LP Partus Normal

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU DENGAN PERSALINAN NORMAL

OLEH :I WAYAN DARSANA, S.Kep

NIM 083220040

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANSTIKES WIRA MEDIKA PPNI BALI

TAHUN 2010LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU DENGAN

PERSALINAN NORMAL

A. KONSEP DASAR PERSALINAN NORMAL

1. Definisi Persalinan Normal

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari

uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan

cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai

(inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks

(membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu

belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (APN,

2008).

Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang

dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain.

Persalinan normal disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada

letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak

melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam (Rustam

Mochtar, 1998).

2. Penyebab Timbulnya Persalinan

Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga

menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan his.

Saat hamil terjadi keseimbangan antara estrogen dan progesterone, sehingga

kehamilan dapat dipertahankan. Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron

menyebabkan oksitosin yang dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior dapat

menimbulkan kontraksi dalam bentuk Braxton Hicks. Kontraksi Braxton Hicks akan

menjadi kekuatan dominan saat mulainya persalinan, oleh karena itu makin tua

kehamilan, frekuensi kontraksi makin sering.

Oksitosin diduga bekerja bersama atau melalui prostaglandin yang makin

meningkat mulai dari umur kehamilan minggu ke - 15. Di samping itu faktor gizi ibu

hamil dan ketegangan otot rahim dapat memberikan pengaruh penting untuk

dimulainya kontraksi rahim. Berdasarkan uraian tersebut di atas dapat dikemukakan

beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan, yaitu :

a. Teori keregangan

1) Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu

2) Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat

mulai

b. Teori penurunan progesteron

1) Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu, dimana

terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan

dan buntu.

2) Produksi progesteron mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif

terhadap oksitosin

3) Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan

progesteron tertentu

c. Teori oksitosin internal

1) Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior

2) Perubahan keseimbangan estrogen dan progesteron dapat mengubah

sensitivitas otot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi Braxton Hicks.

3) Menurunnya konsentrasi progesteron akibat tuanya kehamilan maka

oksitosin dapat meningkatkan aktivitas, sehingga persalinan dapat mulai

d. Teori prostaglandin

1) Konsentrasi prostaglandin meningkat sejak umur kehamilan 15 minggu

yang dikeluarkan oleh desidua

2) Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot

rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan

3) Prostaglandin dianggap merupakan pemicu terjadinya persalinan

e. Teori hipotalamus - pituitari dan glandula suprarenalis

1) Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anensefalus sering terjadi

kelambatan persalinan karena tidak terbentuknya hipotalamus. Teori ini

dikemukakan oleh Liggin 1973.

2) Malpar pada tahun 1993 mengangkat otak kelinci percobaan, hasilnya

kehamilan kelinci berlangsung lebih lama

3) Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi

(mulainya persalinan)

4) Dari percobaan tersebut disimpulkan adanya hubungan antara hipotalamus-

pituitari dengan mulainya persalinan

5) Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan

3. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan

Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu sebelumnya

wanita memasuki “bulannya” atau “minggunya” atau “harinya” yang disebut

kala pendahuluan (preparatory stage of labor). Ini memberikan tenda-tanda

sebagai berikut :

a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki pintu

atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak begitu

kentara.

b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

c. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih tertekan

oleh bagian terbawah janin.

d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi

lemah dari uterus, kadang-kadang disebut “false labor pains”.

e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah bisa

bercamput darah (bloody show).

4. Tanda-tanda Inpartu

a. Penipisan dan pembukaan serviks

b. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan serviks (frekuensi minimal

2 kali dalam 10 menit)

c. Cairan lendir bercampur darah (show) melalui vagina (APN, 2008)

Faktor-faktor yang berperan dalam persalinan adalah:

a. Kekuatan mendorong janin keluar (power) :

1) His (kontraksi uterus)

2) Kontraksi otot-otot dinding perut

3) Kontraksi diafragma

4) Dan ligamentous action terutam ligamen rotundum

b. Faktor janin

c. Faktor jalan lahir

5. Kala Persalinan

a. Fase kala I persalinan (Fase Pembukaan)

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang

teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka

lengkap (10 cm). Kala I persalinan terdiri atas dua fase, yaitu fase laten dan

fase aktif :

1) Fase laten pada kala I persalinan :

a) Dimulai sejak awal berkontraksi yang menyebabkan penipisan dan

pembukaan serviks secara bertahap.

b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

c) Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam.

2) Fase aktif pada kala I persalinan :

a) Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap

(kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih

dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih)

b) Dari pembukaan 4 cm hingga pencapaian pembukaan lengkap atau 10

cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara

atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara)

c) Terjadi penurunan bagian terbawah janin

b. Fase Kala II persalinan (Kala Pengeluaran Janin)

Persalinan kala II dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap

(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala II juga disebut sebagai kala

pengeluaran bayi. Gejala dan tanda kala II persalinan yaitu :

1) Ibu merasa ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

2) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rektum dan atau

vaginanya

3) Perineum menonjol

4) Vulva vagina dan sfingter ani membuka

5) Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah

Tanda pasti kala II ditentukan melalui periksa dalam yang hasilnya adalah :

1) Pembukaan serviks telah lengkap

2) Terlihatnya kepala bayi melalui introitus vagina

c. Fase Kala III Persalinan (Kala Pengeluaran Uri)

Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan

lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi

mengikuti penyusutan vulume rongga uterus setelah lahirnya bayi.

Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat

perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil,

sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat,

menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta

akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal dibawah

ini :

1) Perubahan bentuk dan tinggi fundus

Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus

berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah

uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk

segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada diatas

pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan)

2) Tali pusat memanjang

Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (Tanda Ahfeld)

3) Semburan darah mendadk dan singkat

Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong

plasenta keluar dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah

dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta

melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi

plasenta yang terlepas.

d. Fase Kala IV Persalinan

Persalinan kala IV dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2

jam setelah itu. Hal yang harus dilakukan setelah plasenta lahir yaitu :

1) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus

berkontraksi baik dan kuat

2) Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan jari tangan secara melintang

dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau

beberapa jari dibawah pusat

3) Perkirakan kehilangan darah secara keseluruhan

4) Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laseras atau episiotomi)

perineum

5) Evaluasi keadaan umum ibu

6) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat

di bagian belakang partograf, segera setelah asuhan diberikan atau

setelah penilaian dilakukan.

6. Mekanisme Persalinan Normal

a. Engagement

1) Diameter biparietal melewati PAP

2) Pada nullipara terjadi 2 minggu sebelum persalinan

3) Pada multipara biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan

4) Kebanyakan kepala masuk panggul dengan sutura sagitalis melintang pada

PAP-flexi ringan.

b. Descent (turunnya kepala)

1) Merupakan turunnya presentasi pada inlet

2) Turunnya kepala disebabkan oleh 4 hal :

a) Tekanan cairan ketuban

b) Tekanan langsung oleh fundus pada bokong

c) Kontraksi diafragma dan otot perut (kala II)

d) Melurusnya badan janin akibat kontraksi uterus

3) Synclitismus : sutura sagitalis terdapat di tengah - tengah jalan lahir, tepat

antara symphisis dan promontroium. Os parietal depan dan belakang sama

tinggi.

4) Asynclitismus : jika sutura sagitalis agak ke depan mendekati symphisis /

agak kebelakang mendekati promontorium

a) Asynclitismus posterior : sutura sagitalis mendekati symphisis, os

parietal belakang lebih rendah dari os parietal depan

b) Asynclitismus anterior : sutura sagitalis mendekati promontorium

c. Fleksi

Dengan majunya kepala maka kepala mendapat tahanan dari cervix, dinding

panggul atau dasar panggul sehingga terjadi fleksi. Keuntungan : ukuran kepala

yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccipito bregmatica (9.5)

menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm).

Ukuran - ukuran diameter kepala bayi yang menentukan di antaranya :

1) Suboksipito-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi

belakang kepala.

2) Oksipito-frontalis (+ 11.75 cm) : pada persalinan presentasi

puncak kepala

3) Oksipito-mentalis (+ 13.50 cm) : pada persalinan presentasi dahi

4) Submento-bregmatikus (+ 9.50 cm) : pada persalinan presentasi

muka

5) Bi-parietalis (-+ 9.50 cm) : ukuran terbesar melintang dari kepala

6) Bi-temporalis (+ 8.00 cm) : ukuran antara os temporalis kiri dan

kanan

d. Putaran Paksi Dalam

1) Bagian terendah memutar ke depan ke bawah symphisis

2) Merupakan usaha untuk menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan

lahir (bidang tengah dan PBP) meletakkan pada ukuran muka belakang

PBP

3) Terjadi bersamaan dengan majunya kepala

4) Rotasi muka - belakang secara lengkap terjadi setelah kepala di dasar

panggul.

Sebab - sebab putaran paksi dalam

1) Pada letak fleksi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah

dari kepala

2) Bagian terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit

terdapat sebelah depan atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m.

levator ani kiri dan kanan

3) Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter

anteroposterior.

e. Extensi

1) Defleksi kepala

2) Karena sumbu PBP mengarah ke depan ke atas

3) Kekuatan pada kepala : mendesak ke bawah & tahanan dasar panggul

sehingga terjadi kekuatan ke arah depan atas.

4) Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis sebagai

hypomoclion maka lahir lewat perineum : occiput, muka, dagu.

f. Putaran Paksi Luar

1) Setelah kepala lahir, kepala memutar kembali ke arah punggung anak,

untuk menghilangkan torsi akibat putaran paksi dalam

2) Ukuran bahu menempatkan pada ukuran muka - belakang PBP.

g. Ekspulsi

1) Bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hypomoclion untuk

kelahiran bahu belakang

2) Bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah

dengan paksi jalan lahir.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

Tujuan pengkajian adalah mengumpulkan informasi tentang riwayat kesehatan,

kehamilan dan persalinan. Informasi ini digunakan dalam proses membuat keputusan

klinik untuk menentukan diagnosis dan mengembangkan rencana asuhan keperawatan

yang sesuai. Tanyakan pada ibu :

a. Nama, umur, alamat

b. Gravida dan para

c. Hari pertama haid terakhir

d. Kapan bayi akan lahir (menurut tafsiran ibu)

e. Riwayat alergi obat-obatan tertentu

f. Riwayat kehamilan sekarang

g. Riwayat kehamilan sebelumnya

h. Riwayat medis lainnya (masalah pernapasan, hipertensi, gangguan jantung,

berkemih, dll)

i. Masalah medis saat ini (sakit kepala, gangguan pengelihatan, pusing atau

nyeri epigastrium bagian atas)

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik bertujuan untuk menilai kondisi kesehatan ibi dan bayinya serta

tingkat kenyamanan fisik ibu bersalin. Hasil pemeriksaan fisik dan anamnesis

digunakan untuk menegakkan diagnosisi dan mengembangkan rencana asuhan

keperawatan yang paling sesuai dengan kondisi ibu. Pemeriksaan harus yang

dilakukan yaitu :

a. Pemeriksaan umum yang meliputi tekanan darah, nadi, pernapasan, refleks,

jangtung paru-paru, berat badan, tinggi badan, dll.

b. Pemeriksaan abdomen

Sebelum melakukan pemeriksaan abdomen, pastikan dulu bahwa ibu sudah

mengosongkan kandung kemihnya, kemudian minta ibu untuk berbaring.

Tempatkan bantal di bawah kepala dan bahunya dan minta untuk

menekukkan lututnya. Pemeriksaan abdomen dilakukan untuk :

1) Menentukan tinggi fundus uteri

Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang

berkontraksi menggunakan pita pengukur. Ibu dengan posisi setengah

duduk dan tempelkan ujung pita (posisi melebar) mulai dari tepi atas

simfisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti aksis/linea mediana

dinding depan abdomen hingga ke puncak fundus. Jarak antara tepi atas

simfisis pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.

2) Memantau kontraksi uterus

Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk

memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong di

atas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam kurun waktu

10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksi yang terjadi. Pada

fase aktif, minimal terjadi dua kontraksi dalam 10 menit dan lama

kontraksi adalah 40 detik atau lebih. Diantara dua kontraksi akan terjadi

relaksasi dinding uterus.

3) Memantau denyut jantung janin

Gunakan fetoskop pinnards atau doppler untuk mendengarkan denyut

jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu. Nilai DJJ selama dan segera setelah

kontraksi uterus. Mulai penilaian sebelum atau selama puncak kontraksi.

Dengarkan DJJ minimal 60 detik, dengarkan sampai sedikitnya 30 detik

setelah kontraksi berakhir. Lakukan penilaian DJJ tersebut pada lebih

dari satu kontraksi. Gangguan kondisi kesehatan janin dicerminkan dari

DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 kali per menit. Kegawatan janin

ditubjukkan dari DJJ yang kurang dari 100 atau lebih dari 180 kali per

menit. Bila demikian, baringkan ibu ke sisi kiri dan anjurkan ibu untuk

relaksasi. Nilai kembali DJJ setelah 5 menit dari pemeriksaan

sebelumnya, kemudian simpulkan perubahan yang terjad. Jika DJJ tidak

mengalami perbaikan maka sipkan ibu untuk dirujuk.

4) Menentukan presentasi

5) Menentukan penurunan bagian terbawah janin

Penurunan bagian terbawah dengan metode lima jari (perlimaan) adalah :

PERIKSA LUAR PERIKSA DALAM KETERANGAN = 5/5

Kepala di atas PAP, mudah digerakkan

= 4/5 H I - IISulit digerakkan, bagian terbesar kepala belum masuk panggul

= 3/5 H II - IIIBagian terbesar kepala belum masuk panggul

= 2/5 H III +Bagian terbesar kepala sudah masuk panggul

= 1/5 H III - IVKepala di dasar panggul

= 0/5 H IVDi perineum

c. Pemeriksaan dalam (vagina atau rektal) untuk menilai pembukan serviks

dalam cm atau jari, turunnya kepala diukur menurut Hodge, ketuban sudah

pecah atau belum, menonjol atau tidak.

d. Pemeriksaan laboratorium yaitu pemeriksaan urin untuk menilai kadar

protein dan gula, pemeriksaan darah untuk menilai kadar Hb dan golongan

darah.

2. Rencana Keperawatan Persalinan

a. Kala I

1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi jaringan uterus/hipoksia, tekanan pada

jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x8 jam, diharapkan

nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :

Mengidentifikasi/menggunakan teknik untuk mengontrol nyeri

atau ketidaknyamanan

Nyeri berkurang

Tampak rileks/tenang diantara kontraksi

Rencana Keperawatan :

Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal maupun nonverbal.

(R/Tindakan dan reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman

masa lalu)

Bantu dalam penggunaan teknik pernapasan/relaksasi yang tepa pada masase

abdomen

(R/Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respons

kondisi dan stimulasi kutan, memudahkan kemajuan persalinan normal)

Bantu tindakan kenyamanan (Misalnya gosokan punggung/kaki, tekanan

sakral, perubahan posisi)

(R/Meningkatkan relaksasi, posisi miringmenurunkan tekanan uterus pada vena

kava, tetapi pengubahan posisi secara periodik mencegah iskemia

jaringan/kekakuan otot dan meningkatkan kenyamanan)

Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1-2 jam

(R/Mempertahankan kandung kemih bebas distensi, yang dapat meningkatkan

ketidaknyamanan)

Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas, dan durasi pola kontraksi uterus

setiap 30 menit

(R/Memantau kemajuan persalinan dan memberikan informasi untuk klien)

Beritahu klien untuk tidak mengejan dulu sebelum pembukaan lengkap

(R/Mencegah terjadinya kelelahan)

2. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif,

pemeriksaan vagina berulang, kontaminasi fekal, membran amniotik ruptur.


tidak terjadi infeksi dengan kriteria :

Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi

Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan

amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)


Lakukan pemeriksaan vagina awal ; ulangi bila pola kontraksi atau perilaku

klien menandakan kemajuan persalinan bermakna

(R/Pengulangan pemeriksaan vagina berperan dalam insiden infeksi saluran

asenden)

Tekankan pentingnya mencuci tangan yang baik dan tepat

(R/Menurunkan risiko yang memerlukan/menyebarkan agen)

Gunakan teknik aseptik selama pemeriksaan vagina

(R/Membantu mencegah pertumbuhan bakteri ; membatasi kontaminan dari

pencapaian ke vagina)

Berikan/anjurkan perawatan perineal setelah eliminasi ; setiap 4 jam dan sesuai

indikasi, ganti pembalut/linen bila basah

(R/Menurunkan insiden infeksi saluran asenden)

Pantau dan gambarkan karakter cairan amniotik

(R/Pada infeksi, cairan amniotik menjadi lebih kental dan kuning pekat dan bau

kuat dapat dideteksi)

Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi

(R/Dalam 4 jam setelah membran ruptur, insiden korioamnionitis meningkat

secara progresif sesuai waktu ditunjukkan dengan peningkatan tanda-tanda

vital)

Berikan cairan oral dan parenteral sesuai indikasi

(R/Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap kesejahteraan)

Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik IV jika diindikasikan

(R/ Antibiotik dapat melindungi perkembangan korioamnionitis pada klien

berisiko)

3. Risiko tinggi terhadap cedera janin berhubungan dengan hipoksia

jaringan/hiperkapneu atau infeksi.


tidak terjadi cedera pada janin dengan kriteria evaluasi :

Menunjukkan DJJ dan variasi per denyut dalam batas normal.


Lakukan manuver Leopold untuk menentukan posisi janin, berbaring dan

presentasi

(R/Berbaring tranversal atau presentasi bokong memerlukan kelahiran sesaria)

Dapatkan data dasar DJJ secara manual atau elektronik, pantau dengan sering,

perhatikan variasi DJJ dan perubahan periodik pada respons terhadap kontraksi

uterus

(R/DJJ harus direntang dari 120 sampai 160 dpm dengan variasi rata-rata,

percepatan dalam respons terhadap aktivitas maternal, gerakan janin dan

kontraksi uterus)

Catat kemajuan persalinan

(R/Persalinan lama/disfungsional dengan perpanjangan fase laten dapat

menimbulkan masalah kelelahan ibu, stres berat, infeksi dan hemoragi karena

atonia/ruptur uterus)

Catat DJJ bila ketuban pecah, kemudian setiap 15 menit x 3.

(R/Perubahan pada tekanan cairan amniotik dengan ruptur dan atau variasi

deselerasi DJJ setelah robek, dapat menunjukkan kompresi tali pusat, yang

menurunkan transfer oksigen ke janin)

Posisikan klien pada posisi miring kiri

(R/Meningkatkan perfusi plasenta ; mencegah sindrom hipotensif terlentang)

Kolaborasi pemberian oksigen

(R/Meningkatkan oksigen ibu yang tersedia untuk ambilan fetal)

4. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan

tidak terpenuhi.


kecemasan berkurang dengan kriteria evaluasi :

Tampak rileks sesuai dengan situasi pernapasan

Menggunakan teknik pernapasan dan relaksasi secara terampil

TD stabil.


Berikan informasi tentang perubahan psikologis dan fisiologis pada persalinan

sesuai kebutuhan

(R/Pendidikan dapat menurunkan stres dan ansietas dan meningkatkan

kemajuan persalinan)

Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan anak, latar

belakang budaya dan peran orang terdekat

(R/Memberikan informasi dasar, ansietas memperberat persepsi nyeri,

mempengaruhi penggunaan teknik koping dan menstimulasi pelepasan

aldosteron yang dapat meningkatkan resospsi natrium dan air)

Pantau TTV sesuai indikasi

(R/Stres mengaktifkan sistem adrenokortikal hipofisis-hipotalamik, yang

meningkatkan retensi dan resorpsi natrium dan air dan meningkatkan eksresi

kalium. Resorpsi natrium dan air dapat memperberat perkembangan toksemia

intapartal/hipertensi, kehilangan kalium dapat memperberat penurunan

aktivitas miometrik)

Pantau pola kontraksi uterus, laporkan disfungsi persalinan

(R/Pola kontraksi hipertonik atau hipotonik dapat terjadi bila stres menetap dan

memperpanjang pelepasan katekolamin)

Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan, masalah dan rasa takut

(R/Stres, rasa takut dan ansietas mempunyai efek yang dalam pada proses

persalinan, sering memperlama fase pertama karena penggunaan cadangan

glukosa ; menyebabkan kelebihan epinefrin yang dilepaskan dari stimulasi

adrenal, yang menghambat aktivitas miometrial ; dan meningkatkan kadar

norepinefrin yang cendrung meningkatkan aktivitas uterus)

Demonstrasikan metode persalinan dan relaksasi, berikan tindakan

kenyamanan

(R/Menurunkan stresor yang dapat memperberat ansietas; memberikan strategi

koping)

b. Rencana Keperawatan Persalinan Kala II (Pengeluaran)

1. Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,

dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif


nyeri berkurang dengan kriteria evaluasi :

Mengungkapkan penurunan nyeri

Menggunakan teknik yang tepat untuk mempertahankan kontrol,

istirahat di antara kontraksi.


Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya

(R/Mengklarifikasi kebutuhan ; memungkinkan intevensi yang tepat)

Pantau dan catat aktivitas uterus pada setiap kontraksi

(R/Memberikan informasi/dokumentasi legal tentang kemajuan kontinu ;

membantu mengidentifikasi pola kontraksi abnormal, memungkinkan

pengkajian dan intervensi segera)

Berikan dukungan dan informasi yang berhubungan dengan kemajuan

persalinan

(R/Pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan informasi tentang

perkiraan kelahiran ; menguatkan bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu

berarti)

Anjurkan klien atau pasangan untuk mengatur upaya mengejan dengan

spontan, daripada dilakukan terus-menerus, mendorong selama kontraksi

(R/Upaya mengejan spontan yang bukan terus menerus menghindari efek

negatif dai valsava manuver berkenaan denan penurunan kadar oksigen ibu dan

janin)

Pantau penonjolan perineal dan rektal, pembukaan muara vagina dan tempat

janin

(R/Pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal terjadi saat verteks

janin turun, menandakan kebutuhan untuk persiapan kelahiran)

Bantu klien memilih posisi optimal untuk mengejan (Mis jongkok, rekumben

lateral, posisi semi fowler atau penggunaan kursi melahirkan. Kaji keefektifan

upaya untuk mengejan ; bantu klien untuk merelakskan semua otot dan

beristirahat diantara kontraksi

(R/Posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal mengoptimalkan upaya

mengejan, memudahkan kemajuan persalinan, menurunkan ketidaknyamanan

dan menurunkan kebutuhan terhadap penggunaan forsep)

2. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik,

peningkatan kebutuhan energi, adanya nyeri


kelelahan berkurang dengan kriteria evaluasi :

Berpartisipasi secara aktif dalam aktivitas mengejan

Klien tampak rileks/tenang diantara upaya mengejaN


Kaji tingkat keletihan dan perhatikan aktivitas/istirahat segera sebelum awitan

persalinan

(R/Jumlah keletihan adalah kumulatif sehingga klien yang mengalami tahap I

persalinan lebih lama dari rata-rata atau seseorang yang tidak mengalami

istirahat pada awitan persalinan dapat mengalami perasaan kelelahan lebih

besar)

Anjurkan istirahat/relaksasi diantara kontraksi

(R/Menghemat energi yang dibutuhkan untuk upaya mendorong dan

melahirkan)

Pertahankan supaya klien/pasangan tetap diinformasikan tentang kemajuan

persalinan

(R/Membantu memberikan energi psikologis yang diperlukan)

Anjurkan penggunaan teknik relaksasi

(R/Ketegangan otot meningkatkan rasa kelelahan dan tahanan terhadap

turunnya janin serta dapat memperpanjang persalinan)

Pantau turunnya janin, presentasi dan posisi

(R/Malposisi dan malpresentasi dapat memperlama persalinan dan

menyebabkan/meningkatkan keletihan)

Berikan cairan dengan glukosa secara oral sesuai indikasi

(R/Melengkapi cadangan yang mungkin telah menurun pada persalinan dan

yang mungkin mengakibatkan hipoglikemia atau ketonuria)

3. Perubahan curah jantung berhubungan dengan fluktuasi pada aliran balik vena,

perubahan pada tahanan vaskular sistemik


tidak terjadi penurunan curah jantung dengan kriteria evaluasi :

Mempertahankan tanda vital yang tepat terhadap tahap persalinan

Menunjukkan DJJ dan variabilitas dalam batas normal


Pantau TD dan nadi (setiap 5-15 menit). Perhatikan jumlah dan konsentrasi

haluaran urin

(R/Peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada tahap pengeluaran,

penajaman pada puncak kontraksi uterus dan kembali secara lambat pada status

prakontraksi, saat kontraksi menurun atau berhenti)

Anjurkan klien untuk inhalasi/ekhalasi selama upaya mengejan, dengan

menggunakan teknik glotis terbuka dan menahan napas tidak lebih dari 5 detik.

Katakan pada klien untuk mendorong hanya bila ia merasakan dorongan untuk

melakukannya (dorongan tidak boleh dipaksakan)

(R/Valsava manuver yang lama dan berulang, terjadi bila klien menahan napas

saat mendorong terhadap glotis yang tertutup, akhirnya mengganggu aliran bali

vena dan menurunkan curah jantung, TD dan tekanan nadi)

Pantau DJJ setelah kontraksi atau upaya mengejan

(R/Mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan dengan penurunan

sirkulasi maternal dan penurunan perfusi plasenta yang disebabkan oleh

valsava manuver atau posisi yang tidak tepat)

Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang mengoptimalkan

sirkulasi seperti posisi rekumben lateral, posisi fowler atau berjongkok

(R/Posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi vena kava inferior dan

obstruksi aorta, mempertahankan aliran balik vena dan mencegah hipotensi)

Atur infus IV sesuai indikasi ; pantau pemberian oksitosin dan turunkan

kecepatan bila perlu

(R/Jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya memperbaiki hipotensi atau

menaikkan pemberian obat kedaruratan)

4. Kerusakan pertukaran gas (janin) berhubungan dengan kompresi mekanis

kepala/tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi

maternal.


tidak terjadi kerusakan pertukaran gas dengan kriteria evaluasi :

Mempertahankan kontrol pola pernapasan

Menggunakan posisi yang meningkatkan aliran balik

vena/sirkulasi plasenta.


Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak, atau miring dari sisi ke

sisi sesuai indikasi

(R/Meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom hipotensif supine dan

memindahkan tekanan dari bagian presentasi dari tali pusat, meningkatkan

oksigenasi janin dan memperbaiki pola DJJ)

Hindari menempatkan klien pada posisi dorsal rekumben

(R/Menimbulkan hipoksia dan asidosis janin ; menurunkan dasar variabilitas

dan sirkulasi plasenta)

Kaji pola pernapasan klien, perhatikan laporan sensasi kesemutan dari wajah

atau tangan, pusing

(R/Mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif. Pada awalnya hiperventilasi

mengakibatkan alkalosis respiratorik dan peningkatan pH serum; menuju akhir

persalinan, pH turun dan asidosis terjadi karena asam laktat yang dibentuk dari

aktivitas miometrik)

Biarkan klien bernapas ke dalam kedua telapak tangan yang ditangkupkan di

depan hidung dan mulut atau ke dalam kantung kertas kecil sesuai indikasi

(R/Meningkatkan kadar karbondioksida dan memperbaiki alkalosis respiratori

yang disebabkan oleh hiperventilasi)

Pantau klien terhadap bau buah pada napas

(R/Menandakan asidosis berkenaan dengan hiperventilasi)

Anjurkan klien/pasangan untuk inhalasi dan ekhalasi setiap 10-20 detik selama

upaya mengejan, pantau respon untuk upaya mendorong

(R/Membantu mempertahankan kadar oksigen adekuat)

Kaji DJJ dengan monitor janin selama dan setelah setiap kontraksi atau upaya

mendorong

(R/Deselerasi dini karena stimulasi vagal dari kompresi kepala harus kembali

pada pola dasar di antara kontraksi)

Kolaborasi pemberian oksigen pada klien

(R/Meningkatkan ketersediaan oksigen sirkulasi untuk ambilan janin)

5. Kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan pesalinan,

pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forsep


tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria evaluasi :

Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan

Bebas dari laserasi yang dapat dicegah


Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat, pernapasan dan upaya untuk

rileks

(R/Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan

vagina)

Bantu sesuai kebutuhan dengan manuver tangan ; berikan tekanan pada dagu

janin melalui perineum ibu saat tekanan pengeluaran pada oksiput dengan

tangan lain

(R/Menungkinkan melahirkan lambat saat kepala bayi telah distensi di

perineum 5 cm ; menurunkan trauma pada jaringan ibu)

Bantu dengan episiotomi garis tengah atau mediolateral bila perlu

(R/Episiotomi dapat mencegah robekan perineum pada kasus bayi besar,

persalinan cepat dan ketidakcukupan relaksasi perineal)

Bantu dengan penggunaan forsep pada kepala janin, bila perlu

(R/Trauma jaringan ibu meningkat karena penggunaan forsep, yang dapat

mengakibatkan kemungkinan laserasi atau ekstensi episiotomi)

6. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif,

penurunan masukan, perpindahan cairan


tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria evaluasi :

Tanda vital dalam batas normal, haluaran urin adekuat, membran

mukosa lembab

Bebas dari rasa haus

Rencana keperawatan :

Ukur masukan/haluaran urin, kaji turgor kulit

(R/Pada adanya dehidrasi, haluaran urin menurun)

Pantau suhu sesuai indikasi

(R/Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan dehidrasi atau infeksi)

Kaji DJJ dan data dasar; perhatikan perubahan periodik dan variabilitas

(R/Pada awalnya DJJ dapat meningkat kerana dehidrasi dan kehilangan cairan)

Lepaskan pakaian yang berlebihan, pertahankan lingkungan sejuk

(R/Menyejukkan tubuh melalui evaporasi ; dapat menurunkan kehilangan

diaforetik)

Tempatkan klien pada posisi tegak atau rekumben lateral

(R/Mengoptimalkan perfusi plasenta)

Berikan cairan per oral sesuai indikasi

(R/Menggantikan kehilangan cairan)

7. Risiko tinggi terhadap infeksi maternal berhubungan dengan prosedur invasif

berulang, trauma jaringan, persalinan lama atau pecah ketuban.


tidak terjadi infeksi dengan kriteria :

Menggunakan teknik untuk meminimalkan risiko infeksi

Bebas dari tanda-tanda infeksi tidak terjadi demam, cairan

amniotik jernih, tidak berwarna dan tidak berbau)


Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam (lebih sering bila ketuban telah pecah

untuk waktu yang lama dengan menggunakan asepsis medis)

(R/Membantu meningkatkan kebersihan ; mencegah terjadinya infeksi uterus

asenden dan kemungkinan sepsis)

Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunkan

teknik aseptik

(R/Pemeriksaan vagina berulang meningkakan risiko infeksi endometrial)

Pantau suhu, nadi, pernapasan sesuai indikasi

(R/Peningkatan suhu atau nadi lebih besar dari 100 dpm dapat menandakan

infeksi)

Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi

(R/Digunakan sebagai profilaktik pertumbuhan organisme yang dapat

menimbulkan infeksi)

c. Rencana Keperawatan Persalinan Kala III (Pengeluaran Plasenta)

1. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respons fisiologis setelah

melahirkan

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 1x60 menit,

diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria :

Mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri


Bantu dengan penggunaan teknik pernapasan yang tepat

(R/Pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung dari

ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi)

Ganti pakaian dan linen basah

(R/Meningkatkan kenyamanan, hangat dan kebersihan)

Berikan selimut penghangat

(R/Tremor/menggigil pada pasca melahirkan mungkin karena hilangnya

tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau kemungkinan dihubungkan

dengan transfusi jenin ke ibu yang terjadi pada pelepasan plasenta)

Bantu dalam perbaikan episiotomi bila perlu

(R/Penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan)

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kurang/pembatasan

masukan oral, muntah, diaforesis, peningkatan kehilangan cairan secara tidak

disadari, atonia uterus, laserasi jalan lahir.


diharapkan tidak terjadi kekurangan cairan dengan kriteria :

Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal, nadi dapat diraba

Kontraksi adekuat dari uterus dengan kehilangan darah dalam

batas normal


Instruksikan klien untuk mendorong pada kontraksi ; bantu mengarahkan

perhatiannya untuk mengejan

(R/Perhatian klien secara alami pada bayi baru lahir ; selain itu, keletihan dapat

mempengaruhi upaya-upaya individu dan ia memerlukan bantuan dalam

mengarahkan ke arah membantu pelepasan plasenta)

Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian oksitosin

(R/Efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah hipertensi)

Palpasi uterus, perhatikan “ballooning”

(R/Menunjukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam rongga uterus)

Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan berlebihan atau syok

(R/Hemoragi dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih besar dari 500 ml

dapat dimanifestasikan oleh peningkatan nadi, penurunan TD, sianosis,

disorientasi, peka rangsang dan penurunan kesadaran)

Tempatkan bayi di payudara klien bila ia merencanakan untuk memberi ASI

(R/Penghisapan merangsang pelepasan oksitosin dari hipofisis posterior,

meningkatkan kontraksi miometrik dan menurunkan kehilangan darah)

Masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta

(R/Miometrium berkontraksi sebagai respons terhadap rangsang taktil lembut,

karenanya menurunkan aliran lochea dan menunjukkan bekuan darah)

Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta

(R/Pelepasan harus terjadi dalam 5 menit setelah kelahiran. Kegagalan untuk

lepas memerlukan pelepasan manual. Lebih banyak waktu diperlukan bagi

plasenta untuk lepas, dan lebih banyak waktu dimana miometrium tetap rileks,

lebih banyak darah hilang)

Hindari menarik tali pusat secara berlebihan

(R/Kekuatan dapat menimbulkan putusny tali pusat dan retensi fragmen

plasenta, meningkatkan kehilangan darah)

Kolaborasi pemberian cairan melalui rute parenteral

(R/Bila kehilangan cairan berlebihan, penggantian secara parenteral membantu

memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi dari organ vital)

Kolaborasi pemberian oksitosin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dalam

larutan elektrolit sesuai indikasi

(R/Meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk mengontrol

perdarahan pasca partum setelah pengeluaran plasenta)

3. Risiko tinggi terhadap cedera maternal berhubungan dengan posisi selama

melahirkan, kesulitan pelepasan plasenta


diharapkan tidak terjadi cedera terhadap ibu dengan kriteria :

Bebas dari cedera maternal


Palpasi fundus dan masase dengan perlahan

(R/Memudahkan pelepasan plasenta)

Masase fundus secara perlahan setelah pengeluaran plasenta

(R/Menghindari rangsangan/trauma berlebihan pada fundus)

Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptik steril, berikan

pembalut.

(R/Menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat mengakibatkan

infeksi saluran asenden selama periode pascapartum)

Rendahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki

(R/Membantu menghindari regangan otot)

Kolaborasi pemberian oksitosin IV, posisikan kembali uterus di bawah

pengaruh anastesi, dan berikan ergonovin maleat IM setelah penempatan uterus

kembali

(R/Meningkatkan kontraktilitas miometrium uterus)

Kolaborasi pemberian antibiotik profilaktik

(R/Membatasi potensial infeksi endometrial)

d. Rencana Keperawatan Persalinan Kala IV

1. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan

perkembangan anggota keluarga


tidak terjadi perubahan dalam proses keluarga dengan kriteria :

Menggendong bayi saat ibu dan neonatus memungkinkan

Mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat


Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi, lebih

disukai bersentuhan kulit dengan kulit

(R/Jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan kesempatan unik untuk

terjadinya ikatan keluarga, karena ibu dan bayi secara emosional saling

menerima isyarat, yang menimbulkan kedekatan dan penerimaan)

Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan membantu dalam

perawatan bayi, sesuai kondisi

(R/Membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan di antara ayah dan bayi)

Observasi dan catat interaksi bayi-keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus

(R/Kontak mata dengan mata, penggunaan posisi menghadap wajah, berbicara

dengan suara tinggi, dan menggendong bayi dihubungnkan dengan kedekatan

pada budaya)

Catat pengungkapan/perilaku yang menunjukkan kekecewaan atau kurang

minat/kedekatan

(R/Datangnya anggota keluarga baru, bahkan sekalipun sudah diinginkan dan

diantisipasi, menciptakan periode disekuilibrium sementara, memerlukan

penggabungan anak baru ke dalam keluarga yang ada)

Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan bila

diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh kondisi ibu/neonatus dan

lingkungan

(R/Meningkatkan unit keluarga dan membantu sibling untuk memulai proses

adaptasi positif pada peran baru dan masuknya anggota baru dalam struktur

keluarga)

Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi

baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi

(R/Klien, ayah, sibling dan bayi perlu waktu untuk saling berdekatan)

Anjurkan dan bantu pemberian ASI, tergantung pada pilihan klien dan

keyakinan

(R/Kontak awal mempunyai efek positif pada durasi pemberian ASI ; kontak

kulit dengan kulit dan mulainya tugas ibu meningkatkan ikatan)

Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selama periode segera

pasca kelahiran

(R/Informasi menghilangkan ansietas yang mungkin mengganggu ikatan atau

hasil dari “self absorption” lebih dari perhatian pada bayi baru lahir)

2. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan/kegagalan

miometrik dari mekanisme homeostatik


volume cairan tubuh adekuat dengan kriteria :

Tanda-tanda vital stabil dalam batas normal

Kontraksi uterus kuat pada umbilikus, aliran lochea sedang dan

tidak ada bekuan

Menunjukkan perbaikan episiotomi


Tempatkan klien pada posisi rekumben

(R/Mengoptimalkan aliran darah serebral dan menudahkan pemantauan fundus

dan aliran vaginal)

Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum, khusunya persalinan yang

diinduksi atau persalinan lama

(R/Pada banyak kasus, persalinan yang dirangsang oksitosin memerlukan

peningkatan jumlah oksitosin pada periode pascapartum untuk

mempertahankan kontraktilitas miometri)

Perhatikan jenis persalinan, kehilangan darah pada persalinan dan lama

persalinan tahap II

(R/Kaji manipulasi uterus atau masalah-masalah dengan pelepasan plasenta

dapat menimbulkan kehilangan darah dan kelelahan miometri. Klien pasca

melahirkan dapat mengalami kehilangan darah sebanyak 300-400 ml darah

selama kelahiran per vagina)

Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit

(R/Aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostasis dengan menekan

pembuluh darah endometrial)

Dengan perlahan masase fundus uteri bila lunak (menonjol)

(R/Masase fundus merangsang kontraksi uterus dan mengontrol perdarahan)

Tempatkan bayi pada payudara klien bila klien telah memilih untuk menyusui

(R/Hisapan bayi merangsan hipofisis posterior melepaskan oksitosin, yang

meningkatkan kontraktilitas miometri)

Kaji jumlah, warna dan sifat aliran lochea setiap 15 menit

(R/Membantu mengidentifikasi laserasi yang potensial terjadi pada vagina dan

serviks, yang dapat mengakibatkan aliran berlebihan dan merah terang)

Kaji TD dan nadi setiap 15 menit

(R/Bila perpindahan cairan terjadi dan darah diredistribusikan ke dalam dasar

vena, penurunan sedang pada sistolik dan diastolik TD dan takikardia ringan

dapat terlihat)

Pertahankan infus IV larutan isotonik

(R/Meningkatkan volume darah dan menyediakan vena terbuka untuk

pemberian obat-obatan darurat bila diperlukan)

Kolaborasi pemberian oksitosin, tingkatkan kecepatan infus oksitosin IV per

protokol bila perdarahan uterus menetap

(R/Merangsang kontraktilitas miometrium, menutup pembuluh darah yang

terpajan pada sisi bekas plasenta dan menurunkan kehilangan darah)

3. Nyeri akut berhubungan dengan trauma mekanis/edema jaringan, kelelahan fisik

dan psikologis, ansietas


nyeri berkurang dengan kriteria :

Menunjukkan postur dan ekspresi wajah rileks


Kaji sifat dan derajat ketidanyamanan, jenis melahirkan, sifat kejadian

intrapartal, lama persalinan dan pemberian analgesia

(R/Membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang memperberat

ketidaknyamanan /nyeri)

Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir

(R/Meningkatkan rasa puas, harga diri positif dan kesejahteraan emosional)

Berikan informasi rutin yang tepat tentang perawatan rutin selama periode

pascapartum

(R/Informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan rasa takut tentang

ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi nyeri)

Kaji adanya tremor pada kaki atau tubuh atau gemetar tidak terkontrol

(R/Tremor pasca kelahiran mungkin disebabkan karena bebas dari tekanan

pada nervus pelvis secara tiba-tiba atau mungkin berhubungan dengan tranfusi

janin ke ibu yang terjadi dengan pemisahan plasenta)

Anjurkan penggunaan teknik pernapasan relaksasi

(R/Meningkatkan rasa kontrol dan dapat menurunkan beratnya

ketidaknyamanan berkenaan dengan afterpain (kontraksi) dan masase fundus)

Berikan lingkungan yang tenang

(R/Persalinan dan kelahiran adalah proses yang melelahkan, ketenangan dan

istirahat dapat mencegah kelelahan yang tidak perlu)

Kolaborasi pemberian analgetik sesuai indikasi

(R/Analgesik bekerja pada pusat otak lebih tinggi untuk menurunkan persepsi

nyeri)

LP Partus Normal

Documents

Transcript of LP Partus Normal