SURAT KUASA PENARIKAN BNI TAPLUS

Yang bertandatangan di bawah ini siswa-siswi MI/MTs/MA. .........................Penerima BSM (Nama terlampir) :

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : ........................................................... (Penerima Kuasa)

Jabatan : Kepala Madrasah

Alamat : ................................................................................................................

Kabupaten Probolinggo

Untuk menerima uang penarikan rekening BNI Taplus Anak Nomor Rekening terlampir

Atas Nama Pemberi Kuasa sebesar terlampir atas pencairan dana BSM ( Bantuan Siswa

Miskin ).

Segala Akibat yang timbul atas pemberian kuasa ini menjadi tanggung jawab Pemberi

Kuasa sepenuhnya dengan membebaskan PT. Bank Negara Indonesia ( Persero )

Tbk,dari segala tuntutan atau gugatan yang timbul dari penarikan rekening BNI Taplus

Anak tersebut di atas.

Probolinggo, ...... Juli 2014

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

( ) ( )