Meningitis

A. Batasan meningitis

Meningitis adalah peradangan yang terjadipada selaput otak (araknoidea dan piamater)

B. Penyebab

Penyebab meningitis adalah mikroorganisme yang tidak spesifik(satu jenis tertentu

seperti penyakit typus).Mikroorganisme yang sering menyebabkan adalah :

1. Pneumokokus

2. Haemofilus influenza

3. Stapilokokus

4. Escherichia coli

5. Salmonella

6. Streptokokus

7. Meningokokus

Bakteri tersebut diatas dikenal sangat toksik karena dapat mengakibatkan jaringan

cepat rusak dan menghasilkan pustule sehingga disebut penyakitnya dengan meningitis

purulenta.

Biasanya mikroorganisme tersebut diatas sampai menginfeksi otak setelah didahului

infeksi pada penyakit lain seperti : bronchitis,tonsillitis,pneumonia.Perpindahan tersebut yang

terbanyak melalui system hematogen.

C. Gambaran klinis

Gambaran klinis yang sering muncul pada anak dengan meningitis ,antara lain :

1. Pada fase akut gejala yang muncul,antara lain :

a. Lesu

b. Mudah terangsang

c. Hipertermia

d. Anoreksia

e. Sakit kepala

2. Peningkatan tekanan intracranial.Tanda-tanda terjadinya tekanan intracranial :

a. Penurunan kesadaran

b. Muntah yang sering proyektil(menyembur)

c. Tangisan merintih

d. Sakit kepala

3. Kejang baik secara umum maupun local

4. Kelumpuhan ekstremitas (paresis atau paralisis )

5. Ganguan frekuensi dan irama pernafasan (cepat dengan irama kadang dangkal dan

kadang dalam)

6. Munculnya tanda-tanda rangsangan meningial seperti : kaku kuduk,regidital

umum,reflex kerning dan Brudzinkly positif.

D. Pathofisiologi

Infeksi mikroorganisme terutama bakteri dari golongan kokus seperti

streptokokus,stapilokokus,meningiokokus,pneumokokus dan dari golongan lain seperti

tersebut diaatas menginfeksi tonsil,bronkus,saluran cerna.Mikroorganisme tersebut

mencapai otak mengikuti aliran darah.

Di otak mikroorganisme berkembangbiak membentuk koloni.Koloni mikroorganisme

itulah yang mampu menginfeksi lapisan otak (meningen).Mikroorganisme menghasilkan

toksin dan merusak meningen.Kumpulan toksik mikroorganisme,jaringan meningen yang

rusak,cairan sel terkumpul menjadi satu membentuk cairan yang kental yang disebut

pustule.Karena sifatn cairannya tersebut.Penyakit ini popular disebut meningitis purulen.

Toksik yang dihasilkan oleh mikroorganisme melalui hematogen sampai ke

hipotalamus.Hipotalamus kemudian manaikkan suhu sebagai tanda adanya

bahaya.Kenaikan suhu dihipotalamus akan diikuti dengan peningkatan mediator kimiawi

akibat peradangan seperti prostaglandin,epinefrin,norepinefrin.Kenaikan mediator

tersebut dapat merangsang peningkatan metabolism sehingga dapat tertjadi kenaikan

suhu diseluruh tubuh,rasa sakit kepala,peningkatan respon gastrointestinal yang

memunculkan rasa mual dan muntah.

Volume pustule yang semakin meningkat dapat mengakibatkan peningkatan desakan

didalam intrakanial.Desakan tersebut dapat meningkatkan rangsangan dikorteks serebri

yang terdapat pusat pengaturan system gastrointestinal sehingga merangsang munculnya

muntah dengan cepat,juga dapat terjadi gangguan pusat pernafasan.Peningkatan tekanan

intracranial tersebut juga dapat mengganggu fungsi sensorik maupun motorik serta fungsi

memorik yang terdapat pada serebrum sehingga penderita mengalami penurunan respon

kesadaran terhadap lingkungan(penurunan kesadaran.Penurunan kesadaran ini dapat

menurunkan pengeluaran sekresi trakeobronkial yang berakibat pada penumpukan secret

di trakea dan bronchial.Kondisi ini berdampak pada penumpukan secret ditrakea dan

bronkus sehingga bronkus dan trakea menjadi sempit.

Peningkatan tekanan intracranial juga dapat berdampak pada munculnya fase eksitasi

yang terlalu cepat pada neuronsehingga memunculkan kejang.Respon saraf perifer juga

tidak bisa berlangsung secara konduksif,ini yang secara klinis dapat memunculkan respon

patologis pada jaringan tersebut seperti munculnya tanda kernig dan brudinzky.Kejang

yang terjadi pada anak dapat mengakibatkan spasme pada otot bronkus.Spasme dapat

mengakibatkan penyempitan jalan nafas.

E. Komplikasi

Komplikasi yang dapat muncul pada anak dengan meningitis antara lain:

1. Munculnya cairan pada lapisan subdural (efusi subdural). Cairan ini muncul karena

adanya desakan pada intracranial yang meningkat sehingga memungkinkan lolosnya

cairan dari lapisan otak ke daerah subdural.

2. Peradangan pada daerah ventrikuler otak (ventrikulitis). Abses pada meningen dapat

sampai ke jaringan cranial lain baik melalui perembetan langsung maupun hematogen

termasuk ke ventrikuler.

3. Hidrosepalus. Peradangan pada meningen dapat merangsang kenaikan produksi

Liquor Cerebro Spinal (LCS). Cairan LCS pada meningitis lebih kental sehingga

memungkinkan terjadinya sumbatan pada saluran LCS yang menuju medulla spinalis.

Cairan tersebut akhirnya banyak tertahan di intracranial.

4. Abses otak. Abses otak terjadi apabila infeksi sudah menyebar ke otak karena

meningitis tidak mendapat pengobatan dan penatalaksanaan yang tepat.

5. Epilepsy

6. Retardasi Mental. Retardasi mental kemungkinan terjadi karena meningitis yang yang

sudah menyebar ke serebrum sehingga mengganggu gyrus otak anak sebagai tempat

menyimpan memori.

7. Serangan meningitis berulang. Kondisi ini terjadi karena pengobatan yang tidak

tuntas atau mikroorganisme yang sudah resisten terhadap antibiotic yang digunakan

untuk pengobatan.

F. Penatalaksanaan Di Rumah Sakit

Penatalaksanaan secara umum yang dilakukan di rumah sakit adalah:

1. Pemberian cairan intravena. Pilihan awal yang bersifat isotonic seperti asering atau

ringer laktat dengan dosis yang dipertimbangkan melalui penurunan berat badan anak

atau tingkat dehidrasi. Ini diberikan karena anak yang menderita meningitis sering

datang dengan penurunan kesadaran karena kekurangan cairan akibat muntah,

pengeluaran cairan melalui proses evaporasi akibat hipertermia dan intake cairan

yang kurang akibat kesadaran yang menurun.

2. Pemberian diazepam apabila anak mengalami kejang. Pada dosis awal diberikan

diazepam 0.5 mg/Kg BB/ kali pemberian secara intravena. Setelah kejang dapat

diatasi maka diberikan fenobarbital dengan dosis awal pada neonates 30mg, anak

kurang dari 1 tahun 50 mg sedangkan yang lebih 1 tahun 75 mg. untuk rumatannya

diberikan fenobarbital 8-10 mg/ KgBB/dibagi dalam 2 kali pemberian diberikan

selama 2 hari. Sedangkan pemberian fenobarbital 2 hari berikutnya dosis diturunkan

menjadi 4-5mg/kgBB/dibagi dalam 2 kali pemberian. Pemberian diazepam selain

untuk menurunkan kejang juga diharapkan dapat menurunkan suhu tubuh karena

selain hasil toksik kuman peningkatan suhu tubuh juga berasal dari kontraksi otot

akibat kejang.

3. Penempatan pada ruangan yang minimal rangsangan seperti rangsangan suara, cahaya

dan rangsangan polusi. Rangsangan yang berlebihan dapat membangkitkan kejang

pada anak karena peningkatan rangsangan depolarisasi neuron yang dapat

berlangsung cepat.

4. Pembebasan jalan nafas dengan menghisap lendir melalui section dan memposisikan

anak pada posisi kepala miring hiperekstensi. Tindakan pembebasan jalan nafas

dipadu dengan pemberian oksigen untuk mensupport kebutuhan metabolism yang

meningkat selain itu mungkin juga terjadi depresi pusat pernafasan karena

peningkatan tekanan intracranial sehingga perlu diberikan oksigen bertekanan tinggi

yang lebih mudah masuk ke saluran pernafasan. Pemberian oksigen pada anak dengan

meningitis dianjurkan konsentrasi yang masuk bisa tinggi melalui masker oksigen.

5. Pemberian antibiotic yang sesuai dengan mikroorganisme penyebab. Antibiotic yang

sering dipakai adalah ampisilin dengan dosis 300-400mg/KgBB dibagi dalam 6 dosis

pemberian secara intravena dikombinasikan dengan kloramfenikol 50mg/KgBB

dibagi dalam 4 dosis pemberian. Pemberian antibiotic ini yang paling rasional melalui

kultur dari pengambilan cairan serebrospinal melalui limbal fingtio.

G. Penatalaksanaan Di Rumah

Penatalaksanaan di rumah bersifat sementara untuk member pertolongan awal dalam

memberikan support berfungsinya organ vital. Setelah itu anak harus segera dirujuk ke

rumah sakit untuk mendapatkan perawatan yang intensif.

Anak dengan meningitis biasanya karena didahului dengan demam tanpa disertai kejang

kadang dianggap peradangan pada organ lain seperti tonsillitis, faringitis atau mungkin

demam typhoid walaupun memang perjalanan meningitis banyak melalui peradangan

pada organ-organ tersebut. Oleh karena itu penatalaksanaan yang dapat dilakukan di

rumah antara lain:

1. Tempatkan anak pada ruangan dengan sirkulasi udara baik, tidak terlalu panas dan

tidak terlalu lembab. Sirkulasi udara yang baik berfungsi mensupport penyediaan

oksigen lingkungan yang cukup karena anak yang menderita demam terjadi

peningkatan metabolism aerobic yang praktis membutuhkan masukan oksigen yang

cukup. Selain itu ruangan yang cukup oksigen juga berfungsi menjaga fungsi saluran

pernafasan dapat berfungsi dengan baik. Adapun lingkungan yang panas selain

mempersulit perpindahan panas anak ke lingkungan juga dapat terjadi sebaliknya

kadang anak justru yang menerima paparan panas dari lingkungan.

2. Tempatkan anak pada tempat tidur yang rata dan lunak dengan posisi kepala miring

hiperekstensi. Posisi ini diharapkan dapat menghindari tertekuknya jalan nafas

sehingga mengganggu masuknya oksigen ke saluran pernafasan.

3. Berikan kompres hangat pada anak untuk membantu menurunkan demam. Kompres

ini berfungsi memindahkan panas anak melalui proses konduksi. Perpindahan panas

anak biar dapat lebih efektif dipadukan dengan pemberian pakaian yang tipis

sehingga panas tubuh anak mudah berpindah ke lingkungan.

4. Berikan anak obat penurun panas ( dosis disesuaikan dengan umur anak). Untuk

patokan umum dosis dapat diberikan anak dengan usia sampai 1 tahun 60-120 mg, 1-

5 tahun 120-150 mg, 5 tahun ke atas 250-500 mg yang diberikan rata-rata 3 kali

sehari.

5. Anak diberikan minum yang cukup dan hangat dengan patokan rata-rata kebutuhan

30-40 cc/KgBB per hari. Cairan ini selain secara volume untuk mengganti cairan

yang hilang karena peningkatan suhu tubuh juga berfungsi untuk menjaga

kelangsungan fungsi sel tubuh yang sebagian besar komposisinya adalah unsure

cairan. Sedangkan minuman hangat dapat membantu mengencerkan secret yang

kental pada saluran pernafasan.

H. Masalah yang lazim muncul pada klien dengan meningitis

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler

3. Ketidak efektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah vena

arteri

4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

5. Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara

aktif ,kurangnya intake cairan

6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan sekresi ADH yang tidak proporsional

7. Resiko injury berhubungan dengan kejang tonik klonik,disorientasi

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual,muntah,anoreksi

9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit,prosedur

perawatan,pengobatan

10. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas fisik ,status nutrisi

11. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

12. Potensial komplikasi (PK) :peningkatan tekanan intra cranial

13. Potensial komplikasi (PK) : hipertermi

I. Discharge planning

1. Ajarkan pada orang tua tentang pemberian obat dan pemantauan efek samping

2. Ajarkan pada orang tua untuk memantau komplikasi jangka panjang serta tanda dan

gejalanya.

J. Rencana keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler

Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran

pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan karakterisktik :

Dispneu ,Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosisi

Kelainan suara nafas (rales,wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk,tidak efektif atau tidak ada

Mata melebar

Produksi spuntum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Factor-faktor yang berhubungan :

Lingkungan : merokok,menghirup asap rokok,perokok pasif(POK),infeksi

Fisiologis : disfungsi neuromuskuler,hyperplasia dinding bronkus,alergi jalan

nafas,asma.

Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas.sekresi tertahan,banyaknya

mucus,adanya jalan nafas buatan,sekresi brokus,adanya eksudat dialveolus,adanya

benda asing dijalan nafas.

NOC

Respiratory status : Ventilation

Respiratory status : Airway patency

Aspiration Control

Criteria hasil

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,tidak ada

sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan spuntum,mampu bernafas dengan

mudah,tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,irama

nafas,frekuensi pernafasan dalam rentang normal,tidak ada suara nafas

abnormal)

Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat

jalan nafas.

NIC

Airway suction

Pastikan kebutuhan oral/tracheal suctioning

Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning

Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Minta klien nfas dalam sebelum suction dilakukan

Berikan O2 menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakel

Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan

Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah kakteter dikeluarkan

dari nasotrakeal

Monitoring status O2 pasien

Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukkan suction

Hentikan suction dan berikan O2 apabila pasien menunjukkan

brakikardi,peningkatan saturasi O2 ,dll.

Airway management

Buka jalan nafas,gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan secret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan

Lakukkan suction pada mayo

Berikanbronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara kassa basah NaCL lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

Monitor respirasi dan status O2

2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan disfungsi neuromuskuler

NOC

Respiratory status : ventilation

Respiratory status : airway patency

Vital sign status

Criteria hasil

Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih,tidak ada sianosis

dan dyspneu(mampu mengeluarkan spuntum ,mampu benafas dengan

mudah ,tidak ada pursed lips)

Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,irama

nafas,frekuensi pernafasan dalam rentang normal,tidak ada suara nafas abnormal).

Tanda-tanda vital dalam rentang normal(tekanan darah,nadi,pernafasan)

NIC

Airway management

Buka jalan nafas ,gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

Identifikasikan pasien perlunya untuk pemasangan alat jalan nafas buatan

Pasang mayo bila perlu

Lakukkan fisioterapi dada jika perlu

Keluarkan secret dengan batuk atau suction

Auskultasi suara nafas,catat adanya suara tambahan

Lakukkan suction pada mayo

Berikanbronkodilator bila perlu

Berikan pelembab udara kassa basah NaCL lembab

Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan

Monitor respirasi dan status O2

Oxygen therapy

Bersihkan mulut,hidung dan secret trakea

Pertahankan jalan nafasyang paten

Atur peralatan O2

Monitor aliran O2

Pertahankan posisi pasien

Observasi adanya tand-tanda hipoventilasi

Monitor adanya kecemasan pasien terhadap O2

Vital sign monitoring

Monitor TD,suhu,nadi dan respirasi

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring ,duduk atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD,nadi,RR,sebelum,selama,dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernafasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernafasan abnormal

Monitor suhu,warna,dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,brakikardi,peningkatan

sistolik)

Identifikasikan penyebab dari perubahan vital sign

3. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan aliran darah vena arteri

NOC

Circulation status

Tissue prefusion : cerebral

Criteria hasil

a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatik hipertensi

Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial(tidak lebih dari 15

mmHg)

b. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan:

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan

Menunjukkan perhatian,konsentrasi dan orientasi

Memproses informasi

Membuat keputusan benar

c. Menunjukkan fungsi sensori motorik cranial yang utuh : tingkat kesadaran

membaik,tidak ada gerakan-gerakan involunter

NIC

Peripheral sensation management (manajemen sensasi perifer)

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap

panas/dingin/tajam/tumpul

Monitor adanya paretese

Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi

Gunakan sarung tangan untuk proteksi

Batasi gerakan pada kepala,leher,dan punggung

Monitor kemampuan BAB

Kolaborsi pemberian analgetik

Monitor adanya tromboplebitis

Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi.

4. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

Definisi : suhu tubuh naik di atas rentang normal

Batasan karakteristik:

Kenaikan suhu tubuh di atas rentang normal

Serangan atau konvulsi (kejang)

Kulit kemerahan

Pertambahan RR

Takikardi

Saat disentuh tangan terasa hangat

Factor-faktor yang berhubungan:

Penyakit/trauma

Peningkatan metabolism

Aktivitas yang berlebih

Pengaruh medikasi/anastesi

Ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat

Terpapar dilingkungan panas

Dehidrasi

Pakaian yang tidak tepat

NOC:

Thermoregulation

Criteria Hasil:

Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman

NIC:

Fever treatment

Monitor suhu sesering mungkin

Monitor IWL

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tekanan darah, nadi dan RR

Monitor penurunan tingkat kesadaran

Monitor WBC, HB, dan Hct

Monitor intake dan output

Berikan anti piretik

Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam

Selimuti pasien

Lakukan tapid sponge

Berikan cairan intravena

Kompres pasien pada lipat paha dan aksila

Tingkatkan sirkulasi udara

Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

Monitor TD, nadi, dan RR

Monitor warna dan suhu kulit

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negative

dari kedinginan

Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency

yang diperlukan

Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, brakikardi,

peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

5. Deficit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif, kurangnya

intake cairan

Definisi: penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah

ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan karakteristik:

Kelemahan

Haus

Penurunan turgor kulit/lidah

Membrane mukosa/ kulit kering

Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan

nadi

Pengisian vena menurun

Perubahan status mental

Konsentrasi urine meningkat

Temperature tubuh meningkat

Hematokrit meninggi

Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)

Factor-faktor yang berhubungan:

Kehilangan volume cairan secara aktif

Kegagalan mekanisme pengaturan

NOC:

Fluid balance

Hydration

Nutritional status: food and fluid intake

Criteria Hasil:

Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB,BJ urine normal, HT

normal

Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membrane mukosa

lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan

Fluid management

Timbang popok/ pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Monitor status hidrasi( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat, tekanan

darah ortostatik), jika diperlukan

Monitor vital sign

Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian

Lakukan terapi Iv

Monitor status nutrisi

Berikan cairan

Berikan cairan IV pada suhu ruangan

Dorong masukan oral

Berikan penggantian nesogatrik sesuai output

Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Tawarkan snack (jus buah, buah segar)

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Atur kemungkinan tranfusi

Persiapan untuk tranfusi.

6. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan sekresi ADH yang tidak optimal

NOC

Electrolit and acid base balance

Fluid balance

Hydration

Criteria hasil

Terbebas dari edema,efusi,anaskara

Bunyi nafas bersih,tidak ada dyspneu/ortopneu

Terbebas dari distensi vena jugularis,reflek hepatojugularis(+)

Memlihara tekanan vena sentral,tekanan kapiler paru,output jantung dan vital sign

dalam batas normal

Terbebas dari kelelahan ,kecemasan atau kebingungan

Menjelaskan indicator kelebihan cairan

NIC

Fluid management

Timbang popok/pembalut jika diperlukan

Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

Pasang urine kateter jika diperlukan

Monitor hasil lab yang sesuai denganretensi cairan(BUN,Hmt,osmolalitas urin)

Monitor stsus hemodinamik termasuk CVP,MAP,PAP,DAN PCWP

Monitor vital sign

Monitor indikasi retensi/kelebihan cairan(cracles,CVP,edema,distensi vena

leher ,asites)

Kaji lokasi dan luas edema

Monitor masuknya makanan/ cairan dan hitung intake kalori harian

Monitor status nutrisi

Berikan dierutik sesuai interuksi

Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na

<130mEq/L

Kolaborasi dengan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid monitoring

Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi

Tentukan kemungkinan factor resiko dari ketidakseimbangan

cairan(hipertermia,terapi diuretic,kelainan renal,gagal

jantung,diaphoresis,disfungsi hati,dll.)

Monitor berat badan

Monitor serum dan elektrolit urine

Monitor serum dan osmilalitas urine

MonitorBP,HR,dan RR

Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung

Monitor parameter hemodinamik infasis

Catat secara akurat intake dan output

Monitor adanya distensi leher,rinchi,odeme perifer dan penambahan BB

Monitor tanda dan gejala dari odema

7. Resiko injury berhubungan dengan kejang tonik klonik,disoreintasi

NOC

Risk control

Criteria hasil

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode untuk mencegah injury atau cedera

Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan /perilaku personal

Mampu memodifikasi gaya hidup untuk mencegah injury

Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

Mempu mengenali perubahan status kesehatan

NIC : environment management (manjemen lingkungan)

Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

Identifikasikan kebutuhan keamanan pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi

kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien

Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya:memindahkan perabotan)

Memasang side rail tempat tidur

Menyediakan tempat tidur yang aman dan bersih

Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien

Membatasi pengunjung

Memberikan penerangan yang cukup

Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien

Mengontrol lingkungan dari kebisingan

Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau penunjung adanya perubahan

status kesehatan dan penyebab penyakitnya.

8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

mual,muntah,anoreksia

Definisi : intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik

Berat badan 20% atau lebih dibawah ideal

Dilaporkanm adanya intake makanan yang kurang dari RDA(Recommended

Daily Allowance)

Membrane mukosa dan konjungtiva pucat

Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah

Luka,inflamasi pada rongga mulut

Mudah merasa kenyang ,sesaat setelah mengunyah makanan

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

Miskonsepsi

Kehilangan berat badan dengan makanan cukup

Keengganan untuk makan

Kram pada abdomen

Tonus otot jelek

Nyeri abdomeninal dengan atau tanpa patologi

Kurang berminat terhadap makanan

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

Diare dan atau steatorrhea

Kehilangan rambu yang cukup banyak(rontok)

Suara usus hiperaktif

Kurangnya informasi,mis informasi

Factor yang berhubungan :

Ketidakmampuan pemsukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat

berhubungan denganfaktor biologis,psikologis,atau ekonomi

NOC

Nutritional status : food and fluid intake

Hasil criteria:

Adanya peningkatan BB sesuai dengan tujuan

BB ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda-tanda melnutrisi

Tidak terjadi penurunan BB yang berarti

NIC

Nutrition management

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi unutk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

dibutuhkan pasien

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

Berikan substansi gula

Yakinkandiet yang dimakn mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)

Ajarkan bagaimana membuat catatan makanan harian

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan.

Nutritional monitoring

BB pasien dalam batas normal

Monitor adanya penurunan BB

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak / orangtua selama makan

Monitor lingkungan selama makan

Jadwalakan dan tindakan tidak selama jam makan

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor tugor kulit

Monitor kekeringan ,rambut kusam,dan mudah patah

Monitor mual dan muntah

Monitor kadar albumin,total protein,Hb dan kadar Ht

Monitor makan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat,kemerahan,dan kekringan jaringan konjungtiva

Monitor kalori dan intake nutrisi

Catat adanya edema,hiperemik,hipertonik papilla lidah dan cavitas oral

9. Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit,prosedur

perawatan,pengobatan

Definisi :tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic

spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah,ketidakakuratan mengikuti

instruksi,perilaku tidak sesuai.

Factor yang berhubungan : keterbatasan kognitif,interprestasi terhadap informasi yang

salah,kurangnya keinginan untuk mencari informasi,tidak mengetahui sumber-sumber

informasi.

NOC

Knowledge :disease process

Knowledge : health behavior

Criteria hasil

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang

penyakit ,kondisi,prognosis,dan program pengobatan.

Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar

Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/

tim kesehatan yang lain.

NIC

Teaching : disease process

Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit

yang spesifik

Jelaskan patofisiologis dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan

anatomi dan fisiologi ,dengan cara yang tepat.

Gambarkan tanda-tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,dengan cara

yang tepat

Gambarkan proses penyakit ,dengan cara yang tepat.

Identifikasikan kemungkinan penyebab ,dengan cara yang tepat

Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,dengan cara yang tepat

Hindari harapan yang kosong

Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara

yanf tepat

Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah

komplikasi dimasa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit.

Diskusikan pilihan terapi atau penanganan

Dukung pasien untuk mengekplorasikan atau mendapatkan second opinion

dengan cara yang tepat dan diindikasikan

Eksplorasikan kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat

Instruksikan pasien mengenaitanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi

perawatan kesehatan dengan cara yang tepat,

10. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilitas fisik,status nutrisi

Definisi : perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :

Gangguan pada bagian tubuh

Kerusakan lapisan kulit(dermis)

Gangguan permukaan kulit(epidermis)

Factor yang berhubungan :

Eksternal :

Hipertermia/hipotermia

Substansi kimia

Kelembaban udara

Factor mekanik:misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka,tekanan,restrain)

Immobilitas fisik

Radiasi

Usia yang ekstrim

Kelembaban kulit

Obat-obatan

Internal:

Perubahan status metabolic

Tulang menonjol

Deficit imunologi

Factor yang berhubungan dengan perkembangan

Perubahan sensasi

Perubahan status nutrisi (obesitas,kekurusan)

Perubahan status cairan

Perubahan pigmentasi

Perubahan sirkulasi

Perubahan turgor kulit

NOC : tissue integritas : skin and mucous membrane

Criteria hasil

Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan

(sensasi,elastisitas,temperatua,hidrasi,pigmentasi )

Tidak ada luka /lesi pada kulit

Perfusi jaringan baik

Menunjukkan pemahaman dalam perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera

berulang

Mempu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan

alami.

NIC

Pressure management

Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar

Hindari kerutan pada tempat tidur

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap 2 jam sekali

Monitor kulit akan adanya kemerahan

Pleskan lotion /minyak/baby oil pada daerah yang tertekan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

Monitor status nutrisi pasien

Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat.

11. Cemas berhubungan dengan status kesehatan

Definisi : perasaan gelisahyang tak jelas dari ketidaknyamanan /ketakutan yang disertai

respon autonom(sumner tidak spesifik /tidak diketahui oleh individu);perasaan

keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.Sinyal inimerupakan peringatan

adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil

langkah untuk menyetujui terhadap tindakan .

Ditandai dengan :

Gelisah

Insomnia

Resah

Ketakutan

Sedih

Focus pada diri sendiri

Kekhawatiran

Cemas

NOC

1. Anxiety control

2. Coping

3. Impilse control

Criteria hasil :

Klien mampu mengidentifikasikan dan mengungkapkan gejala cemas

Mengidentifikasikan ,mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol

cemas

Vital sign dalam batas normal

Postur tubuh,ekspresi wajah,bahas tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan

berkurangnya kecemasan.

NIC

Anciety Reduction(penurunan kecemasa)

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Nyatakan dengan jelas harapan terhadap perilaku pasien

Jelaskan semua prosedur dan apa yang akan dirasakan selama prosedur.

Pahami prespektif pasien terhadap situasi strees

Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi ketakutan

Berikan inforamasi factual mengenai diagnosis,tidakan prognosis.

Dorongan keluarga untuk menemani anak

Lakukan back/neck rub

Dengarkan dengan penuh perhatian

Identifikasikan tingkat kecemasan

Bantu pasien untuk mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan ketakutan,persepsi.

Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

Berikan obat untuk mengurangi kecemasan.