Rekod Bantuan Kementerian Pelajaran Malaysia Tandakan ( / ) pada yang berkenaan.

PRA D1 D2 D3 D4 D5 D6 PER T1 T2 T3 T4 T5 T6R T6A

Skim Pinjaman Buku Teks (SPBT)

Rancangan Makanan Tambahan (RMT)

Program Susu Sekolah (PSS)

Skim Baucer Tuisyen (SBT)

Bantuan Persekolahan (KWAPM)

Bantuan Am (KWAPM)

Kemudahan Asrama

Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP)

Biasiswa Kelas Persediaan Universiti

Bantuan Murid Pendidikan Khas

Biasiswa Sukan

Lain-lain

Rekod Bantuan Agensi Lain Tandakan ( / ) pada yang berkenaan.

PRA D1 D2 D3 D4 D5 D6 PER T1 T2 T3 T4 T5 T6R T6A

Bil Adik-beradik yang menerima SPBT orang Bil. Adik-beradik yang menerima RMT orang

Saya mengaku segala butiran yang diberikan adalah benar dan saya boleh dikenakan Saya mengesahkan maklumat-maklumat mengenai jumlah pendapatan dan

tindakan undang-undang jika didapati memalsukan maklumat yang dinyatakan di atas. bilangan tanggungan yang dinyatakan adalah benar.

……………………………………… ………………………………………

(Tandatangan ibubapa / penjaga) (Tandatangan Majikan / Pihak Berkenaan)

Nama : Nama :

No. K/P : No. K/P :

Tarikh : Jawatan :

Tarikh :

*Pengesahan hendaklah dilakukan oleh Pegawai Kerajaan Kumpulan A (Pengurusan dan Profesional) / Pengerusi JKKK / Penyelia Pembangunan Mukim / Penghulu / Ketua

Kampung dan yang setaraf dengannya berdasarkan Penyata Gaji / Pengakuan Pendapatan yang disertakan bersama.

MAKLUMAT BANTUAN YANG DITERIMA

JENIS BANTUAN

JENIS BANTUAN

PERAKUAN IBUBAPA / PENJAGA PENGESAHAN MAJIKAN / PIHAK BERKENAAN*