MEDICAL PNEUMOPLASTY, reseksi bedah, OR TRANSPLANT PARU

KATA KUNCI Bronchoscopic pengurangan volume paru Bio VLR Endobronchial katup Airway memotong stent bullectomy Raksasa emfisema bulosa Paru pengurangan volume operasi transplantasi paru-paru

PENDAHULUANPenyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah progresif meskipun manajemen medis yang optimal pada pasien dengan PPOK yang sangat berat yang tetap tidak mampu pengobatan seperti volume operasi paru-paru reduksi (LVRS), bullectomy, dan paru-paru transplantasi telah ditunjukkan untuk memperbaiki gejala, kualitas hidup, dan latihan kapasitas pada pasien yang dipilih dengan cermat. Baru-baru ini, pneumoplasty medis menggunakan teknik bronchoscopic untuk pengembangan akhir katup searah bronkial, berangsur-angsur dari gel biodegradable, dan penciptaan saluran napas saluran by pass telah dikembangkan dalam upaya untuk mengurangi volume paru-paru, melemahkan pengaruh hiperinflasi dynarnic selama latihan, dan berusaha untuk meniru manfaat klinis LVRS tanpa morbiditas dan mortalitas operasi. Dalam ulasan ini alasan pengurangan paru Volume (LVRY), indikasi dan hasil dari perawatan bedah yang berbeda dari PPOK, dan teknik muncul pneumoplasty medis dibahas.DASAR patofisiologis UNTUK PENGURANGAN VOLUME PARUKeterbatasan aliran udara ireversibel progresif yang disebabkan oleh obstruksi aliran udara (karena lendir hipersekresi), saluran napas renovasi, dan bronkokonstriksi) dan hilangnya paru elastis mundur (karena peningkatan kepatuhan paru-paru) merupakan ciri khas patologis PPOK. Pada pasien dengan PPOK sedang dan berat, pembatasan udara floq dikaitkan dengan hiperinflasi dan gas perangkap karena waktu tidak cukup atau pengosongan paru-paru yang memadai. Hiperinflasi ini diperparah selama latihan sebagai peningkatan permintaan ventalory mengarah ke peningkatan progresif dalam volume paru akhir explatory dan penurunan timbal balik dalam kapasitas inspirasi, mengakibatkan peningkatan akut pada tingkat oh hiperinflasi, sering disebut sebagai hiperinflasi dinamis. Bernapas pada volume paru tinggi menempatkan otot aspiratif pada kerugian mekanis, dan yang dihasilkan beban elastis lebih tinggi di paru-paru dan dinding dada menyebabkan peningkatan pekerjaan untuk bernafas. Selain itu, hiperinflasi juga menyebabkan penurunan aliran balik vena dan merusak fungsi ventrikel kanan, mengakibatkan penurunan curah jantung. Memang hiperinflasi dinamis adalah mekanisme utama untuk dyspnea saat aktivitas, kapasitas latihan berkurang, dan kualitas hidup yang buruk pada pasien dengan PPOK.Pengurangan volume paru-paru, oleh medis pneumeoplasty, bullectomy atau LVRS bedah, konon untuk membalikkan konsekuensi pathphysiologic hiperinflasi paru-paru dengan peningkatan aliran udara ekspirasi, dan pemulihan otot pernafasan dan fungsi jantung. Beberapa penelitian, baik secara konseptual dan dengan pengukuran aktual mekanika statis paru, kekuatan otot diafragma pada paru elastisitas, kekuatan otot diafragma, dan fungsi ventrikel kanan.MEDICAL PNEUMOPLASTYBeberapa teknik bronkoskop telah dikembangkan untuk mengurangi volume paru-paru dan meningkatkan hasil klinis tanpa morbiditas petugas dan kematian terkait dengan LVRS. Teknik bronchoscopic yang telah menunjukkan hasil yang menjanjikan meliputi: (1) penyebaran katup endobronchial searah (Zephyr katup (Pulmonx, Redwood City, CA, USA), katup Spiration (Spiration Inc, Redmon WA, USA) untuk coliapse lobus ditargetkan dan penurunan volume paru-paru nya, (2) berangsur-angsur dari gel biodegradable menjadi subsegmental bronkus, untuk memulai respon inflamasi lokal untuk target parenkim paru sehingga merangsang pembentukan bekas luka dan pengurangan volume paru-paru (BioLVR), dan (3) penciptaan fenestrations ekstra-anatomi antara emphysematous paru-paru dan bronkial pohon untuk memungkinkan deflasi paru-paru hyperinflated (saluran napas saluran pintas). pohon bronkial lainnya untuk memungkinkan deflasi paru-paru hyperinflated (saluran napas saluran pintas). Teknik lain dalam pengembangan meliputi bronchoscopic thermal ablation uap (update inc, seattle, WA , USA), penggunaan uap panas untuk mencapai ablasi segmen paru emphysematous. Saat ini, tidak ada perangkat endobronkial disetujui oleh Food and Drug administrasi untuk digunakan dalam pengobatan emfisema di Amerika Device Pembebasan Kemanusiaan untuk pengobatan kebocoran udara persisten setelah lobektomi, Segmentectomy, dan LVRS. The Zephyr katup disetujui di Eropa untuk pengobatan emfisema.

Katup endobronchialThe endobronkial katup adalah perangkat pertama yang dikembangkan untuk mencoba pengurangan paru bronchoscopic. Ada 2 sistem katup endobronchial tersedia, Zephyr katup (Pulmonx) dan katup Spiration (Spiration). Katup-katup endobronchial dirancang untuk memfasilitasi runtuhnya saluran napas distal dengan membatasi aliran udara ke segmen paru emphysematous, yang mengarah ke penurunan segmental dan lobar hiperinflasi. Hasil atelektasis segmental dan lobar menyebabkan kompensasi lobar pembesaran yang berdekatan, lebih fungsi paru-paru, meningkatkan aliran udara ekspirasi dan ventilasi alveolar. Zephyr valve terdiri dari satu arah bebek-ditagih katup dalam sangkar baja tahan karat yang melekat pada nikel-titanium (nitinol) diri memperluas punggawa. Kerangka katup ditutupi dengan silikon untuk menciptakan segel antara katup dan meratap bronkial. Katup ditutupi dengan silikon untuk menciptakan segel antara katup dan meratap bronkial. Katup ini dirancang untuk memungkinkan aliran udara dan mencegah masuknya udara selama respirasi (Gambar 1), dan tersedia disampaikan melalui kateter dan disebarkan ke segmen subsegment ditargetkan paru-paru menggunakan bronkoskop. (Gambar 2) Pengiriman perangkat Spiration mirip dengan yang dari katup Zephyr, tapi direkomendasikan bahwa katup akan dikerahkan di bawah anestesi umum dengan intubasi endotrakeal.Beberapa serangkaian kasus awal yang dilaporkan kelayakan, keselamatan, dan utilitas klinis dari katup Zephyr pada pasien dengan emfisema. Dalam genral, kriteria seleksi untuk LVR bronchoscopic adalah sama dengan yang untuk LVR bedah, membatasi prosedur untuk pasien dengan emfisema lobus atas-dominan. Dalam sebuah studi pilot 10 pasien dengan lobus atas - emfisema dominan, Snell dan koleganya menunjukkan bahwa penempatan beberapa katup endobronchial (Nitinol bronkial stent, Emphasys Medis, Redwood, CA) adalah layak dan aman. Komplikasi pasca prosedur indluded eksaserbasi COPD pada 3 pasien, pneumotoraks (n = 1), dan pneumonia lobus bawah (n = 1). Empat pasien (40%) melaporkan perbaikan gejala. Namun, tidak ada perbaikan dalam aliran udara, volume paru-paru dan 6 menit jarak berjalan kaki. Menggunakan katup endobronchial yang sama di 8 pattents dengan emfisema berat, Toma dan rekan melaporkan peningkatan 34% dalam volume yang dipaksa espiratory dalam 1 detik (FEV1) (0,79 vs 1,06 L, P = 028) dan peningkatan 29% dalam kapasitas difusi. Menindaklanjuti computed tomography (CT) scan dada menunjukkan atelektasis signifikan dalam memperlakukan daerah lobus atas n 50% dari pasien. Prosedur ini rumit oleh pneumotoraks spsilateral pada 2 pasien dan ecacerbations PPOK di 3 patinets. Peneliti lain melaporkan tidak hanya perbaikan sumbatan aliran udara tetapi juga peningkatan yang signifikan dalam kapasitas latihan dan kualitas hidup sampai dengan 24 bulan masa tindak lanjut.Dalam analisis gabungan pertama 98 pasien dengan emfisema berat yang dirawat dengan katup endobronchial, ada peningkatan yang signifikan dalam kapasitas vital paksa (FVC) (9% + 23,9%, P = 0,24), FEV1 (10,7% + 26,2%, P 150% dari diprediksi). Karena kebanyakan berkomunikasi bula buruk dengan saluran udara, volume paru-paru nonventilated dapat diperkirakan dengan perbedaan TLC diukur diperoleh dari plethysmography tubuh dan teknik helium-dilusi. Semakin besar volume gas diasingkan (> 500 ml), semakin besar kemungkinan pasien akan memiliki respon klinis yang baik setelah operasi. Merupakan prediktor penting dari hasil bedah yang baik adalah bula raksasa menempati lebih dari 30% sampai 50% dari hemithorax dengan bukti radiografi terkompresi jaringan paru-paru normal berdekatan dengan bula tersebut. Pasien dengan emfisema menyebar bersamaan juga bisa mendapatkan keuntungan dari bullectomy, dengan gelar yang sama dari perbaikan jangka pendek dalam fungsi paru-paru dan kapasitas fungsional. Namun, efek pada fungsi paru-paru tidak tahan lama seperti bahwa pada pasien tanpa emfisema menyebar. Selain itu, kehadiran emfisema menyebar menandakan hasil jangka panjang lebih miskin. Dalam sebuah penelitian terhadap 41 pasien yang menjalani bullectomy elektif, pasien yang memiliki emfisema bersamaan yang sakit dan mengalami penurunan fungsi paru-paru dipercepat setelah tahun kedua pasca operasi, dan mortalitas 5 tahun lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa emfisema bersamaan. Prediktor lain dari hasil yang buruk termasuk FEV1 sangat rendah ( 150% prediksi), dengan hanya ringan sampai sedang hiperkapnia (PaCO2 45 Hg). Pasien harus memiliki bilateral, heterogen, atas lobus-dominan emphy-sema pada resolusi tinggi CT dari dada. Selain itu, pasien harus berhenti merokok setidaknya selama 6 bulan sebelumnya, tidak memiliki komorbiditas jantung yang signifikan, dan dapat berpartisipasi dalam rawat jalan rehabilitasi paru.Dalam laporan asli oleh Cooper dan rekan, pasien yang memiliki heterogen, emfisema lobus dominan atas dianggap menjadi kandidat ideal untuk LVRS karena reseksi jaringan paru-paru fungsional dihindari atau diminimalkan. Dalam sebuah laporan dari 250 pasien berturut-turut yang menjalani LVRS bilateral, pasien dipilih dengan cermat telah heterogen didistribusikan, emfisema lobus dominan atas untuk menyediakan zona target untuk reseksi bedah (n = 229), dengan hanya 21 pasien yang memiliki emfisema lobus didominasi rendah, 12 di antaranya mengalami defisiensi 1-antityrpsin. Pada 6 bulan setelah operasi, tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat peningkatan spirometri dan kapasitas fungsional antara bagian atas lobus-dominan dan lebih rendah emfisema lobus-dominan. Namun, di luar 6 bulan pasien dengan emfisema lobus bawah telah dipercepat penurunan fungsi paru-paru dibandingkan dengan mereka dengan emfisema lobus atas. Rata-rata FEV1 pada 5 tahun pada pasien dengan emfisema lobus bawah berada di bawah dasar sedangkan FEV1 rata-rata pada pasien dengan emfisema lobus atas adalah 9% di atas dasar. Selain itu, ada penurunan yang cepat serupa di 6MWT dalam kelompok dengan emfisema lobus bawah dibandingkan dengan pasien dengan emfisema lobus atas. Dalam NETT, 16 (1,3%) pasien mengalami emfisema yang disebabkan defisiensi 1 parah-antitrypsin, dan 10 pasien menjalani LVRS. Para pasien dengan defisiensi 1-antitripsin memiliki durasi yang lebih rendah dan lebih pendek dari peningkatan FEV1 dan kapasitas latihan, dan membandingkan dengan LVRS memiliki mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan pasien tanpa defisiensi 1-antitripsin pada 2-tahun tindak lanjut.Dalam sidang NETT, 16 faktor prognostik yang preidentified sebagai kemungkinan penting dalam mempengaruhi hasil klinis. Hanya 2 faktor dasar, distribusi emfisema pada CT scan dada (lobus atas versus non-atas lobus emfisema dominan) dan kinerja latihan setelah rehabilitasi dikaitkan dengan perbedaan dalam hasil klinis termasuk kematian. Berdasarkan kombinasi parameter ini pasien dibagi menjadi 4 subkelompok, yaitu, emfisema lobus atas dengan baik latihan rendah atau tinggi, dan emfisema lobus non-atas dengan baik kapasitas latihan rendah atau tinggi.Pasien dengan emfisema lobus atas-dominan dan kapasitas latihan rendah memiliki risiko kematian yang lebih rendah (risiko relatif [RR], 0,47, P = 0,005), dan kemungkinan besar akan memiliki lebih dari peningkatan 10-W dalam kapasitas latihan (30% vs 0%, P