LAMPIRAN A

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIABIASISWA KECIL PERSEKUTUAN ( BKP2 & BKP3 ) /BIASISWA KELAS PERSEDIAAN UNIVERSITI ( BKPUA & BKPUS )BAGI TAHUN 20___

Permohonan Tercicir Rayuan

Kod Sekolah: ________ Nama Sekolah : _______________________________

BAHAGIAN A : BUTIRAN DIRI (untuk diisi oleh pemohon)

(i)Nama Pemohon

(ii)No. Kad Pengenalan(iii)Jantina

(iv)Tingkatan

(vi)Tarikh Lahir

(vii)Kaum (viii)Agama

(x)Alamat Rumah

(xi)Bil. Tanggungan Keluarga

(xii)Jumlah Pendapatan Kasar Ibu bapa / Penjaga RM sebulan

BAHAGIAN B : PENGAKUAN IBU / BAPA / PENJAGA

PERINGATANPernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan Skim bantuan ini adalah melakukan satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuhan Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama tempoh tidak melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butiran matang yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

Ketua PesuruhjayaSuruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGASaya telah baca peringatan di atas dan mengaku bahawa semua butiran yang telah diberikan di atas adalah benar dan pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri berhak membatalkan biasiswa anak saya sekiranya butir-butir yang diberikan oleh saya adalah tidak benar. Saya sedar bahawa sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwaan di bawah undang-undang yang berkuat kuasa di Malaysia.

Tarikh :Tanda tangan Ibu/ Bapa /Penjaga :

BAHAGIAN C : BUTIRAN AKADEMIK (Peperiksaan tahun berakhir yang pernah diduduki oleh pemohon) (Pilih 7 mata pelajaran terbaik termasuk Bahasa Melayu)

BilMata PelajaranPeperiksaan / Gred

UPSRPMRAkhir TahunSPM

1.Bahasa MelayuPemahaman

Penulisan

2.Bahasa Inggeris

3.Matematik

4.Sains

5.Sejarah

6.Geografi

7.Pendidikan Islam / Pendidikan Moral

8. Kemahiran Hidup Bersepadu

BAHAGIAN D : AKTIVITI (Sila sertakan salinan dokumen yang disahkan)Sila tandakan (/) di ruang berkenaan

SUKAN

a.Mewakili Negeri / Negara

b.Mewakili Daerah

c.Mewakili Sekolah

d.Mewakili Rumah / Kelas / Tingkatan

PAKAIAN SERAGAM

a.Ketua / Group Leader / Drum Major

b.AJK / Sarjan / Korporal / Lans Korporal atau lain-lain

c.Ahli Biasa

PERSATUAN

a.Ketua Pengawas / Pengerusi

b.Naib Pengerusi / Pengawas / Setiausaha / Pengawas Perpustakaan

c.Penolong Setiausaha / Bendahari

d.Ahli Jawatankuasa

e.Ahli Biasa

BAHAGIAN E : PENGESAHAN SEKOLAH

Pihak sekolah mengesahkan maklumat diatas adalah benar. Sekiranya didapati maklumat-maklumat yang dikemukakan ini tidak betul atau murid ini terlibat dalam kes disiplin, tindakan akan diambil untuk menarik balik penawaran biasiswa ini.

Tanda tangan Pengetua :

Cap Rasmi : Tarikh :

LAMPIRAN L

Tarikh : .............................Pengetua ............................................................................................................................PERMOHONAN UNTUK MENGELUARKAN WANG BIASISWA

1.Nama : ................................................................................................................2.Tingkatan : .........................................................................................................3.No. Kad Pengenalan : ........................................................................................4.No. Biasiswa : ....................................................................................................5.No. Akaun: ................................................................................................6.Jumlah yang diperlukan : RM ............................................................................(Ringgit Malaysia : ............................................................................................)7.Tujuan wang dikeluarkan :-7.1 : ................................................................................ RM .............................7.2 : ................................................................................ RM .............................7.3 : ................................................................................ RM ............................. JUMLAHRM ............................

.......................................................................................................Tandatangan MuridTandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Permohonan disokong / tidak disokong.

..................................................................................Tarikh(Tandatangan Guru Tingkatan)

Permohonan diluluskan / tidak diluluskan.Buku Akaun mesti dikembalikan pada ..........................................

..................................................................................Tarikh (Tandatangan Guru Biasiswa)

................................. ................................................. Tarikh (Pengesahan Bank dan Cap Rasmi)* Sila gunakan pen berdakwat biru sahaja

LAMPIRAN MKepada :Ruj. Kami :Tarikh :.....................................................................................................................................................................

Tuan/Puan,

MELANGGAR SYARAT-SYARAT TAWARAN BIASISWA (AMARAN PERTAMA / KEDUA / KETIGA)

Dukacita dimaklumkan bahawa anak / tanggungan tuan/puan bernama ....................................................................................................Tingkatan .................. telah melanggar syarat-syarat tawaran Biasiswa seperti yang tercatat di dalam Surat Persetujuan / Aku Janji yang tuan / puan tandatangani.

2.Kesalahan anak / tanggungan tuan / puan adalah seperti berikut :

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.Sekiranya anak /tanggungan tuan/puan tidak berusaha memperbaiki keadaan / sikap tersebut, maka Jawatankuasa Biasiswa Sekolah akan menarik balik penganugerahan biasiswa berkenaan.

4.Kerjasama tuan/puan memberi perhatian sewajarnya terhadap perkara tersebut sangatlah diharapkan.

Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

..............................................PengerusiJawatankuasa Biasiswa Sekolah

s.kPengarah Pelajaran Negeri ....................................................................................................................................................................................................(u.p. : Unit Hal Ehwal Murid)

LAMPIRAN N

Sekolah ..............................................................Ruj. Kami :............................................................................Tarikh :

Pengarah Pelajaran Negeri ..........................................................................................................

PENARIKAN PENGANUGERAHAN BIASISWA MURID TERTANGGUNG

Dengan hormatnya dimaklumkan bahawa Jawatankuasa Biasiswa Sekolah memohon kebenaran dari pihak tuan untuk menarik kembali penganugerahan biasiswa ....................................................................... daripada murid tersebut :

1.1Nama :1.2No.Kad Pengenalan :1.3Tingkatan :1.4No. Biasiswa :1.5No.Akaun :1.5No.Telefon Sekolah :1.6Sebab-sebab :(Jika kes displin sila sertakan salinan surat amaran)*Sila sediakan dua salinan

Permohonan tuan/puan diluluskan / tidak diluluskan oleh Jawatankuasa Biasiswa Jabatan Pelajaran .........................................................

Tarikh : ............................................................. b.p. Pengarah Pelajaran Negeri

LAMPIRAN O

Sekolah..............................................................Ruj. Kami :............................................................................ Tarikh :

Ibu / Bapa / Penjaga.................................................................................................................................................................................................................................

PENARIKAN PENGANUGERAHAN BIASISWA BKP/BKPU

Dukacita dimaklumkan bahawa anak/tanggungan tuan/puan bernama ....................................................................................................Tingkatan .................. telah melanggar syarat-syarat tawaran Biasiswa seperti yang tercatat di dalam Surat Perjanjian yang beliau dan tuan / puan tandatangani.

2.Kesalahan anak / tanggungan tuan / puan adalah seperti berikut :

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Penamatan biasiswa ini adalah berkuatkuasa dari tarikh surat ini dikeluarkan.

Sekian, terima kasih. .......................................Pengetua

LAMPIRAN F

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIABIASISWA KECIL PERSEKUTUAN

SURAT TAWARAN(Akaun BSN Berkelompok)

Sukacita dimaklumkan bahawa ................................................................................ No. KP........................................................................... Tingkatan...................... Sekolah............................................................................................................ telah ditawarkan ................................................................... mulai ........................... dengan kadar ................ sebulan.Nombor Biasiswa ialah : ............................................................................................

Nombor Akaun BSN ialah : .................................................................................

2. Anda adalah dikehendaki menyerahkan Surat Persetujuan/ Aku Janji (Lampiran H) kepada Pengetua Sekolah anda tidak lewat daripada satu (1) minggu selepas tarikh terima surat tawaran ini.

3.Anda mestilah, memenuhi syarat-syarat berikut :

3.1 Warganegara Malaysia;3.2 bersekolah di bawah kelolaan KPM;3.3 menerima satu biasiswa sahaja sepanjang persekolahan;3.4 membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolah;3.5 menggunakan wang biasiswa ini untuk membiayai pelajaran/ kelengkapan persekolahan (membeli buku/ pakaian sekolah/ bayaran persekolahan);3.6 menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin sekolah.

4.Sekiranya anda menerima tawaran ini, anda dikehendaki membuat susulan pembukaan akaun simpanan BSN melalui JPN.

5. Jawatankuasa Biasiswa JABATAN PELAJARAN ........................................... berhak sepenuhnya untuk memberhentikan penganugerahan biasiswa ini sekiranya didapati anda tidak memenuhi dan mematuhi syarat-syarat di atas.

.............................................................Cap rasmi :b.p. Pengarah PelajaranJabatan Pelajaran ...............................Tarikh :

\

LAMPIRAN G

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIABIASISWA KECIL PERSEKUTUAN

SURAT TAWARAN(Akaun BSN Tidak Berkelompok)

Sukacita dimaklumkan bahawa ................................................................................ No. KP ....................................................... Tingkatan ........................Sekolah ................................................................ telah ditawarkan ................................................................... mulai ........................... dengan kadar ................ sebulan.Nombor Biasiswa ialah : .............................................................................................

2. Anda adalah dikehendaki menyerahkan Surat Persetujuan / Aku Janji (Lampiran K) kepada Pengetua Sekolah anda tidak lewat daripada satu (1) minggu selepas tarikh penerimaan surat tawaran ini.

3.Anda mestilah, memenuhi syarat-syarat berikut :

3.1 Warganegara Malaysia;3.2 bersekolah di bawah kelolaan KPM;3.3 menerima satu biasiswa sahaja sepanjang persekolahan;3.4 membuka akaun bank dan buku akaun tersebut disimpan di sekolah;3.5 menggunakan wang biasiswa ini untuk membiayai pelajaran/ kelengkapan persekolahan (membeli buku / pakaian sekolah /bayaran persekolahan);3.6 menunjukkan kemajuan dalam pelajaran dan tidak melanggar disiplin sekolah.

4.Sekiranya anda menerima tawaran ini, anda dikehendaki membawa Surat Asal Tawaran dan kad pengenalan ke Bank Simpanan Nasional yang berhampiran untuk membuka Akaun Simpanan BSN.

5. Jawatankuasa Biasiswa Jabatan Pelajaran Selangorberhak sepenuhnya untuk memberhentikan penganugerahan biasiswa ini sekiranya didapati anda tidak memenuhi dan mematuhi syarat-syarat di atas.

.............................................................Cap rasmi :b.p. Pengarah PelajaranJabatan Pelajaran ...............................Tarikh :

LAMPIRAN H

SURAT PERSETUJUAN / AKU JANJI

Ibu / Bapa / Penjaga: ............................................................................................................................................................................ Tarikh : ..................

Pengetua : ..........................................................................................................

Tuan,

PERSETUJUAN MENERIMA / MENOLAK TAWARAN BIASISWA .....................................................................

Saya.......................................................Ibu / Bapa / Penjaga kepada ........................................................ Tingkatan.................No.KP ................................. murid Sekolah ......................................................................................... menerima / menolak tawaran biasiswa tersebut yang ditawarkan kepada anak / tanggungan saya.

2. Saya bersetuju menerima tawaran biasiswa ini dengan tujuan bahawa biasiswa ini adalah semata-mata untuk maksud membiayai keperluan persekolahan anak/ tanggungan saya sahaja. Saya juga bersetuju menerima dan mematuhi segala peraturan serta syarat yang dikenakan oleh Kementerian Pelajaran Malaysia berhubung dengan penganugerahan ini.

3.Jawatankuasa Biasiswa Sekolah berhak menarik balik tawaran ini jika saya didapati melanggar peraturan atau syarat-syarat yang telah ditetapkan.

Sekian.

...................................................Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga

Nama:No. KP:

LAMPIRAN P

BORANG PERPINDAHAN MURID DALAM NEGERI ( BKP / BKPUA / BKPUS )

Kepada :

Pengetua,........................................................................Kod Sekolah Baharu : ..........................................................................................

Tuan,

Murid yang berikut telah ditukarkan ke sekolah tuan mulai ....................................Butiran lengkap murid adalah seperti berikut :

i)Nama Penuh : ....................................................................................................ii)No. KP : ......................................................................................................iii)No. Akaun Bank: .....................................................................................iv)No. Biasiswa : .................................... (v)Jenis Biasiswa :................................vi)Pembayaran Biasiswa telah dilakukan bagi tahun : ...........................................vii)Kadar Biasiswa sebulan : ...................................................................................

Sila teruskan pembayaran biasiswa murid di atas, mulai ............................

......................................................Tarikh : .........................(Tandatangan Pengetua dan Cap Jawatan)

s.k. Jabatan Pelajaran Negeri: .......................................................

LAMPIRAN Q

BORANG PERPINDAHAN MURID ANTARA NEGERI ( BKP / BKPUA / BKPUS )

Kepada :

1. Pengarah Bahagian / Pengarah Pelajaran BPSBPSK /Jabatan Pelajaran Negeri (asal) ...........................................

2. Pengarah Bahagian / Pengarah Pelajaran BPSBPSK /Jabatan Pelajaran Negeri (baharu)..........................................

3. Pengetua,Sekolah ................................................... ..................................................................Tuan,

Murid yang berikut telah bertukar ke sekolah tuan mulai ....................................Butiran lengkap murid adalah seperti berikut :

i)Nama Penuh : ....................................................................................................ii)No. KP : ......................................................................................................iii)No. Akaun Bank: .....................................................................................iv)No. Biasiswa : ........................................ (v) Jenis Biasiswa : ............................vi)Pembayaran Biasiswa telah dilakukan bagi tahun : ...........................................vii)Kadar Biasiswa sebulan : ........................

Sila teruskan pembayaran biasiswa murid di atas, mulai .........................

......................................................Tarikh : .........................(Tandatangan Pengetua dan Cap Jawatan)

*Sila sertakan sesalinan kad pengenalan dan muka hadapan butiran buku akaun (nombor akaun)* Borang diserah kepada JPN / BPSBPSK selewat-lewatnya 7 hari selepas murid bertukar.

LAMPIRAN R

BORANG RUMUSAN PERPINDAHAN ANTARA NEGERI(PINDAH KELUAR)

JPN : ...................................

BILNAMANO.KPNO. BIASISWANO. AKAUN BIASISWATINGKOD SEKOLAH ASALNAMA SEKOLAH ASALJPN BAHARUNAMA SEKOLAH BARU

TARIKH PINDAH

Disediakan Oleh :Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Mac, Jun, September dan Disember

LAMPIRAN SBORANG RUMUSAN PERPINDAHAN ANTARA NEGERI(PINDAH MASUK)

JPN : ...................................

BILNAMANO. KAD PENGENALANNO. BIASISWANO. AKAUN BIASISWATINGKOD SEKOLAH ASALNAMA SEKOLAH ASALJPN BAHARUNAMA SEKOLAH BARU

TARIKH PINDAH

Disediakan Oleh :Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Mac, Jun, September dan Disember

MAKLUMAT MURID YANG TERCICIR DARIPADA PEMBAYARAN TERTANGGUNG / BAHARU

JPN : ...................................

BILNAMA MURIDNOMBOR KAD PENGENALANNOMBOR BIASISWANOMBOR AKAUN BIASISWATINGKOD SEK NAMA SEKOLAH CATATAN

Disediakan Oleh :Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan April dan September

LAMPIRAN Q

MAKLUMAT PERTINDIHAN BAYARAN BKP / BKPU TERTANGGUNG / BAHARUJPN : ...................................

BILNAMA PELAJARNOMBOR KAD PENGENALANNOMBOR BIASISWANOMBOR AKAUN BIASISWATINGKOD SEK NAMA SEKOLAH TARIKH BAYARAN DIKREDITKAN

Disediakan Oleh:Disahkan Oleh:

LAMPIRAN RMAKLUMAT RAYUAN PERMOHONAN / KECICIRAN PERMOHONAN ATAS TALIAN BAGI BKP / BKPU

JPN : ________________________________________

BILNAMA MURIDKOD SEKOLAHNAMA SEKOLAHNOMBOR KP / SIJIL LAHIR TARIKH LAHIRTINGKATANJENIS BIASISWANO AKAUNBSN(JIKA ADA)JANTINAKAUMJUMLAH PENDAPATAN IBU BAPA / PENJAGAMARKAH AKA DEMIKMARKAHPENDA PATANMARKAHKOKURI KULUMJUMLAH

Disediakan Oleh :Disahkan Oleh :

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Jun dan Ogos secara softcopy dalam format Microsoft Excel

LAMPIRAN BSENARAI PERMOHONAN BKP/ BKPUNAMA SEKOLAH :KOD SEKOLAH :

BILNAMA MURID

TING.NO.KPTARIKH LAHIRJENIS BIASISWABIL. TANGGUNGANJUMLAH PENDAPATANMARKAH PENDAPATANMARKAH AKADEMIKMARKAH KOKURIKULUMJUMLAH MARKAHCATATAN

Disediakan Oleh:Disemak Oleh:Disahkan Oleh:

..................................................................................................................................................(Guru Biasiswa)(Penolong Kanan HEM)(Pengetua)

LAMPIRAN CRAYUAN PERMOHONAN/ KECICIRAN PERMOHONAN ATAS TALIAN BAGI BKP/BKPUJPN :

BILNAMA MURIDKOD SEKOLAHNAMA SEKOLAHNO.KPTARIKH LAHIRJENBIANO. AKAUN BSN (JIKA ADA)JANTINAKAUMJUMLAH PENDAPATANMARKAH AKADEMIKMARKAH PENDAPATANMARKAH KOKURIKULUMJUMLAH

Disediakan Oleh:Disahkan Oleh:

(*) Hendaklah dihantar pada bulan Jun dan Ogos secara softcopy dalam format Microsoft Excel

LAMPIRAN ISENARAI SEMAK PENERIMA BKP/BKPU TERTANGGUNG

JABATAN PELAJARAN :SEKOLAH:

BILNO.KPNAMANO.BKPSTATUSNO.AKAUNTING.JENIS BIASISWAJUMLAH BAYARAN

LAMPIRAN JMAKLUMAT MURID YANG TERCICIR PEMBAYARAN BKP/BKPU TERTANGGUNG/ BAHARU

JABATAN PELAJARAN:

BILNAMANO.KPNO.BIASISWANO.AKAUN MURIDTINGKATANKOD SEKOLAHNAMA SEKOLAHCATATAN

Disediakan Oleh:Disahkan Oleh:

...........................................................................................................

(*) Hendaklah dihantar pada bulan April dan September

LAMPIRAN KMAKLUMAT PERTINDIHAN BAYARAN BKP/ BKPU TERTANGGUNG/ BAHARU

JABATAN PELAJARAN:

BILNAMANO.KPNO.BIASISWANO. AKAUN MURIDTINGKATANKOD SEKOLAHNAMA SEKOLAHTARIKH BAYARAN DIKREDITKAN

Disahkan Oleh:Disahkan Oleh:

.....................................................................................................................

LAMPIRAN UNOTA SERAH TUGAS

BILTUGAS-TUGAS YANG BELUM SELESAIKEDUDUKAN SEKARANGTINDAKAN SUSULAN YANG DIPERLUKANRUJUKAN FAIL, PEGAWAI, JABATAN YANG BERKAITAN