MD IV

Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan

LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (LP2K) (Format 10.1)

Tanggal: ……………………………………

Kepada : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Kabupaten Padang Lawas Program Pembangunan Infrastruktur Peresaan Tahun 2015

Dengan hormat,Kami yang bertanda tangan dibawah ini :I. Nama : ………………………………………………………………………………

Alamat : ………………………………………………………………………………Jabatan : Ketua OMS Hutarimbaru Desa : Hutarimbaru Kecamatan : Barumun Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa Hutarimbaru , pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun …........

II. Nama : ………………………………………………………………………………Alamat : ………………………………………………………………………………Jabatan : Kader Desa

Melaporkan bahwa seluruh Jenis Kegiatan telah selesai dilaksanakan (Kondisi 100%) pada hari ……….……..……, tanggal ….…, bulan ……………………., tahun ………….. dan telah dilakukan Testing and Commisioning pada hari …..……………………., tanggal ……., bulan …………………., tahun …………...

Sebagai bahan periksa, bersama ini kami lampirkan Realisasi Kegiatan dan Biaya (RKB), dan gambar - gambar Infrastruktur yang telah terbangun.

Dibuat Oleh :Kader Desa

( )

Ketua OMS

( )

Diketahui :Kepala Desa

( )Tembusan : 1. Fasilitator Masyarakat2. Desa 3. Arsip.

REALISASI KEGIATAN DAN BIAYA(Format 10.2)

Provinsi : Sumatera Utara Jenis Kegiatan : ……………


Desa / Kab. / Kec. : Hutarimbaru /Padang Lawas/Barumun Ukuran / Dimensi : ……………

Uraian DBS / Swadaya Volume Satuan Harga Satuan (Rp) Jumlah Total (Rp)

1. Bahan 1.1. 1.2 1.3. 1.4

Sub total 1) 2.Peralatan 2.1. 2.2 2.3. 2.4 2.5

Sub total 2) 3. Upah 3.1. 3.2 3.3. 3.4 3.5

Sub total 3) Total Biaya

Sumber Pembiayaan

1 Dana Hibah Infrastruktur 2 Swadaya

Desa ……………………, tanggal ……..……………2015

Diketahui : Dibuat Oleh :Kepala Desa

( Mangarti Sitanggang )

Kader Desa

( Hotlen Naibaho)

Ketua OMS

( Songkal Sitanggang)

Diperiksa Oleh :

TAMK

( Eva Ernawaty Sinaga, ST)

Fasilitator

( Adi Junior Lubis )

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN (SP3K)(Format 10.3)

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : ……………………………………………………………………………………..Alamat : ……………………………………………………………………………………..


Jabatan : Ketua OMS Desa : Hutarimbaru Kecamatan : Barumun Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa IV, Desa Hutarimbaru , pada hari ……………………, tanggal …..…, bulan ……………….…………., tahun 2015.

II. Nama : …………………………………………………………………………………..Alamat : ………………………………………………………………………………….. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Satker PIP Tingkat Kabupaten Padang Lawas

Menyatakan bahwa Pelaksanaan Program Pembangunan Infrastruktur Perdesaan Tahun 2015 di Desa Hutarimbaru telah selesai.

Tanggal ….……………………………………

Dibuat Oleh :Ketua OMS

( Songkal Sitanggang)

Kepala Satker Kabupaten

( )

Mengetahui :Kepala Desa

(Mangarti Sitanggang)


BERITA ACARAMUSYAWARAH DESA IV

(Format 10.7)

Berkaitan dengan Pelaksanaan PPIP Tahun 2015, di Desa Hutarimbaru , Kecamatan Barumun Kabupaten Padang Lawas Provinsi Sumatera Utara maka pada hari ini:

Hari dan Tanggal : Jam : Pukul s.d. Tempat : Desa Hutarimbaru

Telah diselenggarakan Musyawarah Desa IV yang dihadiri oleh masyarakat desa dan seluruh Dusun/RW serta Tokoh Masyarakat/Organisasi Masyarakat di Desa sebagaimana tercantum dalam Daftar Hadir Peserta terlampir.

Materi atau Topik yang dibahas dalam Musyawarah Desa IV ini serta yang bertindak selaku unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber adalah :

A. Materi atau Topik 1. Memberikan informasi hasil pelaksanaan kegiatan dan hasil pengelolaan dana

bantuan oleh OMS kepada masyarakat desa sasaran 2. Serah terima dana pengelolaan infrastruktur kepada KPP.

B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : ………………………. dari …………………………….Notulis / Sekretaris : ………………………. dari …………………………….. Narasumber :

1. ................................ dari ..................................2. ................................ dari ..................................3. ................................ dari ..................................4. ................................ dari ..................................

Setelah dilakukan Pembahasan dan Diskusi terhadap Materi atau Topik di atas selanjutnya seluruh Peserta Memutuskan dan Menyepakati beberapa hal yang ditetapkan menjadi Keputusan Akhir dari Musyawarah Desa IV, yaitu :

1. Menerima / Menolak Laporan Pertanggung jawaban OMS.2. Serah Terima Hasil Pekerjaan kepada Satker Kabupaten dan Dana

Operasional kepada KPP.

Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat / aklamasi dan pemungutan suara / voting *


Demikian Berita Acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..................................... , tanggal ...................................

Pemimpin Musyawarah

(………………………………………..)

Notulis / Sekretaris

(………………………………………..)

Mengetahui :Kepala Desa

( Imran Nasution)

Fasilitator Masyarakat

( Adi Junior Lubis/Ika Laesmana )

TAMK

(Ir. Faurizal Hanafi)

Menyetujui :Wakil dan Peserta Musyawarah Desa IV

Nama Alamat Tanda Tangan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

Dst.


DAFTAR HADIR PESERTAMUSYAWARAH DESA IV

(Format 10.8)

Provinsi : Sumatera Utara Tanggal :Kabupaten : Padang Lawas Nama Fasilitator : Adi Junior Lubis Kecamatan : Barumun MasyarakatDesa : Hutarimbaru

No. Nama Alamat Lengkap Jenis Kelamin Tanda Tangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. 11. 12. 13.

14.15.161718192021.22.23.24.25.26.27.28.29.30.31.


32.33.34.35.36.37.38

394041.42.43.44.45.46.47.484950.

Disetujui :Kepala Desa

(Imran Nst )

Dibuat :Fasilitator Masyarakat

( Adi Junior Lubis /Ika Lesmana)

NOTULENSI MUSYAWARAH DESA IV (Format 10.9)

Provinsi : Sumatera Utara Tanggal :Kabupaten : Padang Lawas Nama Notulis / :


Kecamatan : Barumun SekretarisDesa : Hutarimbaru Acara : Musyawarah Desa IV

Pemimpin Rapat : ………………………. dari ……………………………. Narasumber :

1. ................................ dari ...................................2. .................... ............ dari ...................................3. .................... ............ dari ...................................

Agenda Acara :............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Acara dibuka oleh Pemimpin Rapat pada pukul .................... Penjelasan Materi Acara diberikan oleh Narasumber, meliputi :1. ................................................................................................2. ................................................................................................3. ................................................................................................

Acara selanjutnya adalah Sesi Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber.Penanya 1 : .............................................................................................................Penanya 2 : .............................................................................................................Penanya 3 : .............................................................................................................

Jawaban dari Narasumber : ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Kesimpulan / Kesepakatan :Berdasarkan Pemaparan Narasumber dan Tanya Jawab antara Peserta dengan Narasumber, dapat disimpulkan / disepakati :1. ................................................................................................................................2. ................................................................................................................................3. ................................................................................................................................

Acara ditutup pada pukul .................

Demikian notulensi ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

MD IV

Documents

Transcript of MD IV