BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangPerawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proses keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat umtuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan rinset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya

1.2 Rumusan Masalah :Bagaimana cara melakukan dokumentasi keperawatan pada tatanan khusus ?1.3 Tujuan Tujuan umum :Dalam melakukan dokumentasi keperawatan diharapakan dapat mengerti dalam melakukan dokumentasi pada tatanan khusus, komunitas,kritis, dan akut dengan tepat dan sesuai prinsip dokumentasi dalam melakukan asuhan keperawatan.Tujuan Khusus :1. Untuk mengerti tentang pengertian dokumentasi keperawatan2. Untuk mengerti dalam melakukan dokumentasi pada tatanan khusus yaitu (komunitas,kritis, dan akut )3. Untuk mengerti melakukan dokumentasi dengan prinsip dan metode untuk melakukan asuhan keperawatan.

BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Pengertian Dokumentasi KeperawatanDokumentasi adalah catatan yang dapat dibuktikan atau dapat menjadi bukti secara hukum. ( Tung Palan )Dokumentasi yaitu setiap penglihatan / bukti fisik dapat berupa tulisan, foto, video klip, kaset dan lain-lain, yang telah dilakukan dan dpat dikumpulkan / dipakai kembali ( thyredot ) atau semua data. Otentik yang dapat dibuktikan secara hukum dan dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan aturan dan dapat digunakan untuk melindungi klien (Informed Concent).Dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis untuk mengidenfikasi masih klien, merencanakan, menimplementasi strategi pemecahan masalah mengevaluasi efektifitas dari tindakan keperawatan yang telah diberikan. ( Kozier dan ERB )Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata, dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).

Dari beberapa definisi di atas, dapat disimpulkan bahwa pondokumentasian adalah sebagai berikut :1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, social, dan spiritual, yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara menyeluruh.2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakan diagnosis keperawatan, pembuatan rencana keperawatan, implementasi, dan evaluasi asuhan keperawatan dan menjadi umpan balik selanjutnya.3. Informasi disusun secara sistematis, dalam suatu format yang telah disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral maupun hukum.b. Komponen Dokumentasi KeperawatanPeran perawat sebagaimana kita ketahui adalah salah satunya dokumentasi sebagai pertanggungjawaban keperawatan, Akan tetapi akhir-akhir ini tanggung jawab perawat tehadap dokumentasi sudah berubah, Akibatnya, isi dan fokus dari dokumentasi telah dimodifikasi. Oleh karena perubahan tersebut ,maka perawat perlu menyusun suatu model dokumentasi yang baru, lebih efisien dan lebih bermakna dalam pencatatan dan penyimpanannya. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek : a. KomunikasiKapan saja perawat melihat pencatatan kesehatan, perawat memberi dan menerima pendapat dan pemikiran, Untuk lebih efektif penyaluran ide tersebut, perawat memerlukan keterampilan dalam menulis, Dalam kenyataannya, dengan semakin kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya dituntut untuk meningkatkan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang dan yang akan dikerjakan oleh perawat.

Kegunaan komunikasi :1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan apa yang telah terjadi dan diharapkan terjadi3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif

b. Proses KeperawatanPerawat memerlukan keterampilan dalam mencatat proses keperawatan, Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problemasolving dan riset lebih lanjut, format proses keperawatan merupakan kerangka atau dasar keputusan dan tindakan termasuk juga pencatatan hasil berfikir dan tindakan keperawatan. Dokumentasi adalah bagian integral proses, bukan sesuatu yang berbeda dari metode problema-solving. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, tindakan, Perawat kemudian mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Pengkajian ulang dan evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan medis dapat sebagai petunjuk dan kesinambungan dalam proases keperawatan,dan dapat sebagai petunjuk adanya perubahan dari setiap tahap. Pendokumentasian Proses Keperawatan yang efektif adalah :1) Penggunaan standar terminologi (Pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi)2) Data yang bermanfaat dan relevan dikumpulkan kemudian dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan yang permanen3) Diagnosa keperawatan disusun berdasarkan klasifikasi dan analisa data yang akurat4) Rencana tindakan keperawatan ditulis dan dicatat sebagai bagian dari catatan yang permanen5) Observasi dicatat secara akurat, lengkap dan sesuai urutan waktu6) Evaluasi dicatat sesuai urutan waktunya, meliputi selama dirawat, dirujuk, pulang ataupun perubahan keadaan klien 7) Rencana tindakan keperawatan yang direvisi berdasarkan hasil yang diharapkan dari klien. c. Standar DokumentasiPerawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukkan pada keterampilan menuliskan sesuai dengan standar dokumentasi yang konsisten, pola yang efektif, lengkap dan akurat.

Penggunaan Pola Standar Dokumentasi yang Efektif meliputi :1. Kepatuhan terhadap aturan pendokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintah2. Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatan, Data yang ada menjabarkan apa yang dilakukan pearawat, Perawat mempunyai kewenangan untuk merumuskan diagnosa keperawatan dan intervensi keperawatan terhadap respon klien terhadap masalah kesehatan klien actual dan resiko/potensial.3. Peraturan tentang praktik keperawatan dapat dilihat pada catatan pelayanan kesehatan. Data yang tertulis menunjukan kegiatan perawat yang independen dan interdependen. Diagnosa keperawatan tidak secara khusus mempunyai ijin mendiagnosa masalah medis sebaliknya diagnosa medis tidak terdapat pada catatan keperawatan, tetapi diagnosa keperawatan dituliskan pada catatan, keperawatan.4. Pedoman akreditasi harus diikuti, Penekanan yang khusus pada data tentang kegiatan observasi dan evaluasi. Tahap pada proses keperawatan adalah dituliskannya data setiap klien pada waktu masuk rumah sakit sampai pulang.

c. Tujuan Dokumentasi KeperawatanSebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien, catatan tersebut dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang mempunyai banyak manfaat dan penggunaannya.Tujuan utama dari pendokumentasian adalah untuk :1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan tindakan keperawatan dan mengevaluasi tindakan2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum dan etika. Hal ini juga menyediakan : Bukti kualitas asuhan keperawatan Bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien Informasi terhadap perlindungan individu Bukti aplikasi standar praktik keperawatan Sumber informasi statistik untuk standar dan riset keperawatan Pengurangan biaya informasi Sumber informasi untuk data yang harus dimasukan Komunikasi konsep resiko tindakan keperawatan Informasi untuk murid Persepsi hak klien Dokumentasi untuk tenaga profesional dan tanggung jawab etik dan mempertahankan kerahasiaan informasi klien Suatu data keuangan yang sesuai Data perencanaan pelayanan kesehatan di masa akan datang,

Selain itu, dokumentasi juga diperlukan untuk : menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan informasi dalam asuhan keperawatan terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama perawat atau pihak lain melalui komunikasi tulisan. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas tenaga keperawatan Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan Perawat mendapat perlindungan secara hokum Memberikan data bagi penelitian, penulisan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan keperawatan. ( Zaidin Ali, 1999 )

d. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi KeperawatanDokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting bila dilihat dari berbagai aspek :1. HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai hukum, Bila terjadi suatu masalah (minconduct) yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-waktu, Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan, Oleh karena itu, data-data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan (perawat), tanggal dan perlunya dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan interprestasi yang salah.2. Jaminan Mutu (Kualitas Pelayanan )Pencatatan data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah baru dapat diidentifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat, Hal ini akan membantu meningkatkan mutu pelayanan keparawatan.3. KomunikasiDokumentasi keadaan klien merupakan alat perekam terhadap masalah yang berkaitan dengan klien, Perawat atau tenaga kesehatan lain akan bisa melihat catatan yang ada sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.4. KeuanganDokumentasi dapat bernilai keuangan, Semua tindakan keperawatan yang belum, sedang dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.5. PendidikanDokumentasi keperawatan mempunyai nilai pendidikan ,karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi keperawatan.6. PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bagian atau obyek riset dan pengembangan profesi keperawatan.7. AkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian akan dapat diambil kesimpulan tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang diberikan, guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri, juga bagi individu perawat dalam mencapi tingkat kepangkatan yang lebih tinggi.

e. Prinsip Dokumentasi KeperawatanDokumentasi kepeawatan mempunyai 3 prinsip yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy (Carpenitto, 1991) Prinsip-perinsip tersebut di atas dapat dijelaskan sebagai berikut:1. BrevityDalam melakukan pendokumentasian setiap petugas/perawat harus brevity, Brevity sendiri adalah ringkas, jadi kita dalam mencatat isi dokumentasi keperawatan harus ringkas dan tidak perlu memasukan kata-kata atau kalimat yang tidak penting dan mempunyai makna yang tidak sesuai. Misal : Intervensi: Berikan cairan infus RL 4 tetes/menit (ringkas/brevity) Intervensi: Berikan cairan infus ringer laktat 4 tetes per menit karena di sarankan oleh dokter bedah yaitu dr. AA Sp.D. yang jaga sihf pagi.( tidak brevity).Dengan menuliskan catatatan yang ringkas dan mengenai inti masalah maka catatan dokumentasi akan mudah di pahami dan tidak memakan ruang dalam lembar yang tersedia.2. LegidibilityLegidibility yaitu dimana dalam penulisan/pencatatan dokumentasi keperawatan harus mudah dibaca dan di pahami oleh perawat lain atau profesi lain yang ikut dalam proses pendokumentasian. Misal :- Perawat harus menuliskan catatan yang jelas yang bisa dibaca dan di mengerti oleh perawat lain, dan tidak menuliskan istilah-istilah yang tidak di pahami oleh orang lain. Semisal ada istilah baru maka harus segera di diskusikan ke semua tim untuk menggunakan istilah tersebut.3. AccuracyAccuracy adalah sesuai dengan data yang ada pada klien. Jadi kita harus memasukan data pada dokementasi keperawatan harus benar dan sesuai dengan data baik identitas, laboratorium dan radiologi pada setiap klien. Ini adalah aspek yang sangat vital dan tidak boleh salah atau tertukar dengan klien lain. Misal :- Dalam memasukan data pemberian obat perawat harus teliti dan tidak boleh salah, obat yang resepkan untuk Tn. A tidak boleh di berikan kepada Tn. C. Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah : 1. Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan 2. Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang informasi / data yang penting tentang keadaannya 3. Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat 4. Data pasien harus objektif dan bukan merupakan penafsiran perawat, dalam hal ini perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai dari pengkajian sampai evaluasi 5. Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan perawat 6. Harus dihindari dokumentais yang baku sebab sifat individu /Pasien adalah unik dan setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda. 7. Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat, harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat 8. Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan pinsil agar tidak mudah dihapus. 9. Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani. 10. Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas penulis 11. Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis data terakhir. 12. Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap

f. Proses Dokumentasi Keperawatan1. Pengkajian - Mengumpulkan Data - Validasi data - Organisasi data - Mencatat data 2. Diagnosa Keperawatan - Analisa data - Identifikasdi masdalah - Formulasi diagnosa 3. Perencanaan / Intervensi - Prioritas Masalah - Menentukan tujuan - Memilih strategi keperawatan - Mengembangkan rencana keperawatan 4. Pelaksanaan / implementasi - Melaksanakan intervensi keperawatan - Mendokumentasikan asuhan keperawatan - Memberikan laporan secara verbal - Mempertahankan rencana asuhan 5. Evaluasi - Mengidentifikasikan kriteria hasil - Mengevaluasi pencapaian tujuan - Memodifikasi rencana keperawatan

g. Teknik Pencatatan Dokumentasi Asuhan KeperawatanDalam pendokumentasian ada 3 teknik, yaitu : Teknik Naratif dan Teknik Flow sheet dan checklist. Teknik tersebut dapat di jelaskan sebagai berikut:1. NaratifBentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel. Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan evaluasinya yang unik. Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana.Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan.Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.Keuntungan dan kelemahan pedokumentasian secara naratif Keuntungan catatan naratif :- Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan- Memberi kebebasan kepada perawat untuk mencatat menurut gaya yang disukainya- Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomesKelemahan catatan naratif :- Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti- Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut- Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh- Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien- Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama- Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu

2.4 Dokumentasi Keperawatan Tatanan Khusus

1. Tatanan Keperawatan KritisKeperawatan kritisAmerican Association of Critical Care Nurses (AACN) menyatakan bahwa asuhan keperawatan kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan respons manusia terhadap penyakit yang aktual atau potensial yang mengancam kehidupan (AACN, 1989). Lingkup praktik asuhan keperawatan kritis didefinisikan dengan interaksi perawat kritis, pasien dengan penyakit kritis, dan lingkungan yang memberikan sumber-sumber adekuat untuk pemberian perawatan.Pasien yang masuk ke lingkungan keperawatan kritis menerima asuhan keperawatan intensif untuk berbagai masalah kesehatan. Serangkaian gejala memiliki rentang dari pasien yang memerlukan pemantauan yang sering dan membutuhkan sedikit intervensi sampai pasien dengan kegagalan fungsi multisistem yang memerlukan intervensi untuk mendukung fungsi hidup yang mendasar. Pada umumnya lingkungan yang mendukung rasio perbandingan perawat pasien yaitu 1:2 (tergantung dari kebutuhan pasien), satu perawat dapat merawat tiga pasien dan, terkadang seorang pasien memerlukan bantuan lebih dari satu orang perawat untuk dapat bertahan hidup. Dukungan dan pengobatan terhadap pasien-pasien tersebut membutuhkan suatu lingkungan yang informasinya siap tersedia dari berbagai sumber dan diatur sedemikian rupa sehingga keputusan dapat diambil dengan cepat dan akurat. Lingkungan keperawatan kritis memiliki sifat teknis yang tinggi.

2. Tatanan Keperawatan AkutDokumentasi Perawatan Akut

Keperawatan akut adalah keperawatan yang bersifat sementara (keperawatan jangka pendek) yang dilakukan di ruang UGD.

TATANAN PERAWATAN AKUTDokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusiKebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik

KOMPONENPENGKAJIANDokumentasi di mulai dengan pengkajian masukData primer dikumpulkan dari pasien dan keluargaAlasan utama masuknya pasienharus masuk dalam pengkajianKomentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikanInformasi aktualketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkinPengkajian harus dilengkapioleh perawat yg sama ketika pasien masukRingkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift

RENCANA PERAWATANPasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaanRencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasiEvaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan

EVALUASILaporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan )Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkiniCatatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien

3. Dokumentasi Keperawatan Tatanan KomunitasKeperawatan komunitas adalah pelayanan keperawatan profesional yangditujukan pada masyarakat dengan penekanan kelompok resiko tinggi dalam upaya pencapaian derajat kesehatan yang optimal melalui peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemeliharaan rehabilitasi dengan menjamin keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan yang melibatkan klien sebagai mitra dalam perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi pelayanan keperawatan.Tujuan keperawatan komunitasTujuan keperawatan komunitas untuk pencegahan dan peningkatan kesehatan masyarakat melalui upaya-upaya sbb :1. Pelayanan keperawatan secara langsung atau(direct care) terhadap individu, keluarga, dan kelompok dalam konteks komunitas.2. Perhatian langsung terhadap kesehatan seluruh masyarakat (Health general community) dengan mempertimbangkan permasalahan atau isu kesehatan masyarakat yang dapat memengaruhikeluarga, individu, dan kelompok .

Prinsip keperawatan komunitasBeberapa prinsip dalam melaksanakan keperawatan komunitas antara lain sebagai berikut :1. Kemanfaatanintervensi atau pelaksanaan asuhan keperawatan komunitas yangdilakukan harus memberikan manfaat sebesar-besarnya baik komunitas, artinya ada keseimbangan antara manfaat dan kerugian.2. Otonomidalam keperawatan komunitas, masyarakat diberikan kebebasanuntuk melakukan atau memilih alternatif terbaikyang disediakan .3. Keadilanhal ini menegaskan bahwa upaya atau tindakan yang dilakukan sesuai dengan kemampuan atau kapasitas komunitas.

2.1PengkajianPengkajian adalah upaya pengumpilan data secara lengkap dan sistematis terhadap masyarakat untuk di kaji dan di analisis, sehingga masalah kesehatan yang dihadapi oleh masyarakat, baik individu keluarga maupun kleompok yang menyangkut permasalahan fisiologis, psikologis, sosiologis, ekkonomi, maupun spiritual dapat ditentukan. Pada tahap pengkajian ini terdapat lima kegiatan mulai dari pengumpulan data, pengolahan data, analisis data perumusan atau penentuan masalah kesehatan masyarakat, dan prioritas masalah. Pengkajian yang lebih spesifik pada focus pelayanan seperti populasi atau organisasi serta karakteristik dari kelompok tersebut mengenai system yngada ,subsistem maupun supra sistemnya .1. Karakteristik spesifik yang harus dikaji antara lain :a.Sosio demograsi yang meliputi : umur, jenis kelamin ,suku bangsa , agama lantar belakang ,pekerjaan penghasilan , status perkawinan.b.Status kesehatan : katagori penyakit , angka kematian, pelayanan kesehatan yang digunakan, pertumbuhan penduduk. Situasi yang meresahkan seperti tingginya angka kematian, angka kelahiran, angka perceraian, pengangguran,ketergantungan obat dan alcohol.c.Supra system yang ada, seperti pelayanan yang diberikan serta dampaknya, system social yang ada dan mengidentifikasi metode pengumpulan data yang paling tepat untuk digunakan mendapat data.2.Mengumpulkan data releven dengan permasalahan yang ada kemudian di bandingkan dengan indicator.3.Menganalisis dari kumpulan data yang tercantum dalam table. Pengumpulan data, pengolahan data, perumusan masalah dan diagnosa keperawatan. Datayang dikumpulkan melalui inti ( sejarah masyarakat, demografi, vital statistic, nilai, keyakinan & agama dan Whienshiled survey, lingkungan fisik, pelayanan kesehatan, dan social ekonomi, keamanan transportasi, politik dan pemerintah, komunikasi, pendidikan dan rekeasi.Tahap PengkajianPengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan komunitas, yang mencakup pengumpulan, penyusun, validari dan analisa data dan merupakan proses yang continue dilakukan pada semua tahap proses keperawatan.Menurut Andreson E dan McFarlane, bahwa pengkajian meliputi inti CORE komunitas yang meliputi ; Demografi, populasi, agama, nilai/keyakinan, riwayat kesehatan yang bias menimbulkan gangguan kesehatan, serta 8 (delapan) subsistem yang mempengaruhi komunitas yang terdiri dari :1.Perumahan/lingkungan fisik yang dapat mempengaruhi kesehatan, seperti perumahan, penerangan, sirkulasi, pelembaban, sampah, air bersih, dan kepadatan penduduk.2.Pendidikan : apakah ada fasilitas dan sarana pendidikan yang dapat digunakan untuk meningkatkan pengetahuan masyarakat. ( sekolah dan tempat kursus).3.Keamanan dan transportasi : apakah ada fasilitas dan sarana umum seperti pos kampling, pos polisi, pemadam kebakaran, dll, dan sarana tramsportasi yang dapat membantu masyarakat ( angkutan umum atau lainnya).4.Politik dan kebijakan pemerintah : apakah cukup menunjang sehingga memudahkan komunitas untuk mendapatkan pelayanan di berbagai bidang termasuk kesehatan.5.Pelayanan kesehatan dan social yang ada apakah dapat membantu terdeteksinya gangguan kesehatan, memberikan perawatan dan rehabilitasi bila diperlukan. Selain itu apakah tersedia pasar, tempat ibadah ,sehingga memidahkan masyarakat memenuhi kebutuhanya.6.Systemkomunikasi dan saran komunikasi apa saja yang ada di komunitas, guna meningkatkan pengetahuan masyarakat yang terkait dengan kesehatan dan lainnya.7.Ekonomi : apakah tingkat social ekonomi masyarakat secara keseluruhan dan memenuhi syarat upah minum regional, sehinnga anjuran konsumsi makanan sesuai kemampuan keuangan komunitas setempat.8.Rekreasi : apakah tersedia sarana untuk menurunkan stress atau kah sarana tersebut terjangkaunPengumpulan data , dapat dilakuakan melalui cara , sebagai berikut :a.Wawancara : yang berkaitan dengan hal hal yang perlu diketahui. Baik aspek fisik , mental , social budaya , ekonimi , kebiasan , lingkungan dan sebagainyab.Pengamatan : pengamatan terhadap hal hal yang tidak perlu ditanyakan , karena sudah dianggap cukup melalui pengamatan saja . Diantaranya yang berkaitan dengan lingkungan fisik , misalnya ventilasi , penerangan , kebersihan dan sebagainyac.Studi dokumentsi : studi berkaitan dengan perkembangan kesehatan anak , diantaranya melalui Kartu Menuju Sehat ( MKS) , akrtu keluarga dan catatand.Pemeriksaan fisik : dilakukan terhadap anggota keluarga yang mempunyai masalah kesehatan dan keperawatan, berkaitan dengan keadaan fisik, misalanya : kehamilan, kelainan organ tubuh dan tanda tanda penyakitAnalisa merupakan kegiatan pilihan data dalam rangka proses klasifikasi dan validasi informasi untuk mendukung penegakan diagnosa keperawatan keluarga yang akurat, Review data yang dapat menghubungkan antara penyebab dan masalah yang ditegakkan. Menghubungkan data dari pengkajian yang berpengaruhkepada munculnya suatu masalah.Di dalam menganalisa data ada tiga norma yang perlu diperhatikan dalam melihat perkembangnan kesehatan keluarga yaitu :a.Keadaan kesehatan yang normal dari setiap anggota keluarga, meliputi :1)Keadaan kesehatan fisik, mental, social, anggota keluarga2)Keadaan pertumbuhan dan perkembangan anggota keluarga3)Keadaan gizi anggota keluarga4)Status imunisasi anggota keluarga5)Kehamilan dan keluarga berencana (KB)b.Keadaan rumah dan sanitasi lingkungan, meliputi :1)Rumah meliputi : ventilasi, penerangnan, kebersihan, kontruksi, luas rumah dibandingkan dengan jumlah anggota keluarga dan sebagainya2)Sumber air minum3)Jamban keluarga4)Tempat pembuangan air limbah5)Pemanfaatan perkarangan yang adac.Karakteristik keluarga1)Sifat sifat keluarga2)Dinamika dalam keluarga3)Komonikasi dalam keluarga4)Interaksi antar anggota keluarga5)Kesanggupan keluarga dalam membawa perkembangan anggota keluarga6)Kebiasaan dan nilai nilai yang berlaku dalam keluarga2.1Diagnosa KeperawatanDiagnosis keperawatan adalah respo individu terhadap masalah keshatan, baikaktual maupun potensial. Masalah actual adalah masalah yang diperoleh pada saat pengkajian, sedangkan masalah potensial adalah masalah yang mungkin timbul kemudian. Jadi, diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan yang jelas, padat, dan pasti tentang status dan masalah kesehatan klien yang dapat diatasi tindakan keperawatan. Diagnosis keperawatan akan memberikan gambaran tentang masalah dan status kesehatanmasyarakat, baik yang nyata (aktual) maupun yang tidak terjadi (potensial). Komponen utama diagnosis keperawatan antara lain:berupa nyata, resiko dan potensial.Diagnosis keperawatan merupakan suatu pernyataan yag menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau risiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara akuntabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan, membatasi, mencegah, atau mengubahnya (Carpenito, 2000). Gordon (1982) mendefinisikan bahwa diagnosis keperawatan adalah masalah kesehatan actual dan potensial dimana berdasarkan pendidikan dan pengalamannya, dia mampu dan mempunyai kewenangan untuk memberikan tindakan keperawatan. Kewenangan tersebut didasarkan pada standar praktik keperawatan dan etik keperawatan yang berlaku di Indonesia (Nursalam, 2001).Tingginya angka mortalitas bayi berhubungran dengan a) ketidakmampuan sumber di departemen kesehatan setempat dalam memenuhi kebutuhan antepartum; b) pelayanan antepartum yang tidak dapat diakses; c) kurangnya tenaga kesehatan terlatih yang ditunjukkan dengan:angka mortalitas bayi sebesar 17,3 tiap 1000 kelahiran hidup,Data klinik yang menyatakan kurangnya tenaga,Tidak ada bus yang melewati sepan klinik,Jam kerja mulai pukul 08.00-17.00, senin sampai jumat, yang tidak bias diakses oleh komunitas yang berkerja,Tidak ada perawat atau bidan yang berlisensi di komunitas.Sedangkan, Carl O. Helvie (1998) berfokus pada konsep energy atau memasukkan teori energy di dalam diagnosis keperawatan kesehatan komunitas. Salah satu contoh dari diagnosis menurut Helvie ini adalah sebagai berikut:1.Defisit energy komunitas berhubungan dengan ketidakmampuan dan ketidaksesuaian layanan keksehatan bagi masyarakat miskin yang ditujukkan dengana) kurangnya fasilitas layanan kesehatan; b) kurangnya pengetahuan terhadap pencegahan, data yang mendukung 3000 masyarakat miskin tidak mendapatkan layanan kesehatan: 90% (2700 orang) dari populasi ini berobat ke unit gawat darurat untuk kasus yang bukan gawat darurat dan 90% populasi miskin tidak dapat mendiskusikan perilaku pencegahan yang bias dilakukan.2.Resiko terjadinya diare sehubungan dengan:a.Sumber air tidak memenuhi syaratb.Kebersihan peroranganc.Lingkungan yang buruk.3.Tingginya kejadian karies gigi sehubungan dengan :a.Kurangnya pemeriksaan gigib.Kurangnya flour pada air minum dimanifestasikanSedangkan menurut NANDA 2012 2014 data yang bisa kita ambil untuk melakukan asuhan keperawatan konomitas adalah sebagai berikut ;1.Defisiesnsi Aktivitas Pengalihan2.Gaya Hidup Menonton3.Defisiensi Kesehatan Komunitas4.Perilaku Kesehatan Cenderung Berisiko5.Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan6.Ketidakefektifan Manajemen Kesehatan-Diri7.Kesiapan Meningkatkan Manajemen Kesehatan-Diri8.Disfungsi Proses Keluarga9.Gangguan Proses Keluarga2.2Intervensi KeperawatanRencana keperawatan adalah penyusunanrencana tindakan keperawat untuk mengatasi masalah sesuai dengan diagnosis keperawatan yang telah di tentukan dengan tujuan terpenuhinya kebutuhan klien. Jadi perencanaan asuhan keperawatan kesehatan masyarakat di susun berdasarkan diagnis keperawatan yang telah ditetapkan dan rencana keperawatan yang di susun harus mencakup elemen-elemen berikut:Perumusan persetujuan1.Berfokus pada masyarakat2.Jelas dan singkat3.Dapat di ukur dan di observasi4.Realistis5.Ada target waktu6.Melibatkan peran serta msyarakat.Tujuan perencanaan komunikasi dibuat berdasarkan stressor dan dapat meliputi eliminasi atau menghilangkan stressor atau meningkatkan resistensi kekuatan komunitas melalui penguatan garis pertahanan. Untuk derajat reaksi rencana intenvesi untuk menguatkan garis resisten melalui tindakan pencegahan.Perencanaan di buat berdasarkan :1.Menentukkan prioritas masalah dan intervensi yang sesuai serta mengidentifikasi tujuan yang spesifik.2.Mencari alternative lain yang digunakan untuk mencapai tujuan.2.3Implementasi KeperawatanPelaksanaan merupakan tahap realisasi dari rencana asuhan keperawatan yang telah di susun. Perawat kesehatan masyarakat dalam implementasi asuhan kwpwrawatan komunitas harus bekerja sam dengan anggota tim kesehatan yang lainnya, dalam hal ini melibatkan pihak puskemas,bidan desa, dan anggota masyarakat. Prinsip yang umum di gunakan dalam pelaksanaan atau implementasi pada keperawatan komunitas adalah inovatif, integrated, rasional, mampu dan mandiri, srta ugem 9yakin atau percaya pada kemampuannya).Sedapat mungkin menimplementasikan apa yang telah direncanakan apa bila intervensi yang dilakukan tidak dapat dilaksanakan harus di dukung dengan data dan alasan yang rasional.Implementasi dihubungkan dengan pencegahan alamiah yang terdiri dari pencegahan primer berupa tindakan unt uk menguatkan garis pertahanan terhadap stressor. Pencegahan primer dilakukansetelah stressor masuk ke komunitas. Intervensinya berupa dukungan terhadap garis pertahanan dan resisten untuk menimalkan derajat reksi terhadap stressor. Pencegahan tertier dilakukan setelah stressor dan derajat reaksi muncul.Tahap PelaksanaanIntervensi merupakan tahapan yang menyenangkan baik untuk perawat maupun untuk klien dan berdasarkan pertimbangan klinis dan pengetahuan. Intervensi di lakukan terfokus kepada tiga level prevensi, yaitu prevensi primer, prevensi sekunder, dan prevensi tersier, baik secara prevensi tersier mandiri tergantung maupun kolaborasi.Prevensi Primer: meliputi promosi kesehatan dan proteksi spesifik.Prevensi Sekunder: mencakup diagnosis awal dan pengobatan dini.Prevensi Tersier: control dan rehabilitasi penyakit dan identifikasi alternatife lain pengelolaan kesehatan.2.4Evaluasi KeperawatanEvaluasi memuat keberhasilan prose dan keberhasilan tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat di lihat dengan membandingkan antara proses dengan pedoman atau rencana proses tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara tingkat kemandirian masyarakatdalam prilaku kehidupan sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan masyarakat komunitas dengan tujuan yang telah di tetapkan atau dirumuskan sebelumnya. Kegiaatan yang dilakukan dalam penilaian adalaha sebagai berikut:1.Membandingkan hasil tindakan yang dilaksanakan dengan tujuan yang telah ditetapkan.2.Menilai efektifitas proses keperawatan, mulai dari tahap pengkajian sampai dengan pelaksanaan.3.Hasil penilaian keperawatan di gunakan sebagai bahan perencanaan selanjutnya apa bila masalah belum teratasi.Pemberian asuhan keperawatan komunitas sesuai dengan tahapan proses keperawatan yang terdiri dari tahap pengkajian, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi secara berkesinambungan. Hal tersebut sesuai dengan proses keperawatan pada model komunitas sebagai partner yang dikembangkan Andeson and Mc.Farlane (2000) diadopsi dari model NEUMAN. Pada model Andeson tersebut pengkajian meliputi model Core, sub system komunitas, garis pertahanan, dan resisten sedangkan diagnose keperawatan berdasarkan analisis terhadap parameter pengkajian dilihat dari stressor dan derajat yang timbul di masyarakat. Langkah geliselanjutnya dibuat perencanaan dengan tujuan untuk mengeliminasi atau menghilangkan stressor atau meningkatkan resistensi kekuatan komunitas. Implementasi dilakukan melalui pencegahan perimer, sekunder dan tertier serta dilakukan evaluasi berdasarkan feed back dari masyarakat. Hasil evaluasi juga dapat digunakan kembali sebagai dasar untuk pengkajian selanjutnya. Sebaiknya evaluasi dibuat berdasarkan :1.Mengevaluasi tujuan, perencanaan dan hasil yang dicapai termasuk keberhasilan program. Evaluasi jua harus melihat pada struktur, proses maupun hasilnya apakah cukup dan cukup efektif.2.Membuat rekomendasi untuk kegiatan dan evaluasi yang telah di lakukan baik secara individu maupun tingkat system mendiskusikan implementasikan untuk keperawatan komunitas.Tahap evaluasi :Evaluasi merupakan komponen penting untuk mengetahui keberhasilan atau kegagalan kegiatan.Evaluasi merupakan sutu proses yang mempunyai komponen penting, yaitu :1.Mengidentifikasi hasil yang diharapkan yang akan digunakan perawat untuk mengukur pencapaian tujuan.2.Mengumpulkan dan membandingkan data yang berhubung dengan hasil yang diharapkan.3.Mempertimbangkan apakah tujuan telah tercapai.

BAB IIIPENUTUP1. KesimpulanDokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan. Perawat mendokumentasikannya perlu ditekankan pada penulisannya, untuk menghindari salah persepsi dan kejelasan dalam menyusun tindakan perawatan lebih lanjut. Keterampilan dokumentasi yang efektf memungkinkan perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan inset lebih tanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikas masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya.Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangkan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan.

2. Sarana. Seluruh perawat agar meningkatkan pemahamannya terhadap berbagai cara pendokumentasian keperawatan sehingga dapat dikembangkan dalam tatanan layanan keperawatan.b. Diharapkan agar perawat bisa menindaklanjuti pendokumentasian tersebut melalui kegiatan asuhan keperawatan sebagai dasar untuk pengembangan kedisiplinan di Lingkungan Rumah Sakit dalam ruang lingkup keperawatan.