Nama : Annisa Nadya Pradita

NPM : 1102013037

Skenario : Menggigil Disertai Demam

LO. 1. Memahami dan Menjelaskan Plasmodium

- Definisi- Klasifikasi

Terdapat 4 spesies Plasmodium penyebabpenyakit malaria, yaitu :a. Plasmodium vivax menyebabkan penyakit malaria vivaks/ malaria

tertian/malaria tertian benignab. Plasmodium falciparum menyebabkan penyakit malaria falsiparum/malaria

tertian maligna/malaria subtertiana/malaria pernisiosac. Plasmodium malariae menyebabkan penyakit malaria malariae/malaria

kuartanad. Plasmodium ovale menyebabkan penyakit malaria ovale/malaria tertiana

Plasmodium falciparum

Plasmodium vivax

Plasmodium ovale

Plasmodium malariae

Daur praeritrosit

5,5 hari 8 hari 9 hari 10-15 hari

Hipnozoit - -Jumlah

merozoit hati40.000 10.000 15.000 15.000

Skizon hati 60 mikron 45 mikron 70 mikron 55 mikronDaur erotrosit 48 jam 48 jam 50 jam 72 jamEritrosit yang

dihinggapiMuda dan normosit

Retikulosit & normosit

Retikulosit & normosit muda

Normosit

Pembesaran eritrosit

- ++ + -

Titik-titik eritrosit

Maurer Schuffner Schuffner(James)

Ziemann

Siklus aseksual 48 jam 48 jam 48 jam 72 jam

Pigmen Hitam Kuning tengguli

Tengguli tua Tengguli hitam

Jumlah merozoit eritrosit

8-24 12-18 8-10 8

Daur dalam nyamuk pada

27°C

10 hari 8-9 hari 12-14 hari 26-28 hari

Keterangan := ada stadium hipnozoit pada siklus hidupnya

+ = eritrosit agak besar+ + = eritrosit sangat besar

1

Morfologi

Spesies-spesies Plasmodium yang terdapat didalam sel darah merah, dapat dibedakan Morfologi bentuk-bentuk stadiumnya yang khas bentuknya, yaitu bentuk trofozoit, skizon dan dan bentuk gametosit.

Plasmodium vivax

Tropozoit Muda : bentuk cincin (1/3 dari eritrosit), eritrosit membesar, titikSchuffner mulai tampak

Tropozoit Matang : sitoplasmanya berbentuk amoeboid, pigmen makin nyata berwarna kuning tengguli, eritrosit membesar, dan titik Schuffner jelas

Skizon Muda : inti membelah, jumlah inti 4-8, eritrosit membesar, titikSchuffner jelas

Skizon Matang : mengandung 12-18 inti dan mengisi seluruh eritrosit denganpigmen kuning tengguli berkumpul di tengah atau dipinggir, titik Schuffner masih tampak dibagian pinggir eritrosit, eritrosit membesar

Makrogametosit : protoplasma berwarna biru dengan inti kecil, padat, dan berwarna merah, pigmen disekitar inti, eritrosit membesar, titik Schuffner masih tampak dipinggir

Mikrogametosit : berbentuk bulat, protoplasma biru kemerahan pucat, intinya besar,tidak padat, dan pucat, pigmen tersebar, eritrosit membesar, titik Schuffner masih tampak dipinggir

Plasmodium malariae

2

Tropozoit Muda : berbentuk cincin dan eritrositnya tidak membesar. Tropozoit Matang : bentuk yang khas seperti pita (band-form) dan terdapat titik

Ziemann. Skizon Muda : Sangat mirip P. vivax kecuali parasitnya yang lebih

kecil Skizon Matang : Dapat dijumpai dalam jumlah yang banyak dan biasanya

bersama tropozoit atau skizon muda atau kedua-duanya Makrogametosit : bentuk bulat, pigmen padat dan gelap, lebih sering

mengumpul kadang – kadang memancar Mikrogametosit : Ukuran lebih kecil daripada eritrosit, bentuk bulat padat,

sitoplasma biru pucat, kromatin seperti P. vivax

Plasmodium ovale

Tropozoit Muda : Trofozoit P.ovale bentuknya mirip dengan trofozoit P. vivax Tropozoit Matang : sel darah merah membesar dan berbentuk lonjong, satu atau

kedua ujung sel darah merah berbatas serta tidak teratur, pinggir eritrosit bergerigi, dan terdapat titik james

Skizon Muda : ukuran 6 mikron, mengisi tiga perempat bagian dari eritrosit yang terinfeksi dan agak membesar ukurannya. Terdapat 8 buah merozoit yang susunannya tidak teratur

Makrogametosit : berbentuk bulat, mempunyai inti kecil, dan sitoplasma berwarna biru pucat

Mikrogametosit : Ukuran besar eritrosit, berbentuk bulat padat, sitoplasma biru

3

pucat, kromatin dan pigmen seperti P. vivax

Plasmodium falciparum

Tropozoit Muda- Bentuk accole : eritrosit normal, parasit ditepi eritrosit seperti melekat pada

eritrosit- Bentuk cincin : eritrosit normal, titik maurer, cincin agak besar,

sitoplasma lebih tebal- Infeksi Multiple : eritrosit normal, parasitnya halus dan berbentuk cincin,

tampak lebih dari satu parasit dalam sebuah eritrosit. Skizon Muda : eritrosit tidak membesar, parasit jumlah inti 2-6,

pigmen menggumpal dan berwarna hitam Skizon Matang : eritrosit tidak membesar, jumlah inti 8-24, pigmen

menggumpal, warna hitam Makrogametosit : eritrosit normal, parasit berbentuk pisang, agak lonjong,

plasma biru, inti padat, kecil, pigmen disekitar inti Mikrogametosit : eritrosit normal, parasit berbentuk sosis, plasma berwarna

merah mudah, pucat, inti tidak padat dan pigmen tersebar

4

- Daur Hidup

Daur hidup keempat spesies Plasmodium pada manusia umumnya sama. Proses tersebut terdiri atas fase seksual eksogen (sporogoni) dalam badan nyamuk Anopheles dan fase aseksual (skizogoni) dalam badan hospes vertebrata.

Fase aseksual mempunyai 2 daur, yaitu:

1) daur eritrosit dalam darah (skizogoni eritrosit)

2) daur dalam sel parenkim hati (skizogoni eksoeritrosit) atau stadium jaringan dengan a) skizogoni praeritrosit (skizogoni eksoeritrosit primer) setelah sporozoit masuk dalam sel hati dan b) skizogoni eksoeritrosit sekunder yang berlangsung dalam hati.

Pada infeksi P. falciparum dan P. malariae hanya terdapat satu generasi aseksual dalam hati sebelum daur dalam darah dimulai; sesudah itu daur dalam hati tidak dilanjutkan lagi. Pada infeksi P. vivax dan P. ovale daur eksoeritrosit berlangsung terus sampai bertahun-tahun melengkapi perjalanan penyakit yang dapat berlangsung lama (bila tidak diobati) disertai banyak relaps.

Dalam Tubuh Nyamuk

Didalam tubuh hospes definitif nyamuk Anopheles betina (vektor) terjadi pembiakan seksual (sporogoni) yang disebut juga fase ekstrinsik.

Saat nyamuk menghisap darah manusia, semua stadium masuk kedalam lambungnya namun yang dapat bertahan dan melanjutkan siklusnya hanya bentuk gametosit (makrogametosit dan mikrogametosit)

Terjadi pematangan gametosit menjadi gamet (mikrogamet dan makrogamet). Mikrogametosit mengalami pembelahan inti menjadi inti multiple yang matang dengan

exfalgellasi. Lalu keluar dari eritrosit dan motil.

5

Makrogametosit menjadi makrogamet yang intinya bergeser ke permukaan yang merupakan tempat masuknya mikrogamet pada waktu fertilisasi.

Makrogamet yang telah mengalami feritilisasi disebut zigot Kurang lebih 20 menit setelah fertilisasi terbentuk ookinet, semacam pseudopodi yang

dapat bergerak. Ookinet bergerak dan menembus dinding usus untuk menempel pada permukaan luar

dinding usus tsb. Ookinet kemudian berubah menjadi ookista Terjadi pematangan ookista dengan pembelahan inti dan transformasi sitoplasma

membentuk beribu-ribu sporozoit yang berada didalam ookista. Ookista matang 4-15 hari setelah nyamuk menghisap gametosit

Ketika ookista matang pecah, sporozoit akan berhamburan ke dalam rongga tubuh nyamuk, diantaranya ada yang sampai ke kelenjar liur nyamuk. Nyamuk infektif adalah nyamuk yang siap mengeluarkan sporozoit bersama air liurnya.

Dalam Tubuh Manusia Dengan tusukan nyamuk Anopheles betina sporozoit masuk ke peredaran darah perifer. Setelah setengah jam sporofit masuk ke dalam sel hati dan tumbuh menjadi skizon hati

namun sebagian menjadi hipnozoit. Skizon hati ini masih dalam daur eksoeritrosit primer yang berkembangbak secara aseksual dan prosesnya disebut skizogoni hati.

Hipnozoit tetap beristirahat dalam sel hati selama beberapa waktu dan mulai aktif kembali dengan daur eksoeritrosi sekunder.

Skizon hati pecah mengeluarkan merozoit. Mulailah daur eritrosit dengan masuknya merozoit ke peredaran darah dan menginfeksi eritrosit (skizogoni darah).

Kemudian merozoit hati pada eritrosit tumbuh menjadi trofozoit muda yang berbentuk cincin (sitoplasmanya berwarna biru, inti merah, mempunyai vakuol besar). Eritrosit muda yang dihinggapi parasit P.vivax ukurannya lebih besar dari eritrosit lain dan terdapat titik Schuffner yang halus dan berwarna merah.

Trofozoit muda kemudian menjadi trofozoit tua. Sebagian merozoit berubah menjadi trofozoit yang dapat membentuk sel kelamin yaitu

makrogametosit dan mikrogametosit (gametogoni). Daur eritrosi berlangsung selama 48 jam

LO. 2. Memahami dan Menjelaskan Malaria

- DefinisiMalaria adalah penyakit infeksi parasut yang disebabkan oleh plasmodium

yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.

- EtiologiMalaria disebabkan oleh arasit sporozoa Plasmodium yang ditularkan melalui

gigitan nyamuk anopheles betina infektif.Masa inkubasi malaria sekitar 7-30 hari tergantung spesiesnya. P. falciparum

memerlukan waktu 7-14 hari , P. vivax dan P. ovale 8-14 hari, sedangkan P. malariae memerlukan waktu 7-30 hari. Masa inkubasi ini dapat memanjang karena berbagai faktor seperti pengobatan dan emberian profilaksis dengan dosis yang tidak adekuat.

6

Selain ditularkan melalui gigitan nyamuk, malaria dapat menjangkiti orang lain melalui bawaan lahir dari ibu ke anak, yang disebabkan karena kelainan pada sawar plasenta yang menhalangi penularan infeksi vertikal. Metode penularan lainnya adalah melalui jarum suntik, yang banyak terjadi pada pengguna narkoba suntik yang sering bertukar jarum secara tidak steril. Metode penularan infeksi terakhir adalah melalui darah.

- Klasifikasi- Epidemiologi

Epidemiologi malaria adalah pengetahuan yang menyangkut studi tentang kejadian (insidensi, prevalensi, kematian) karena malaria, penyebaran atau penularannya pada penduduk yang tinggal di suatu wilayah pada periode waktu tertentu, beserta faktor-faktor yang mempengaruhinya.Tujuan studi epidemiologi malaria adalah untuk digunakan sebagai dasar rasional dalam pemberantasan, pengendalian penularan dan pencegahannya.

Materi studi epidemiologi malaria, secara garis besar, menyangkut 3 hal utama yang saling berkaitan:1. Inang (host): manusia sebagai inang antara, dan nyamuk vektor sebagai inangdefinitif parasit malaria. 2. Penyebab penyakit (agent) : parasit malaria (Plasmodium). 3. Lingkungan (environment)

Faktor lingkungan suhu udara geografis (ketinggian dari permukan laut, musim) bisa berpengaruh pada kemampuan hidup parasit dalam nyamuk vektor.Plasmodium tidak bisa hidup dan berkembang pada suhu < 16ºC. Kelembaban udara 60-80% optimal untuk hidup nyamuk dengan umur panjang

Malaria merupakan penyakit endemis atau hiperendemis di daerah tropis maupun subtropis dan menyerang negara dengan penduduk padat. Diperkirakan prevalensi malaria di seluruh dunia berkisar antara 160-400 juta kasus. Plasmodium vivax mempunyai distribusi geografis yang paling luas, mulai dari daerah yang beriklim dingin, subtropik sampai ke daerah tropis, kadang-kadang dijumpai di Pasifik Barat. Plasmodium falcifarum tertama menyebabkan malaria di Afrika dan daerah-daerah tropis lainnya.

Di Indonesia, malaria ditemukan hampir di semua wilayah. Pada tahun 1996 ditemukan kasus malaria di Jawa-Bali dengan jumlah penderita sebanyak 2.341.401 orang. Angka prevalensi malaria di provinsi Jawa Tengah terus menurun dari tahun ke tahun, mulai dari 0,51 pada tahun 2003, menurun menjadi 0,15 dan berkurang lagi menjadi 0,07 pada tahun 2005. Plasmodium malaria

7

ditemukan di Indonesia Timur, sedangkan Plasmidium ovale ditemukan di Papua dan NTT. (Widoyono, 2011)

- Patogenesis

Parasit malaria memerlukan dua hospes untuk siklus hidupnya yaitu manusia dan nyamuk anopheles betinaManusia:

1.Siklus eksoeritrosoter2.Siklus eritrositer

Manusia :Pada waktu nyamuk anopheles infektif menghisap darah manusia, sporozoit yang berada di kelejar liur nyamuk akan masukke dalam peredaran darah manusia selama ½ jam. Setelah itu akan masukkedalam sel hati dan menjadi tropozoit hati :

Patogenesis:

1. Demam: mulai timbul saat pecahnya scizondarah yg nenegeluarkan bermacam-macam antigen. Antigen akan merangsang makrofag,monosit, atau limfosit yg mengeluarkan berbagai sitokin (al: tumor nekrosis faktor-TNF). TNF akan dibawa ke hipotalamus (pusat pengatur suhu) dan terjadi demam. Lama proses scizogoni: P . f a l c i pa rum: 36 -48 j am , demam dapat terjadi setiap hari P. vivax/ovale: 48 jam, demam selang waktu satu hari

2. Anemi: terjadi karena pecahnya sel darahmerah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. P. falciparum: menginfeksi semua jenis sel darahmerah, sehingga anemi

dpt terjadi pada infeksiakut maupun kronis. P. vivax/ovale: menginfeksi sel darah merahyg masih muda (2%), sehingga anemi

terjadi padainfeksi kronis

3. Splenomegali: Limfa merupakan organ retikuloendotelial, dimana plasmodium dihancurkan oleh sel-selmakrofag dan limfosit. Penambahansel-sel radang ini menyebabkan limfamembesar

Malaria berat (P. falciparum):

1. Eritrosit mengalami sekuestrasi: tersebarnya eritrosit yg berparasit ke pembuluh kapiler alat dalamtubuh.

2. Knop: pada permukaan Eritrosit terinfeksi akan terbentuk knop, yg merupakan tempat berikatan dg endotelkapiler, shg terjadi obstruksi pada kapiler,sehingga terjadi iskemi jaringan (organ)

8

3. Rosette: Bergerombolnya eritrosit yg berparasit dengan eritrosit lainnya4. Proses imunologi:terbentuknya mediator al: TNF,Interleukin, yg

berperan dalamgangguan fungsi organ

- PatofisiologiSetelah sporozoit dilepaskan sewaktu nyamuk anopheles betina menggigit

manusia selanjutnya akan masuk kedalam sel-sel hati (hepatosit) dan kemudian terjadi skizogoni ekstraeritrositer.skizon hati yang matang selanjutnya akan pecah (rupture) dan selanjutnya merozoit akan menginvasi sel eritrosit dan terjadi skizogoni intra eritrositer, menyebabkan eritrosit yang mengandung parasite (EP) mengalami perubahan struktur dan biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasite. Skizon yang matang akan pecah, melepaskan toksin malaria yang akan menstimulasi system RES dengan dilepaskannya sitokin pro inflamasi seperti TNF alfa dan sitokin lainnya dengan mengubah aliran darah local dan endothelium vascular, mengubah biokimiasistemik, menyebabkan anemia, dan hipoksia jaringan. (Sudoyo, 2006)

Gejala malaria timbul saat pecahnya eritrosit yang mengandung parasite.Gejala yang paling mencolok adalah demam yang diduga di sebabkan oleh pirogen endogen, yaitu TNF dan interleukin-1. Akibat demam terjadi vasodilatasi perifer yang mungkin disebabkan oleh bahan vasoaktif yang di produksi oleh parasite. Pembesaran limpa disebabkan oleh terjadinya peningkatan jumlah eritrosit yang terinfeksi parasit, teraktivasinya system retikuloendotelial untuk memfagositosit eritrosit yang terinfeksi parasite dan sisa eritrosit akibat hemolysis juga terjadi penurunan jumlah trombosit dan leukosit neutrofil akibat hemolysis.Terjadi kongesti pada organ lain meningkatkan resiko terjadinya ruptur limpa.

- Diagnosis dan Diagnosis BandingDiagnosis malaria ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan

laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis pasti dibuat dengan ditemukannya parasit malaria dalam pemeriksaan mikroskopis laboratorium.1. Gejala Klinis

a. AnamnesisKeluhan utama yang sering muncul adalah demam lebih dari dua hari,

menggigil, dan berkeringat (sering disebut dengan trias malaria). Demam pada keempat jenis malaria berbeda sesuai dengan proses skizogoninya. Demam karena P. falciparum dapat terjadi setiap hari, pada P. vivax atau ovale demamnya berselang satu hari, sedangkan demam pada P. malariae menyerang berselang dua hari.

Sumber penyakit harus ditelusuri, apakah pernah bepergian dan bermalam di daerah endemik malaria dalam satu bulan terakhir; apakah pernah tinggal di daerah endemik; apakah pernah menderita penyakt ini sebelumnya; dan apakah pernah meminum obat malaria.

Kecurigaannya adanya tersangka malaria berat dapat dilihat dari adanya satu gejala atau lebih, yaitu gangguan kesadaran, kelemahan atau kelumpuhan otot, kejang-kenjang, kekuningan pada mata atau kulit, adanya perdarahan hidung atau gusi, muntah darah atau berak darah. Selain itu adalah keadaan panas yang sangat tingi, muntah yang terjadi terus-menerus, perubahan warna air kencing menjadi seperti teh, dan volume air kencing yang berkurang sampai tidak keluar air kencing sama sekali.

9

b. Pemeriksaan fisikPasien mengalami demam 37,5-40oC, serta anemia yang dibuktikan

dengan konjungtiva palpebra yang pucat. Penderita sering disertai dengan adanya embesaran limpa, dan pembesaran hati. Bila terjadi serangan malaria berat, gejala dapat disertai syok yang ditandai dengan menurunnya tekanan darah, nadi berjalan cepat dan lemah, serta frekuensi napas meningkat.

Pada penderita malaria berat, sering terjadi penurunan kesadaran, dehidrasi, manifestasi perdarahan, ikterik, gangguan fungsi ginjal, pembesaran hati dan limpa, serta bisa diikuti dengan munculnya gejala neurologis.

2. Pemeriksaan Laboratoriuma. Pemeriksaan Mikroskopis

Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan darag yang menurut teknis pembuatannya dibagi menjadi preparat darah (SDr, seiaan darah) tebal dan preparat darah tipis, untuk menentukan ada tidaknya parasit malaria dalam darah. Melalui pemeriksaan ini dapat dilihat jenis plasmodium dan stadiumnya serta kepadatan parasitnya.

Kepadatan parasit dapat dilihat melalui dua cara yaitu semikuantitatif dan kuantitatif. Metode semikuantitatif adalah menghitung parasit dalam LPB (lapangan pandang besar). Penghitungan kepadatan parasit secara kuantitatif pada SDr tebal adalah menghitung jumlah parasit per 200 leukosit. Pada SDr tipis, penghitungan jumlah parasit per 1000 eritrosit.b. Tes Diagnostik Cepat (RDT, rapid diagnostic test)

Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara imnokromatografi. Dibandingkan uji mikroskopis, tes ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat dapat diperoleh, tetapi lemah dalam hal spesifisitas dan sensitivitasnya.

3. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui kondisi umum penderita meliputi

pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit, jumlah leukosit, eritrosit, dan trombosit. Bisa juga dilakukan pemeriksaan kimia darah (gula darah, SGOT, SGPT, tes fungsi ginjal), serta pemeriksaan foto toraks, EKG, dan pemeriksaan lainnya sesuai indikasi.

Diagnosis Banding Malaria

Pada malaria dengan ikterus, diagnosa banding ialah demam tifoid dengan hepatitis, kolesistitis, abses hati, dan leptospirosis.

Pada malaria serebral harus dibedakan dngan infeksi pada ootak lainnya seperti meningitis, ensefalitis, tifoid ensefalopati, tripanososmiasis. Penurunan kesadaran dan koma dapat terjadi pada gangguan metabolik (diabetes, uremi), gangguan serebrovaskular (strok), eklampsia, epilepsi dan tumor otak.

Anemnsis:1. Keluhan utama: demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai sakit kepala,

mual, muntah,diare, nyeri otot, atau pegal.Klasik: Trias Malaria, secara berurutan periodedingin (15 -60 menit), mengigil, diikuti periodepanas (beberapa jam), diikuti periode berkeringat,temperatur turun dan merasa sehat

10

2. Riwayat berkunjung dan bermalam ke daerah endemic malaria3. Riwayat tinggal di daerah endemic malaria4. Riwayat sakit malaria5. Riwayat minum obat malaria stu bulan terakhir6. Riwayat transfusi darah 

Pada penderita tersangka malaria berat dapat ditemukan:1. Gangguan kesadaran dlm berbagai derajat 2. Keadaan umum yg lemah (tdk bisa duduk/berdiri)3. Kejang-kejang4. Panas sangat tinggi5. Mata atau tubuh kuning (ikterus)6. Perdarahan hidung, gusi, atau sal pencernaan7. Napas cepat dan atau sesak napas8. Muntah terus menerus dan tidak dapat makan minum9. Warna air seni sepeti teh tua dan dapat sampai kehitaman10. Jumlah air seni kurang (oliguri) sampai tidak ada (anuria)11. Telapak tangan sangat pucat

Pemeriksaan Fisik1. Demam 2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat3. Pembesaran limfa (splenomegali)4. Pembesaran hati (hepatomegali)

Pemeriksaan Fisik malaria berat:1. T Rektal 40o c2. Nadi cepat dan lemah/kecil3. TS < 70 mmHg (dewasa), < 50(anak)4. R > 35 x/menit,5. Penurunan kesadaran (GCS < 11) 6. Manifestasi perdarahan (petekhiae, purpura,hematom)7. Tanda dehidrasi (mata cekung, turgor danelastisitas kulit berkurang, bibir

kering, produksi airseni berkurang)8. Anemia berat 9. Ikterik10. Ronkhi pada kedua paru11. Pembesaran limfa dan hepar12. Gagal ginjal (oliguri / anuri)13. Gajala neurologik Kaku kuduk, reflak patologis

Pemeriksaan laboratoriumpemeriksaan dengan mikroskop:Pemeriksaan sediaan darah tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/RS untukmenentukan:1. Ada tidaknya parasit malaria (+/-)2. Spesies dan stadium plasmodium3. Kepadatan parasit 

Untuk tersangka malaria berat perlu memperhatikan hal sbb:

11

1. Bila pemeriksaan darah pertama negatip,perlu diperiksa ulang setiap 6 jam sampai 3hari berturut turut

2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama 3 hari berturut turut tidak ditemukanparasit maka diagnosis malaria disingkirkan

3. Pemeriksaan dengan test diagnostikcepat (Rapid diagnostik test)berdasarkan deteksi antigen parasit malaria, dg menggunakan metodaimunokromatografi dlm bentuk dipstik

Penunjang untuk malaria berat1. Hb dan Ht 2. Hitung jumlah lekosit dan trombosit 3. GD, Serum bilirubin, SGOT/SGPT,

Alkaliposfatase,Albumin/globulin,ureum/kreatinin, Na, K, analisa gas darah

4. EKG5. Foto toraks6. Analisa cairan cerebrospinal7. Biakan darah dan uji serologi8. Urinalisis

- Komplikasi• Plasmodium vivax

a. gangguan pernapasan sampai acute respiratory distress syndrome,b. gagal ginjal, c. ikterusd. anemia berate. rupture limpaf. kejang yang disertai gangguan kesadaran. (Sutanto, 2011)

• Plasmodium malariaea. Sindrom nefrotik berat dengan hipertensi sebagai gejala akhirb. gagal ginjal kronikc. sclerosis glomerulus yang fokal atau segmental.(Sutanto, 2011)

• Plasmodium ovaleAnemia berat, demam tinggi.

• Plasmodium falciparuma. Malaria berat/ malaria serebral b. Anemia beratc. Gagal ginjald. Edema parue. Hipoglikemiaf. Syok/gangguan sirkulasi darah/ malaria algidag. Hiperparasitemia

Malaria Serebral

12

Merupakan komplikasi paling berbahaya. Ditandai dengan penurunan kesadaran (apatis, disorientasi, somnolen, stupor, sopor, koma) yang dapat terjadi secara perlahan dalam  beberapa hari atau mendadak dalam  waktu hanya 1-2 jam,  sering   disertai kejang. Penilaian penurunan kesadaran ini dievaluasi berdasarkan GCS.

Diperberat karena gangguan metabolisme, seperti asidosis, hipoglikemi,  gangguan ini dapat terjadi karena beberapa proses patologis.

Diduga terjadi sumbatan kapiler pembuluh darah otak sehingga terjadi anoksia otak. Sumbatan karena eritrosit berparasit sulit melalui kapiler karena proses sitoadherensi dan sekuestrasi parasit. Tetapi pada penelitian Warrell, menyatakan bahwa tidak ada perubahan cerebral blood flow, cerebro vascular resistence, atau cerebral metabolic rate for oxygen pada pasien koma dibanding pasien yang telah pulih kesadarannya.

Kadar laktat pada cairan serebrospinal (CSS) meningkat pada malaria serebral yaitu >2.2 mmol/L (1.96 mg/dL) dan dapat dijadikan indikator prognostik: bila kadar laktat >6 mmol/L memiliki prognosa yang fatal.

Biasanya disertai ikterik, gagal ginjal, hipoglikemia, dan edema paru. Bila terdapat >3 komplikasi organ, maka prognosa kematian >75 %.

Gagal Ginjal Akut (GGA)

Kelainan fungsi ginjal dapat terjadi prerenal karena dehidrasi (>50%), dan hanya ±5-10 % disebabkan oleh nekrosis tubulus akut. Gangguan fungsi ginjal ini oleh karena anoksia yang disebabkan penurunan aliran darah ke ginjal akibat dehidrasi dan sumbatan mikrovaskular akibat sekuestrasi, sitoadherendan rosseting.

Apabila berat jenis (BJ) urin <1.01 menunjukkan dugaan nekrosis tubulus akut; sedang urin yang pekat dengan BJ >1.05, rasio urin:darah > 4:1, natrium urin < 20 mmol/L menunjukkan dehidrasi

Secara klinis terjadi oligouria atau poliuria. Beberapa faktor risiko terjadinya  GGA ialah hiperparasitemia, hipotensi, ikterus, hemoglobinuria.

Dialisis merupakan pengobatan yang dapat menurunkan mortalitas. Seperti pada hiperbilirubinemia, anuria dapat berlangsung terus walaupun pemeriksaan parasit sudah negatif

Kelainan Hati (Malaria Biliosa)

Ikterus sering dijumpai pada infeksi malaria falsiparum, mungkin disebabkan karena sekuestrasi dan sitoadheren yang menyebabkan obstruksi mikrovaskular. Ikterik karena hemolitik sering terjadi. Ikterik yang berat karena P. falsiparum sering penderita dewasa hal ini karena hemolisis, kerusakan  hepatosit. Terdapat pula hepatomegali, hiperbilirubinemia, penurunan kadar serum albumin dan peningkatan ringan serum transaminase

13

dan 5 nukleotidase. Ganggguan fungsi hati dapat menyebabkan hipoglikemia, asidosis laktat, gangguan metabolisme obat.

Edema Paru sering disebut Insufisiensi Paru

Sering terjadi pada malaria dewasa. Dapat terjadi oleh karena hiperpermiabilitas kapiler dan atau kelebihan cairan dan mungkin juga karena peningkatan TNF-α. Penyebab lain gangguan pernafasan (respiratory distress): 1) Kompensasi pernafasan dalam keadaan asidosis metabolic; 2) Efek langsung dari parasit atau peningkatan tekanan intrakranial pada pusat pernapasan di otak; 3) Infeksi sekunder pada paru-paru; 4) Anemia berat; 5) Kelebihan dosis antikonvulsan (phenobarbital) menekan pusat pernafasan.

Hipoglikemia

Hipoglikemi sering terjadi pada anak-anak, wanita hamil, dan penderita dewasa dalam pengobatan quinine (setelah 3 jam infus kina). Hipoglikemi terjadi karena: 1) Cadangan glukosa kurang pada penderita starvasi atau malnutrisi; 2) Gangguan absorbsi glukosa karena berkurangnya aliran darah ke splanchnicus; 3) Meningkatnya metabolisme glukosa di jaringan; 4) Pemakaian glukosa oleh parasit; 5) Sitokin akan menggangu glukoneogenesis; 6) Hiperinsulinemia pada pengobatan quinine.

Metabolisme anaerob glukosa akan menyebabkan asidemia dan produksi laktat yang akan memperburuk prognosis malaria berat

Haemoglobinuria (Black Water Fever)

Merupakan suatu sindrom dengan gejala serangan akut, menggigil, demam, hemolisis intravascular, hemoglobinuria, dan gagal ginjal. Biasanya terjadi pada infeksi P. falciparum yang berulang-ulang pada orang non-imun atau dengan pengobatan kina yang tidak adekuat dan yang bukan disebabkan oleh karena defisiensi G6PD atau kekurangan G6PD yang biasanya karena pemberian primakuin.

Malaria Algid

Terjadi gagal sirkulasi atau syok, tekanan sistolik <70 mmHg, disertai gambaran klinis keringat dingin, atau perbedaan temperatur kulit-mukosa >1 ˚C, kulit tidak elastis, pucat. Pernapasan dangkal, nadi cepat, tekanan darah turun, sering tekanan sistolik tak terukur dan nadi yang normal.

Syok umumnya terjadi karena dehidrasi dan biasanya bersamaan dengan sepsis. Pada kebanyakan kasus didapatkan tekanan darah normal rendah yang disebabkan karena vasodilatasi.

Asidosis

14

Asidosis (bikarbonat <15meq) atau asidemia (PH <7.25), pada malaria menunjukkan prognosis buruk. Keadaan ini dapat disebabkan: 1) Perfusi jaringan yang buruk oleh karena hipovolemia yang akan menurunkan pengangkutan oksigen; 2) Produksi laktat oleh parasit; 3) Terbentuknya laktat karena aktifitas sitokin terutama TNF-α, pada fase respon akut; 4) Aliran darah ke hati yang berkurang, sehingga mengganggu bersihan laktat; 5) Gangguan fungsi ginjal, sehingga terganggunya ekresi asam.

Asidosis metabolik dan gangguan metabolik: pernafasan kussmaul, peningkatan asam laktat, dan pH darah menurun (<7,25) dan penurunan bikarbonat (< 15meq).

Keadaan asidosis bisa disertai edema paru, syok gagal ginjal, hipoglikemia. Gangguan lain seperti hipokalsemia, hipofosfatemia, dan hipoalbuminemia.

Manifestasi gangguan Gastro-Intestinal

Gejala gastrointestinal sering dijumpai pada malaria falsifarum berupa keluhan tak enak diperut, flatulensi, mual, muntah, kolik, diare atau konstipasi. Kadang lebih berat berupa billious remittent fever (gejala gastro-intestinal dengan hepatomegali), ikterik, dan gagal ginjal, malaria disentri, malaria kolera.

Hiponatremia

Terjadinya hiponatremia disebabkan karena kehilangan cairan dan garam melalui muntah dan mencret ataupun terjadinya sindroma abnormalitas hormon anti-diuretik (SAHAD).

Gangguan Perdarahan

Gangguan perdarahan oleh karena trombositopenia sangat jarang. Perdarahan lebih sering disebabkan oleh Diseminata Intravaskular Coagulasi (DIC).

CatatanSitoadherensi: perlekatan antara eritrosit berparasit (EP )stadium matur

pada permukaan endotel vaskular.Sekuestrasi: sitoadheren menyebabkan eritrosit berparasit tidak beredar

kembali dalam vaskulerRosseting: berkelompoknya EP matur yang diselubungi ≥10 eritrosit

yang non parasit sehingga terjadi obstruksi aliran darah local/dalam jaringan sehingga mempermudah terjadinya sitoadheren.

- Tata laksanaBerdasarkan kerjanya pada tahapan perkembangan plasmodium, antimalaria

dibedakan atas skizontosid jaringan dan darah; gametosid dan sporontosid. Dengan klasifikasi ini antimalaria dipilih sesuai dengan tujuan pengobatan.1. Skizontosid jaringan dan darah

15

A. Skizontosid darah, bekerja terhadap merozoit pada eritrosit (fase eritrosit). Skizontosid digunakan untuk mengendalikan serangan klinik. Obat ini bekerja terhadap merozoit di eritrosit (fase eritrosit). Dengan demikian tidak terbentuk skizon baru dan tidak terjadi penghancuran eritrosit yang menimbulkan gejala klinik. Contoh obat dari golongan ini yaitu:

- klorokuin,- kuinin, - meflokuin, - halofantrin, dan - artemisinin.B. Skizontosid jaringan, bekerja pada skizon yang baru memasuki

jaringan hati. Sehingga, tahap infeksi eritrosit dapat dicegah dan transmisi lebih lanjut dapat dihambat. Contoh obat : pirimetamin dan primakuin. Namun primakuin tidak bisa untuk profilaksis karena waktu paruhnya pendek.

2. GametositosidGametositosid membunuh gametosit yang berada dalam eritrosit sehingga

transmisinya ke nyamuk dihambat. Klorokuin dan kina memperlihatkan efek gametosidal pada P. vivax, P. ovale dan P.malariae, sedangkan gametosit P. falciparum dapat dibunuh oleh primakuin

3. Sprorontosid Sporontosid menghambat perkembangan gametosit lebih lanjut di tubuh

nyamuk yang mengisap darah pasien, dengan demikian rantai penularan terputus. Kerja seperti ini terlihat dengan primakuin dan kloroguanid. Obat antimalaria biasanya tidak dipakai secara klini untuk tujuan ini.

4. KemoprofilaksisBertujuan untuk mengurangi risiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi

maka gejala klinisnya tidak berat. Ditunjukan bagi orang yang berpergian ke daerah endemik malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama seperti turis,peneliti, pegawai kehutanan dll.

• Kemoprofilaksis terhadap P. falciparum pemberian doksisiklin setiap hari dengan dosis 2 mg/kgBB selama tidak lebih dari 4-6 minggu Doksisiklin tidak boleh dikonsumsi oleh ibu hamil dan anak berusia <8 tahun.

• Kemoprofilaksis terhadap P. vivax adalah pemberian klorokuin dengan dosis 5mg/kgBB setiap minggu.Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemik sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebih dari 3-6 bulan

5. Pengobatan ACTWHO telah resmi menetapkan obat ACT (Artemisinin base Combination

Therapy) sebagai pengobatan malaria. Golongan artemisinin (ART) dipilih sebagai obat utama karena efektif dalam mengatasi Plasmodium yang resisten dengan pengobatan. Artemisinin (ART) juga bekerja membunuh Plasmodium dalam semua stadium termasuk gametosit. ART juga efektif untuk terhadap spesies, P. falciparum, P. vivax, dan lain-lain.

PRIMAKUIN KLOROKUIN

16

Farmakodinamik

Hanya berupa antimalaria; untuk penyembuhan radikal malaria vivax dan ovale; primakuin → elektrofil (mediator oksidasi-reduksi); beberapa P.vivax resisten terhadap primakuin

Antimalaria; efek antiradang; klorokuin hanya efektif terhadap parasit dlm fase eritrosit, tdk pada fase jaringan; efektivitasnya sangat tinggi pada P. vivax, P. ovale, dan P. malariae; dpt mengendalikan gejala klinis dan parasitemia malaria

Farmakokinetik Pemberian per oral→ diabsorpsi → distribusi luas ke jaringan; tidak pernah diberikan parenteral → hipotensi nyata

Absorpsi klorokuin terjadi cepat dan lengkap; kaolin dan antacid mengganggu absorpsi klorokuin krn mengandung Ca dan Mg; metabolisme klorokuin lambat

Efek samping anemia hemolitik akut krn defisiensi G6PD; spasme usus dan gangguan lambung pd dosis tinggi); metheglobinemia dan sianosis (pd dosis lebih tinggi); granulositopenia dan agranulositosis (jarang terjadi)

Sakit kepala ringan, gangguan pencernaan, gangguan penglihatan, dan gatal-gatal;Klorokuin 250 mg/hari → ototoksisitas dan retinopati yg menetap;Dosis tinggi parenteral → toksisitas system kardiovaskular;Klorokuin parenteral sebaiknya diberikan dgn cara infus lambat atau IM dan SK dosis kecil.

Kontraindikasi Pada penyakit sistemik berat (artritis rheumatoid dan lupus eritematosis); tdk bersamaan obat yg menimbulkan hemolisis dan depresi sumsum tulang; tdk dianjurkan utk wanita hamil

Penyakit hati, gangguan sal. cerna, neurologic, dan darah yg berat; defisiensi G6PD → hemolisis; klorokuin + fenilbutazon → dermatitis; klorokuin + meflokuin → risiko kejang

Dosis - Primakuin fosfat : tablet setara dgn 15 mg basa.- Profilaksis terminal : primakuin 15 mg/hari selama 14 hari sebelum atau sesudah dari daerah endemik.- Penyembuhan radikal P.vivax dan P. ovale : setelah serangan akut, 3 hari diberi klorokuin, hari ke 4 dgn dosis 15 mg/hari selama 14 hari.- Penggunaan primakuin jangka lama hrs dihindari krn toksik,

- garam klorokuin fosfat : tablet 250 dan 500 mgMalaria- Dosis awal : 10 mg/kgBB klorokuin basa;Pada 6, 12, 24, dan 36 jam selanjutnya dosis 5 mg/kgBB sampai dosis total 30 mg/kgBB dlm 2 hari

- PrognosisMalaria Vivax

Prognosis malaria vivax biasanya baik, tidak menyebabkan kematian. Bila tidak diberi pengobatan, serangan pertama dapat berlangsung 2 bulan atau lebih.

17

Rata-rata infeksi malaria vivax tanpa pengobatan berlangsung 3 tahun, tetapi pada beberapa kasus dapat berlangsung lebih lama, terutama karena relapsnya.

Malaria MalariaeTanpa pengobatan, malaria malariae dapat berlangsung sangat lama rekurens

pernah tercatat 30-50 tahun sesudah infeksi.

Malaria OvaleMalaria Ovale penyakitnya ringan dan dapat sembuh sendiri tanpa

pengobatan.

Malaria FalciparumPenderita Malaria Falciparum berat prognosisnya buruk, sedangkan penderita

Malaria Falciparum tanpa komplikasi prognosisnya cukup baik bila dilakukan pengobatan dengan segera dan dilakukan observasi hasil pengobatan.

(Sutanto,2011)

- Pencegahana. Obat-obatan

1. Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

a. Lini pertama pengobatan malaria vivax dan malaria ovale

- Lini pertama pengobatan malaria vivax dan malaria ovale adalah klorokuin + primakuin.- Pemberian klorokuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual dan seksual.- Pemberian primakuin bertujuan untuk membunuh hipnozoid di sel hati dan parasit aseksusal di eritrosit.- Klorokuin difosfat 250 mg setara dengan klorokuin 150 mg basa, diberikan 1 kali perhari selama 3 hari dengan dosis total 25 mg basa/kg berat badan.- Dosis primakuin 0,25 mg/kgBB per hari selama 14 hari diberikan bersama klorokuin. Klorokuin tidak boleh diberikan kepada ibu hamil, bayi berusia <1 tahun, dan pasien dengan defisiensi G6-PD.- Pengobatan efektif bila sampai dengan hari ke-28 (H28) setelah pemberian obat, gejala klinisnya (demam dan gejala lainnya) berkurang (sejak H4) dan parasit malaria stadium aseksual tidak ditemukan lagi (sejak H7).- Pengobatan tidak efektif bila sampai H28 gejala klinisnya memburuk dan parasit aseksual masih ditemukan (positif) atau gejala klinisnya tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali sebelum H14 (kemungkinan resisten) atau gejala klinis membaik tetapi parasit aseksual timbul kembali antara H15 sampai H28 (kemungkinan resisten, relaps, atau terjadi infeksi baru).- Pengobatan lini kedua diberikan bila pengobatan lini pertama tidak efektif.

b. Pengobatan malaria vivax yang resisten klorokuin

18

c. Pengobatan malaria vivax yang relaps (kambuh)d. Pengobatan malaria vivax untuk penderita defisiensi G6-PD

- Penderita defisiensi G6-PD dapat diketahui melalui anamnesis dengan adanya keluhan atau riwayaturin berwarna cokelat kehitaman setelah minum obat golongan sulfa, primakuin, kina, atau klorokuin. Oleh karena itu, pengobatan diberkan secara mingguan.- Klorokuin diberikan 1 x permingu selama 8-12 minggu dengan dosis 10 mg klorokuin basa/kg berat badan/kali dan primakuin dengan dosis 0,75 mg/kg beratbadan/kali.

2. Pengobatan Malaria Klinis3. Pengobatan Malaria dengan Komplikasi4. Kemoprofilaksis

- Bertujuan untuk mengurangi resiko terinfeksi malaria, sehingga bila terinfeksi maka gejala klinisnya tidak berat.- Ditujukan bagi orang yang bepergian ke daerah endemik malaria dalam waktu yang tidak terlalu lama seperti turis, peneliti, pegawai kehutanan, dll.- Untuk kelompok individu yang akan bepergian atau bertugas dalam jangka waktu lama sebaiknya menggunakan personal protetion, seperti memakai kelambu, repellent, dan kawat kasa.- Kemoprofilaksis terhadap Plasmodium vivax adalah pemberian klorokuin dengan dosis 5 mg/kgBB setiap minggu. Obat tersebut diminum 1 minggu sebelum masuk ke daerah endemik sampai 4 minggu setelah kembali. Dianjurkan tidak menggunakan klorokuin lebi dari 3-6 bulan.

b. Gebrak MalariaGebrak Malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensif melalui kemitraan anatara pemerintah, dunia usaha, lembaga swadaya masyarakat dan badan-badan internasional serta penyandang dana. Berbagai upaya penanggulangan malaria yang telah dikerjakan telah memberi hasil positif seperti terlihat dari penyebaran penyakit malaria yang semakin terkonsentrasi di tempat-tempat tertentu dan makin menurunnya tingkat endemisitas maupun prevalensi pada daerah-daerah yang ditangani secara intensif misalnya dengan intensifikasi pemberantasan malaria di daerah Pasca Tsunami yaitu Propinsi Nanggroe Aceh Darussalam (NAD) dan Nias serta di 5 provinsi wilayah timur ( Papua, Maluku, Maluku Utara, Nusa Tenggara Timur dan Papua Barat dengan bantuan Global Fund).Program malaria yang telah dan sedang dilakukan adalah:

1. POSMALDES ( POS MALARIA DESA )

a. Pengertian Pos malaria Desa ( POSMALDES ) adalah wadah pemberdayaan masyarakat dalam penanggulang malaria yang dibentuk dari, oleh , dan untuk masyarakat secara mandiri dan berkelanjutan

b. Fungsia) Wadah bagi semua masyarakat didesa dalam upaya penanggulang

malaria.b) Alat legitimasi kegiatan masyarakat dalam penaggulangan malaria.c) Media pengembangan pelestarian budaya dan nilai – nilai kearifan lokal

dalam penanggulangan malariac. Tujuan

19

Tumbuh dan berkembangnya peran dan kemandirian masyarakat didalam upaya penanggulangan malaria di desa sehingga malaria tidak merupakan masalah kesehatan masyarakat

d. Kegiatan oprasional POLDAMES a) Penemuan dan pengobatan penderita oleh kader terlatih.b) Penyuluhan kepada masyarakat.c) Berbagai upaya untuk kemandirian dan pemberdayaan Posmaldes, misalnya: iuran, arisan kelambu, kerja bakti, membersihkan sarang nyamuk, dan lain-lain

e. Bimbingan Teknis Dan Pendampingan Bimbingan teknis dilakukan oleh petugas Puskesmas/Pustu/Polindes meliputi penemuan dan pengobatan penderita, penyuluhan dan penggerakan masyarakat dalam penanggulangan malaria, pembuatan sediaan darah/Rapid Diagnostic Test( bila memungkinkan ). Pendampingan untuk kelestarian dan kemandirian Posmaldes dilakukan oleh LSM, PKK, Organisasi Desa, TOMA, TOGA, Tokoh Adat, dan lain-lain

f. Upaya PemberdayaanAgar Posmaldes dapat berfungsi secara efektif dan berkembang sesuai dengan kebutuhan, diperlukan berbagai upaya antara lain :a) Membangun komitmen dengan Pemerintah daerah setempat untuk

mendapatkan dukungan kebijakan dalam rangka pembentukan POSMALDES.

b) Membangun dukungan sosial dan finansial dari lintas sektor terkait, LSM dan masyarakat

c) Memberdayakan masyarakat dalam upaya penanggulangan penyakit malari

g. Indikator keberhasilanIndikator keberhasilan POSMALDES diukur dengan :a) Dimanfaatkannya POSMALDES oleh masyarakat sehingga penderita

segera ditolong dengan pemberian obat secara benar dan tepat.b) Berfungsinya POSMSLDES dalam upaya penyuluhan dan pemberdayaan

masyarakat dalam penanggulangan penyakit malaria.c) Kegiatan POSMALDES dapat berlangsung secara mandiri dan

berkelanjutan.h. Hasil upaya pengembangan POSMALDES di 4 propinsi

Hasil upaya pengembangan POSMALDES di 4 propinsi (NTT, Maluku, Maluku Utara, dan Papua ), adalah :a) POSMALDES mulai dibentuk di 13 Kabupaten di 4 propinsi lokasi

proyek IPM- GF pada bulan Maret 2004.b) Sampai dengan bulan Agustus 2004, telah dibentuk 882 POSMALDES

dan 1606 kader sudah dilatihc) POSMALDES ini tersebar di 179 Puskesmas.d) Jumlah kasus malaria yang diobati sebanyak 27.960 orang ( sekitar 13%

dari jumlah seluruh kasus yang ditemukan dari lokasi dan periode yang sama)

GEBRAK MALARIAa. Pengertian

Gebrak malaria adalah gerakan nasional seluruh komponen masyarakat untuk memberantas malaria secara intensife melalui kemitraan antara

20

pemerintah, dunia usaha, lembaga wadaya masyarakat, dan badan-badan internasional serta penyandang dana.

b. TujuanTujuan gebrak malaria adalah meningkatnya kemampuan setiap orang dan kepedulian masyarakat untuk mengatasi malaria, terciptanya lingkungan yang terbebas dari penularan malaria, terselengara dan terjangkaunya upaya penanggulangan malaria yang bermutu untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan malaria serta meningkatkan produktifitas kerja guna mencapai indonesia sehat 2010.

c. SasaranSasaran gebrak malaria meliputi 3 kahalayak sasaran, yaitu:

a). Sasaran PrimerSasaran primer adalah kelompok sasaran didaerah bermasalah malaria, meliputi siapa yang paling beresiko malaria, siapa yang paling banyak terkena malaria, mana yang paling penting yang harus dijangkau.

b). Sasaran Sekunder Sasaran sekunder adalah kelompok sasaran yang mempengaruhi perubahan perilaku ( melatih, mendukung, memotivasi ) kelompok sasaran primer.

c). Sasaran TersierSasaran tersier adalah para pembuat dan pengambil keputusan, penyandang dana yang memungkinkan terlaksananya kegiatan gebrak malaria.

d. Jenis KegiatanJenis kegiatan dalam malaria ini meliputi :

a) Advokasi Advokasi gebrak malaria adalah suatu upaya persuasi dan motivasi dengan informasi yang tepat, akurat, dan shahi untuk memperoleh dukungan dari pemerintah, dunia usaha, LSM dan para pengambil kebijakan publik sehingga terjadi perubahan kebijakan yang mendukung upaya pemberantasan malaria.

b) KemitraanKemitraan gebrak malaria adalah upaya untuk menciptakan suasana konduktif guna menunjang promosi gebrak malaria, menjalin kemitraan untuk pembentukan opini publik dengan berbagai kelompok yang ada di masyarakat seperti tokoh masyarakat, tokoh agama, tokoh adat, lembaga sawdaya masyarakat, dunia usaha, swasta dan organisasi

c) Pemberdayaan masyarakatPemberdayaan masyarakat adalah segala upaya untuk meningkatkan pengetahuan dan kemampuan masyarakat agar mampu mengindentifikasi masalah, merencanakan, dan melakukan pemecahannya dengan memanfaatkan potensi setempat dan fasilitas yang ada.

21