 minggu atau beberapa bulan.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan

edema pupil.

Perdarahan Intraserebral

Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler,

vena.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi

kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.

Perdarahan Subarachnoid:

Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan

permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.

Tanda dan gejala:

Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan

kaku kuduk.


Tipe trauma kepala

a. Trauma kepala terbuka

1) Trauma ini dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan laserasi

durameter. Kerusakan otak dapat terjadi bila tulang tengkorak menusuk

otak, misalnya akibat benda tajam atau tembakan.

2) Fraktur linier di daerah temporal, dimana arteri meningeal media berada

dalam jalur tulang temporal, sering menyebabkan perdarahan epidural.

Fraktur linier yang melintang garis tengah, sering menyebabkan

perdarahan sinus dan robeknya sinus sagitalis superior.

3) Fraktur di daerah basis, disebabkan karena trauma dari atas atau kepala

bagian atas yang membentur jalan atau benda diam. Fraktur di fosa

anterior, sering terjadi keluarnya liquor melalui hidung (rhinorhoe) dan

adanya brill hematom (raccon eye).

4) Fraktur pada os petrosus, berbentuk longitudinal dan transversal (lebih

jarang). Fraktur longitudinal dibagi menjadi anterior dan posterior.

Fraktur anterior biasanya karena trauma di daerah temporal, sedang yang

posterior disebabkan trauma di daerah oksipital.

5) Fraktur longitudinal sering menyebabkan kerusakan pada meatus

akustikus interna, foramen jugularis dan tuba eustakhius. Setelah 2 – 3

hari akan nampak battle sign (warna biru di belakang telinga di atas os

mastoid) dan otorrhoe (liquor keluar dari telinga). perdarahan dari telinga

dengan trauma kepala hampir selalu disebabkan oleh retak tulang dasar

tengkorak. Pada dasarnya fraktur tulang tengkorak itu sendiri tidaklah

menimbulkan hal yang emergensi, namun yang sering menimbulkan

masalah adalah fragmen tulang itu menyebabkan robekan pada

durameter, pembuluh darah atau jaringan otak. Hal ini dapat

menyebabkan kerusakan pusat vital, saraf kranial dan saluran saraf (nerve

pathway).

b. Trauma kepala tertutup

1) Komotio serebri (gegar otak)

Penyebab gejala komotio serebri belum jelas. Akselerasi-akselerasi yang

meregangkan otak dan menekan formotio retikularis merupakan hipotesis


yang banyak dianut. Setelah penurunan kesadaran beberapa saat pasien

mulai bergerak, membuka matanya tetapi tidak terarah, reflek kornea,

reflek menelan dan respon terhadap rasa sakit yang semula hilang mulai

timbul kembali. Kehilangan memori yang berhubungan dengan waktu

sebelum trauma disebut amnesia retrograde. Amnesia post traumatic ialah

kehilangan ingatan setelah trauma, sedangkan amnesia traumatic terdiri

dari amnesia retrograde dan post traumatic.

2) Edema serebri traumatic

Otak dapat menjadi sembab tanpa disertai perdarahan pada trauma

kapitis terutama pada anak-anak. Pingsan dapat berlangsung lebih dari 10

menit, tidak dijumpai tanda-tanda kerusakan jaringan otak. Pasien

mengeluh nyeri kepala, vertigo, mungkin muntah. Pemeriksaan cairan

otak mungkin hanya dijumpai tekanan yang agak meningkat.

3) Kontusio serebri

Kerusakan jaringan otak disertai perdarahan yang secara makroskopis

tidak mengganggu jaringan. Kontosio sendiri biasanya menimbulkan

defisit neurologis jika mengenai daerah motorik atau sensorik otak.

Kontusio serebri murni biasanya jarang terjadi. Diagnosa kontusio serebri

meningkat sejalan dengan meningkatnya penggunaan CT scan dalam

pemeriksaan cedera kepala. Kontusio serebri sangat sering terjadi

difrontal dan labus temporal, walaupun dapat terjadi juga pada setiap

bagian otak, termasuk batang otak dan serebelum. Batas perbedaan antara

kontusio dan perdarahan intra serebral traumatika memang tidak jelas.

Kontusio serebri dapat saja dalam waktu beberapa jam atau hari

mengalami evolusi membentuk pedarahan intra serebral (ATLS 1997).

B. ETIOLOGI

» Kecelakaan

» Jatuh

» Trauma akibat persalinan


C. TANDA DAN GEJALA

• Gangguan kesadaran

• Konfusi

• Abnormalitas pupil

• Awitan tiba-tiba defisit neurologik

• Perubahan tanda vital

• Gangguan penglihatan dan pendengaran

• Disfungsi sensory

• Kejang otot

• Sakit kepala

• Vertigo

• Gangguan pergerakan

• Kejang

Gejala yang ditimbulkan akibat hematoma adalah luas. Biasanya akan

terlihat akan adanya kehilangan kesadaran sebentar pada saat cedera,diikuti

dengan pemulihan yang nyata secara perlahan-lahan (interval yang jelas). Hal

ini perlu dicatat walaupun interval nyata merupakan karakteristik dari

hematoma epidural.

Selama interval tertentu, kompensasi terhadap hematoma luas terjadi

melalui absobsi luas CSS dan penurunan volume intravaskuler yang

mempertahankan TIK normal. Ketika mekanisme ini tidak

dapatmengkompensasi lagi, bahkan peningkatan kecil sekalipun dalam volume

bekuan darah menimbulkan peningkatan TIK nyata. Kemudian sering secara

tiba-tiba tanda kompresi muncul (biasanya penyimpangan kesadaran dan tanda

defisit neurologi fokal seperti dilatasi dan fiksasi pupil atau paralisis

ekstremitas) dan pasien menunjukkan penurunan yang cepat.

D. PATOFISIOLOGI

Patofisiologis dari cedera kepala traumatic dibagi dalam proses primer

dan proses sekunder. Kerusakan yang terjadi dianggap karena gaya fisika yang

berkaitan dengan suatu trauma yang relative baru terjadi dan bersifat

irreversible untuk sebagian besar daerah otak. Walaupun kontusio dan laserasi


yang terjadi pada permukaan otak, terutama pada kutub temporal dan

permukaan orbital dari lobus frontalis, memberikan tanda-tanda jelas tetapi

selama lebih dari 30 tahun telah dianggap jejas akson difus pada substasi alba

subkortex adalah penyebab utama kehilangan kesadaran berkepanjangan,

gangguan respon motorik dan pemulihan yang tidak komplit yang merupakan

penanda pasien yang menderita cedera kepala traumatik berat.

Proses Primer

Proses primer timbul langsung pada saat trauma terjadi. Cedera primer

biasanya fokal (perdarahan, konusi) dan difus (jejas akson difus).Proses ini

adalah kerusakan otak tahap awal yang diakibatkan oleh benturan mekanik

pada kepala, derajat kerusakan tergantung pada kuat dan arah benturan, kondisi

kepala yang bergerak diam, percepatan dan perlambatan gerak kepala. Proses

primer menyebabkan fraktur tengkorak, perdarahan segera intrakranial,

robekan regangan serabu saraf dan kematian langsung pada daerah yang

terkena.

Proses Sekunder

Kerusakan sekunder timbul beberapa waktu setelah trauma menyusul

kerusakan primer. Dapat dibagi menjadi penyebab sistemik dari intrakranial.

Dari berbagai gangguan sistemik, hipoksia dan hipotensi merupakan gangguan

yang paling berarti. Hipotensi menurunnya tekanan perfusi otak sehingga

mengakibatkan terjadinya iskemi dan infark otak. Perluasan kerusakan jaringan

otak sekunder disebabkan berbagai faktor seperti kerusakan sawar darah otak,

gangguan aliran darah otak metabolisme otak, gangguan hormonal,

pengeluaran bahan-bahan neurotrasmiter dan radikal bebas. Trauma saraf

proses primer atau sekunder akan menimbulkan gejala-gejala neurologis yang

tergantung lokasi kerusakan.

Kerusakan sistem saraf motorik yang berpusat dibagian belakang lobus

frontalis akan mengakibatkan kelumpuhan pada sisi lain. Gejala-gejala

kerusakan lobus-lobus lainnya baru akan ditemui setelah penderita sadar. Pada

kerusakan lobus oksipital akan dujumpai ganguan sensibilitas kulit pada sisi

yang berlawanan. Pada lobus frontalis mengakibatkan timbulnya seperti

dijumpai pada epilepsi lobus temporalis.


Kelainan metabolisme yang dijumpai pada penderita cedera kepala

disebabkan adanya kerusakan di daerah hipotalamus. Kerusakan dibagian

depan hipotalamus akan terjadi hepertermi. Lesi di regio optika berakibat

timbulnya edema paru karena kontraksi sistem vena. Retensi air, natrium dan

klor yang terjadi pada hari pertama setelah trauma tampaknya disebabkan oleh

terlepasnya hormon ADH dari daerah belakang hipotalamus yang berhubungan

dengan hipofisis. Setelah kurang lebih 5 hari natrium dan klor akan dikeluarkan

melalui urine dalam jumlah berlebihan sehingga keseimbangannya menjadi

negatif. Hiperglikemi dan glikosuria yang timbul juga disebabkan keadaan

perangsangan pusat-pusat yang mempengaruhi metabolisme karbohidrat

didalam batang otak.

Batang otak dapat mengalami kerusakan langsung karena benturan atau

sekunder akibat fleksi atau torsi akut pada sambungan serviks medulla, karena

kerusakan pembuluh darah atau karena penekanan oleh herniasi unkus.

Gejala-gejala yang dapat timbul ialah fleksiditas umum yang terjadi

pada lesi tranversal dibawah nukleus nervus statoakustikus, regiditas

deserebrasi pada lesi tranversal setinggi nukleus rubber, lengan dan tungkai

kaku dalam sikap ekstensi dan kedua lengan kaku dalam fleksi pada siku

terjadi bila hubungan batang otak dengan korteks serebri terputus.

Gejala-gejala Parkinson timbul pada kerusakan ganglion basal.

Kerusakan-kerusakan saraf-saraf kranial dan traktus-traktus panjang

menimbulkan gejala neurologis khas. Nafas dangkal tak teratur yang dijumpai

pada kerusakan medula oblongata akan menimbulkan timbulnya Asidesil.

Nafas yang cepat dan dalam yang terjadi pada gangguan setinggi diensefalon

akan mengakibatkan alkalosisi respiratorik.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

» CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik,

menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.

» Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti

pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.

» X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur

garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.


» Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan

(oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

» Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat

peningkatan tekanan intrakranial.

F. PATHWAY

Kecelakaan

Jatuh

Trauma persalinan

Cidera kepala TIK - oedem

- hematom

Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme

Cidera otak primer Cidera otak sekunder

Kontusio Nyeri akut

Laserasi Kerusakan cel otak

Gangguan autoregulasi rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak tahanan vaskuler katekolamin

Sistemik & TD sekresi asam lambung

O2 gangguan metabolisme tek. Pemb.darah Mual, muntah

Pulmonal

Asam laktat tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler Ketidakseimbangan

nutrisi:kurang

dari kebutuhan tubuh

Perfusi jaringan oedema paru cardiac out put

CerebralTidak efektif

Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan

Pola napastidak efektif hipoksemia, hiperkapnea


G. PENATALAKSANAAN

Konservatif

Bedrest total

Pemberian obat-obatan

♥ Dexamethason/ Kalmethason

♥ Analgesik

♥ Larutan hipertonik, yaitu manitol 20% atau glukosa 40%

♥ Antibiotik

Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Tindakan terhadap peningkatan TIK

pemantauan TIK dengan ketat

oksigenasi adekuat

pemberian mannitol

penggunaan steroid

peningkatan kepala tempat tidur

bedah neurologi

Tindakan pendukung lain

dukungan ventilasi

pencegahan kejang

pemeliharan cairan, elektrolit, dan keseimbangan nutrisi

terapi antikonvulsan

klorpromazin menenangkan pasien

selang nasogastrik

Pembedahan

H. KOMPLIKASI

• Perdarahan ulang

• Kebocoran cairan otak

• Infeksi pada luka atau sepsis

• Timbulnya edema serebri

• Timbulnya edema pulmonum neurogenik, akibat peninggian TIK

• Nyeri kepala setelah penderita sadar


• Konvulsi

Evaluasi epidural hematom dengan kontusio serebri lebih buruk daripada kalau

hanya ada epidural hematomnya (Guillermann, 1996)

Volume hematom epidural (EDH)

EDH < 50 cc mortalitasnya 12 %

EDH 50 – 100 cc mortalitasnya 33 %

EDH > 100 cc mortalitasnya 66 %

I. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hal-hal yang perlu dikaji pada klien cedera kepala:

1. PENGKAJIAN PRIMER

A. Air Way

- Look, listen and fell

B. Breathing

- Look, listen and fell

C. Circulation

- Tanda-tanda vital, perfusi perifer

D. Disability

- Tingkat kesadaran, GCS, AVPU

E. Expossure

- Jejas, luka, trauma, fraktur

2. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. Keadaan umum

B. Riwayat penyakit

C. Pemeriksaan fisik head to toe

DECAPBLS

Bila ada fraktur : PIC

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif

2. Perfusi jaringan tidak efektif (cerebral)

3. Nyeri akut


K. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosis Tujuan Intervensi

1. Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : - Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi - Penurunan pertukaran udara per menit - Menggunakan otot pernafasan tambahan - Nasal flaring - Dyspnea - Orthopnea - Perubahan penyimpangan dada - Nafas pendek - Assumption of 3-point position - Pernafasan pursed-lip - Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama - Peningkatan diameter anterior-posterior - Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat

istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

- Timing rasio - Penurunan kapasitas vital

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign Status

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)

Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat

NIC : Airway Management

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

Lakukan suction pada mayo

Berikan bronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.

Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan


Faktor yang berhubungan : - Hiperventilasi - Deformitas tulang - Kelainan bentuk dinding dada - Penurunan energi/kelelahan - Perusakan/pelemahan muskulo-

skeletal - Obesitas - Posisi tubuh - Kelelahan otot pernafasan - Hipoventilasi sindrom - Nyeri - Kecemasan - Disfungsi Neuromuskuler - Kerusakan persepsi/kognitif - Perlukaan pada jaringan syaraf tulang

belakang - Imaturitas Neurologis

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

2 Perfusi jaringan tidak efektif Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Cerebral

- Abnormalitas bicara - Kelemahan ekstremitas atau paralis - Perubahan status mental - Perubahan pada respon motorik - Perubahan reaksi pupil - Kesulitan untuk menelan - Perubahan kebiasaan

NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral

Kriteria Hasil : a. mendemonstrasikan status sirkulasi yang

ditandai dengan : Tekanan systole dandiastole dalam

rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan

tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)

b. mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: berkomunikasi dengan jelas dan sesuai

NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul Monitor adanya paretese Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau

laserasi Gunakan sarung tangan untuk proteksi Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung Monitor kemampuan BAB Kolaborasi pemberian analgetik Monitor adanya tromboplebitis Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi


Faktor-faktor yang berhubungan : - Hipovolemia - Hipervolemia - Aliran arteri terputus - Exchange problems - Aliran vena terputus - Hipoventilasi - Reduksi mekanik pada vena dan atau

aliran darah arteri - Kerusakan transport oksigen melalui

alveolar dan atau membran kapiler - Tidak sebanding antara ventilasi

dengan aliran darah - Keracunan enzim - Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan

Hb - Penurunan konsentrasi Hb dalam

darah

dengan kemampuan menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi memproses informasi membuat keputusan dengan benar

c. menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter

Skala : 1 : tidak adekuat 2 : sedikit adekuat 3 : sedang 4 : agak adekuat 5 : sangat adekuat

Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,

bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Nyeri Akut Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5X24jam pasien mampu untuk Mengontrol nyeri dengan indikator:

Mengenal factor-faktor penyebab nyeri

Mengenal onset nyeri

Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik

Menggunakan analgetik

Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan

Mengontrol nyeri

Manajemen Nyeri

Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi

observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif

Berikan analgetik sesuai dengan anjuran

Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri


Batasan karakteristik : - Laporan secara verbal atau non verbal - Fakta dari observasi - Posisi antalgic untuk menghindari nyeri - Gerakan melindungi - Tingkah laku berhati-hati - Muka topeng - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan

kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses

berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain

dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah,

perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang

dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis,

waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

Keterangan:

1 = tidak pernah dilakukan

2 = jarang dilakukan

3 =kadang-kadang dilakukan

4 =sering dilakukan

5 = selalu dilakukan pasien

Menunjukan tingkat nyeri Indikator:

Melaporkan nyeri

Melaporkan frekuensi nyeri

Melaporkan lamanya episode nyeri

Mengekspresi nyeri: wajah

Menunjukan posisi melindungi tubuh

kegelisahan

perubahan respirasi rate

perubahan Heart Rate

Perubahan tekanan Darah

Perubahan ukuran Pupil

Perspirasi

Kehilangan nafsu makan

Keterangan: 1 : Berat 2 : Agak berat 3 : Sedang 4 : Sedikit 5 : Tidak ada

Kaji latar belakang budaya pasien

Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran

Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri kronis

Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan

Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga

Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan

kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll)

Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri

Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)

Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri

Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien

Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup

Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat

Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan

Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif

Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri


Pemberian Analgetik

Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan

Berikan obat dengan prinsip 5 benar

Cek riwayat alergi obat

Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan

Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan

Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri

Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik

Monitor reaksi obat dan efeksamping obat

Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya

Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)

Manajemen Lingkungan: Kenyamanan

Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat

Batasi pengunjung

Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti pakaian lembab

Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman

Hindari penyinaran langsung dengan mata

Sediakan lingkungan yang tenang

Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan

Atur posisi pasien yang membuat nyaman


L. DAFTAR PUSTAKA

Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius

FK-UI, Jakarta

Doenges M.E. at al., 1992, Nursing Care Plans, F.A. Davis Company,

Philadelphia

Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.

Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &

Suddarth, EGC, Jakarta

Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions

Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis

Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby

Year-Book, St. Louis

Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification

2001-2002, NANDA

LP Cedera Kepala IGD

Documents

Transcript of LP Cedera Kepala IGD