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MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ___________________________________________________________________

INDICE

PREFACIO CAP. 1 V. A. D. S.: ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES DE LAS

V.A.D.S, EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLÓGICOS

• ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES ANATOMICAS • EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES EPITELIALES MALIGNOS

(CARCINOMAS) DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES

• TUMORES DE FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

• TUMORES DE RINOFARINGE

• TUMORES DE CAVIDAD ORAL

• TUMORES DE OROFARINGE

• TUMORES DE HIPOFARINGE

• TUMORES DE LARINGE

• ETIOLOGÍA: PRINCIPALES AGENTES ETIOLOGICOS

CAP. 2 EXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS CARCINOMAS DE LAS VÍAS

AERODIGESTIVAS SUPERIORES

• INTRODUCCIÓN: LOS CARCINOMAS DE LAS VADS, UNIDAD Y

DIVERSIDAD • CLÍNICA ESPECÍFICA DE LAS DISTINTAS REGIONES

ANATÓMICAS Y CONCRETA DE SUS SUB-REGIONES • MANIFESTACIONES DE LAS METÁSTASIS REGIONALES • MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD DISEMINADA

CAP. 3 DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS

3.1 VALORACIÓN LOCAL

• TUMORES NASO-SINUSALES • TUMORES DE RINOFARINGE • TUMORES DE CAVIDAD ORAL • TUMORES DE OROFARINGE • TUMORES DE LARINGE • TUMORES DE HIPOFARINGE

MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ___________________________________________________________________

• PANENDOSCOPIA EXPLORACIÓN METABOLICA (PET, PET-TAC) EN EL

ESTADIAJELOCAL DE LOS TUMORES DE VADS • ESTADIAJE TUMORAL

3.2. VALORACIÓN DIAGNOSTICA

• INTRODUCCION • ANAMNESIS • EXPLORACION CLINICA DEL CUELLO • EXPLORACION COMPLEMENTARIA DEL CUELLO • EXPLORACIÓN POR IMAGEN • EXPLORACION CITOLOGICA E HISTOLOGICA • DETERMINACIÓN DE LA METASTASIS A DISTANCIA

CAP. 4 TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE VADS

4.1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

4.1.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS CARCINOMAS DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES.

4.1.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TUMORES DE LA

CAVIDAD ORAL. 4.1.3. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LOS TUMORES

MALOGNOS DE LA RINOFARINGE. 4.1.4. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE OROFARINGE.

4.1.5. TRATAMIENTO QUIURUGICO DEL CARCINOMA DE

HIPOFARINGE. 4.1.6. TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL CANCER DE LARINGE

4.1.7. TRATAMIENTO QUIRURGICO CERVICAL DE LAS METASTASIS DE LOS CARCINOMAS DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES.

4.2. TRATAMIENTO RADIOTERAPICO

4.3. TRATAMIENTO CON QUIMIOPERAPIA DE LOS TUMORES DE

CABEZA Y CUELLO

MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. ______________________________________________________________________

PREFACIO

En la práctica diaria, la Oncología Cervico-facial ocupa una gran parte del

tiempo y espacio de un Servicio de ORL.

Los tumores que asientan en los órganos de los que se ocupa nuestra

especialidad, afectan a funciones tan vitales como respiración, deglución, y fonación.

Su presencia y los tratamientos que se precisan para curarlos, en ocasiones causan

alteraciones funcionales y estéticas que afectan negativamente a nuestros pacientes.

Estas circunstancias hacen que la patología tumoral Cervico-facial tenga una gran

trascendencia, no solo en la supervivencia de estos enfermos, sino en su calidad de

vida.

La mayor parte de las neoplasias que interesan a las son de estirpe epidermoide.

Por este motivo y por limitaciones de espacio, hemos decidido tratar en exclusiva de

ellos, y excluir de esta monografía la patología tumoral de las glándulas salivares, y la

tiroidea, que por si solas merecen una monografía aparte cada una de ellas.

Como la epidemiología, etiología, sintomatología, lugar y forma de mestastatizar

es común a casi todos los carcinomas epidermoides de la región, hemos decidido

agrupar estas cuestiones en tres capítulos comunes 1, 2 y 3, donde también se incluyen

la sistemática de estadificación para todos ellos, tanto a nivel local como regional y

general.

Por razones similares el tratamiento quirúrgico de los ganglios linfáticos del

cuello se trata en un capitulo común para todos ellos, el 4.1.2

Por ser una monografía de la Sociedad Española de ORL es lógico que

pongamos mayor énfasis en el tratamiento quirúrgico, sobre todo si quienes la

coordinamos consideramos que ocupa un lugar, y que la cirugía, sobre todo la funcional

tiene mucho que decir a la hora de analizar la supervivencia y calidad de vida.

Desde los inicios del tratamiento quirúrgico los esfuerzos de los especialistas

ORL perseguían la curación y la conservación de la mayor parte de las funciones.

Técnicas como la cordectomia por laringofisura, la laringectomía frontolateral, la

laringectomía supraglótica, las laringectomias supracricoideas, el láser etc. En otras


regiones como la cavidad oral y oro e hipofaringe, la conservación de las funciones y

de las estructuras anatómicas, se ha intentado con procedimientos reconstructivos

utilizando colgajos, injertos libres microvacularizados, con y sin aporte óseo etc.

La aparición de nuevas tecnologías como el láser y su utilización en cirugía

trasoral, la cirugía robotizada, nos permiten proporcionar a nuestros pacientes una

supervivencia igual a la de la cirugía abierta, con una mejor funcionalidad, y

postoperatorios mucho mas cortos y con menor morbilidad. Por eso los temas del

capitulo 4.1.1 tienen la orientación de resaltar la cirugía con preservación de

órgano/función.

La Radioterapia externa transcutánea con partículas de alta energía, obtenidas

con aceleradores y fuentes de cobalto; aplicadas con distintas pautas de fraccionamiento

y con las mejoras de simulación conseguidas con imágenes de fusión entre TC, RM y

PET, que proporcionan la máxima información sobre el volumen de infiltración tumoral

en profundidad y la posible afectación ganglionar cervical, nos permitirá tratar con mas

precisión los volúmenes macroscópicos tumorales y las probables extensiones

microscópicas.

Por otro lado: las mejoras de los sistemas de contención cefálicos y de delimitación

de contornos cutáneos; la planificación dosimétrica informatizada y optimización de la

balística; la aparición de radiosensibilizantes a nivel celular, molecular y general junto

al uso de radioprotectores y su asociación a nuevos medicamentos biológicos ha hecho

que este arma terapéutica de ámbito locorregional , al igual que la cirugía, haya

experimentado importantes mejorías en los resultados con menor toxicidad.

La poliquimioterapia con CDDP y 5.Fu asociados, proporcionó respuestas

espectaculares en tumores de VADS y aunque su modalidad de inducción, no aumentó

de manera estadísticamente significativa la supervivencia, si permitió seleccionar la

estrategia terapéutica con mas criterio; operar a pacientes inoperables, y otras veces

modificar el criterio quirúrgico, convirtiendo en funcional lo en principio radical, como

en algunas localizaciones de tumores laringeos.

A la vista de estos resultados, la quimioterapia de inducción es sustituida por la

utilización simultanea de la QT y la RT. Esta modalidad pareció en principio mejorar


los resultados de supervivencia, con una mayor iatrogenia, con conservación del órgano,

pero a veces con un deterioro importante de las funciones del mismo. Los primeros

resultados publicados, se han visto empañados cuando la estadística se ha realizado a

cinco años vista.

En los últimos años se han comenzado a utilizar moléculas contra dianas

especificas sobre todo para bloquear el EGFR ( receptor del factor epidérmico de

crecimiento) que se sobreexpresa en muchos de los carcinomas epidermoides de cabeza

y cuello con resultados prometedores. Su utilización en combinación, con la RT, y con

otros antimetabolitos, parece mejorar o al menos igualar la supervivencia, con una

toxicidad mucho menor. Seguramente en los próximos años el estudio de los

mecanismos mas íntimos de la fisiopatología de la célula cancerosa y su entorno nos

proporcionara armas diagnósticas y terapéuticas, que mejoraran notablemente lo que

ahora conocemos.

Por último no quiero acabar sin expresar nuestro agradecimiento a todos los que

han colaborado en la realización de esta monografía. Son todos ellos profesionales con

gran conocimiento de este tema, que trabajan en equipos de reconocida y larga

experiencia. Se que esta colaboración les ha obligado a invertir tiempo y esfuerzo, y por

ello merecen nuestro agradecimiento

El agradecimiento lo queremos hacer extensivo a la SEORL y PC-F que a través

de estas monografías, y otros medios, esta desarrollando una estupenda labor en la

formación continuada de sus socios, canalizando hacia ella parte de la ayuda de la

industria farmacéutica.

Dr. Juan Luís Gómez González

Dr. Ángel Muñoz Herrera


1

CAPITULO 1 ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES DE LAS V.A.D.S,

EPIDEMIOLOGIA, FACTORES ETIOLÓGICOS Fernando Benito González, Fernando Franco Calvo,

María Gil Melcón, Ángel Batuecas Caletrio

Médicos Adjuntos Servicio de ORL Hospital Universitario de Salamanca

1.- ANATOMIA DE LAS REGIONES Y SUBREGIONES ANATOMICAS

Siguiendo la estructura planteada por el American Joint Committe on Cáncer (1),

que se utilizará a lo largo de los sucesivos capítulos, dividiremos las vías

aereodigestivas superiores en: labio y cavidad oral, faringe, laringe y fosas nasales y

senos paranasales. Los gráficos de las regiones y subregiones anatómicas contienen los

números topográficos correspondientes al sistema ICD-O.1 (2)

1. LABIOS Y CAVIDAD BUCAL

La cavidad bucal se extiende desde la unión de la piel con la mucosa labial

hasta la unión entre el paladar duro y el blando por arriba, y hasta la V lingual por

abajo, y se divide en las siguientes áreas específicas:

A. Mucosa labial. El labio comienza en la unión del borde mucoso con la piel

e incluye sólo la superficie mucosa o la parte del labio que se pone en contacto

con el labio opuesto. Consta de los siguientes subsidios:

1. Labio Superior. superficie cutáneo-mucosas (mucosa seca) (C00.0)

2. Labio Inferior: superficie cutáneo-mucosas (mucosa seca) (C00.1)

3. Comisuras (C00.6)


2

B. Mucosa yugal (C06.0). Incluye toda la membrana que tapiza la superficie

interna de las mejillas y de los labios, desde la línea de contacto de los labios entre

sí hasta la línea de fijación de la mucosa del reborde alveolar y del rafe

pterigomandibular.

C. Reborde alveolar inferior (C03.1). Se refiere a la mucosa que recubre el

proceso alveolar de la mandíbula, que se extiende desde la línea de fijación de la

mucosa en el canal bucal gingival inferior hasta la línea de mucosa libre en el

suelo de la boca. Por detrás, se extiende hasta la rama ascendente de la mandíbula

D. Reborde alveolar superior (C03.0). Se refiere a la mucosa que recubre el

proceso alveolar del maxilar, que se extiende desde la línea de fijación de la

mucosa en el canal bucal gingival superior hasta la unión del paladar duro. Su

borde posterior es el extremo superior del arco pterigopalatino.

E. Encía retromolar (trígono retromolar) (C06.2). Es la mucosa fija que

recubre la rama ascendente de la mandíbula, desde el nivel de la superficie

posterior del último molar hasta el vértice por arriba, junto a la tuberosidad

maxilar

F. Suelo de la boca (C04.0). Espacio situado sobre los músculos milohioideo e

hipogloso, que se extiende desde la superficie interna del reborde alveolar inferior

hasta la superficie inferior de la lengua. Su límite posterior es la base del pilar

amigdalino anterior.

G. Paladar duro (C05.0). Es el área situada entre el reborde alveolar superior

y la mucosa que recubre el proceso palatino de los huesos palatinos maxilares. Se

extiende desde la superficie interna del reborde alveolar suprior hasta el borde

posterior del hueso palatino.

H. Dos tercios anteriores de la lengua (lengua oral). Es la porción libremente

móvil de la lengua, que se extiende desde la línea de las papilas caliciformes, por

delante, hasta la superficie inferior de la lengua en su unión con el suelo de la

boca. Consta de los siguiente subsitios

1. Punta

2. Bordes laterales (C02.1)

3. Superficie dorsal (C02.0)

4. Superficie ventral (C02.2)


3

2. FARINGE

La faringe se divide en tres regiones: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe que

a su vez se subdividen en localizaciones específicas.

A. Nasofaringe. Comienza por delante en las coanas y se extiende a lo largo

del plano de la vía respiratoria hasta el borde libre del paladar blando. Incluye:

1. Pared superior o bóveda (C11.0)

2. Paredes laterales (C11.2) incluye la fosa de Rosenmüller y la mucosa

que cubre el torus tubaris, y forma el orificio de la trompa de

Eustaquio

3. Pared posterior (C11.1)

4. Pared anterior o cuelo: compuesta por la superficie superior del velo

del paladar (C11.3)

El margen de los orificios coanales, incluido el borde posterior del tabique

nasal, forman parte de las fosas nasales.

Una afectación parafaríngea denota una infiltración posterolateral del tumor

más allá de la fascia faringobasilar. Una afectación del espacio masticador denota

una extensión del tumor más allá de la cara anterior del músculo pterigoideo

externo o la extensión lateral más allá de la pared posterolateral del antro maxilar

y de la fisura pterigomaxilar


4

B. Orofaringe. Se extiende desde el plano de la superficie superior del paladar

blando a la superficie superior del hueso hioides (o suleo de la vallécula).

1. Pared anterior (región glosoepiglótica)

i. Base de la lengua (región posterior a la V lingual o tercio

posterior) (C01)

ii. Valécula (C10.0)

2. Pared lateral (C10.2)

i. Amígdalas (C09.9)

ii. Fosa amigdalína (C09.0) y pilares amigdalinos anterior y

posterior (C09.1)

iii. Repliegue glosoamigdalino (pilares amigdalinos) (C09.1)

3. Pared posterior (C10.3)

4. Pared superior

i. Cara inferior del velo del paladar (C05.1)

ii. Úvula (C05.2)

La superficie lingual anterior de la epiglotis está incluida dentro de la laringe

supraglótica, epiglotis suprahioidea.

C. Hipofaringe. Se extiende desde el plano del borde superior del hueso

hioides (o suelo de la vallécula) hasta el plano correspondiente al borde inferior

del cartílago cricoides

1. Unión faringo-esofágica (pared poscricoidea) (C13.0): se extiende

desde los cartílagos aritenoides y los repliegues interaritenoideos hasta

el borde inferior del cartílago cricoides, de modo que constituye la

pared anterior de la hipofaringe.

2. Seno piriforme (derecho e izquierdo) (C12.9): se extiende desde el

repliegue faringo-epiglótico hasta el extremo superior del esófago. La

cara lateral está limitada por el ala del cartílago tiroides y la medial,

por la cara hipofaríngea de los repliegues aritenoepiglóticos (C13.1) y

los cartílagos aritenoides y cricoides.


5

3. Pared faríngea posterior (C13.2): se extiende desde el borde superior

del hueso hioides (o piso de la valécula) hasta el borde inferior del

cartílago cricoides y desde el vértice de un seno piriforme hasta el otro.


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3. LARINGE

La laringe está limitada anteriormente por la superficie anterior o lingual de la

epiglotis suprahioidea, la membrana tirohioidea, la comisura anterior y la pared

anterior de la región subglótica, que está compuesta por el cartílago tiroides, la

membrana cricotiroidea y el arco anterior de cricoides. Posterior y lateralmente se

limita por la cara laríngea de los pliegues aritenoepiglóticos, la región aritenoidea,

el espacio interaritenoideo y la superficie posterior del espacio subglótico,

representado por la mucosa que cubre la superficie del cartílago cricoides. Los

límites superolaterales los forman la punta y los bordes laterales de la epiglotis.

Los límites inferiores están constituidos por el plano que atraviésale borde inferior

del cartílago cricoides.

Para la clasificación clínica en estadios, la laringe se divide en tres regiones:

supraglotis, glotis y subglotis.

A. Supraglotis (C32.1). su límite inferior es un plano horizontal que atraviesa

el borde lateral del ventrículo en su unión con la cara superior de las cuerdas

vocales. Está compuesta por:

1. Epiglotis suprahioidea (incluida la punta, la cara lingual (C10.1) y la

cara laríngea)

2. Pliegues aritenoepiglóticos y vertiente laringea

3. Aritenoides

Que constituye la Epilaringe (incluida la zona marginal)

4. Epiglotis infrahioidea

5. Bandas ventriculares (cuerdas falsas)

Que constituye la Supraglotis (a excepción de la epilaringe)

B. Glotis (C32.0) ocupa un plano horizontal de un centímetro de grosor que se

extiende por la parte inferior desde el borde lateral del ventrículo

1. Cuerdas vocales, con su cara superior e inferior

2. Comisura anterior

3. Comisura posterior

C. Subglotis (C32.2) es la región que se extiende desde el límite inferior de la

glotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides.


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4. FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

A. Fosas nasales (C30.0)

1. Tabique

2. Suelo

3. Pared lateral

4. Vestíbulo

B. Seno maxilar (C31.0)

1. Izquierdo

2. Derecho

C. Complejo nasoetmoidal

1. Cavidad nasal

2. Seno etmoidal

D. Seno etmoidal (C31.1)

1. Izquierdo

2. Derecho


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2.- EPIDEMIOLOGÍA DE LOS TUMORES EPITELIALES MALIGNOS

(CARCINOMAS) DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES

1.-TUMORES DE LAS FOSAS NASALES Y SENOS PARANASALES

Los tumores nasosinusales presentan un cuadro epidemiológico distinto al de los

demás cánceres de vías aerodigestivas superiores (VADS): son raros, tienen una

proporción distinta a los demás cánceres según el sexo y no dependen de forma

significativa ni del alcohol ni del tabaco. (3) Su baja frecuencia y su diversidad

histológica hacen difícil su estudio, clasificación y estadificación (4).

La forma más frecuente de tumor rinosinusal es el carcinoma escamoso (80%)

siguiéndole en frecuencia los tumores glandulares como el adenocarcinoma o el

carcinoma adenoide quístico (10-15%). El 4-6% restante se distribuye entre melanomas,

linfomas, estesioneuroblastomas o sarcomas (5) (6).

Representan aproximadamente según distintos estudios del 0,2 al 0,8% del total de

los tumores malignos y del 3 al 5% de los de VADS (menos de 1/100.000 hab./año) (3)

(4) (5) (7).

Aproximadamente de un 55 a un 63% de los tumores nasosinusales se originan en

el seno maxilar, del 26 a 38% en la cavidad nasal, un 9 a 10% en el seno etmoidal y los

restantes se originan en los senos frontal y esfenoidal. La mayoría de los tumores

originados en el seno maxilar son carcinomas epidermoides, a diferencia de los

originados en el etmoides y cavidad nasal, donde la estirpe histológica más frecuente es

el adenocarcinoma (5).

No se conocen diferencias étnicas, pero sí geográficas con mayor número de

casos: Japón, Nigeria, Jamaica y algunas regiones de África. En Europa, los países con

mayor incidencia son Finlandia, Holanda y Malta (3) (4).

Es más frecuente en varones (con una relación de 2/1), lo que constituye una

diferencia significativa con el resto de los tumores de VADS, donde el varón sufre más

de un 95% de las lesiones (3) (4).

En general partir de los 50 años aumenta gradualmente la incidencia situándose el

promedio alrededor de los 60 años (con un rango de edad entre 45 y 85 años en un 80%

de los casos) (4).


9

2. -TUMORES DE RINOFARINGE (NASOFARINGE O CAVUM)

Los tumores malignos de nasofaringe están representados fundamentalmente por

el carcinoma de nasofaringe, que es un tumor epitelial que abarca más del 90% de los

tumores que aparecen en el cavum. La entidad clínica más frecuente es el carcinoma

indiferenciado (aproximadamente un 60%). Difieren de otros carcinomas epidermoides

de cabeza y cuello en su histología característica, su escasa relación con el alcohol y el

tabaco y su relación con el Virus de Epstein Barr (8).

El carcinoma de nasofaringe representa aproximadamente el 0,25% de todos los

tumores de Norte América (9). Es un tumor relativamente poco frecuente en la mayoría

de los países (0,5-2/100.000 hab. /año), sin embargo su distribución es endémica en

algunas zonas, pudiendo suponer hasta un 18% de los tumores en algunas regiones de

China (en la población de origen cantones la incidencia oscila entre 30-80/100.000

hab./año), del sureste asiático, norte de África, Alaska, Groenlandia y la cuenca

mediterránea (9) (8) (10). La emigración de una zona endémica a otra con baja

incidencia disminuye el riesgo en la primera generación pero sigue siendo bastante

superior al de la población de la nueva localización geográfica (11).

Puede aparecer a cualquier edad, surgiendo habitualmente antes que otros

carcinomas epidermoides de VADS, con un pico de incidencia entre los 40 y los 50

años. En algunas regiones (p.ej.norte de África) se observa una distribución bimodal

con dos picos de incidencia, uno entre los 10 y los 20 años y el segundo a los 50 años.

Sin embargo, en las regiones donde estos tumores son muy frecuentes, la aparición en el

niño es muy rara.

Estos tumores son más frecuentes en el hombre con una incidencia de 2 a 3,5/1

(8).

3.-TUMORES DE CAVIDAD ORAL

El carcinoma de cavidad oral supone aproximadamente el 5% de todos los

tumores en varones y el 2% en mujeres, representando el 25-30% de todos los tumores

de cabeza y cuello (el 14.1% si excluimos los tumores labiales) (12) (13). La tasa de

incidencia del cáncer oral es de 7,7 casos/100.00 hab. /año (13). En Francia (donde la

incidencia entre los hombres está por encima de los 8 casos/100.000 hab./año) es el


10

tercer cáncer más común en varones y el segundo más común como causa de

muerte por cáncer.

La edad media de aparición es 64 años. La prevalencia se incrementa con la edad.

(12) (13)

Es más frecuente en varones (60%) (12).

La variedad histológica más frecuente es el carcinoma epidermoide en torno al 86-

96% de los casos según las distintas series, siguiéndole en frecuencia el adenocarcinoma

(12) (13).

Aunque el cáncer de labio es más frecuente en la raza blanca debido a su menor

concentración de pigmento melánico, no se encuentran diferencias significativas en la

tasa global de cáncer oral entre las razas blanca y negra (13).

Subdividiremos este capítulo según las distintas regiones de la cavidad oral.

3.1. TUMORES LABIALES

La incidencia de las neoplasias labiales es del 0,6 al 1% de todos los cánceres (14).

Constituyen aproximadamente el 10% de los cánceres cutáneos, y el 1,7% de los

cánceres del conjunto de las VADS (14) (15). Se calcula que en Estados unidos hay

unos 3500 casos nuevos al año (14).

Hay resultados conflictivos en cuanto a qué estirpe histológica es la más frecuente,

si el carcinoma escamoso o el carcinoma de células basales (14).

Afecta especialmente a hombres entre los 50 y los 70 años (12). con una relación

de 6-9 hombres por una mujer.

El cáncer de labio se localiza en un 88-98% de los casos en el labio inferior (más

frecuentemente sobre el bermellón, en localización paramedial) y en un 2-7% en el

superior (vertiente cutánea). En menos del 2% se localiza en las comisuras (12) (13)

(14) (15).

3.2. REBORDE ALVEOLAR

Los cánceres de reborde alveolar son infrecuentes, representan aproximadamente

un 10% de todos los tumores de cavidad oral (12) (13). Los de región gingival inferior

son más frecuentes (2/3) que los de la región superior (1/3 aproximadamente) (13).

La edad media de presentación es de 66.7años (12).


11

3.3. TUMORES DE LA LENGUA MÓVIL

Los cánceres de la porción móvil de la lengua constituyen aproximadamente el 1-

2% de todos los cánceres, el 10% de los cánceres de las VADS y el 30% de los cánceres

de la cavidad oral siendo el sitio más frecuente de esta localización (16).

Afectan sobre todo al sexo masculino (12). La proporción de varones es del 85 al

90% en Europa, mientras que la incidencia en la mujer en Estados Unidos alcanza,

desde hace varios años, más del 40% en algunos registros (16).

La edad media de aparición es de 55 años en el hombre y de 60 años en la mujer.

Los casos observados antes de los 30 años no son excepcionales y, en este caso, serían

más frecuentes en la mujer (16).

El más frecuente de estos cánceres es el carcinoma epidermoide y la localización

más frecuente (75%) la región posterolateral de la lengua móvil (12) y la superficie

ventral (13).

3.4. CARA INTERNA DE LA MEJILLA Y REGIÓN RETROMOLAR

El estudio conjunto de los cánceres de la mejilla y de la región retromolar se

explica porque son localizaciones contiguas que forman parte del cáncer de la cavidad

oral (17).

Su incidencia varía según los países, por ejemplo, en Francia, las localizaciones

retromolares constituyen aproximadamente de un 1,5 a 2% de todos los cánceres de

VADS y los de la mejilla de un 0,7 a un 1% (17). Entre los países occidentales son poco

frecuentes, alrededor de 4 a 6/100.000 hab./año. En algunos estudios constituyen el 1%

de los cánceres de VADS y entre el 5 y el 10% de los cánceres de la cavidad oral (17).

Se ha visto un aumento de la incidencia de estos tumores en el sur de los Estados

Unidos y también en la India (en relación con mascar tabaco y betel respectivamente),

fundamentalmente en los de cara interna de la mejilla (12) (17)

El carcinoma de mucosa bucal representa un 5-10% de todos los tumores de la

cavidad oral (12).

El cáncer de mucosa yugal suele ser más frecuente en varones (relación 4 a 1) en

la sexta década de la vida (12). La localización en la mucosa yugal es particular entre los

cánceres de VADS, pues conlleva una proporción mayor en las mujeres que otros (entre

el 27 y el 50% según las series), llegando en algunas series al 86% como por ejemplo en


12

el Sur de los Estados Unidos, donde la frecuencia es especialmente mayor en

mujeres debido a la práctica de Snuff dipping (chupar tabaco) (17) (18).

En cuanto al cáncer del trígono retromolar, en Francia se diagnostica

esencialmente en el hombre (95%), al igual que en Brasil (90%). En Norte América es

también más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 3-4/1 (17).

La edad de aparición es variable, con una media de entre 49 y 71 años según las

series.

En Norte América suele aparecer entre la séptima y la octava década de la vida

con una media de edad de 70 años (17).

3.5. SUELO DE BOCA

El cáncer de suelo de boca constituye entre el 28 y el 35% de todos los cánceres

orales (19). Dentro del suelo de la boca 2/3 de los cánceres se localizan en la parte

anterior (13).

Dependiendo de la zona geográfica la variación de la incidencia es importante.

Mientras que representa el 5% de todos los cánceres de cabeza y cuello en Estados

Unidos, en la India representa un 50%. Esta diferencia es resultado de variaciones

culturales y distintos hábitos (p.ej. excelente higiene oral en Estados Unidos, masticar

betel en India y Sur de Asia) (12) (19) (20).

El predominio masculino es notable en todas las series (12) (19), no obstante la

proporción hombre-mujer habría disminuido de 9,8 a 2,0 según un estudio

estadounidense que incluye 6181 casos, disminución directamente relacionada con el

aumento del tabaquismo en la mujer (19).

Respecto a la edad de aparición son más frecuentes después de la quinta década de

la vida (12), con una edad promedio de 54,6 años y un pico de incidencia en torno a 50

años (19), no siendo sin embargo infrecuentes en personas jóvenes.

3.6. PALADAR DURO

El tumor más frecuente de esta localización es el carcinoma escamoso. Como

segundos en frecuencia estás los tumores de glándulas salivares menores (12). En

algunas series esta proporción cambia siendo mas frecuentes los de glándulas salivares

(5).

Son más frecuentes en varones de edad avanzada, fumadores (5) (12).


13

4.-TUMORES OROFARINGE

Los cánceres de orofaringe representan en torno a un 15% de todos los tumores de

las VADS. Los carcinomas de la región amigdalina son los más frecuentes,

constituyendo un 60-70% de los cánceres de orofaringe. La base de lengua supone

aproximadamente un 20% (16), la vallécula ente un 5 y un 10% y la pared posterior en

torno a un 5%, variando según las series.

El predominio masculino en estos tumores es notable, entre el 90 y el 98% (21),

aunque el número de casos en la mujer ha aumentado en los últimos años debido a un

cambio en los hábitos de vida respecto a los principales factores de riesgo.

La edad media de aparición se sitúa entre los 50 y los 70 años (21).

5.-TUMORES DE HIPOFARINGE

Los tumores malignos de hipofaringe representan aproximadamente la tercera

parte del global de los tumores malignos de cabeza y cuello (22).

La incidencia de este cáncer, muestra gran variabilidad entre diferentes áreas

geográficas, sin existir datos claros en cuanto al porqué, exceptuando el posible papel de

los diferentes hábitos tóxicos (22) (23). Localizaciones de alta incidencia son Francia e

India (24). Francia presenta la incidencia de cáncer de hipofaringe más alta del mundo

para el sexo masculino, mientras que España ocupa el quinto lugar en Europa (22).

La incidencia del cáncer de hipofaringe varía en función de la edad, con un pico

máximo de incidencia entre los 55 y los 65 años (22).

Al igual que el resto de tumores de VADS estos tumores predominan en el sexo

masculino, con excepción del carcinoma del área retrocricoidea que en los países del

Norte de Europa aparece con más frecuencia en el sexo femenino (22).

Entre los cánceres hipofarígeos, los del seno piriforme son los más frecuentes. No

obstante, resulta interesante señalar que en algunos países no es la localización en el

seno piriforme lo que prima, sino la localización en el área retrocricoaritenoidea: en

Egipto (50,1%), Bagdad, Túnez y Nueva Zelanda (24).

Los más frecuentes dentro de este grupo son los carcinomas epidermoides (95%)

(23)


14

6.-TUMORES DE LARINGE

La incidencia en todo el mundo de cáncer de laringe supone entre un 1 y un 2% de

todos los casos de cáncer (25) variando significativamente de unas áreas geográficas a

otras, con una incidencia mucho más alta en los países mediterráneos que en los

nórdicos y anglosajones (26).

La incidencia en Estados Unidos de cáncer de laringe es de unos 10.000-12.500

casos nuevos anualmente (27) (28) según las series, siendo causa de muerte en

aproximadamente 3500 casos al año. Corresponden a un 0,9% de todos los cánceres y

un 0,8% de todas las muertes por cáncer (27). España tiene una de las tasas más altas en

el mundo de cáncer laríngeo. En España existen muchas diferencias entre comunidades

(Asturias tiene la incidencia más alta de España y una de las más altas del mundo con

20,6 casos/100.000 hab./año) (27). Polonia, Francia e Italia también se encuentran entre

los países con altas tasas en cuanto a estos tumores se refiere.

La enfermedad es más frecuente en pacientes varones (95% de los casos), con

hábitos tóxicos (fumadores y/o bebedores), entre los 45 y los 70 años, con un pico de

frecuencia en la sexta década de la vida. Son infrecuentes antes de los 40 años (5%),

aunque esta incidencia está en aumento (26). La relación hombre-mujer del cáncer

laríngeo es mayor en la localización glótica que en el resto de las localizaciones. Esta

relación se ha modificado del 15:1 a 4:1 en las últimas décadas, probablemente en

relación con un aumento de hábitos tóxicos en la población femenina (27) (28).

El cáncer glótico supone la mayoría de los tumores malignos de la laringe, ya que

entre un 55 y un 75% de los tumores primarios surgen en esta región, aunque en el sur

de Europa es más frecuente el supraglótico (27).

3.- ETIOLOGÍA: PRINCIPALES AGENTES ETIOLÓGICOS

Existen múltiples factores etiológicos implicados en la aparición de tumores de

cabeza y cuello (29). Por su importancia debemos comenzar por el alcohol y el tabaco.

Dada su actividad sinérgica y la frecuencia con se asocian en los pacientes que

presentan tumoraciones de cabeza y cuello, en casi todas sus localizaciones

generalmente se consideran de forma conjunta. También hay que considerar que la


15

mayoría de estos tumores, cuyos principales factores etiológicos son el alcohol y el

tabaco, son carcinomas epidermoides. Sólo de forma excepcional pertenecen a otra

extirpe histológica y suelen localizarse en puntos precisos que consideraremos más

adelante, así como suelen tener otros factores etiológicos asociados.

Alcohol y tabaco:

Estos tumores son muy poco frecuentes entre la población que no consume

alcohol ni tabaco (30). Influyen tanto el tiempo de exposición como la cantidad

consumida. El consumo de alcohol se relaciona en mayor medida con los tumores que

aparecen en la cavidad oral, orofaringe y la supraglotis. El tabaco es el principal factor

de riesgo en los tumores laríngeos, sobre todo de los glóticos.

Los efectos cancerígenos del tabaco están relacionados con: el efecto de

quemadura crónico, por sus componentes tóxicos o por sus componentes carcinógenos

(como los hidrocarburos aromáticos policíclicos). Las conclusiones derivadas de la

asociación entre estos tumores y el tabaco también son aplicables al consumo de

Marihuana. (31)

Existe evidencia que el tabaco negro es más toxico que el rubio.

Por último también se asocian la forma de fumar y el tipo de tabaco, así, en

países en los que se acostumbra a fumar al revés son más frecuentes los carcinomas de

paladar duro, del mismo modo que fumar en pipa se relaciona con la aparición de cáncer

de labio.

Los efectos cancerígenos del alcohol se relacionan con: la irritación local que es

directamente proporcional a la concentración de etanol, las repercusiones generales del

alcoholismo crónico y como favorecedor de los efectos del tabaco (32).

Estado dental

Un mal estado dental ejerce una doble influencia sobre la aparición de

tumoraciones en la cavidad oral (33). Por un lado el roce que provocan unas piezas

dentarias en mal estado sobre la mucosa adyacente y por otro lado las constantes

modificaciones del pH salival provocado por una infección crónica. Éste factor se

asocia a los tumores de los dos tercios anteriores de la lengua, labio y mucosa bucal.


16

Factores alimenticios

Está demostrada la influencia de la dieta en relación con la aparición de

determinados tumores de forma general. En particular, el efecto beneficioso de una

alimentación rica en frutas y verduras con respecto al cáncer orofaringeo está

sobradamente demostrado(29). Del mismo modo, las nitrosaminas contenidas en el

pescado salado se ha relacionado con el carcinoma de nasofaringe. (34)

Factores profesionales y ambientales

Aunque los estudios que analizan estos efectos son siempre retrospectivos

existen estudios que concluyen el efecto perjudicial y patógeno de exposición a

polivinilos, amianto, carbón, níquel y metales como el cromo (En estos dos últimos

casos relacionados con la aparición de carcinomas de los senos paranasales) (35).

Es clara la relación entre los trabajadores de la madera y la aparición del

adenocarcinoma de etmoides, confirmada con múltiples estudios, tanto que en algunos

países es reconocida como enfermedad profesional. Los trabajadores del calzado

presentan, así mismo, analogías con este grupo (36).

Finalmente, algunos de estos tumores son más frecuentes en determinadas

localizaciones geográficas, como el carcinoma de cavum en la región china del Cantón,

aunque en este caso se mezclen varios agentes predisponentes.

Factores virales

Aunque se han relacionado múltiples virus con la aparición y el pronóstico de

tumores bucales, faringeos y laringeos como el papilomavirus (sobre todo el 16 y el 18

en las papilomatosis laríngeas, aunque también en la cavidad oral y orofaringe) (37), el

Herpes simple, los adenovirus o los citomegalovirus, el caso más estudiado ha sido el

del Virus de Epstein-Barr en el cáncer de cavum. La relación es tan evidente que la

determinación del genoma viral dentro de las células tumorales del cáncer de cavum

puede utilizarse tanto en el diagnóstico como marcador para conocer la evolución de la

tumoración.


17

Factores genéticos

Existen multitud de estudios que analizan la presencia de determinadas

mutaciones genéticas en relación con la aparición de tumores de cabeza y cuello (38).

Tanto la amplificación como la sobre expresión de determinados genes como el

ERBB1, ERBB2, MYC, PRAD, HST1, p53 etc., pueden relacionarse con una mayor

agresividad tumoral o una peor supervivencia o la posibilidad de que aparezcan

metástasis a distancia (39).

Betel

En la India es tradición mascar esta sustancia que induce una fibrosis en la

mucosa yugal que se puede considerar como precancerosa. (29)

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21

CAPÍTULO 2

EXPRESIÓN CLÍNICA DE LOS CARCINOMAS DE LAS VÍAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES

Miquel Quer

Director del Servicio de ORL y Patología Cérvico-Facial

Profesor Titular de ORL

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona.

1. INTRODUCCIÓN: LOS CARCINOMAS DE LAS VADS, UNIDAD Y

DIVERSIDAD.

Los carcinomas de las vías aerodigestivas superiores de tipo escamoso

representan la mayoría de la cancerología cérvico-facial. En nuestro país, afectan

en más del 90% de los casos a varones con antecedentes de hábito tabáquico y/o

alcohólico (1). La incidencia de los cánceres de VADS en España es muy alta, y

en el caso de la laringe es una de las más altas del mundo (2).

Desde un punto de vista de la clínica y la incidencia pueden agruparse en tres

grandes grupos. Los dos primeros son los más frecuentes en nuestro país: son los

cánceres de la laringe y los cánceres de la vía digestiva (cavidad oral, orofaringe

e hipofaringe). Ambos grupos representan el 90% del conjunto y son

mayoritariamente carcinomas epidermoides, presentando múltiples

características comunes. El tercer grupo, muy heterogéneo, lo constituyen el

resto de localizaciones, menos frecuentes y más diversas tanto en el plano

histológico como clínico: se trata de los carcinomas de nasofaringe,

nasosinusales, de las glándulas salivales y otros.

La incidencia relativa en nuestro entorno se muestra en la tabla 4-1, fruto de un

estudio sobre 2500 carcinomas de VADS diagnosticados en nuestro centro (1).

Destaca la laringe, con algo más de la mitad de los tumores diagnosticados,

seguida de la orofaringe, la cavidad oral y la hipofaringe, grupo vía digestiva

con el 37,5%.


22

2. CLÍNICA ESPECÍFICA DE LAS DISTINTAS REGIONES

ANATÓMICAS Y CONCRETA DE SUS SUB-REGIONES.

Pasamos a analizar cada uno de los tres grupos señalados.

2.1. Tumores de la laringe. La semiología de los carcinomas laríngeos se halla

dominada por tres síntomas: disfonía, odino-disfagia y disnea. Cada sub-

región de la laringe expresa la clínica de forma muy distinta. Además de

analizar las tres grandes localizaciones clásicas: glotis, supraglotis y

subglotis, se valorará también los transglóticos.

Sintomatología de los cánceres de la glotis. Los carcinomas de la glotis son

lesiones fáciles de diagnosticar precozmente (tabla 4-2), ya que la clínica inicial

es la alteración fonatoria, con presencia de una disfonía persistente (figura 4-1).

En la serie de nuestro Hospital el 99% de los carcinomas glóticos se

presentaron con una disfonía como primer síntoma. Típicamente esta disfonía

aparece de forma larvada y va empeorando progresivamente. Gracias al

conocimiento de este hecho y a las campañas de prevención que insisten en la

necesidad de consultar al otorrinolaringólogo frente a una ronquera persistente,

este tumor habitualmente se diagnostica precozmente. Si el tumor va creciendo,

puede llegar a ocasionar disnea laríngea por ocupación de la luz glótica. Es un

tumor que habitualmente no produce adenopatías: sólo las presentan alrededor

de un 3% de los casos en el momento del diagnóstico (3).

Sintomatología de los cánceres de la supraglotis. Dentro de la supraglotis,

existen dos regiones algo distintas en cuando a su sintomatología: el

denominado vestíbulo laríngeo (epiglotis suprahioidea, repliegues

aritenoepiglóticos) que dará clínica fundamentalmente deglutoria, y la parte

inferior de la supraglotis (epiglotis infrahioidea, bandas ventriculares y

ventrículo) que darán clínica más fonatoria. En cualquier caso, en los cánceres

supraglóticos, la clínica inicial suele ser más larvada, lo cual dificulta su

diagnóstico precoz. En la serie de nuestro Hospital en el 45% de los casos el

síntoma inicial lo constituyen molestias deglutorias con odinofagia leve y

selectiva al inicio (presente en la ingesta de zumos ácidos, bebidas

alcohólicas, etc.), sensación de cuerpo extraño al tragar y carraspeo


23

continuado. Todos estos síntomas son persistentes y van empeorando

progresivamente. En el 40% de los casos el primer síntoma es una disfonía,

síntoma que indica que el tumor se halla situado en la parte inferior de la

supraglotis. En un 10% de los casos, el primer síntoma consiste en la

presencia de una adenopatía láterocervical. Finalmente se pueden presentar

con síntomas más variables como hemoptisis, tos persistente, etc. Cuando el

tumor de la supraglotis aumenta de volumen puede ocasionar disnea,

trastornos más severos de la deglución con aspiraciones, dificultad para la

alimentación y pérdida de peso. Estos tumores son más linfófilos que los de

la glotis, y en el momento del diagnóstico, aproximadamente el 40%

presentan adenopatías palpables (3).

Sintomatología de los cánceres subglóticos. Es, con diferencia, la localización

menos frecuente, representando en general alrededor del 2% de los tumores de

la laringe. Habitualmente se diagnostican avanzados, dado que la clínica inicial

suele ser muy larvada. Su primer síntoma típico es la disnea, seguido de la

disfonía cuando en su crecimiento craneal provoca alteraciones en el plano

glótico. Son tumores que tienen tendencia a infiltrar en profundidad y pueden

dar adenopatías con frecuencia variable (5 al 50% según las series), tanto a

nivel láterocervical como a nivel de los ganglios paratraqueales y mediastínicos

(3).

Sintomatología de los cánceres transglóticos. Los carcinomas transglóticos son

tumores que afectan los planos glótico y supraglótico y cuentan, además con

una amplia infiltración del espacio paraglótico en el estudio radiológico. En la

serie de nuestro Hospital, los carcinomas transglóticos suponen alrededor del

8% de los tumores de la laringe. La clínica inicial más habitual es la disfonía

persistente, muestra de la afectación de la cuerda vocal. Son tumores de difícil

visualización en sus fases iníciales y suelen diagnosticarse a partir de la fijación

de una cuerda vocal y/o el abombamiento de la banda ventricular.

Aproximadamente un 25% de estos tumores presentan adenopatías

láterocervicales en el momento del diagnóstico (4).


24

2.2. Carcinomas de la vía digestiva (cavidad oral, orofaringe e

hipofaringe). La semiología de los carcinomas que afectan la vía digestiva

viene dominada por tres síntomas: odino-disfagia, adenopatía cervical y

otalgia refleja. La odino-disfagia se inicia habitualmente por odinofagia,

una molestia con leve dolor a la deglución de los alimentos. De hecho, se

diferencia de muchas faringitis crónicas, en que en éstas el dolor solo es al

tragar la saliva, mientras que en los tumores el dolor se presenta sobretodo

con los alimentos y la bebida. Típicamente la odinofagia es más intensa

frente a alimentos condimentados y/o alcohol, suele ser intermitente al inicio

para convertirse en permanente posteriormente. En general, el paciente

refiere la odinofagia en una zona concreta. En muchas localizaciones con el

crecimiento tumoral va añadiéndose la disfagia. La presencia de una

adenopatía cervical (figura 4-3) es un síntoma muy importante sobretodo en

los carcinomas de orofaringe e hipofaringe, dado que uno de cada tres de

estos pacientes consultan por la aparición de una adenopatía cervical. La

otalgia refleja aparece sobretodo en los tumores de orofaringe e hipofaringe

lateralizados, que presentan un dolor que se irradia hacia el oído homolateral,

y dicha otalgia constituye ocasionalmente el motivo de consulta del paciente.

Vamos a analizar la sintomatología de las tres localizaciones:

Carcinomas de la cavidad oral. Las circunstancias que pueden llevar a la

consulta son múltiples, la más habitual es la odinofagia con presencia de una

ulceración en la mucosa de cualquier parte de la cavidad oral (Figura 4-2),

que además suele dar sensación de cuerpo extraño y ocasionar pequeños

sangrados con los traumatismos. Asimismo puede debutar con la presencia de

una adenopatía cervical. Si el tumor evoluciona puede aparecer una masa

úlcero-necrótica o exofítica, además de trismo, mal aliento y dolor intenso

(5).

Carcinomas de la orofaringe. La clínica inicial más frecuente suele ser

odinofagia con otalgia refleja y la segunda forma de presentación clínica la

constituye la presencia de una adenopatía cervical (Tabla 4-3). Cuando el

tumor avanza a nivel local, la fetidez del aliento, el trismo, la hemorragia, el


25

dolor intenso, la disfagia y la hipersialorrea hacen su aparición (6). Al igual

que ocurrirá en la hipofaringe y la nasofaringe, estos carcinoma se

diagnostican avanzados y la mayoría de ellos ya se encuentran en estadio IV

(Tabla 4-4).

Carcinomas de la hipofaringe. La clínica inicial suele ser una odino-

disfagia, que inicialmente se manifiesta cono una molestia leve a la

deglución de los alimentos, progresivamente se convierte en permanente y

más intensa finalizado con una disfagia grave. Habitualmente se acompaña

de una otalgia refleja del lado afecto. El otro síntoma más frecuente es la

presencia de una adenopatía cervical (Tabla 4-3). Otros signos más tardíos

son la disfonía consecuencia de la invasión y disminución de la movilidad de

la hemilaringe correspondiente, la disnea, la fetidez del aliento y las

hemoptisis. La mayoría de estos tumores se diagnostican en estadio IV

(Tabla 4-4).

2.3. Carcinomas de otras localizaciones VADS. La semiología de este

grupo de carcinomas es muy variable por lo que pasamos a analizarlos en

cada localización.

Carcinomas de la nasofaringe. La situación profunda de la nasofaringe y la

sintomatología a menudo engañosa hacen que el diagnóstico sea tardío

(Tabla 4-4). La clínica inicial puede sistematizarse en cuatro grandes

bloques: adenopatía cervical, otitis serosa unilateral, nasal, y neurológica.

En nuestra serie la presencia de adenopatías cervicales es el motivo de

consulta más frecuente del paciente (40%) que presenta un carcinoma de

nasofaringe. La otitis serosa unilateral por obstrucción del rodete tubárico

es uno de los síntomas iniciales más habituales en nuestra serie (25%). La

sintomatología nasal con sensación de obstrucción y pequeñas hemorragias

es el motivo de consulta en algo más del 20% de los casos. Finalmente, en

alrededor del 15% de los casos los síntomas por los que consulta el paciente

son neurológicos, con afectación básicamente de los pares craneales


26

relacionados con el seno cavernoso: alteración de la motilidad del globo

ocular con diplopia (7).

Carcinomas nasosinusales. Los carcinomas nasosinusales presentan una clínica

inicial vaga e inespecífica, lo que lleva a un diagnóstico tardío. Los

diferentes síntomas motivo de consulta en los carcinomas nasosinusales se

pueden sistematizar en cinco grupos sindrómicos: síntomas nasales, síntomas

oculares, dolor, síntomas buco-dentarios, y síntomas deformantes. Los

síntomas nasales consisten en obstrucción nasal unilateral, con rinorrea

hemática unilateral. Los síntomas oculares son básicamente diplopía,

exoftalmos o edema unilateral. Los síntomas dolorosos consisten en la

mayoría de los casos en una neuralgia de la segunda rama del trigémino,

aunque se pueden afectar otras ramas y el algunos casos el primer síntoma

puede ser una odontalgia. Bajo la denominación de síntomas buco-

dentarios se agrupan un conjunto de síntomas originados en dicha región,

básicamente los pacientes consultan por piezas dentarias superiores que se

mueven, ensanchamiento de las encías o aparición de úlceras gingivales. Los

síntomas deformantes consisten en la presencia de una deformación

progresiva de la pared anterior o inferior de la región: tumefacción en la

región malar, del surco ginginvo-yugal, de la pirámide nasal, etc. Los

carcinomas nasosinusales dan muy poca afectación ganglionar. Toda esta

clínica depende de la localización del tumor.

Otros. Además de estas dos grandes localizaciones, tenemos los carcinomas

de las glándulas salivales, las adenopatías carcinomatosas a primario

desconocido y los carcinomas del oído medio. La clínica de los carcinomas

de las glándulas salivales está presidida por la aparición de una tumoración

en la glándula afectada, seguida de dolor y parálisis nerviosa. La clínica de

los carcinomas del oído medio viene presidida por la supuración hemática y

la presencia de dolor, seguida de la afectación nerviosa.


27

3. MANIFESTACIONES DE LAS METÁSTASIS REGIONALES.

En la región cervical existen aproximadamente en condiciones fisiológicas unos 200

ganglios linfáticos. Cada región anatómica de las VADS tiene un drenaje preferente

hacía determinados grupos de ganglios linfáticos. Se han desarrollado diversos

sistemas de clasificación y nomenclatura de los ganglios linfáticos cervicales.

Siguiendo las descripciones clásicas de Rouviere (8), el American Joint Committee

on Cancer (AJCC) (9) y la Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) (10)

proponen dividir los ganglios linfáticos cervicales en dieciséis grupos: ganglios

submentonianos, ganglios submandibulares, ganglios yugulares craneales, ganglios

yugulares medios, ganglios yugulares caudales, ganglios del triángulo posterior

(nervio

accesorio y arteria cervical transversa), ganglios prelaríngeos, ganglios pretraqueales,

ganglios paratraqueales, ganglios mediastínicos altos, ganglios suboccipitales,

ganglios retrofaríngeos, ganglios parafaríngeos, ganglios buccinadores (faciales),

ganglios retroauriculares y ganglios periparotídeos e intraparotídeos. Esta

clasificación por grupos es poco utilizada en la práctica y tanto la AJCC como la

UICC proponen la clasificación por niveles del Sloan Kettering Memorial Group

modificada, que se resume así:

Nivel I. Comprende los ganglios submentonianos y submandibulares. Se divide en:

Grupo submentoniano (IA), con los ganglios situados en el triángulo que forma el

vientre anterior del músculo digástrico y el hueso hioides; Grupo submandibular

(IB), con los ganglios que se sitúan en el espacio formado por el vientre anterior y

posterior del músculo digástrico y la rama horizontal de la mandíbula. Incluye la

glándula submaxilar.

Nivel II. Este grupo comprende los ganglios yugulares superiores, desde la base del

cráneo (límite superior) hasta la bifurcación carotídea (límite inferior), siendo el

límite quirúrgico anterior el margen lateral del músculo esternohioideo y el límite

posterior el margen posterior del músculo esternocleidomastoideo. Se puede

subdividir en dos áreas: IIA, caudal al nervio accesorio; IIB craneal y posterior al

nervio accesorio.


28

Nivel III. Comprende el grupo ganglionar del tercio medio de la vena yugular

interna, que se extiende entre la bifurcación carotidea (límite craneal), y el músculo

omohioideo (límite caudal). Su límite quirúrgico anterior es el borde lateral del

músculo esternohioideo, y el límite posterior es el borde posterior del músculo

esternocleidomastoideo.

Nivel IV. Corresponde al grupo ganglionar del tercio inferior de la vena yugular

interna. Su límite quirúrgico superior lo define el músculo omohioideo, mientras que

el inferior es la clavícula, el anterior el borde lateral del esternohioideo y el límite

posterior el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo.

Nivel V. Grupo ganglionar que se corresponde con la mitad inferior del nervio

accesorio o espinal y la arteria cervical transversa. Los ganglios supraclaviculares

están incluidos en este grupo. Su límite quirúrgico posterior es el borde anterior del

trapecio, el límite anterior lo constituye el borde posterior del músculo

esternocleidomastoideo y el límite inferior es la clavícula.

Nivel VI. Grupo linfático anterior. Su límite quirúrgico superior lo constituye el

hueso hioides, mientras que su límite inferior es la horquilla esternal y los límites

laterales se definen en los bordes mediales de ambas arterias carótidas.

Nivel VII. Grupo mediastínico superior. Ganglios situados en el mediastino

anterosuperior y en la región traqueoesofágica, extendiéndose desde la escotadura

supraesternal cranealmente hasta el tronco braquiocefálico caudalmente.

Debe quedar claro que quedan fuera de dicha clasificación los ganglios

suboccipitales, ganglios retrofaríngeos, ganglios parafaríngeos, ganglios

buccinadores (faciales), ganglios retroauriculares y ganglios periparotídeos e

intraparotídeos.

A nivel clínico, en relación a las manifestaciones de las metástasis ganglionares se

pueden dar dos situaciones: que el paciente consulte por la aparición de una

tumoración cervical o que sea un hallazgo de la exploración. Debemos insistir en que

la tasa de afectación ganglionar es muy diferente en función de la localización del

primario tal como se muestra en la Tabla 4-3


29

La forma de presentación clínica habitual (figura 4-3) consiste en la presencia de un

ganglio palpable, unilateral, firme (incluso pétreo) y aumentado de tamaño (lo más

frecuente en carcinomas de VADS es que aparezca en el área II, seguida del área III).

El paciente explica habitualmente que ha notado su aparición hace unas semanas y

que ha ido creciendo progresivamente. La presencia en un adulto de un ganglio

unilateral, duro y de crecimiento progresivo debe considerarse como metastásico

mientras no se demuestre lo contrario.

Aunque la clínica expuesta es la habitual y, en general la sospecha es fácil, también

debe recordarse que se pueden producir situaciones menos claras. Así, pueden

presentarse metástasis quísticas cervicales (especialmente en el área II) que a la

palpación fluctúan y que pueden confundir con un quiste o incluso un absceso. Este

tipo de presentación se ve más a menudo con los carcinomas del anillo de Waldeyer

y se debe estar atento para percibir que además del componente necrótico hay un

componente sólido que orienta al diagnóstico. Otro motivo de confusión puede ser la

presencia de adenopatías retrofaringeas como primer síntoma, que pueden

confundirse con un tumor retrofaringeo, desorientando y retrasando el verdadero

diagnóstico.

La adenopatía puede aparecer en cualquiera de las localizaciones anatómicas que

hemos descrito previamente. Su localización orienta sobre el carcinoma primario.

Así, la aparición de una adenopatía en el nivel I se ve preferentemente en los

carcinomas de la cavidad oral. El nivel II es el más inespecífico dado que todos los

carcinomas de VADS pueden dar ganglios en él, y lo mismo ocurre con el nivel III.

Si aparecen ganglios en el nivel IV debemos pensar más en laringe e hipofaringe. El

nivel V se ve más afectado en los carcinomas de nasofaringe. Los niveles VI y VII se

afectan más en carcinomas de laringe e hipofaringe. La metástasis en los ganglios

retrofaringeos y parafaríngeos es más frecuente en los carcinomas de nasofaringe.

Las características importantes a tener en cuenta durante la exploración cervical de

los ganglios cervicales son la localización, el tamaño, la consistencia, y el número de

ganglios palpables, así como los signos de extensión extracapsular, tales como

invasión de la piel suprayacente, fijación a las partes blandas profundas o parálisis de

pares craneales.


30

4. MANIFESTACIONES DE LA ENFERMEDAD DISEMINADA.

En el examen inicial de un carcinoma de VADS la presencia de metástasis a

distancia es un hecho infrecuente, que ocurre en menos del 1% de los casos, siendo,

en nuestra experiencia, la nasofaringe con un 4% la localización con mayor tasa de

metástasis a distancia en el momento del diagnóstico (1). Dichas metástasis

habitualmente son asintomáticas y se trata de hallazgos de las exploraciones

complementarias. La localización más común de las metástasis a distancia de los

carcinomas de VADS es el pulmón.

Más frecuente es la aparición de enfermedad diseminada posteriormente al

diagnóstico, hecho que pasamos a analizar a continuación. La incidencia real de

metástasis a distancia es controvertida dado que dicha incidencia depende del tipo de

estudio (clínico o autópsico) y de las características de los pacientes incluidos. En

los estudios clínicos, la incidencia de metástasis a distancia en los carcinomas de

VADS oscila alrededor del 10%, mientras que en los de autopsias oscila alrededor

del 40%. La mayor frecuencia de metástasis a distancia en los estudios autópsicos se

explica por la mayor sensibilidad para hallar enfermedad metastásica en estos

estudios y, por el sesgo de las estudios con autopsia, dado que sólo los pacientes con

una evolución más desfavorable del tumor mueren en el hospital, y son esos los

paciente que con mayor frecuencia presentan metástasis a distancia y a los que se

realizan estudios autópsicos (12).

Al enfocar el problema de las metástasis a distancia en la evolución de los pacientes

con carcinomas de las vías aerodigestivas superiores, nos encontramos con dos

situaciones bien diferentes. Por un lado, existen los pacientes en los que no se ha

conseguido el control del tumor a nivel local o regional y en los que la aparición de

la metástasis a distancia supone un paso más en la evolución natural de la

enfermedad oncológica, y por otro las metástasis en pacientes con control

locoregional.

En relación al primer grupo, la mayor parte de autores encuentran que el factor más

importante para sufrir metástasis a distancia es el fallo local o regional. En nuestra

experiencia, el 18% de los pacientes con recidiva local o regional presentan


31

metástasis a distancia, mientras que si existe un control locoregional dichas

metástasis a distancia bajan al 5% (12).

En relación al grupo de pacientes que desarrollan metástasis a distancia a pesar el

tener la enfermedad locoregional bajo control, hay que remarcar que este grupo de

pacientes se habría curado si las metástasis a distancia no hubieran aparecido. Se

considera que las metástasis a distancia en estos pacientes son consecuencia de la

existencia de metástasis a distancia subclínicas presentes ya en el momento de tratar

el tumor locoregional. En nuestra serie la mayoría (84%) de estas metástasis

aparecieron los dos primeros años después del diagnóstico y el 100% de las

metástasis aparecieron antes de los 4 años del diagnóstico del primario. Algo más del

50% de nuestros pacientes con metástasis a distancia con control locoregional

tuvieron sus metástasis en el área pulmonar (incluyendo adenopatías mediastínicas),

un 12% sufrieron metástasis óseas, un 5% metástasis en el hígado y el 30% restante

en más de una localización (habitualmente pulmón + hueso). El análisis univariante

en busca de factores predictivos de metástasis mostró que el factor más importante

fue la presencia de adenopatías cervicales (N) seguida de la extensión del tumor local

(T). Asimismo la localización del tumor es importante, así en nuestra experiencia las

localizaciones con mayor riesgo de metástasis son la hipofaringe (14%) y la

nasofaringe (11%). Los tumores de la supraglotis y la orofaringe tienen un riesgo

intermedio (8% y 7%), y la glotis y la cavidad oral son las localizaciones con menor

riesgo (menos del 1%). Los resultados del estudio multivariante mostraron que la

localización en la hipofaringe y en la supraglotis era un factor de riesgo

independiente. En los cuellos operados, tanto el pN, como el número de ganglios

como la extensión extracapsular fueron factores pronósticos de metástasis a

distancia. Todos los autores están de acuerdo en la influencia del estado ganglionar

(N).

En relación a las manifestaciones clínicas de las metástasis a distancia, la más

frecuente que es el pulmón se diagnostica en la mayoría de los casos en fase

asintomática, dado que se encuentra en una Rx tórax o TC o PET realizado en el

estudio pretratamiento o en el seguimiento (Figura 4-4). En caso de dar clínica, esta

puede consistir en dolor (región costal), hemoptisis, y si están muy evolucionadas


32

insuficiencia respiratoria. En alguna ocasión, con metástasis inicialmente únicas,

puede ser muy difícil discernir si se trata de una metástasis pulmonar o un segundo

primario en pulmón.

La segunda localización más importante, en los estudios clínicos, es el hueso. Aquí el

síntoma típico es el dolor en la región afectada, dolor que al principio se banaliza,

pero ante la persistencia y empeoramiento clínico, es el estudio por imagen el que

pone en evidencia el diagnóstico definitivo. Si la lesión avanza pueden producirse

fracturas patológicas y lesiones neurológicas.

El hígado es la tercera localización en importancia y suele manifestarse con un

síndrome tóxico y alteraciones de los enzimas hepáticos (10%),

Las metástasis cerebrales se dan ocasionalmente y dan clínicas muy variadas, aunque

destaca las alteraciones del comportamiento y posterior alteración del nivel de

consciencia.

Para finalizar, debemos recordar que algunos subtipos histológicos tienen mayor

propensión a dar metástasis a distancia y tiene una historia natural distinta. El primer

lugar el carcinoma adenoide quístico tiene una gran propensión a las metástasis a

distancia, incluso años después del tratamiento. El carcinoma escamoso de patrón

basaloide y los carcinomas neuroendocrinos también metastatizan con gran

frecuencia.

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34

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TABLAS

Tabla 4-1. Distribución por localizaciones de los 2500 carcinomas VADS. Se puede ver

como los carcinomas de vía respiratoria (laringe) son los más frecuentes (52%),

seguidos por el grupo de carcinomas de vía digestiva (cavidad oral, orofaringe e

hipofaringe) (37,5%) , mientras que el tercer grupo más heterogéneo representa el 10,5

restante.

LOCALIZACIÓN

NÚMERO DE CASOS

%

Laringe 1297 51,9Orofaringe 442 17,7Cavidad oral 271 10,8Hipofaringe 225 9,0Nasofaringe 117 4,7Nasosinusal 50 2,0Adenopatías sin primario 40 1,6Carcinomas sincrónicos cabeza y cuello 40 1,6Glándulas salivales mayores 9 0,4Oído medio y oído externo 9 0,4Total 2500 100,0 Tabla 4-2. Distribución de la extensión del tumor (T) en el momento del diagnóstico en

las principales localizaciones. Destacar como de estas grandes localizaciones sólo en la

laringe y en la cavidad oral los T incipientes juegan un papel destacado.

LOCALIZACIÓN T1 T2 T3 T4

Laringe 34% 25% 27% 14% Orofaringe 9% 22% 33% 36% Cavidad oral 27% 29% 22% 22% Hipofaringe 7% 21% 33% 39% Nasofaringe 6% 30% 32% 32% TODO VADS 23% 24% 32% 21%


35

Tabla 4-3. Distribución de la extensión ganglionar (N) en el momento del diagnóstico

en las principales localizaciones. Destacar la alta tasa de afectación ganglionar en los

carcinomas de la faringe (nasofaringe, orofaringe e hipofaringe).

LOCALIZACIÓN N0 N1 N2A N2B N2C N3

Laringe 80% 9% 1% 2% 5% 3% Orofaringe 38% 24% 5% 9% 12% 12% Cavidad oral 64% 21% 3% 4% 6% 2% Hipofaringe 31% 22% 9% 13% 14% 11% Nasofaringe 32% 8% 3% 10% 26% 21% TODO VADS 62% 14% 4% 5% 8% 7%

Tabla 4-4. Distribución por Estadios en el momento del diagnóstico en las principales

localizaciones. Destacar la importante proporción de estadios IV en la localizaciones

faríngeas.

LOCALIZACIÓN ESTADIO I ESTADIO II EST. III EST. IV

Laringe 33% 21% 25% 21% Orofaringe 6% 12% 25% 57% Cavidad oral 24% 17% 29% 30% Hipofaringe 2% 8% 23% 67% Nasofaringe - 8% 22% 70% TODOS CABEZA Y CUELLO 22% 19% 24% 35% FIGURAS

Figura 4-1. Carcinoma escamoso de cuerda vocal. Estos tumores se presentan con una

disfonía progresiva, que permite, en la mayoría de los caso, un diagnóstico

relativamente precoz.


36

Figura 4-2. Carcinoma escamoso de suelo de la boca. Estos tumores se presentan con

una odinofagia localizada en la región de la úlcera. Su situación en una región

fácilmente explorable facilita su diagnóstico.

Figura 4-3. Adenopatía cervical en un carcinoma escamoso de VADS. Las

localizaciones que dan con mayor frecuencia este síntoma como motivo de consulta son

hipofaringe.


37

Figura 4-4. Imagen de TC de pulmón con múltiples adenopatías en un caso de un

carcinoma de hipofaringe en remisión locoregional.


38

CAPÍTULO 3

DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS

Pedro Blanco Pérez; Santiago Santa Cruz Ruiz; Angel Muñoz Herrera; Prof. Juan Luis Gómez González

Médicos Servicio de ORL y Patología Cervico- Facial. Hospital Universitario.

Salamanca.

3.1 VALORACIÓN LOCAL

Ante la sospecha clínica de una posible Neoplasia de VADS debemos realizar

una correcta exploración de la lesión para determinar su extensión local (T), extensión

regional (N) y por último su extensión a distancia (M). Con todo ello realizaremos un

diagnostico lo más preciso posible con el fin de poder plantear la opción terapéutica más

adecuada.

ESTUDIO DE EXTENSIÓN LOCAL

Con la valoración local (T) del tumor primitivo debemos alcanzar los siguientes

objetivos:

- intentar determinar con exactitud el punto de partida del tumor,

determinando la región afecta

- extensión en superficie

- extensión en profundidad (músculo, hueso, órbita…)

- infiltración de estructuras vecinas.

- movilidad (laríngea, lingual, velo, ocular…)

- grado de afectación del órgano


39

1.- TUMORES NASO-SINUSALES

1ª: Exploración física e instrumental

a) Inspección: cambios del color de la piel de la pirámide nasal y regiones

adyacentes, presencia de neoformaciones (lesiones vegetantes, ulceradas), protusión del

canto interno de la órbita, proptosis, exoftalmos, movilidad del globo ocular.

b) Palpación: puntos dolorosos, alteraciones del contorno facial, pérdida de

elasticidad de la piel, palpación de reborde alveolar superior, movilidad dentarea.

c) Rinoscopia anterior: permite visualizar narinas, tercio anterior de septum,

cabeza de cornetes. Con ella habitualmente visualizaremos lesiones de aspecto

polipoide, carnosas, algo sangrantes que ocuparan parcial o totalmente la fosa nasal sin

poder determinar su extensión ni su posible implantación. Nos permite hacer la biopsia

d) Endoscopia Nasal con óptica rígida y/o Nasofibroscopia: con ella podremos

visualizar correctamente la extensión endoluminal, valorar regiones afectas (pared

externa de fosa nasal) extensión hacia coanas. Permite realizar biopsia más dirigida.

2º Diagnóstico de imagen

En los tumores Naso sinusales junto con la extensión local (senos afectos),

interesa determinar fundamentalmente la posible extensión hacia órbita, base de cráneo

anterior, región ptérigomaxilar, fosa esfeno palatina y fosa infratemporal. Olvidándonos

de la Radiología convencional, utilizaremos la TAC junto con la RMN (1). En tumores

vascularizados o muy extensos, se debe incluir en el protocolo diagnóstico una

arteriografía de troncos supraaórticos tanto con fines diagnósticos como con fines

terapéuticos que permita realizar embolización previa a la cirugía (2).

a) TAC Naso sinusal: se deben realizar cortes axiales y coronales. También

siempre que se disponga se deben realizar reconstrucciones en tres D.

Con el TAC visualizamos una masa sólida que se realza moderadamente,

determinando si existe destrucción ósea (es signo más específico). Como


40

puntos clave valoraremos: lámina papirácea, lámina cribosa, pared posterior

de seno maxilar, paredes de esfenoides.

Como desventaja no permite diferenciar entre tumoración y mucosa

inflamatoria ni el grado de invasión orbitaria ni cerebral, salvo infiltración

maxiva.

b) RNM: Se debe realizar desde el suelo de la silla turca hasta el hueso hioides.

Permite diferenciar entre masa tumoral, mucosa inflamada y secreciones (en

secuencias T2). A su vez evalúa en casos de lisis ósea si existe infiltración

meníngea y el grado de afectación orbitaria (periórbita o grasa). Las

imágenes en T1 con contraste y saturación grasa son las mejores para valorar

la extensión perineural del tumor.

Actualmente se considera que salvo contraindicación para poder realizar

alguna de las dos exploraciones, se deberán realizar siempre ambas (3,4).

2.- TUMORES DE RINOFARINGE

1º.- Exploración física e instrumental

a) Inspección: debido a su localización nunca apreciaremos el tumor primitivo

salvo que este protuya a nivel de la parótida o bien si se produce afectación

de pares craneales (ptosis, oftalmoplejias).

b) Rinoscopia posterior: en paciente colaborador nos permite visualizar una

masa localizada en Cavum y su asiento.

c) Endoscopia rígida y/o Nasofibroscopia: supera en información a la

rinoscopia posterior clásica. En tumores voluminosos observaremos si el

tumor protuye hacia alguna de la dos coanas e incluso se introduce en las

fosas nasales. Si el volumen lo permite, determinaremos la base de

implantación y su localización en las distintas regiones. Se deberá realizar

biopsia en profundidad (siempre posteriormente a los estudios de imagen).


41

d) Exploración neurológica: se deben de valorar los distintos pares craneales

que pueden ser afectados en su crecimiento: III, IV y VI pares por afectación

del seno cavernoso, V par por afectación de fosa infratemporal, IX, X y XI

por extensión al agujero rasgado posterior, Sd de Claude Bernard Horner por

infiltración de cadena simpática cervical.

2º Diagnóstico de imagen

Al igual que en los tumores Naso sinusales se utilizan como exploraciones

básicas la TAC y la RNM (5,6), determinando la extensión que tiene la lesión tanto en

rinofaringe como la infiltración de estructuras en su progresión. Debemos determinar si

el tumor se extiende hacia:

- fosa ptérigomaxilar, región ptérigoidea y fosa infratemporal

- espacio parafaringeo y región parotidea

- espacio retrofaringeo y musculatura prevertebral

- paladar blando

- agujero rasgado posterior

- seno cavernoso, carótida interna e incluso quiasma óptico.

- Clivus, seno esfenoidal, agujero oval (V3)

- Infiltración endocraneal

En la TAC apreciaremos una masa localizada en la Nasofaringe que se realza al

administrar contraste con bordes mal delimitados con extensión hacia cualquier

localización descrita anteriormente.

En la RMN aparece una imagen en T 1 que es hipo o isointensa en relación con

el músculo. En T 2 es hiperintensa en comparación con el músculo. En T 1 con

contraste y saturación grasa permite determinar los límites tumorales así como

determinar con mayor exactitud el punto de biopsia (7).


42

3.-TUMORES DE CAVIDAD ORAL

1º Exploración física e instrumental

a) Inspección: por su accesibilidad es relativamente sencillo determinar su

tamaño y extensión. Siempre se debe palpar la tumoración para determinar el

grado de infiltración tanto en superficie como en profundidad. Los puntos

importantes a valorar en la inspección y palpación son:

- movilidad lingual

- afectación de piezas dentareas

- infiltración de mandíbula y/o reborde alveolar de maxilar superior

- extensión a trígono retromolar

- extensión a orofaringe, cavum y labios

- permeación cervical (como por ejemplo en tumores de pelvis anterior

que pernean a región submental.

b) Exploración Endoscópica: se utiliza para determinar la extensión a otras

regiones anatómicas próximas como Orofaringe (región amigdalina, base de

lengua). Para ello se utiliza la Nasofibroscopia.

2º Diagnóstico de Imagen

a) Ortopantomografía: en lesiones que afecten a suelo de boca anterior o lateral

así como en lesiones de vestíbulo y encía se debe valorar la posible

afectación ósea: erosiones en la cortical, imágenes líticas e infiltrativas (8).

Además es útil conocer el grosor de la mandíbula para valorar refuerzo de la

misma (mediante placas de osteosíntesis) en caso de realizar

mandibulectomías marginales.

b) TAC: siempre se debe realizar con contraste. Se debe valorar asimetrías en la

musculatura lingual, extensión hacia otra región, permeación cervical,

etc...En las lesiones grandes aparecerá heterogeneidad a causa de la necrosis


43

c) central. Útil en valorar lesiones óseas mandibulares y de maxilar superior,

dando mayor definición la utilización de Delta Scan.(9)

d) RNM: da mayor definición en la determinación del grado de infiltración del

parénquima lingual y suelo de boca. Menos afectada por los artefactos de la

amalgama dental. Permite valorar la invasión de la médula mandibular.(10)

e) Gammagrafía ósea: permite determinar la afectación ósea así como

metástasis a distancia. Como inconveniente la captación por tejidos

inflamados o infectados (caries y Periodontitis) presentes frecuentemente en

pacientes con tumor de cabeza y cuello puede dar lugar a falsos positivos.

4.- TUMORES DE OROFARINGE


a) Inspección y palpación: mediante el espejo frontal y con un baja lenguas

solamente podemos explorar la región amigdalina, parte alta de la base de

la lengua y parcialmente la pared posterior, no pudiendo visualizar el resto

de regiones de la orofaringe.

Deberemos palpar la lesión para ver el carácter infiltrante de la lesión y

sus limites submucosos así como si al palpar una zona microscópicamente

sana esta sangra indicará una mucosa frágil y por tanto sospechosa. En los

tumores de pared posterior si el tumor es móvil al palparlo indicará que no

existe infiltración en profundidad en la región amigdalina si el tumor es

intraamigdalino podemos visualizar una amígdala aumentada de tamaño e

indurada. Debemos valorar la movilidad del velo, región amigdalina y

lengua.

b) Exploración Endoscópica: podemos visualizar las lesiones que asienten en

la base de la lengua, región subamigdalina y pared posterior de orofaringe.

Valoraremos la movilidad de las distintas estructuras.


44


En los tumores de Orofaringe se debe determinar correctamente su extensión

tanto macroscópica como submucosa así como el grado de infiltración en profundidad

lo cual determinará la posible actitud terapéutica.

En la TAC todas las lesiones captan contraste. En lesiones de pequeño tamaño se

apreciaran pequeñas asimetrías mientras que las lesiones grandes aparecerán imágenes

heterogéneas debido a la necrosis central. Permite visualizar la destrucción ósea

mandibular.

La RMN aparecerá una masa heterogénea que se realzará al administrar

contraste. Muy útil para valorar la infiltración en profundidad de la base de la lengua así

como si el tumor sobrepasa la línea media (11). También determinará en los tumores de

pared posterior la posible infiltración de la musculatura prevertebral. Debemos

determinar la posible infiltración perineural: a nivel del paladar se produce por el N.

Palatino mayor hacia la fosa ptérigoidea; a nivel de la región amigdalina se producirá

por infiltración del trígono retromolar hacia el espacio masticador pudiéndose afectar la

rama mandibular del N. Trigémino (V 3) a nivel del agujero oval. (12)

Mediante ambas técnicas junto con la exploración debemos valorar la invasión o

infiltración de ciertas estructuras que varían en función de la localización del tumor:

-Tumores de región amigdalina y velo

- comisura intermaxilar y región intermaxilar

- trígono retromolar

- suelo de boca posterior

- surco amigdalogloso

- pared faringea lateral (músculos constrictores)

- pared faringea posterior


45

- velo de paladar y músculos pterigoideos en profundidad

- por extensión inferior puede llegar al repliegue faringo-

epiglótico y por tanto a la región de los tres repliegues

- cavum

- Tumores basilinguales:

- infiltración de línea media

- afectación de lengua móvil (V lingual)

- extensión a región amigdalina

- extensión a vallécula

- extensión inferior a laringe y/o Hipofaringe

- extensión a pared lateral

- Tumores de Pared posterior

- extensión superior a rinofaringe

- extensión inferior a región retrocricoidea y boca esofágica

- extensión lateral hacia región amigdalina, velo, zona de tres

repliegues, espacios peri faríngeos, músculos pterigoideos y por

último a glándula parótida.

5.- TUMORES DE LARINGE

Cuando nos enfrentamos con una neoplasia laríngea, debemos determinar en su

estudio los siguientes parámetros:

- localización: glotis, supraglotis, subglotis o bien si es transglótico

- extensión en superficie y profundidad

- si la lesión es solamente intralaríngea o bien ha perneado fuera de la misma

- muy importante: movilidad laríngea, precisando si existe movilidad cordal o

aritenoides.


46

- Extensión hacia determinadas regiones anatómicas, las cuales determinaran

la actitud terapéutica: comisura anterior, pie de epiglotis, banda, ventrículo,

subglotis, espacio paraglótico y preepiglótico, cartílagos.


a) Inspección y palpación: la endolaringe no puede ser visualizada mediante

la simple inspección pero podemos valorar su movilidad externa (ascenso a

la deglución) así como si existe masas cervicales anteriores (permeación)

en el Nivel VI.

En la palpación buscaremos si existe permeación a través de las

membranas, crepitación, si se puede desplazar horizontalmente la laringe

(ausencia por fijación). Vía transoral podemos palpar la vallécula y base de

lengua.

b) Laringoscopia indirecta: en inicio es la primera exploración que debemos

practicar, siendo en algunas ocasiones suficiente para visualizar

correctamente la lesión. Para poder visualizar algunas regiones utilizamos

posiciones especiales como la Posición de Killiam (paciente de pie y

explorador sentado) permitiéndonos visualizar comisura posterior o bien la

Posición de Aventis (lateralizar la cabeza) observando ventrículo y banda

homolateral

Además de los propios inconvenientes de la técnica (nauseas, epiglotis en

omega, cuello corto), con la laringoscopia indirecta en ocasiones no

visualizamos correctamente la comisura anterior, ventrículos y subglotis,

siendo la fiabilidad al comparar la extensión del tumor con la pieza

quirúrgica del 50% (13).

c) Telelaringoscopia: mediante la utilización del epifaringoscopio

visualizaremos de forma más óptima la laringe. Permite magnificar la


47

d) imagen, grabarla y reproducirla así como valorar la movilidad cordal.

Como inconveniente es que no siempre es bien tolerada por ser

instrumento rígido.

e) Fibronasolaringoscopia: añade a la exploración anterior que es más

dinámica (no traccionamos de la lengua), mejor tolerada, permite aspirar

secreciones y visualizar casi todas las regiones laríngeas. Como

desventajas respecto a la anterior que da peor calidad de imagen.

f) Laringoestroboscopia: con ella valoramos la vibración (onda mucosa) de la

cuerda vocal siendo útil en el diagnóstico de lesiones incipientes del plano

glótico (14).

En tumores que afectan al plano glótico junto con su extensión siempre

debemos valorar la movilidad laríngea, distinguiendo entre cuerda móvil, hipo

móvil o fija junto con la movilidad aritenoides. Cuerda fija con aritenoides móvil

nos indicaría infiltración del M. Tiroaritenoideo (no contraindicaría técnicas

funcionales). Cuando el Aritenoides está fijo existe infiltración de la articulación

cricoaritenoidea, contraindicando cirugía funcional. (15,16).


Mediante el diagnóstico de imagen pretendemos obtener una imagen

tridimensional del tumor, completando la imagen bidimensional obtenida durante la

exploración tridimensional, determinando el “T” del tumor.

Los aspectos más importantes a determinar en la imagen son:

- Afectación de espacios extramucosos: espacio paraglótico y pre-epiglótico

- Infiltración cartilaginosa

- Extensión extralaríngea

a) TAC de Larínge: Es la técnica de elección (17), excepto en casos concretos

que luego señalaremos, puesto que es una técnica rápida (en pacientes con


48

b) disnea por obstrucción de vía aerea), no se artefacta con los movimientos

(respiración, tos…) y permite realizar maniobras funcionales para valorar

la movilidad cordal. Nos encontramos una masa exofítica o invasiva que

se realza al administrar contraste, excepto en las formas precoces que en

ocasiones no se aprecian. En función de la región laríngea afecta se debe

valorar:

a. Supraglotis:

invasión del espacio preepiglótico y paraglótico

invasión basilingual

afectación membrana tirohioidea

descenso a comisura anterior y plano glótico

afectación de muro faringo-laringeo y seno piriforme

b. Glotis:

Asimetría y aumento de densidad de partes blandas

Engrosamiento comisura anterior mayor de 2 mm.

Infiltración del espacio paraglótico (perdida de grasa)

Esclerosis y/o medialización aritenoides

Afectación cartilaginosa y/o permeación membrana

cricotiroidea

Extensión subglótica

Extensión extralaringea

c. Subglotis

engrosamiento mucoso por debajo de plano glótico

infiltración membrana cricotiroidea y/o cricoides

infiltración extralaringea

c) RMN: en secuencias T1, aparecerá una imagen de baja señal la cual se

realza al administrar contraste. En T2, la imagen es brillante. La RNM es

más sensible que la TAC en los casos en los que se sospecha infiltración


49

cartilaginosa (18), aunque puede sobreestimar la lesión (19) y para valorar la

infiltración del espacio paraglótico.

3º Diagnóstico Quirúrgico

Junto con los datos obtenidos de la exploración y el estudio radiológico,

consideramos imprescindible realizar una exploración bajo A. General de la laringe e

Hipofaringe ya que así obtendremos todos los datos necesarios para estadiar

adecuadamente el tumor (20).

Los objetivos de la exploración quirúrgica son:

- confirmación histológica de la lesión

- mapeo del tumor

- biopsias de regiones anatómicas “clave”

- valorar la movilidad pasiva cordal y aritenoidea

- realización de Panendoscopia y entrenamiento de futuros especialistas

En el diagnostico quirúrgico, se puede utilizar:

- Microlaringoscopia, bien con intubación orotraqueal clásica, ventilación jet o

en apnea. Es la clásica técnica de Kleinsasser.

- Ópticas rígidas de distinta angulación que nos permiten visualizar algunas

regiones que pueden quedar ocultas en la Microlaringoscopia como

ventrículos, comisura anterior, región subglótica, vertiente inferior de

CCVV.

- Endoscopia de contacto: nos permite realizar un estudio in vivo e in situ de

las alteraciones celulares del epitelio y delimitar en superficie la extensión de

la lesión. Como desventaja no nos indica el grado de infiltración en

profundidad (21).


50

6.- TUMORES DE HIPOFARINGE

La Hipofaringe es dentro de las regiones de VADS la que ofrece mayor

dificultad de exploración debido tanto a su localización inferior como a que es una

cavidad virtual que se distiende al realizar ciertas maniobras que está cubierta

parcialmente por la laringe. Al valorar la Hipofaringe siempre debemos valorar:

- afectación laringea

- extensión inferior hacia esófago

- extensión superior hacia orofaringe

- permeación cervical y/o afectación tiroidea


a) Inspección y palpación: al igual que la laringe no es visualizada

directamente con la simple inspección. Nos fijaremos en lesiones o

tumoraciones cervicales anteriores y elevación de la laringe a la deglución

En la palpación buscaremos si existe permeación lateral, crepitación

laríngea, si se puede desplazar horizontalmente la laringe (ausencia por

fijación). Podemos auscultar gorgoteo pos acumulo de saliva en senos

piriformes.

b) Laringoscopia indirecta: salvo acumulo o éxtasis salivar que nos impida

ver la lesión, apreciaremos una lesión vegetante en seno piriforme o bien

en región retrocricoidea. Valoraremos si existe: apertura del seno

piriforme, afectación de la laringe, movilidad laringea, penetración y

aspiración de saliva. Al hacer la laringoscopia es útil lateralizar la cabeza

del enfermo hacia el lado opuesto para abrir el seno piriforme. También es

útil la posición de Killiam para valorar la región retrocricoidea.

c) Fibronasolaringoscopia: ofrece las mismas ventajas que en la exploración

laringea, permitiendo a su vez descender hacia boca de Killiam para

valorar la extensión inferior hacia el esófago.


51


Los aspectos más importantes a determinar en la imagen son:

- Determinar la localización exacta en cada una de las tres regiones de la

Hipofaringe y extensión hacia endolaringe.

- Afectación submucosa

- Infiltración cartilaginosa laríngea

- Permeación cervical hacia espacio vascular

- En los tumores de pared posterior infiltración de la aponeurosis cervical

profunda

d) TAC de Hipofaringe: se realiza siempre tras administrar contraste. Es la

técnica de elección, pues no se artefacta con los movimientos (respiración,

deglución…) y permite realizar maniobras funcionales (Vasalva para abrir

los senos piriformes. Para valorar la extensión cráneo caudal se deben

hacer reconstrucciones multiplanares en el plano coronal.

Nos encontramos una masa que se realza, localiza en cualquiera de las

tres regiones, debiendo valorar:

a. Seno piriforme:

invasión de pared externa, ángulo o bien muro faringo-

laringeo

invasión posterior o circular

extensión inferior hacia esófago

afectación cartílago laríngeo

permeación cervical al eje vascular

b. Pared posterior

Asimetría y aumento de densidad de partes blandas

Infiltración aponeurosis cervical posterior y músculos

prevertebrales.

Extensión superior o inferior


52

Extensión lateral al seno piriforme

c. Región retrocricoidea

Invasión endolaringea

infiltración cricoides

boca de Killiam

Actualmente la TAC es la técnica de elección en los tumores de laringe pues

e) RMN: permite valorar con mayor definición que la TAC la infiltración

submucosa, permeación a partes blandas y lesión cartilaginosa. (22)

3º Diagnóstico Quirúrgico

La realización de una Hipofaringoscopia nos aportará la extensión definitiva del

tumor. A su vez realizaremos una esofagoscopia rígida y una laringoscopia directa. Al

finalizar la exploración se tomará la biopsia tanto del centro del tumor como de regiones

adyacentes debido a que los tumores de esta localización tienen tendencia a tener un

crecimiento submucoso (realizar biopsia profunda incluso de mucosa sana).

PANENDOSCOPIA

Clásicamente se incluía en el protocolo diagnostico de los pacientes con

carcinoma de Cabeza y Cuello la realización de una Panendoscopia, cuyo objetivo era

realizar una exploración completa de las VADS con el objetivo de buscar un segundo

tumor (prevalencia de un 3 a 7 %) (23). Actualmente debido a las exploraciones que

rutinariamente deben ser incluidas en el estadiaje de los tumores de cabeza y cuello,

como TAC Torácico y PET se discute si es necesario realizar una esofagoscopia y una

broncoscopia (24). Distintos autores (24,25,26), de los cuales participo, consideran que

su realización no incrementa la morbilidad, permitiendo detectar lesiones superficiales

en la mucosa a veces no detectadas por otras técnicas; valora la extensión de una lesión


53

de Hipofaringe hacia esófago; y permite el entrenamiento de futuros especialistas en la

realización de esofagoscopias y bronscoscopias.

EXPLORACIÓN METABOLICA (PET, PET-TAC) EN EL ESTADIAJE LOCAL

DE LOS TUMORES DE VADS.

La PET o Tomografía por Emisión de Positrones, es una nueva técnica basada

en la actividad metabólica de los tejidos, obteniéndose en su realización una imagen

determinada por la captación de un radiofármaco por parte de los tejidos. En oncología,

y en los tumores de VADS se utiliza como radiofármaco la Fluorodesoxiglucosa (FDG),

debido a que en el interior de las células tumorales existe un metabolismo anaeróbico

que atrae a las moléculas transportadoras de glucosa. Este radiofármaco se depositará en

dichas células (junto con órganos normales consumidores de glucosa como el cerebro,

miocardio…), de modo que al realizar una Tomogammagrafía se obtendrá una imagen

en función de donde se deposite. A su vez se podrá medir la captación mediante el

Valor de Captación Standard o (SUV), siendo ésta un parámetro más objetivo que la

simple imagen

Con la PET obtenemos una imagen que nos indica donde está el tumor, es decir

la PET “ve las lesiones”, mientras que con el TAC / RMN estudiamos dichas lesiones

(27), siendo la PET mucho más sensible en su detección.

Frente a las ventajas de dicha técnica en el Estadiaje (adenopatías, metástasis,

tumores de origen desconocido, segundos primarios) así como en la valoración de la

respuesta al tratamiento y en el seguimiento, no tiene tanta utilidad en el estudio local

del tumor primitivo, pues con esta prueba se obtiene una imagen anatómicamente

limitada (28).

A su vez los tumores superficiales (29) y en tumores con diámetro inferior a 0,5

cm. pueden no ser detectados por esta técnica (30).


54

Sin embargo, cuando se fusionan las imágenes obtenidas mediante la PET y las

imágenes obtenidas por TAC, obtendremos una imagen de fusión anatomo-metabólica,

la denominada PET/TAC. Estas imágenes de fusión tienen mayor utilidad en la

planificación del tratamiento con radioterapia que cuando utilizamos solamente la TAC

(31,32,33), pues permite calcular el volumen tumoral y la relación del tumor con

estructuras vecinas (cerebro, globo ocular)…

ESTADIAJE TUMORAL

Estadiaje de los tumores de Cabeza y Cuello según Sexta Edición de la AJCC

(2002).

Tumores de Fosa Nasal y Senos Paranasales

T0: no existe evidencia de tumor primitivo.

Tis: Carcinoma in situ.

Seno maxilar:

T1: Tumor limitado a la mucosa del seno maxilar sin erosión ni destrucción ósea.

T2: Tumor que produce erosión ósea o destrucción incluyendo la afectación del paladar

óseo y/o meato medio. Se excluye la extensión a la pared posterior del seno, tejido

subcutáneo, suelo o pared medial de órbita, senos etmoidales y fosa ptérigoidea.

T3: Tumor que afecta a: hueso de la pared posterior del seno maxilar, tejido

subcutáneo, suelo o pared medial de órbita, fosa pterogoidea y senos etmoidales.

T4a: Tumor que invade el contenido anterior de la órbita, piel de mejilla, apófisis

pterigoides, fosa infratemporal, lámina cribiforme, esfenoides o seno frontal.

T4b: Tumor que afecta a: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa cerebral media,

nasofaringe, Clivus y pares craneales excepto V2.


55

Fosa Nasal y Seno etmoidal

T1: Tumor limitado a una sola localización anatómica con o sin invasión ósea.

T2: Tumor invade dos localizaciones de una sola región o se extiende a una región

adyacente del complejo nasoetmoidal con o sin invasión ósea.

T3: Tumor que se extiende a la pared medial o suelo de orbita, seno maxilar, paladar o

lámina cribiforme.

T4a: Tumor que invade una de las siguientes regiones: contenido orbitario anterior, piel

de nariz o de mejilla, mínima extensión a fosa cerebral anterior, apófisis pterigoides,

esfenoides o seno frontal.

T4b: Tumor que afecta a: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa cerebral media,

nasofaringe, Clivus y pares craneales

Tumores de Cavidad Oral


Tis: Carcinoma in situ

T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor.

T2: Tumor mayor de 2 cm. y menor de 4 cm. en su diámetro mayor.

T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor.

T4a: Tumor que invade cortical ósea, musculatura profunda de la lengua, seno maxilar

o piel de la cara

T4b: Tumor que invade el espacio masticador, apófisis pteriogiodes, base de cráneo y/o

arteria carótida interna.

Tumores de Faringe




56

Nasofaringe:

T1: Tumor confinado a nasofaringe

T2: Tumor que se extiende a tejidos blandos.

T2a: Tumor que se extiende a orofaringe y/o fosa nasal sin extensión al espacio

parafaringeo.

T2b: Tumor que se extiende al espacio parafaringeo.

T3: Tumor que infiltra estructuras óseas y/o senos paranasales.

T4: Tumor con extensión intracraneal y/o infiltra pares craneales, fosa infratemporal,

Hipofaringe, orbita o espacio masticador.

Orofaringe:

T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor.

T2: Tumor mayor de 2 cm. y menor de 4 cm. en su diámetro mayor.

T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor.

T4a: Tumor que invade la laringe, musculatura de la lengua, músculo pterigoideo

medial, paladar blando o mandíbula.

T4b: Tumor que invade apófisis pterigoides, músculo pterigoideo lateral, nasofaringe,

base de cráneo y/o arteria carótida interna.

Hipofaringe:

T1: Tumor menor de dos cm. en su diámetro mayor limitado a una región de la

Hipofaringe.

T2: Tumor que invade más de una región de Hipofaringe o región adyacente o que

mide mas de 2 cm. y menos de 4 cm. en su diámetro mayor sin fijación de hemilaringe.

T3: Tumor que mide más de 4 cm. en su diámetro mayor o si existe fijación de la

hemilaringe.

T4a: Tumor que invade cartílago cricoides /tiroides, hueso hioides, glándula tiroides,

esófago o compartimento central del cuello.

T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino.


57

Tumores de Laringe



Supraglotis:

T1: Tumor limitado a una región anatómica de la supraglotis con movilidad cordal

conservada

T2: Tumor que se invade la mucosa de más de una región de la supraglotis o glotis o

región próxima a supraglotis (mucosa de base de lengua, vallécula, pared medial de

seno piriforme sin fijación de la laringe.

T3: Tumor limitado a la laringe con fijación de cuerda vocal y/o que invade una de las

siguientes regiones: área postcricoidea, espacio preepiglótico, espacio paraglótico, y/o

erosión menor del cartílago tiroides.

T4a: Tumor que destruye el cartílago tiroides y/o invade estructuras extralaringeas:

traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua, tiroides o esófago.

T4b: Tumor que invade espacio prevertebral, arteria carótida interna, mediastino

Glotis:

T1: Tumor limitado a una o dos cuerdas vocales con movilidad normal

T1a: Tumor limitado a una cuerda vocal

T1b: Tumor que invade ambas cuerdas vocales

T2: Tumor que se extiende a supraglotis o subglotis, o si existe disminución de la

movilidad cordal.

T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal.

T4a: Tumor que infiltra el cartílago cricoides o tiroides y/o invade estructuras

extralaringeas: traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua,

tiroides o esófago



58

Subglotis:

T1: Tumor limitado a la subglotis.

T2: Tumor que se extiende a las cuerdas vocales con movilidad normal o disminuida.

T3: Tumor limitado a la laringe con fijación cordal

T4a: Tumor que infiltra el cartílago cricoides o tiroides y/o invade estructuras

extralaringeas: traquea, tejidos blandos del cuello, musculatura de base de lengua,

tiroides o esófago


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61

CAPÍTULO 3

DIAGNÓSTICO DE LOS CARCINOMAS DE VADS

3.2 VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA REGIONAL Y A DISTANCIA

Torcuato Labella Caballero Catedrático Numerario y Jefe de Servicio de O.R.L.

Miembro de Número de la Real Academia de Medicina de Galicia ______________________________________________________________________

1. Introducción.

En el año 1970 Skandalakis y cols.1 publicaron un trabajo basado en el estudio

de 2519 tumores de las regiones laterales del cuello (excluyendo la glándula tiroides).

Pudieron comprobar que de los malignos, el 20 % eran primarios (linfomas,

rabdomiosarcomas, etc) y el 80 % metastáticos. De estos últimos, el 80 % provenían de

las vías aereodigestivas superiores (VADS) y el 20 % del resto de la economía (pulmón,

mama, colon, estómago, aparato urogenital, etc). Observaron que las metástasis de los

últimos se localizaban prácticamente siempre en los ganglios supraclaviculares. Estas

cifras demuestran, que cuando existe una o más adenopatías cervicales de carácter

maligno muy probablemente van a ser secundarias a un tumor que asienta en los

órganos de nuestra especialidad.

Si nos circunscribimos a la laringe, se ha podido observar en un estudio hecho en

nuestro país sobre 430 casos de cáncer 2 que globalmente, en el 31,4 % de los casos

existían adenopatías palpables en el cuello. En el vaciamiento ganglionar cervical, se

comprobó que en el 100 % de los casos se trataba de una metástasis en los N3. Cuando

el cuello era N2, la metástasis se demostró histopatológicamente en el 53 %. En los N1,

esta cifra bajó hasta el 41 % y en los N0 que se trataron quirúrgicamente, pudo


62

demostrarse una metástasis oculta en el 19 %. En tumores supraglóticos y de

hemilaringe, pudimos observar nosotros 3 hace años, que las metástasis ocultas en

ganglios N0 comprobadas histopatológicamente, era del 27 %. Esta proporción varía en

la supraglotis según el tamaño del tumor, entre el 24 % en los estadios I y II y el 32 %

en los III/IV.

En el cáncer de lengua, lo mismo que en el de otras localizaciones de las VADS,

las metástasis ganglionares a nivel del cuello son frecuentes. Las que se producen en

ganglios N0 alcanzan el 27 % 4, cifra -por otra parte- idéntica a la que encontramos

nosotros en los N0 de tumores supraglóticos y de hemilaringe 3.

En el cáncer de cabeza y cuello, según nuestra experiencia 5, no es infrecuente el

retraso en el diagnóstico. El retraso es achacable a la falta de orientación diagnóstica en

medicina primaria en el 35 % de los casos. Se comprende ésta cuando el síntoma de

debut esté producido por el tumor, que a veces es anodino (parestesias faríngeas, por

ejemplo) pero es inexcusable cuando la primera manifestación sea una tumoración

cervical debida a una metástasis. Esta eventualidad la vimos en el 21 % de los casos.

Los datos expuestos 1 - 5 demuestran que no es infrecuente que nos enfrentemos

en la clínica diaria con la existencia de una metástasis ganglionar cervical procedente de

un tumor maligno de las VADS y lo más importante, es que en aproximadamente, en

uno de cada cuatro pacientes, aún no se han producido manifestaciones clínicas como

consecuencia del tumor primitivo.

Hay que tener presente, que no todas las neoplasias de VADS tiene la misma

tendencia a metastatizar. Su incidencia va depender de muchos factores. Unos son

conocidos, como la localización (muy frecuentes en los que asientan en la hipofaringe y

poco los que lo hacen en la cuerda vocal, por ejemplo), la estirpe histológica


63

(extremadamente precoces en los carcinomas indiferenciados y muy raros en los

adenocarcinomas de fosas nasales, por decir dos extremos), el tamaño del tumor

(lógicamente a igual localización e histopatología la probabilidad de metástasis

ganglionar es más frecuentes cuanto mayor sea el tumor) y la forma macroscópica (los

tumores exofíticos, por lo general son menos metastatizantes que los infiltrantes).

Además de estos factores hay otros que se desconocen y que los englobamos dentro del

llamado “factor individual”. Así vemos pacientes con neoplasias muy evolucionadas,

infiltrantes y localizadas en una zona que a priori es muy metastatizante, sin ningún

ganglio afectado y otros, por el contrario, con tumores muy pequeños, exofíticos y

localizados en una zona potencialmente refractaria a emitir metástasis, con una precoz

afectación ganglionar.

Los tumores malignos de las VADS colonizan con frecuencia los ganglios del

cuello, como se sabe y hemos reiterado, sin embargo es opinión generalizada que las

metástasis a distancia se presentan con cierta rareza. Al contrario de lo que se pueda

creer, las metástasis locoregionales –consideradas globalmente- no son tan frecuentes

como a primera vista pudiera pensarse y las que se producen a distancia los son más. En

un estudio 6 sobre 2550 pacientes afectos de cáncer de laringe o hipofaringe vistos a lo

largo de veinte años (1971-1991), se pudo comprobar que las metástasis locorregionales

se producían sólo en el 12,4 % de todos los carcinomas epidermoides de laringe e

hipofaringe. Las metástasis a distancia sin embargo alcanzaban la cifra no despreciable

del 8,5 %. Naturalmente, la aparición de estas últimas, según este estudio, se

relacionaba directamente con el estadio del tumor y con el tamaño de los ganglios

cervicales. Sin embargo no se encontró relación con la diferenciación histológica del

tumor primitivo. La presencia de metástasis a distancia presentó una bajísima


64

supervivencia a los cinco años, que pasó del 41 % cuando sólo había adenopatías

positivas en el cuello al 6,4 % si existían éstas.

2. Anamnesis.

Como en cualquier paciente, en los afectados por una tumoración en el cuello

(sea evidente o no una lesión de VADS), se debe comenzar la historia por la

investigación de los antecedentes personales del enfermo. Incidiremos en nuestro caso

particular sobre la presencia de hábitos o entidades patológicas que se han relacionados

con determinados tumores de VADS. Entre los primeros destaca el consumo de tabaco

y/o alcohol, además de otros tóxicos o exposición de éstos u otros elementos en el

trabajo, como es el caso del polvo de la madera, agente responsable de determinados

adenocarcinomas de fosas y senos paranasales. Entre las segundas, el síndrome de

Plummer-Vinson, relacionado con los cánceres de hipofaringe, al igual que el reflujo

gastroesofágico para los de la región retroaritenoidea, o el virus de Epstein-Barr en los

carcinomas indifrenciados de rinofaringe. No es infrecuente encontrar en los pacientes

aquejados de un cáncer de VADS antecedentes de familiares directos que han padecido

o padecen otro carcinoma localizado en las mismas VADS, el pulmón, el aparato

digestivo o la vejiga de la orina.

Por último centraremos nuestro interés, si el enfermo es consciente de que tiene

una tumoración en el cuello (lo que no siempre ocurre, ya que puede ser un hallazgo

casual durante la exploración), sobre el tiempo que hace que se la notó, sobre si ha

crecido y la velocidad de crecimiento o si es dolorosa o no. Según nuestra experiencia

estos datos, si son aportados por el enfermo, son poco fiables y por lo tanto su interés es

relativo, ya que los pacientes frecuentemente no dicen la verdad a la hora de referir el

tiempo que llevan siendo conscientes de su tumoración cervical. No es raro


65

encontrarnos pacientes con enormes adenomegalias cervicales metastásicas que nos

dicen que les aparecieron hace sólo una semana o quince días.

3. Exploración clínica del cuello.

A pesar de los medios complementarios de diagnostico de que disponemos en la

actualidad, la exploración fundamental del cuello sigue siendo clínica: la inspección y la

palpación. En ambas cambiará notablemente la fiabilidad de los datos que obtengamos

dependiendo de su morfología. En las personas de cuello largo y delgado la exploración

será fidedigna mientras que en los que lo tengan corto y grueso, su fiabilidad será

dudosa.

La inspección, salvo en casos de adenopatías o tumoraciones de cierto tamaño,

no nos aportará datos útiles (figura 1). En caso de grandes adenopatías, hay que fijarse

en el aspecto de la piel que las cubre (eritematosa o lívida), pues nos orientará sobre su

posible infiltración.

Si queremos que la palpación del cuello nos dé una información fiable

deberemos hacerla con sistemática. A veces surge la tentación de que ante una evidente

tumoración cervical vayamos directamente a palparla, a quizás de forma apresurada y

olvidemos el resto de ese lado del cuello y a veces incluso el contralateral.

La palpación del cuello hay que hacerla siempre con la misma metódica. Lo

mejor es sentar al paciente en un taburete y situarnos detrás de él. Le colocamos una

mano en la cabeza y se la flexionamos hacia el lado a palpar, con el fin de que la

musculatura esté relajada. Entonces con la otra mano (la misma del lado explorado)

comenzamos a palpar con la yema de los dedos la zona submandibular desde el mentón

hasta el ángulo de la mandíbula por detrás del cual ascendemos hasta la punta de la

apófisis mastoides. Desde este punto descenderemos palpando por el borde anterior del


66

esternocleidomastoideo hasta su inserción inferior. Desde aquí continuaremos la

palpación sobre la zona supraclavicular hasta llegar a la parte posteroinferior del

trapecio. Después palparemos ascendiendo por el borde posterior del

esternocleidomatoideo y terminaremos en la cadena del espinal. Hecho esto

procederemos de la misma manera en el lado contralateral. Ni que decir tiene que

iremos tomando nota mental de cada una de las adenopatías u otros elementos

patológicos que hayamos palpado o visto en la inspección. La exploración de la zona

submandibular conviene hacerla por medio de la palpación bimanual, introduciendo un

dedo en la boca del paciente que desplazamos por el suelo de la misma, mientras que

con la otra mano palpamos la zona por fuera. Con este método podemos demostrar

adenopatías pequeñas que se encuentran escondidas por de la mandíbula.

Si hemos encontrado una o más adenopatías, deberemos centrarnos ahora en sus

características. Para ello procederemos a pinzar la zona o zonas en donde se encuentren

entre el pulgar y el resto de los dedos. No fijaremos en el número, el tamaño, la

consistencia y si se mueve/n libremente o por el contrario está/n adherida/s a los tejidos

que la/s rodea/n, ya sean los planos profundos, músculos o piel. Cuando exploramos por

palpación una tumoración cervical, y procedemos a su movilización, es importante

observar si ésta se desplaza tanto en el plano horizontal como en el vertical. Una

tumoración localizada en la región lateral del cuello, por delante del músculo

esternocleidomastoideo que se puede mover bien en sentido horizontal y nada en el

vertical, hay que sospechar que pueda tratarse de un quemodectoma carotídeo.

Cuando hemos terminado de inspeccionar y palpar el cuello deberemos plasmar

nuestros hallazgos en un gráfico dibujando el tamaño y la localización de la/s

adenopatía/s con la máxima precisión. Hoy, por influencia anglosajona, para localizar la


67

posición de las adenopatías se usa la clasificación de la Academia Americana de

Otorrinolaringología, que en la actualidad no es sólo clínica, sino también de los

hallazgos en la tomografía computada (TC) 7. (tabla I).

Además consignaremos el aspecto de la piel del cuello (en caso de ser anormal),

la consistencia de las adenopatías y si son dolorosas espontáneamente o cuando las

palpamos. Las adenopatías metastásicas, a no ser que estén sobreinfectadas, suelen ser

firmes o duras al tacto y éste no despierta dolor.

Dependiendo de la localización del tumor primitivo la colonización metastásica

tendrá preferencia por un determinado grupo ganglionar, por lo que ante un tumor

conocido de las VADS, y ante la poca o nula evidencia de una metástasis nos hará ser

especialmente cuidadosos en la exploración de la zona correspondiente.

Las zonas de drenaje de las diferentes partes de la cabeza y de las VADS son

conocidas desde antiguo y las exponemos en la tabla II.

4. Exploraciones complementarias del cuello.

Cuando hacemos una exploración del cuello se nos pueden presentar tres

eventualidades. La primera, que se trate de un enfermo con una evidente

tumoración/adenopatía, cuyo potencial origen se sabe (metástasis de un cáncer de

VADS conocido); la segunda, que nos encontremos con una tumoración/adenopatía,

maligna o sospechosa de malignidad con una exploración endocavitaria negativa para

tumor (probable metástasis ganglionar cervical de primario desconocido); y la tercera,

que se trate de un caso de cáncer de VADS, en la que la exploración clínica (inspección

y palpación del cuello) no evidencia la presencia de adenopatías. Esta última

posibilidad, puede a su vez tener dos variantes: que se trate de un paciente con un cuello


68

fácil de explorar por palpación u otro con un cuello grueso y corto, o peor aún, que haya

sido radiado. Como vemos no todos los casos son iguales y por lo tanto, la utilidad de

las pruebas complementarias diferirá de unos a otros.

4. 1. Exploraciones por imágenes.

Según nuestra opinión no en todos los casos debe pedirse pruebas por imágenes.

Nos serán especialmente útiles en los cánceres en los que no se palpen adenopatía pero

que por sus características o localización tengan tendencia a metastatizar,

especialmente si se trata de personas de cuello grueso y corto o que han sido irradiados

previamente. Igualmente serán de gran valor en los casos de grandes masas

adenopáticas porque nos indicarán si existe invasión de la vaina de los grandes vasos

del cuello y/o del plano prevertebral. En el resto de los casos (adenopatías palpables y

móviles), su utilidad será menor.

En la clínica diaria disponemos actualmente de tres pruebas complementarias

por imágenes que nos pueden ser de utilidad en la exploración del cuello: la ecografía

(ECoG), la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética (RM). Cada una de

ellas tiene sus ventajas y sus inconvenientes. La tomografía de emisión de positrones

(TEP), la consideraremos más adelante.

4.1.1. La ECoG.

La ECoG tiene tres ventajas fundamentales con respecto a otras técnicas:

inocuidad, rapidez y bajo coste. Siendo éstas evidentes, sin embargo, y exceptuando la

glándula tiroides, es una prueba que no se usa con la frecuencia que se merece en la

exploración del cuello. Posiblemente se deba a que para los ojos poco experimentados

del que no es ecografista, las imágenes son difíciles de interpretar, al contrario de lo que

de ocurre con la TC y la RM. Nosotros 8 hace años pudimos comprobar su gran


69

utilidad, pues nos permite saber con precisión el número, tamaño, forma, situación

exacta, relaciones con los grandes vasos del cuello y estructuras vecinas de todas y cada

una de las adenopatías que pudieran existir, además de informarnos sobre su naturaleza

interna (sólida o abscesificada, calcificaciones, etc). Por medio de la ECoG se pueden

distinguir perfectamente las adenopatías de medio centímetro de diámetro y además

existen criterios fiables para sospechar la malignidad de una adenopatía (figura 2). Los

más importantes son que las adenopatías hayan perdido su característica forma ovalada

y sean redondas, que no se distinga el hilio o esté desestructurado, que exista necrosis

intraganglionar, que se observe reticulación y/o calcificación, que los tejidos que rodean

la adenopatía estén edematizados y que haya vasculitis periférica 9. En nuestro estudio 8,

pudimos comprobar en los cuellos N0, que cuando la ECoG descubría una adenopatía

con criterios de malignidad, la hitopatología lo corroboró siempre, si bien es cierto que

en aquellos en los que indicaba linfadenitis, en un tercio de los casos había una

micrometástasis, según se comprobó en el estudio anatomopatológico. Actualmente la

ECoG sigue siendo igual de válida 9

Por último indicar que la ECoG también se ha mostrado útil a la hora de evaluar

posibles recidivas en cuellos operados y a veces radiados con posterioridad, cuya

exploración clínica por palpación suele ser poco fiable. Se ha podido comprobar 10 que,

para estos fines, tiene una sensibilidad del 100 % y una especificidad del 95,8 %.

4.1.2. La TC y la RM

Trataremos ambas técnicas en el mismo apartado, ya que, siendo completamente

diferente su fundamento, en realidad muestran imágenes similares. Tanto la TC como la

RM, exponen unas magníficas imágenes de las estructuras cervicales y particularmente

de las adenopatías y sus peculiaridades.


70

La RM con una antena para cuello da imágenes excelentes, pero el tiempo para

obtenerlas –alrededor de 18 minutos-, la hace una prueba menos ágil que la TC, y por lo

tanto se usa menos que la última aunque ésta tenga el inconveniente de la radiación del

paciente. Con ésta se distinguen perfectamente las adenopatías (número, tamaño,

localización, integridad o ruptura de la cápsula, etc.) y en muchas de ellas, aún de muy

pequeño tamaño, se puede ver la necrosis central indicativa de malignidad. En grandes

adenopatías claramente metastásicas, cuya cápsula se ha roto y existe invasión de los

tejidos circundantes, tanto la TC o RM, nos serán de utilidad para valorar la posible

invasión de las vainas de los grandes vasos, lo que nos valdrá para plantear un

tratamiento. Precisamente, según nuestro criterio, estas exploraciones deberemos usarlas

fundamentalmente en estos últimos casos, ya que para descubrir adenopatías no

palpables, la ECoG es más ágil (rapidez, ausencia de radiación y menor coste).

De cualquier manera, la TC es la técnica que se usa con más frecuencia para la

exploración del cuello en los tumores de VADS. Basándose en ella se ha hecho una

clasificación más precisa de las adenopatías como ya dijimos en líneas anteriores 7.

De todas formas siendo una técnica que presenta unas imágenes tan precisas, la

TC aún tiene sus limitaciones como ha sido puesto de manifiesto por algunos 11. En

concreto mientras la sensibilidad de la palpación es de 51,7 y la especificidad de 96,7, la

de la TC es de 65 y 86,7 respectivamente. En la figura 3 observamos unas imágenes de

un tumor de hipofaringe y sus metástasis en la RM de cuello.

4.2. Exploración citológica e histológica.

El material para el estudio citológico de una adenopatía se toma por medio de la

punción-aspiración con aguja fina (PAAF). Si se trata de una adenopatía claramente


71

identificable, la fiabilidad es extraordinaria para el diagnóstico de una metástasis por

carcinoma. Será especialmente útil cuando vemos en consulta a un paciente con una

adenopatía con signos claros de malignidad y en el que el resto de la exploración clínica

es normal (potencial metástasis ganglionar de primario desconocido). Según nuestra

experiencia 12, la sensibilidad de la PAAF es del 94,7 %.

En ocasiones la palpación del cuello no evidencia ninguna adenopatía, pero sí la

ECoG. En estos casos, la PAAF puede llevarse a cabo orientada por la ECoG 13.

4.3. Exploraciones funcionales.

4.3.1. La tomografía de emisión de positrones (TEP)

Aunque discutible, hemos incluido a la TEP como técnica funcional, ya que si

bien es cierto que se puede “ver” una imagen –y por lo tanto puede ser considerada

como una prueba por imágenes-, es imprescindible usar en la técnica el flúor radiactivo

unido a la desoxiglucosa (FDG). Su fundamento se basa en que los tumores tienen un

metabolismo más acelerado que los tejidos normales, y por lo tanto el consumo de

glucosa es mayor. De esta manera, si administramos el flúor radiactivo ligado a

moléculas de deoxiglucosa, y existe un tumor, éste se almacenará en mayor cantidad en

el tejido tumoral y podremos evidenciarlo con una gammagrafía (figura 4).

La TEP es una técnica que debe usarse después de que las otras sean negativas,

en las siguientes tres circunstancias: la primera, tratar de descubrir un primario

desconocido cuando existe un adenopatía metastásica en cuello; la segunda, poner al

descubierto metástasis cervicales en cuellos difíciles de palpar o desestructurados

después de la radioterapia; y por último, ante un gran tumor de cuello, indicar o

descartar una cirugía muy mutilante, que a veces requiere reconstrucción, viendo si

existen metástasis a otros niveles de la economía u otros primarios sincrónicos. En


72

algunos tumores de cabeza y cuello de histología diferente al carcinoma epidermoide, la

TEP no tiene tanta utilidad por la frecuencia de falsos negativos 14.

Según nuestra experiencia hay que se cauto con los resultados de la TEP, porque

en carcinomas epidermoides hemos visto casos de falso positivos (comprobados

histológicamente), y lo que es peor, falso negativos. Esto es lógico ya que la prueba se

basa en el aumento de metabolismo y éste puede producirse en procesos no neoplásicos

(inflamaciones) o al contrario, puede tratarse de tumores con un bajo metabolismo y por

lo tanto poco consumidores de glucosa, motivo por el cual no se almacena el isótopo en

la zona en la cantidad suficiente para hacerse evidente.

4.3.2. El ganglio centinela.

Como dijimos al principio –globalmente- en el 70-75 % de los cánceres de

VADS clínicamente N0 no existen metástasis. Ante esta incertidumbre desde siempre

ha habido dos posturas: una intervencionista, que se inclina por realizar los llamados

vaciamientos “profilácticos” y otra más conservadora, que consiste en “ver y esperar”.

Esta última se basa para rechazar la primera en el principio de que operando cuellos

sanos no curamos a los enfermos.

Para descubrir una metástasis en los cuellos N0, durante las últimas

décadas, los procedimientos diagnósticos se han perfeccionado aunque todavía no son

exactos. Una de las técnicas expone el llamado ganglio “centinela”. Se puso en marcha

para el estudio de los cánceres de mama y en los melanomas. No se trata de una técnica

puramente clínica, puesto que se hace durante la operación. Se basa en el principio de

que la mucosa y los tejidos subyacentes de cada zona de las VADS drena a un ganglio

en particular –el ganglio centinela- y por lo tanto deberá ser éste el primero en

colonizarse por una metástasis de un tumor que asiente en la zona. Desde este ganglio se


73

extenderá la enfermedad al resto. Por tanto, teóricamente, si el llamado ganglio

centinela no está invadido, el resto de los del cuello tampoco deberán estarlo. El

fundamento de la técnica es poner en evidencia el ganglio centinela y estudiarlo

intraoperatoriamente. Es una técnica controvertida, porque en ocasiones el ganglio

centinela está libre y sin embargo otros está invadidos 15.

Para evidenciar el ganglio centinela, se inyecta peritumoralmente coloide de

renio marcado con Tc 99 entre unas horas y un día antes de la operación.

Posteriormente, durante la misma intervención se mide la radiactividad de fondo del

paciente y de la zona del cuello. El ganglio centinela tendrá una mayor carga de Tc 99,

lo que lo hará identificable. Se extirpa y se remite para estudio histopatológico

intraoperatorio cuyo resultado nos indicará la conveniencia de tratar o no el cuello. El

ganglio centinela también puede ponerse en evidencia inyectando alrededor del tumor

un colorante 15 minutos antes de la intervención quirúrgica, como por ejemplo en azul

patente V ®. En la intervención observaremos teñidas de azul las vías linfáticas que van

al ganglio centinela, e incluso su hilio o él mismo 16.

5. Determinación de las metástasis a distancia (MD).

El problema de las MD en los carcinomas de cabeza y cuello ha cambiado

sustancialmente con el paso del tiempo. En los últimos treinta años se ha observado un

incremento notable de éstas, probablemente porque terapéuticas más acertadas o más

agresivas sobre la enfermedad locorregional han permitido que aumente la

supervivencia de los pacientes y por lo tanto ha dado tiempo para que la MD se

manifieste. Esto ya fue observado hace algunas décadas 17. La cifra real de MD aún

suscita controversia. En el trabajo quizás más preciso, aunque ya antiguo, sobre el tema

18, se hizo buscando las metástasis a distancia en la autopsia de 832 pacientes de


74

carcinomas de VADS. Se observaron en el 47 % de todos los fallecidos. Se ha

demostrado en otro trabajo más moderno 19 que se presentan con mayor frecuencia en

los de hipofaringe y lengua, sobre todo los que asientan en su base. Además de la

localización influyen notablemente en la incidencia de MD, el estadio del tumor 17 (más

frecuentes en lo III y IV), las adenopatías cervicales y su localización 20 (mayor

incidencia cuanto más grandes sean, en mayor número y/o en la zona baja de las

cadenas) y la histología 18 (más frecuentes en el carcinoma indiferenciado, en el

neuroendocrino de células basales y en el adenoide quístico). Todos los autores

coinciden en que la localización más frecuente de las MD es a nivel del tórax,

fundamentalmente en el pulmón 18-20, seguida de la médula ósea y el hígado. En otros

sitios, como el cerebro, son menos frecuentes, aunque nosotros hemos visto algunos

casos de esta última localización.

El protocolo de estudio que debe seguirse para el dispistaje de las MD en los

carcinomas de VADS está bastante estandarizado desde hace algunos años 19, 20. A todos

los pacientes hay que hacerle una radiografía de tórax, pues hasta en un 6 % de los que

se encuentran en etapa I se han encontrado metástasis a este nivel 17. Si el estadio del

tumor, el tamaño y/o el número y/o la localización de las adenopatías lo aconsejan

deberá hacerse TC de tórax. Si ésta fuera negativa, en los casos que mencionamos en el

apartado correspondiente deberá completarse el estudio por medio de la TEP (figura 4),

más precisa que la gammagrafía ósea convencional, como se ha podido demostrar en el

carcinoma indiferenciado de cavum 21.

En suma, lo importante de buscar una MD, además de la razón obvia de su

tratamiento, sea curativo (las menos de las veces) o paliativo (la mayoría), es a la hora


75

de plantear el tratamiento de la enfermedad locoregional. La evidencia de que la

enfermedad ha rebasado estos límites contraindicarán tratamientos quirúrgicos muy

agresivos y mutilantes.

6. Colofón.

Hemos visto a los largo de las líneas anteriores que para la exploración del

cuello, además de la clínica (inspección y palpación), disponemos de otras varias por

imágenes y funcionales, pero en nuestra opinión, la primera sigue siendo su pilar

fundamental. Prueba de ello es que algún estudio 22, ha puesto de manifiesto que entre la

sensibilidad y la especificidad de las diferentes pruebas para evaluar las metástasis del

carcinoma orofaríngeo no existen grandes diferencias, si exceptuamos la biopsia

intraoperatoria como se pude ver en la tabla III.

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TABLA I

Nivel I Superior al hioides, inferior al músculo milohioideo y anterior al borde posterior dglándula Submaxilar

Nivel Ia Entre los bordes mediales de los vientres anteriores de los músculos digástricos Nivel Ib Laterales al nivel Ia (submendibulares) Nivel II Desde base del cráneo al cuerpo del hioides, posteriores al nivel I y ant. Al borde

posterior del músculo esternocleidomastoideo Nivel IIa Anteriores, laterales, mediales o posteriores a la vena yugular interna (yugulares

superiores) Nivel IIb Posteriores a la vena yugular interna (espinales) Nivel III Desde el cuerpo del hioides hasta el borde inferior del cricoides y anteriores al

borde posterior de músculo esternocleidomastoideo (yugulares medios) Nivel IV Desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula y anteriores a una línea

trazada entre el borde posterior de músculo esternocleidomastoideo y el margen posterolateral de los músculo escalenos (yugulares inferiores)

Nivel V Posteriores a una línea trazada entre el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo y el masrgen posterolateral de los músculos escalenos, pero anteriores al borde anterior del músculo trapecio

Nivel Va Desde la base del cráneo hasta el borde inferior del cricoides Nivel Vb Desde el borde inferior del cricoides hasta la mandíbula Nivel VI Desde el cuerpo del hioides hasta el manubrio esternal, entre ambas arterias

carótidas (viscerales) Nivel VII Entre el manubrio esternal y la vena innominada, entre ambas arterias carótidas

(mediastínicos superiores) Supraclavicular A nivel de la clavícula o por debajo de ella, laterales a las arterias carótidas Retrofarígeno A menos de 2 cm de la base del cráneo, mediales a las arterias carótidas internas Parotídeos superficiales

En función de su localización


79

TABLA II

Nivel I Ganglios submentales Ganglios submandibulares

Labio inferior, parte anterior de la lengua móvil, suelo de la boca y reborde alveolar anterior. Tejidos blandos de la parte anterior de la cara, boca, parte anterior de las fosas nasales y glándula submaxilar

Nivel II Ganglios yugulares superiores

Boca, faringe, fosas nasales, laringe y glándula parótida.

Nivel III Ganglios yugulares medios

Boca, faringe y laringe

Nivel IV Ganglios yugulares inferiores

Hipofaringe, laringe y esófago cervical

Nivel V Ganglios supraclaviculares posteriores al músculo ECM

Orofaringe y cavum

Nivel VI Parte central del cuello

Glotis y subglotis, parte alta del seno pirforme, esófago cervical y glándula tioides

TABLA III Valor diagnóstico de las distintas pruebas en la evaluación cervical del carcinoma de orofaringe ESTADIAJE CERVICAL

SENSIBILIDAD (%) ESPECIFICIDAD (%)

Examen clínico 71 75 TEP 72 - 91 88 – 98 TC 40 – 68 65 – 100 RM 41 – 80 82 – 88 EcoG 50 – 58 75 - 82 PAAF – EcoG 42 – 73 100 Biopsia intraoperatoria 90,5 100


80

Pie de tablas y figuras.

Tabla I. Clasificación para TC de los diferentes niveles ganglionares del cuello (7).

Tabla II. Clasificación del drenaje linfático desde los órganos y regiones anatómicas de

la especialidad a los diferentes niveles.

Tabla III. Porcentaje de sensibilidad y especificidad de la exploración clínica y las

diferentes pruebas que se usan para la evaluación cervical en los carcinomas de

orofaringe (22) .

Figura 1. Gran conglomerado adenopático localizado en el lado izquierdo del cuello

evidenciable por inspección y secundario a un carcinoma epidermoide de hipofaringe.

Figura 1


81

Figura 2. Ganglio visto por ECoG en la que se distingue su forma ovalada y la

conservación de hilio, sin características de ser metastásico (a); otro claramente

metastásico, redondo y con el hilio desestructurado, secundario a un carcinoma

epidermoide de lengua (b)

Figura 3. RM axial (a) y coronal (b) de tumor de hipofaringe ( * ) con metástasis

cervicales en el lado izquierdo del cuello (flechas).

(a) (b)Figura 2

Figura 3(a) (b)

*


82

Figura 4. Imágenes frontal (a) y sagital (b) de TEP de paciente con un gran carcinoma

de hipofaringe en el que se observa, además del tumor mencionado, otro foco de

hipermetabolismo evidenciable con la FDG a nivel torácico, en el campo pulmonar

izquierdo, sugestivo de metástasis o tumor sincrónico.

(a) (b)

Figura 4

MONOGRAFIA: CARCINOMAS DE LAS V.A.D.S. _________________________________________________________________________

89

CAPITULO 4

TRATAMIENTO DE LOS CARCINOMAS DE VADS 4.1. TRATAMIENTO QUIRURGICO

4.1. 1 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS CARCINOMAS DE LAS FOSAS

NASALES Y LOS SENOS PARANASALES

Elisa Gil-Carcedo Sañudo 1, Luis María Gil-Carcedo García 2, Luis Angel Vallejo Valdezate 3. 1Profesora Asociada de ORL. Facultativo Especialista ORL.

2Catedrático de ORL. Jefe de Servicio. 3Profesor titular de ORL. Jefe de Sección. Cátedra de Otorrinolaringología y Patología Cervico Facial.

Hospital Universitario Río Hortega. Universidad de Valladolid.

_________________________________________________________________________

Las opciones terapéuticas en los tumores malignos de esta localización varían según

el tipo histológico del tumor1. El tratamiento de los carcinomas rinosinusales es

fundamentalmente quirúrgico, la radioterapia y la quimioterapia pueden tener un papel

importante, pero generalmente complementario a la cirugía. Consideramos cada vez más

necesaria la combinación de cirugía convencional con cirugía endoscópica, el endoscopio

tiene la gran ventaja de “ver detrás”, esto evita la resección de estructuras que clásicamente

se sacrificaban con el único beneficio de mejorar la visión sobre el tumor. El pronóstico de

estos carcinomas depende de su localización, estadio y modalidad de tratamiento; se

admite una supervivencia a 5 años de 65% para los T1 / T2 y de 56% para T3 / T4, la

supervivencia general se considera alrededor del 61%. El tratamiento debe ser agresivo de

entrada, pues en fracasos iniciales, las terapias subsiguientes tienen mal pronóstico2.

Refiriéndonos concretamente a tumores del maxilar, los mas frecuentes, varía el pronóstico

según que la localización en dicho hueso sea baja o alta; los tumores de inicio gingival

tienen una supervivencia de 73% a los 5 años, mientras que los que asientan en el seno

maxilar solo del 40 a 45%3. La mayoría de los cánceres rinosinusales son N0 en el

momento del diagnóstico e incluso siguen así en estadios avanzados, por ello generalmente

no se incluyen vaciamientos cervicales en el diseño quirúrgico inicial.


90

Opciones terapéuticas según la localización de la lesión

Aunque para lograr una claridad de exposición en toda la literatura científica se

habla de tumores del maxilar, de etmoides, de la fosa nasal, etc., frecuentemente

diagnosticamos y

ratamos estos tumores cuando ocupan ya más de una zona o cuando han sobrepasado los

límites de la región naso-paranasal. Aunque esté implicada más de una zona, a veces se

puede aclarar en cual ocurrió el asiento inicial; pero no es raro que no podamos afirmar

donde tuvo lugar primera implantación. La topografía del tumor va a determinar el tipo de

abordaje que se debe utilizar.

MAXILECTOMÍAS PARCIALES Y TOTALES

Técnicas quirúrgicas tipo para realizar maxilectomías parciales y totales:

1. Resección del plano palatodentario (resección de la infrastructura).

2. Maxilectomía medial.

3. Maxilectomía subtotal con preservación del suelo de la órbita.

4. Maxilectomía total. (resección de infra y mesostructura)

5. Maxilectomías ampliadas.

Estas cinco técnicas no deben considerarse metódicas de aplicación rígida, sino

posibilidades iniciales que luego se pueden modificar para adaptarse a cada caso.

Aunque la delimitación tumoral preoperatoria conseguida mediante los hallazgos

clínicos, la endoscopia, TC, RM, etc., sea precisa4, en el acto quirúrgico, el seguimiento

del tumor o las biopsias intraoperatorias pueden detectar una extensión tumoral

insospechada, lo que obligará a pasar a un escalón quirúrgico superior o a modificar

toda la concepción técnica.

Debe realizarse una evaluación dentaria del enfermo; una antibioticoterapia

preoperatoria orientada por el estudio bacterológico de la boca y de la cavidad nasal

puede prevenir infecciones en el postoperatorio. La confección de un molde con las

impresiones dentarias, en el que se marcará la línea de la osteotomía palatina que se

proyecta realizar, es útil para tener prevista la prótesis postquirúrgica4.

Respecto al contenido orbitario los criterios difieren desde los de máxima radicalidad


91

a los más conservadores. Es clásico considerar obligatorio el sacrificio del ojo cuando

existe irrupción tumoral en la cavidad orbitaria, incluso en los pacientes que no tengan

todavía desplazamientos o alteraciones de la motilidad del globo5, 6, 7, algunos opinan

incluso que el contenido orbitario debe ser resecado en todo tumor maxilar que afecte al

techo del seno8.

Moser9 opina que la extensión tumoral a la base del cráneo en las regiones profundas

obliga a veces a la extirpación del ojo, por que si se respeta no se consigue un abordaje

suficiente al campo operatorio. Una corriente progresivamente conservacionista,

comenzada por Figi10 y Pietrantoni11, mantenida por Larson et al.12 y seguida por nosotros

considera que la reconstrucción del suelo de la órbita y la conservación del ojo puede

conseguirse en la mayoría de los casos sin compromiso de la seguridad oncológica.

Incisiones.-

La incisión debe conjugar dos finalidades: conseguir la mejor exposición posible

del campo quirúrgico y lograr el más favorable resultado funcional y cosmético que se

pueda obtener13.

El facial degloving puede usarse para la resección de tumores malignos de las fosas

nasales y del maxilar en casos seleccionados, proporciona un campo limitado

posterosuperiormente, tiene la ventaja de un excelente resultado cosmético. Se ha publicado

una serie de 40 casos de cáncer de maxilar intervenidos por degloving, con satisfactorios

resultados14. El degloving consiste en levantar las partes blandas de la cara separando el

labio superior cranealmente para mostrar el plano óseo anterior de la infrastructura y la

mesoestructura. Se precisan dos series de incisiones. Una gingivo-labial completa por

encima de la arcada dentaria superior para mostrar: la concavidad inferior de la

apertura piriforme, la parte antero-inferior de ambos maxilares y el borde inferior de los

malares. Otra en cada fosa nasal, compuesta por una trasfixiante que separa el borde

caudal del tabique nasal de la columela, que se une a una intercartilaginosa que cursa

entre el cartílago alar y el cartílago superior. Uniendo estas incisiones y despegando

bien el plano óseo subyacente, se obtiene la separación en sentido craneal de las partes

blandas de la cara para mostrar la infra y la mesoestructura.

La incisión lateronasal de Moure15 desciende desde el ángulo supero-interno de

la órbita medialmente con respecto al canto interno del ojo, recorre el surco

nasogeniano, para -tras rodear el ala de la nariz- terminar en la base de la columela.


92

Suele ser insuficiente en las maxilectomías, solo en algún caso concreto puede

utilizarse. Este abordaje, mencionado ya en 190216, tiene una inestimable ventaja,

permite su ampliación en la dirección necesaria diseñando sobre la marcha la

extensión precisa. La incisión de Weber-Ferguson, que completa la de Moure

descendiendo por la línea media del labio superior, proporciona un buen campo en

distintas resecciones.

La incisión de Liston-Nelaton13 suma al extremo superior la incisión de Moure, un

trazado horizontal que contornea el borde inferior de la órbita por el surco palpebral

inferior, hasta la cara externa del malar. Es la incisión utilizada por nosotros en muchas

de las intervenciones efectuadas por patología oncológica del tercio medio de la cara.

Ofrece un buen acceso en las maxilectomías subtotales y totales sin o con exenteración

orbitaria cuando se quiere preservar la región palpebral. Sin embargo es escasa cuando

se necesita una exposición amplia del etmoides y del piso alto de las fosas nasales.

La incisión en «S» de Zange5 en vez de continuarse por el parpado inferior como

se ha descrito en la anterior se prolonga hacia arriba por la ceja siguiendo el reborde

orbitario superior. Puede combinarse con la horizontal del párpado inferior,

realizándose así una línea de sección por debajo de la apertura palpebral y otra por

encima de ella (incisión denominada en gafas o anteojos). Con estas incisiones se

accede bien a etmoides y órbita; pueden ser útiles cuando a la maxilectomía debe

añadirse un abordaje del frontal o de la zona anterior de la base del cráneo.

Si el trabajo en la fosa cráneal anterior es más extenso puede utilizarse una

prolongación de la incisión de Zange que progresa hasta la cola de la ceja, llega a un punto

frontotemporal, gira hacia arriba, se continua con una incisión coronal que rodea el borde

posterior del frontal y termina en el lado opuesto. En estos casos nosotros preferimos

combinar dos abordajes independientes, uno transfacial como los descritos y otro

transcraneal a través de una incisión coronal bitemporal.

1) Resección del plano palatodentario

Iindicado en los tumores del maxilar asentados exclusivamente en la infraestructura,

tumores de tamaño limitado que afectan al suelo del seno maxilar (paladar duro) o al

reborde alveolar superior.


93

a) Incisión y colgajo cutáneo.

La vía natural es posible en ocasiones. El facial degloving, la incisión de Moure, la

Weber-Ferguson o una de sus modificaciones, permite abordar cómodamente el maxilar

superior que contiene la lesión. Se despegan bien las partes blandas de la mejilla del

plano óseo subyacente hasta mostrar la apertura piriforme, la superficie anterior y lateral

del maxilar superior, el reborde orbitario y el área malar.

b) Abordaje del seno maxilar.

Con escoplo se trepana la cara anterior a nivel de la fosa canina, efectuando una

apertura longitudinal del seno maxilar paralela al reborde alveolar. Este acceso forma

el límite superior de la resección ósea y permite visualizar la cavidad del antro, lo que es

buena ayuda para la delimitación del tumor y para la decisión definitiva de la dirección

de los trazos de sección ósea.

c) Osteotomías

Varían, según la localización, tamaño y forma del tumor. Vamos a referir el caso

máximo con resección de todo el plano palatodentario en un maxilar. En primer lugar

debemos seccionar la pared nasoantral, desde la apertura piriforme hasta el tercio

posterior de las fosas nasales, siguiendo un trayecto de delante a atrás por debajo de la

inserción del cornete inferior. En la apertura piriforme la osteotomía debe ser enérgica

para vencer el sólido arbotante de la apófisis ascendente del maxilar superior,

superada esta el avance hacia atrás con escoplo es sencillo.

Una segunda sección se realiza con sierra oscilante por encima de la arcada

dentaria superior, separando ésta de la cara anterior y externa del maxilar; consiste en

continuar lateralmente el abordaje al seno maxilar ya confeccionado.

La sección del paladar duro en la línea media está dificultada en su punto anterior por

el sólido bloque óseo premaxilar, va haciéndose cada vez más fácil según avanzamos

hacia atrás. Con gubia y martillo, debe desarticularse el septum nasi de su inserción ósea

inferior. Realizado esto, una incisión transversal posterior, con bisturí número 15, separa la

pieza operatoria del paladar blando; su preservación, que frecuentemente es posible,

resulta fundamental para la mantener una aceptable fonación y deglución. Falta

desarticular el plano palatodentario de la pterigoides; se realiza por movimientos de

tracción/palanca; se facilita con un golpe con escoplo angulado, cuyo corte se ha

introducido entre la tuberosidad del maxilar y la apófisis pterigoides. En resumen, las


94

osteotomías en el maxilar afecto por la tumoración reproducen el trazado de un Lefort

I 17.

d) Reconstrucción.

La reparación del defecto palatino se puede realizar con distintos tipos de colgajos; el

más habitual es el de músculo temporal. Nosotros utilizamos prótesis obturadoras, con

ellas los pacientes recobran favorablemente la masticación y una buena pronunciación,

logrando una situación similar a la previa a la enfermedad18; son de confección simple e

individualizada, tienen la ventaja de permitir la observación de la cavidad, lo que facilita la

detección fácil de recidivas (fig.1).

2) Maxilectomia subtotal con preservación del suelo de la órbita.

Indicada en tumores del maxilar superior que afectan infraestructura y

mesoestructura y que dejan libre de lesión el suelo de la órbita.

a) Incisión y colgajo cutáneo.

La incisión de Weber-Ferguson ampliando el trazado por el parpado inferior,

permite exponer todos los planos externos del maxilar. Una vez despegada la

superficie ósea, avanzando ampliamente sobre el malar y rebasando el reborde

orbitario para controlar bien el suelo de la orbita, tenemos un gran colgajo resultante

con pedículo lateral.

b) Osteotomías.

Las secciones mucosas y óseas del paladar en la línea media se efectúan como en

la técnica anterior. La osteotomía a nivel orbitario se facilita abordando previamente el

seno maxilar; esta penetración en el antro debe ser lo más alta posible y en un plano

paralelo al reborde orbitario, avanzando hacia la línea media hasta la apófisis

ascendente y lateralmente por la sutura maxilo-malar.

El contenido orbitario es despegado del suelo de la órbita, separando bien el

periostio no sólo del suelo, también de la pared interna; en los momentos necesarios

un ayudante con un separador nos permite controlar el plano óseo desde una perspectiva

orbitaria. Al terminar este tiempo conseguimos un límite óseo superior de resección que

respeta el reborde orbitario y el suelo de la órbita. El nervio infraorbitario generalmente

tiene que ser seccionado.


95

Los trabajos óseos se continúan con una sección de la apófisis ascendente, que se

prolonga después de delante a atrás por el meato medio, a través de un plano etmoidal,

respetando la lámina papirácea. El cornete medio y la papirácea pueden ser incluidos en

la resección. Esta osteotomía se efectúa eficazmente con un escoplo de 3 mm. Queda

entonces unida la pieza únicamente a malar y a pterigoides. La separación de maxilar y

malar se realiza con sierra oscilante. Con una pinza potente sujetamos el maxilar, unos

golpes de escoplo y desplazamientos cuidadosos de la pieza la desarticulan fácilmente

de la pterigoides. Tras la exéresis resulta una cavidad cuyos límites son, en la línea

media el borde del paladar óseo del lado contrario y el tabique nasal, por arriba un

plano con el cornete medio y el suelo de la órbita, por abajo la cavidad oral y

lateralmente la región malar y la zona de la apófisis coronoides con sus inserciones

musculares.

3.) Maxilectomía total con preservación del globo ocular.

Indicada cuando la situación aconseja una resección completa del maxilar, ante la

posibilidad de afectación tumoral de la pared superior del seno. La incisión,

despegamiento de partes blandas, penetración por separación en el suelo de la órbita y

secciones óseas inferiores y laterales se efectúan como en la técnica anterior; de la que

se diferencia porque la incisión cutánea a veces debe prolongarse por el reborde

supraorbitario y por el distinto trazado de las osteotomías a nivel orbitario.

Osteotomías orbitarias.- Seccionada de delante a atrás la apófisis ascendente,

continuamos con el escoplo por el suelo de la órbita, separando la apófisis orbitaria

interna del maxilar de la lámina papirácea y de la apófisis orbitaria del palatino hasta la

hendidura esfenomaxilar. Otra osteotomía vertical, realizada con sierra oscilante, desde el

tercio externo del reborde orbitario a través de la apófisis orbitaria del malar y hasta la

hendidura esfenomaxilar, completa la desarticulación de maxilar. Esta resección puede

ampliarse incluyendo etmoides y pared lateral de la órbita. El contenido orbitario queda

indemne; deberá aplicarse una de las técnicas reconstructivas del suelo de la órbita, para

evitar la caída del globo en la cavidad creada. Lawson et al.19 emplean malla de Marlex;

otros usan láminas de silastic, fascia, duramadre20, músculo temporal, hueso, cartílago,

etc. Creemos que las mallas, injertos óseos y los colgajos pediculados o libres micro-

vasculares son las técnicas de elección en esta reconstrucción; los nuevos materiales

sintéticos se aceptan bien. La sistemática más frecuente utiliza el músculo temporal


96

pediculado; esta transposición de un colgajo miofascial de músculo temporal para reparar el

defecto que ocurre tras maxilectomía suele producir una alteración estética a veces notable,

esta circunstancia puede resolverse con un implante de polietileno (Medpor®, Porex

Surgical Inc), bien tolerado y de excelente resultado cosmético21.

4) Maxilectomía total con exenteración orbitaria

Continua la discusión clásica sobre exenteración orbitaria, algunos la proscriben con

rigor. En la casuística de Nishino et al. 26 paciente con invasión orbitaria por cáncer fueron

tratados con cirugía conservadora sin exenteración; a 5 años la supervivencia es de 65% y a

10 años de 51%, es decir obtienen un resultado similar al aceptado para los tumores

maxilares en general, tuvieron los mismos resultados con su técnica conservadora que con

exanteracion. Refieren que el control local es significativamente peor en pacientes con

invasión del apex orbitario22.

La exenteración sigue estando indicada cuando la evaluación preoperatoria muestra

invasión amplia de paredes y contenido orbitario (fig.2), o cuando en la intervención es

evidente una extensión tumoral a través del suelo y la pared interna de la órbita que no

puede controlarse sin resecar el ojo. En el Memorial Sloan Kettering Cancer Center (NY),

revisan 403 casos (1984-1993), en 51 pacientes fue necesaria la exenteración orbitaria23.

Ablación del contenido orbitario.- El contenido orbitario en masa, unido al bloque

de resección del maxilar, debe ser separado de la periferia ósea que se piensa

conservar. El despegamiento se realiza por debajo del periostio; en la liberación se

llega lo más atrás posible, logrando que el ojo quede unido en el vértice sólo por su

pedículo. La sección del pedículo se realiza de arriba a abajo con un tijera acodada;

para hacer hemostasia se tapona con surgicel® y gasa la cavidad orbitaria,

inicialmente el sangrado por la arteria oftálmica puede ser abundante. Al retirar la

gasa se revisa la zona, controlándo las pequeñas hemorragias por electrocoagulación

cuidadosa; si el muñón del pedículo continúa sangrando se atrapa con un mosquito

coagulándose el tejido pinzado.

5) Maxilectomías ampliadas

Indicadas en los cánceres que sobrepasan los límites del maxilar invadiendo las

regiones adyacentes, estas neoformaciones tienen pobre pronóstico. El primer

estudio, exhaustivo, con TC y RM debe conseguir la delimitación exacta de la


97

extensión tumoral. Imágenes de ocupación, aparentemente tumoral, pueden ser

originadas por inflamación perilesional o acúmulo de moco. Biopsias comple-

mentarias en fosas nasales, cavum, seno esfenoidal, etc., utilizando cirugía

endoscópica, confirmarán o no los presuntos límites obtenidos por imaginería. Una

biopsia positiva en cávum o mucosa del seno esfenoidal representa un escollo

importante para la indicación de tratamiento quirúrgico.

En estos casos, con mayor énfasis que en los menos agresivos, para realizar el

tratamiento quirúrgico es necesario: poseer la experiencia suficiente, disponer de

equipo material y humano adecuado, contar con una razonable perspectiva de

curación o paliación de la enfermedad y tener la aquiescencia del paciente.

a) Abordaje de los tumores maxilares extendidos a la fosa pterigomaxilar

La incisión debe mostrar ampliamente, además del plano anterior de la cara, toda

la región lateral craneofacial: arco cigomático, mandíbula, fosa pterigomaxilar, región

infratemporal.

Puede utilizarse una Weber-Ferguson que al llegar a la raíz nasal se dirige hacia

afuera por el surco palpebral inferior, por la región ciliar o por ambos, para luego

continuar sobre el malar y terminar a nivel de la articulación témporo-mandibular. Esta

incisión crea tres colgajos de partes blandas24. Uno inferior de pedículo posteroinferior

lleva labio superior y mejilla; expone maxilar, malar, arco cigomático y región

maseteriana con la rama mandibular, hasta la articulación témporo-mandibular. Otro

superior expone la mitad superior del reborde orbitario y la mitad inferior del músculo

temporal. El tercer colgajo lo constituye la pirámide nasal, que de ser necesario puede

ser rechazada hacia el lado opuesto. En el tallado de estos colgajos interrumpimos las

arterias coronal del labio superior, infraorbitaria, angular y frontal. La rama frontal del

VII par craneal puede tener que ser sacrificada a nivel del arco cigomático, si el trazado

de la incisión es supraorbitario pueden respetarse las ramas palpebrales.

Las secciones musculares del masetero, temporal y pterigoideos, y las osteotomías

cigomática y mandibular, permiten retirar el arco cigomático y una porción de la rama

mandibular, exponiendo la cara externa de la apófisis pterigoides. Previa ligadura de la

maxilar interna, se efectúa la osteotomía limitante posterior de la pieza, que secciona la

apófisis pterigoides de delante a atrás por su base. El resto de la maxilectomía se

efectuará con la sistemática ya descrita.


98

Otra posibilidad que aporta un campo cómodo, empleada por nosotros en varias

ocasiones, consiste en combinar esta incisión superior (Weber-Ferguson ampliada por la

región superciliar) con otra que divide el labio inferior y el mentón en la línea media, llega

también por la línea media al cuerpo del hioides para desde allí contornear el ángulo de la

mandíbula y terminar debajo de la punta de la mastoides (Trotter modificado). Además de

mostrar bien los tres tercios de la cara, permite exponer los grandes vasos del cuello para

pasar un lazo por la carótida externa o realizar otros trabajos en la zona19. Este abordaje

aporta la posibilidad de practicar una sección mandibular en la línea media19 que permite

avanzar por el suelo de la boca, entre la lengua y la cara interna de la rama mandibular

separada, tras la sección de los músculos del suelo de la boca y de los masticadores de la

zona. Llegamos así a los espacios maxilofaríngeo y parafaríngeo. Ocasionalmente puede

ser más útil la exposición por mandibulotomía lateral o por mandibulectomía con

resección de la rama ascendente.

La sección del arco cigomático, de la sutura frontomalar y de la base de la pterigoides

conforman las osteotomías posteriores, que unidas al resto de las orbitarias, maxilo-

etmoidales y palatinas, logran la pieza de resección. Las osteotomías mandibulares y

cigomáticas, cuando no es necesaria la extirpación de tejido óseo, son reparadas por

osteosíntesis con miniplacas (fig.3).

b. Abordaje a los tumores maxilo-etmoidales que invaden las fosas cráneas anterior y media.

Cuando un tumor maxilo-etmoido-orbitario tiene una extensión en dirección

craneal, a la resección maxilar y etmoidal que va a constituir la mayoría de la pieza debe

unirse, en bloque, el techo de las masas laterales del etmoides, la lámina cribosa y si es

preciso parte o todo el techo de la órbita.

Esto se logra mediante un abordaje combinado transfacial y transcraneal. El acceso

transfacial se realiza con las maxilectomías descritas. El abordaje transcraneal se

efectúa a través de una amplia craneotomía frontal, que permite decolar los lóbulos

frontales cubiertos por la duramadre y rechazarlos hacia atrás para trabajar en el suelo

de la fosa craneal anterior.

Cuando el tumor se extiende hacia la fosa pterigoidea y la base de la fosa craneal

media se requiere una exposición muy extensa que haga posible la preservación de las

estructuras vitales y al mismo tiempo la resección en bloque del tumor, esto hace que el

abordaje sea dificultoso. Puede utilizarse la incisión Weber-Ferguson que se combina con

la medial del labio inferior que se continua hacia hioides y mastoides como referíamos


99

en el apartado anterior; cranealmente se prolonga hacia arriba por un lado surcando

lateralmente un parietal hasta llegar al punto más elevado de la escama del temporal. Los

colgajos creados permiten exponer la hemicara afecta, la fosa infratemporal, el arco cigo-

mático y una visión lateral de la órbita. Además del trabajo facial, una craneotomía

fronto-parieto-temporal permite el control lateral de la base de la fosa media4.

c. Lesiones que sobrepasan la línea media.

Los tumores de la infraestructura que sobrepasan la línea media, afectando de

manera más o menos simétrica a todo el plano palatodentario, deben abordarse con la

intención de efectuar una resección palatodentaria bilateral, con exéresis de arcada

dentaria superior y del paladar duro, siguiendo la línea de osteotomía Lefort I 17. El

abordaje por facial degloving o la incisión Weber-Ferguson con charnelización de la

pirámide nasal hacia el lado menos afecto procuran un campo suficiente y

generalmente cómodo.

Si además de afectar bilateralmente a la infrastructura el tumor asciende por la

mesoestructura en uno de los lados, se efectuará distinta intervención en la derecha que

en la izquierda; en una hemicara se reseca únicamente el plano palatodentario total o

parcialmente, en el otro lado se realiza una maxilectomía subtotal o maxilectomía total

según se precise.

La bilateralidad inferior es un escollo muy serio para la reparación cosmética y

para la recuperación funcional, la ausencia de parte de ambos maxilares superiores

crea una gran cavidad oro-naso-maxilar en la que resulta difícil la reconstrucción o la

adaptación de una prótesis.

Esta maxillectomía bilateral no es frecuente, pues no es habitual que exista posibilidad

quirúrgica en tumores con afectación masiva de ambos maxilares, que suele implicar

extensión inabordable a territorios limítrofes. Únicamente en tumores alveolares bilaterales

que no implican territorios adyacentes puede existir esta necesidad. En los casos en que está

indicada esta resección bilateral, la reconstrucción constituye un reto. Puede efectuarse

mediante un colgajo libre microvascular osteocutaneo de peroné fijado con miniplacas al

cigoma, después de la cicatrización se añade una prótesis de obturación; con esta técnica

Mukohyama et al. han logrado buena masticación, deglución, articulación de la palabra y

perfil facial, mantenidos tras un seguimiento del paciente de 3 años25. Una técnica similar

es descrita por Nakayama et al. para la reparación de la región alveolar superior26.

Cuando una neoplasia atraviesa la línea media por el techo de la fosa nasal, el


100

acceso indicado es un abordaje combinado transcraneal y transfacial, con exéresis

amplia del suelo de la fosa craneal anterior.

En un reciente caso de extenso carcinoma adenoide quístico bilateral, con afectación

total de ambas fosas nasales y amplia de la fosa craneal anterior, de los dos macizos

maxilo-etmoidales y ambas órbitas, realizamos una técnica en dos tiempos. En un primer

tiempo se realizó un abordaje craneo-facial, con el que se consiguió la exéresis

aparentemente completa de la parte de tumor que ocupaba el suelo de la fosa craneal

anterior, las fosas nasales, la órbita izquierda y el macizo maxilo-etmoidal del mismo

lado. Cuando en el postoperatorio se comprobó la conservación de la visión en el lado

intervenido se efectuó una segunda operación, a los veinte días de la primera, en la que

por abordaje Weber-Ferguson derecho se resecó el tumor de la región maxiloetmoidal y la

órbita del lado opuesto.

d) Tumores maxilares o maxilo-etmoidales exteriorizados a la piel

El abordaje se proyecta con resección del tejido cutáneo afecto en bloque con el resto

de la pieza operatoria. Generalmente la incisión que se selecciona para el abordaje debe

coincidir con uno de los límites de la resección cutánea. El área de piel incluida en la

pieza debe tener generosos márgenes de seguridad; la forma se determinará teniendo en

cuenta el tipo de reconstrucción que se llevará a cabo.

En casos avanzados de cáncer maxilar en los que se precisa una ablación extensa que

incluye mejilla y exenteración orbitaria, la reconstrucción con colgajos locales es difícil al

necesitarse tejido abundante. Pueden utilizarse colgajos delto-pectorales o temporales, el

miocutaneo de pectoral mayor puede rotarse hasta la región orbitaria, pero con esta

extensión su área distal tiene una precaria suplencia vascular y está expuesta a la necrosis.

El colgajo libre microvascular miocutaneo de latissimus dorsi puede ser útil, en el pedículo

arteria/vena toracodorsal cada vaso tiene un diámetro de 2 mm y pueden obtenerse de 10

cm de longitud, de ahí su gran versatilidad para reconstrucción en cabeza y cuello. El

músculo puede utilizarse para rellenar la cavidad orbitaria, el defecto en la zona donante no

es funcional ni estéticamente llamativo27.


101

ETMOIDECTOMÍAS

1) Resección endoscópica.

La resección endoscópica de los tumores rinosinusales es menos invasiva y agresiva

que las intervenciones convencionales, pero es menos segura la resección completa y el

control de las posibles hemorragias. En determinados tumores benignos la indicación de

este medio es clara; no así en la resección de tumores malignos en los que la indicación se

debe basar en: posibilidad de resección en bloque, que sean tumores de bajo grado,

decisión individualizada en cada caso. Suzuki et al. publican su actuación en 4 casos

(neuroblastoma olfatorio, carcinoma de células acinares, carcinoma epidermoide, cordoma

condroide maligno), los tumores fueron resecados en bloque excepto el cordoma condroide,

que recidivó a los 7 meses (se reoperó y se aplicó radioterapia). Realizaron embolización

preoperatoria, coagulación con láser y ligadura de la arteria esfenopalatina para frenar el

sangrado y obtener una buena visión endoscópica; el sangrado operatorio fue mínimo. Estos

autores concluyen que la eficacia en la resección por vía endoscópica de tumores benignos

seleccionados es similar a la cirugía convencional, en tumores malignos la resección

endoscópica sigue en controversia por los pocos centros en que se ha realizado y el breve

tiempo de seguimiento28.

2) Maxilectomía medial y etmoidectomia.

Si un tumor de etmoides se extiende en sentido caudal invadiendo la pared externa

de la fosa nasal inevitablemente la neoplasia afecta también a la pared interna del seno

maxilar, la maxilectomía medial es una buena vía de actuación quirúrgica en estos

casos.

Ua vez determinada la necesidad de resecar el área comprendida entre fosa nasal,

maxilar superior y masa lateral del etmoides del mismo lado es necesario un abordaje

amplio, generalmente a través de una incisión Moure o Weber-Ferguson, la técnica se

puede efectuar también mediante abordaje facial degloving (fig.4), pero a veces este

acceso resulta insuficiente29.

Expuestos apertura piriforme, pirámide nasal ósea y cara anterior del maxilar

superior, se elimina la apófisis ascendente y la pared anterior del seno maxilar, con lo

que se observa ampliamente la fosa nasal unida al seno. Con esta visión clásica del

abordaje de Denker30 se accede a un campo que permite resecar lo necesario si el tumor


102

no excede de la zona de confluencia maxilo-etmoido-nasal. Puede retirarse con

comodidad la pared lateral de la fosa nasal con el cornete inferior, la porción de

maxilar superior necesaria y el cornete medio con la masa lateral del etmoides. Es

decir, tras la resección resulta una cavidad residual única que incluye una fosa nasal, un

espacio etmoidal limitado por arriba por el techo de la masa lateral y la cribosa y

lateralmente por la lámina papirácea y un espacio maxilar limitado por el techo, la

pared lateral y el suelo del seno.

Si el tumor se aproxima o afecta a la pared interna de la órbita, se incluye esta

estructura en el bloque de resección, realizando la osteotomía superior por la sutura

fronto etmoidal y la inferior por el borde inferior del unguis y de la lámina papirácea.

El saco lagrimal, que se ha disecado previamente, se abre por su cara interna y se aboca

a la cavidad naso-paranasal resultante de la resección. El ojo soporta muy bien la

exéresis de esta pared medial de la órbita, generalmente tras su resección no se

establecen secuelas funcionales importantes.

3. Tratamiento quirúrgico de los tumores de etmoides ampliamente extendidos

El diseño de la intervención quirúrgica necesaria para resecar cualquier tumor

difuso naso-paranasal se debe adaptar a la extensión de la lesión en cada caso concreto

(fig.5). La difusión tumoral más frecuente es la orbitaria, que normalmente se

acompaña de un amplio crecimiento por la fosa nasal homolateral y el seno maxilar.

Debe buscarse siempre un muy probable crecimiento del tumor hacia el techo del

etmoides con invasión de la fosa craneal anterior. La extensión en sentido dorsal con

progresión a través de las celdas etmoidales posteriores hacia esfenoides, cavum

rinofaríngeo y base de la fosa craneal media es también frecuente.

La intervención quirúrgica a realizar generalmente es una maxilectomía con

resección etmoido-orbitaria respetando o no el globo ocular, con las técnica a que

hemos hecho referencia.

Las frecuentes extensiones de tumores del etmoides a la fosa anterior se abordan con

técnicas de resección combinada cráneo-facial, que resultan imprescindibles en tipos

histológicos como el neuroblastoma olfatorio31. En ellas, además del abordaje trasfacial

para el acceso maxilo-etmoido-orbitario se realiza incisión bicoronal de Aubry y

craneotomía frontal, al retirar hacia atrás la masa cerebral tenemos a la mano la visión

endocraneal del etmoides, que permite controlar las extensiones a cribosa, cubiertas


103

meníngeas o masa cerebral. Esta técnica es el gold standard para los tumores que afectan a

la base de la fosa craneal anterior 32, 33, 34 (fig.6).

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS TUMORES DEL TABIQUE Y DEL

VESTÍBULO NASAL.

1. Abordaje inferior.

Se basa en la desinserción de las alas de la nariz, expone perfectamente la totalidad

del vestíbulo nasal, es útil para la resección de tumores del tercio anterior del septum

que no sobrepasen los 10-12 mm de eje mayor.

La desinserción del ala de la nariz se comienza por el lado en que la neoformación

es más notable. Se realiza mediante una incisión redondeada en la piel, que se hace

coincidir con el surco nasogeniano, y que separa el ala nasal de la mejilla y del labio

superior. En el vestíbulo nasal la incisión discurre por una línea que bordea el contorno

de la apertura piriforme por delante de la cabeza del cornete inferior. De este modo

separamos el ala formando un colgajo que esta constituido por: piel externa, tejido

celular y fibras del músculo elevador del ala de la nariz, pars lateralis del cartílago alar y

epidermis vestibular. Cuando este colgajo se separa con una erina doble permite visualizar

bien el tumor. A continuación se desinserta la columela de su anclaje en el labio superior

mediante una incisión en ángulo abierto hacia arriba. Esta incisión se continúa con un

trazado a través del tabique nasal, que rodea con buen margen de seguridad el límite

anterior del tumor.

En este momento podemos elevar un colgajo compuesto por un ala nasal y la

columela unida a parte del septum anterior. Inmediatamente detrás, unos milimetros de

tabique sano y ya el borde anterior del carcinoma. Si la visión sobre el tumor es perfecta,

se reseca la lesión con el margen oportuno. Si el campo no es suficiente se realiza en el

otro ala una técnica simétrica similar a la descrita que permite separar hacia arriba la

pirámide cartilaginosa, aumentando las posibilidades de actuación. Cuanto mayor y más

próximo al dorso nasal sea el fragmento de tabique retirado, habrá más posibilidad de un

inestético hundimiento de la pirámide cartilaginosa.

2. Abordaje lateronasal con desinserción de la columela.

Similar al anterior, pero en vez de movilizar sólo el ala nasal, desinserta también la

estructura ósea de la apertura piriforme en el lado escogido, con lo que mejoran las


104

posibilidades de visualización y maniobra, permitiendo acceder a tumores de mayor

talla y de localización más posterior. Se utiliza la incisión de Moure. Se efectúa una

osteotomía la teronasal que fractura un fragmento de la apófisis ascendente del maxilar

superior junto con el hueso propio. Esta osteotomía lateral es similar a la habitual de

rinoplastia, pero a cielo abierto controlando el escoplo a través de la incisión de la piel.

La osteotomía lateral se complementa con las osteotomías media y superior, lo que

permite desplazar esa hemipirámide nasal, que queda unida exclusivamente por la piel

del dorso de la nariz. La desinserción de la columela y la sección del tabique nasal por

delante del tumor, como describíamos en la técnica anterior, proporciona un campo que

permite controlar el tercio anterior y el tercio medio del tabique nasal.

3. Charnelización de la pirámide nasal.

Este abordaje, que pivota la totalidad de la pirámide nasal abriéndola hacia un lado

como una puerta que se reclina sobre el plano de la cara, muestra bien las fosas nasales

concediendo un cómodo campo quirúrgico para actuar sobre el tercio anterior y el

tercio medio del tabique nasal. Viene siendo utilizado por nosotros desde hace más de

veinte años, lo consideramos básico y de gran utilidad no solo para el acceso a los

tumores del tabique nasal, es excelente también para abordar neoplasias de

localizaciones limítrofes y se presta a las más diversas ampliaciones y combinaciones.

Se realizan los primeros tiempos de la intervención anterior (abordaje lateronasal y

desinserción de la columela), que se obtenían por osteotomía lateral a cielo abierto y

separación de la columela en bloque con el tabique más anterior libre de lesión.

Se continúa el abordaje con las maniobras necesarias para liberar la totalidad del

anclaje osteocartilaginoso de la pirámide nasal, dejándola unida a la cara únicamente

por las partes blandas de un lado, que se continúan con la mejilla. Para ello, en el lado

de la pirámide opuesto al de la incisión de Moure, se labra un túnel desde el vestíbulo

nasal que permita realizar la otra osteotomía lateral y la osteotomía superior, con

técnicas puras de rinoplastia. En este acceso no son precisas las osteotomías medias.

A continuación se separa bien con tijera el borde superior del tabique nasal de su unión

con los cartílagos superiores y más arriba, con escoplo, de su articulación con los huesos

propios.

Efectuando esto, toda la pirámide gira sobre las partes blandas de un lado de la nariz,

exponiendo las fosas nasales a través de una apertura piriforme sustancialmente aumentada


105

de tamaño. La apertura piriforme, en efecto, se ha ampliado mucho cranealmente, pues las

osteotomías laterales de los dos lados permiten que la parte de las apófisis ascendentes de

ambos maxilares superiores articulada con los huesos propios haya quedado unida al colgajo

nasal que se ha rotado.

4. Charnelización de la pirámide nasal con maxilectomía medial y etmoidectomía.

En los tumores del tabique nasal en que, por su extensión o por su proximidad a

zonas limítrofes etmoido-esfenoidales o palatinas, se necesita una visión y unas

posibilidades de actuación lo más amplias posible, además de charnelizar la pirámide

nasal, se retira en bloque parte del maxilar superior y del etmoides en un lado. Esta

maniobra amplía de manera importante la capacidad de acción en los tumores extensos

del tabique nasal.

La incisión lateronasal con que abordábamos la piel en la técnica de charnelización

resulta insuficiente, debiendo prologarse por el labio superior, dividiéndolo

verticalmente justo en la línea media. Con ello obtenemos una Weber-Ferguson

modificada que permite despegar un colgajo que expone el reborde orbitario interno, el

suelo de la órbita y el maxilar superior .

La resección maxilo-etmoidal debe ser lo suficientemente amplia como para servir a

su objetivo, que es mejorar el acceso a los dos tercios posteriores del tabique, pero debe

respetar el reborde orbitario, la arcada dentaria y a ser posible el nervio infraorbitario. En

definitiva, viene a ser un abordaje de Denker35 ampliado, en el que se retira la apófisis

ascendente del maxilar superior, el cornete inferior, la pared lateral de la fosa nasal y la

masa lateral del etmoides (excepto la lámina papirácea); queda una cavidad

quirúrgica resultante conformada por la unión del espacio que ocupaban el seno maxilar,

las celdas etmoidales y la fosa nasal, lo que constituye un campo amplio que concede unas

favorables posibilidades de actuación36.

5. Extensiones tumorales en los carcinomas del tabique nasal

En las exteriorizaciones a la pirámide nasal o al labio superior el abordaje utilizado

debe ampliarse para acceder, en un solo bloque de resección, a la zona de extensión

tumoral.


106

Habitualmente prolongar la pieza en que llevamos el carcinoma del tabique, hacia el dorso

nasal o hacia la columela y el labio superior, no ofrece dificultades. Aunque la exéresis no

debe estar influenciada por la reconstrucción, se debe tener en cuenta al acceder a la

exteriorización esta necesidad futura -generalmente inmediata- y en ella la técnica a realizar

va a depender en gran parte de las pautas de abordaje y exéresis utilizadas.

El abordaje a la extensión de un tumor del tabique hacia el suelo de la fosa (paladar óseo)

es bien descrito por Hasegawa et al.37. Una vez delimitada perfectamente la neoformación del

tabique por uno de los accesos descritos, la mucosa del paladar duro es incindida, creando un

área de forma redondeada u oval correspondiente a la zona de resección, actuando desde la

cavidad oral por un campo que se obtiene con un abrebocas de comisura. Se secciona el

paladar duro estableciendo bien el margen de seguridad, extraemos a través del abordaje

transfacial, en una sola pieza con forma de T invertida, el fragmento de tabique con la zona

correspondiente del paladar duro resecado.

El acceso a un tumor alto del septum nasi, que se extiende a la lámina cribosa en el

techo de las fosas nasales y en algún caso a las masas laterales del etmoides, deberá

resolverse mediante un abordaje combinado cráneo-facial.

CONSIDERACION FINAL.

La mayoría de los pacientes con neoplasias malignas de las fosas nasales y los senos

paranasales se presenta en el momento del diagnóstico con tumores en estadios avanzados

de la enfermedad (estadios III y IV), esto hace que la supervivencia a los 5 años no supere

el 50%38, 39. El fracaso de la terapéutica ocurre en la mayoría de los casos por recidiva local,

siendo infrecuente que ocurra por metástasis regionales (3%); entre un 17 y un 25%

terminan presentando una metástasis a distancia38. La resección endoscópica de los tumores

malignos rinosinusales sigue en controversia, trabajos recientes de Lund et al. y Eviatar et

al exponen esta técnica como una alternativa a las resecciones convencionales pero solo en

casos seleccionados40, 41.


107

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109

sinunasal tumors by endonasal endoscopic approach. Isr Med Assoc J 2004; 6: 346-9.

ICONOGRAFIA.

Fig.1. A) Tras la maxilectomía resulta una amplia cavidad comunicada con la boca.

B) La obturación del defecto de paladar con prótesis es una solución favorable

.


110

Fig.2. A) Resección naso-maxilo-etmoido-frontal con exenteración orbitaria.

B) Pieza quirúrgica.


111

Fig.3. A) Campo quirúrgico después de una exéresis que comprende maxillectomía

subtotal, orofaringe, fosa pterigomaxilar y vaciamiento funcional homolateral.

B) Reconstrucción utilizando un colgajo miocutáneo de pectoral mayor.


112

Fig.4. Maxilectomia medial y etmoidectomía por facial degloving.

Fig.5. Resección de una gran tumoración frontoetmoidal que exigió reconstrucción de

la duramadre, del suelo de la fosa craneal anterior y de la cara anterior del frontal.


113

Fig. 6. Resección combinada craneo-facial de un tumor de etmoides que invade la base

del cráneo. A) Incisión coronal y confección de un colgajo pediculado de pericráneo.

B) Craneotomía con sierra Midas Rex.


114

C) Visión por la craneotomía después de la exéresis del etmoides y la econstrucción de

la duramadre. D) Visión transfacial del abordaje.

D) Visión transfacial del abordaje.

Fig.6 D


115

CAPITULO 4

4.1.2. TRATAMIENTO QUIRURGICO. TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL

Dr. Juan Alcalde Navarrete

Consultor Clínico. Dpto. ORL, Clínica Universitaria de Navarra David Ruba, Carlos Gimeno

Dpto. ORL, Clínica Universitaria de Navarra

La cavidad oral incluye anatómicamente los labios, el suelo de la boca, los dos tercios

anteriores de la lengua o lengua oral, la mucosa bucal o de las mejilla, las encías superior e

inferior, el paladar duro y el trígono retromolar.

La variedad de estructuras de la cavidad oral y de sus funciones, confieren a la cirugía de

los tumores de esta localización, especiales características. En este sentido, es importante

recordar su trascendencia en dos funciones de la vida de relación como son la articulación

de la palabra y la alimentación. En el caso del arco anterior mandibular, hay que tener

presente además de su importancia en la masticación, su repercusión en la fase oral de la

deglución y la implicación estética de la armonía facial.

Cualquier cirugía oncológica de la cavidad oral puede deteriorar en mayor o menor medida

alguna de sus funciones y esta alteración tendrá mas trascendencia todavía dependiendo de

la actividad social del paciente. Es por esta razón que la cavidad oral es una de las áreas

anatómicas donde mas frecuentemente realizamos procedimientos reconstructivos de

diferente complejidad, para conseguir preservar al máximo sus funciones.

Los labios son fundamentales en la fase oral de la deglución, de forma que una insuficiencia

del esfínter oral puede originar un constante babeo así como dificultad para la ingesta de

líquidos. Esta alteración funcional puede ser consecuencia de una cirugía sobre el labio o

también de un daño asociado de la inervación motora a través del nervio facial junto con

una alteración sensitiva, por ejemplo, por la sección del nervio mentoniano en cirugías

asociadas con resección mandibular.


116

Por su parte, la lengua posee fisiológicamente un volumen y movilidad que permite por una

parte la creación del bolo alimenticio y su desplazamiento hacia la orofaringe, y por otra la

articulación de la palabra. La pérdida de volumen dificulta el desplazamiento del alimento

contra el paladar y por tanto daño neurológico sobre el nervio hipogloso como por la

fijación cicatricial de la lengua, es trascendental para toda la función lingual.

El suelo de la boca actúa como una pelvis sobre la que se sustenta la lengua y por tanto,

cualquier resección del suelo de la boca, sin reconstrucción, supone una fijación más o

menos importante de la lengua pero sin afectación del suelo lingual. Además, cuanto más

anterior es el defecto del suelo de la boca, mas consecuencias tiene sobre la articulación de

la palabra.

Los defectos del paladar óseo conllevan una comunicación con la fosa nasal y por tanto

fístula oronasal. Son aceptablemente tolerados, aunque también es cierto que sus

reconstrucciones relativamente sencillas con una prótesis del paladar o bien de forma mas

compleja con tejido que no necesariamente tiene que incluir hueso.

La mandíbula y los tejidos blandos adyacentes son de gran trascendencia para la

comunicación, masticación, deglución, mantenimiento de la vía aérea y el contorno facial.

Los defectos del segundo anterior mandibular requieren siempre una reconstrucción como

ya hemos comentado, por su implicación en la existencia de una alteración del esfínter oral

con imposibilidad de la deglución. Los defectos laterales suponen una alteración en la

oclusión dentaria con secuelas en la masticación pero no en la deglución, con un alteración

estética limitada por lo que con frecuencia y sobre todo en pacientes ya radiados, no se

reconstruye. Cuando la resección mandibular alcanza el cóndilo, lo cual es raro por su

localización habitualmente fuera de la extensión tumoral, puede o no reconstruirse,

dependiendo principalmente de si existía trismos o retracción pterigoidea, antes de la

resección. En estos casos puede ser preferible no reconstruir completamente la mandíbula

para mejorar la apertura oral. Siempre existe preferencia en la reconstrucción de partes

blandas respecto al tejido óseo.

La cirugía de la cavidad oral preservadora de las funciones, es mas compleja en aquellos

casos de recidivas tumorales. Las resecciones quirúrgicas son mas amplias y las secuelas en

la función mas importantes.


117

A continuación vamos a revisar con mas detenimiento las características de la cirugía

oncológica de las diferentes estructuras anatómicas de la cavidad oral aunque con

frecuencia, el crecimiento tumoral, hace participar a mas de una en la resección quirúrgica.

CIRUGIA DE ESTADIOS PRECOCES (T1-T2)

1.- Tumores del borde lateral de la lengua y suelo de boca

La localización mas frecuente en neoplasias de la cavidad oral, es el borde lateral de la

lengua. A partir de aquí, pueden progresar hacia la porción profunda de la musculatura

lingual, que no presenta barreras importantes al crecimiento tumoral, puede hacerlo hacia el

suelo de la boca pudiendo alcanzar la mucosa gingival o bien hacia la orofaringe.

Los márgenes de resección en la lengua son de gran trascendencia en la incidencia de

recidivas locales y por tanto en le pronostico de la enfermedad. En estudios realizados por

(1) comparando la incidencia de control local en aquellos pacientes con márgenes positivos

tratados con radioterapia postoperatoria o en pacientes con márgenes de resección

negativos, han observado, que a pesar del tratamiento radioterápico complementario, las

incidencias de recidivas locales sigue siendo mayor. No obstante, hay que diferenciar si el

margen positivo se sitúa en la mucosa o en el margen profundo, si se debe a la presencia de

tumor infiltrante en el margen, si éste se sitúa a menos de 5mm. O si se debe a presencia de

carcinoma “in situ” o cambios displásicos premalignos en la mucosa adyacente. La

presencia de un margen positivo profundo o múltiples márgenes positivos, se acompaña de

una incidencia de recidiva local del 38 y 70 % respectivamente y se ha correlacionado

también

con una mayor agresividad de la célula tumoral (2).

Es aconsejable realizar la resección quirúrgica con al menos 1 a 2 cm. Del tejido sano

alrededor, porque como hemos señalado, la lengua en su límite de resección medial ofrece

pocas barreras a la progresión tumoral al contrario que el límite externo con el periostio y

hueso mandibular. Este margen es relativamente fácil de obtener en la mucosa lingual

alrededor de la tumoración pero la resección de la lengua es tridimensional y la resección


118

del plano profundo es más difícil al realizarse sin visualización directa del límite tumoral.

El tejido extirpado, sufre tras su fijación en formol, una retracción ente el 20-50% (3),

considerándose en general, márgenes libres de tumor aquellos a una distancia superior a 5

mm en la pieza quirúrgica.

El tratamiento de elección en estos tumores suele ser la cirugía, por presentar menos

secuelas locales en relación a la braquiterapia y/o radioterapia externa.

La resección habitual, incluye una glosectomia parcial con abordaje intraoral, ampliada en

ocasiones a una pelviglosectomia parcial.

El abordaje intraoral puede utilizarse TANTO EN TUMORES DE LA CAVIDAD ORAL

COMO DE LA OROFARINGE. No obstante, en aquellos casos en los que el tumor se

extiende mas allá de la plica gloso-amigdalina bien sea hacia la base de la lengua o hacia la

amígdala, excepto si es superficial, es preferible utilizar otro abordaje que nos permita

controlar mejor el plano profundo de la resección.

En una glosectomía, el déficit funcional depende del volumen del tejido resecado y del

volumen de la lengua del paciente. Así, en varones, no suele ser necesario realizar ninguna

reconstrucción pudiendo dejar la herida abierta para su citracización por segunda intención,

suturar directamente los bordes de la resección, o bien simplemente utilizar un injerto libre

de piel que tapice el plano profundo de la resección y que a la vez permita una nueva

movilidad.

No hay que olvidar que a partir de un crecimiento en profundidad de 4 mm. existen un 30 %

de metástasis ocultas, sobre todo en niveles I y II que hace aconsejable realizar un

vaciamiento ganglionar electivo y que en tumores de lengua, están descritas las metástasis

en salto, por lo que algunos autores aconsejan incluir en la disección cervical el nivel IV

(4).

Una situación funcional diferente es aquella en la que se realiza una pelviglosectomia. La

inclusión del suelo de la boca en la resección quirúrgica, origina una fijación de la lengua

hacia la mucosa gingival. En estos casos, es preferible realizar alguna técnica de

reconstrucción que mantenga el espacio entre la lengua y la mucosa gingival. Dentro de las

diferentes opciones se incluye igualmente el injerto libre de piel si no existe comunicación

con el espacio submandibular, los colgajos locales de la lengua, el colgajo de platisma o el


119

colijo infrahioideo. Estos dos últimos se encuentran en el área de disección del cuello y son

por tanto una opción fácil en la reconstrucción de estos defectos. Es importante no obstante,

planificar estas posibilidades de reconstrucción antes de iniciar la disección cervical para

realizar su diseño y preservar mejor la vascularización del pedículo del colgajo elegido.

El colgajo de platisma lo diseñamos en la porción mas inferior del cuello para facilitar el

arco de rotación. Su vascularización se base principalmente en la rama submental de la

arteria facial. En el caso de ligar las 2 arterias faciales la vascularización aun puede

mantenerse a través de las arterias labiales inferiores y a partir de las arterias occipital y

auricular posterior (5). Algunos autores aconsejan mantener la vena yugular externa junto

con el colgajo para facilitar el drenaje venoso (6). Su mejor indicación es en defectos

laterales de lengua y suelo de boca y con un tejido subcutáneo graso importante, en los que

las perforantes del colgajo infrahioideo pueden no se las mas adecuadas.

El colgajo infrahioideo, aunque no muy difundido en su utilización, ofrece una isla de piel

aproximadamente de 8x4 cm. con un tejido adecuado para reconstruir más de un tercio de la

lengua, manteniendo su volumen al preservarse la inervación de los músculos infrahioideos

(7) (Fig. 1). LA viabilidad de este colgajo es superior al 90 % y su vascularización se base

en las perforantes músculo-cutáneas del pedicuro tiroideo superior, que alcanza la piel

atravesando la musculatura infrahioidea. La sección de esta musculatura no supone

ninguna alteración funcional importante si se preserva la rama externa del nervio laringeo

superior y la cicatriz de la zona donante no conlleva en general tampoco un defecto estético

significativo. La radiación previa del cuello es una contraindicación relativa a estos colgajos

y depende de las condiciones de fibrosis del cuello.

Es difícil encontrar una indicación actualmente para los colgajos de lengua (8), primero

porque suponen una mayor resección de la lengua con el consiguiente deterioro funcional y

segundo porque la lengua es un músculo con gran movilidad y esto hace que con frecuencia

la cicatrización de estos colgajos sea difícil.

La invasión del tumor hacia la mucosa gingival puede extenderse hacia el alveolo dental y

hacer necesaria una resección marginal superior o de la cortical interna. Estas resecciones

pueden realizarse si se desea con una placa de reconstrucción mandibular. Como

complemente a estas cirugías de la lengua y suelo de la boca lateral, pueden administrarse

localmente braquiterapia de alta dosis a través de catéteres colocados en el borde de

resección lingual, que es el que mas fácilmente presenta una invasión tumoral en

profundidad.


120

Tumores del dorso lingual

Mucho más infrecuentes que los tumores del borde lateral, los carcinomas que afectan al

dorso lingual suelen asociarse con antecedentes de liquen y leucoplasias de larga evolución.

La resección quirúrgica origina una disminución del volumen lingual pero sin limitación

importante de la movilidad por lo que la repercusión funcional es poco evidente. (Fig. 2)

Tumores del suelo anterior de la boca

Es la localización mas frecuente de los tumores del suelo de la boca. La invasión por

proximidad del conducto de Wharton facilita la progresión tumoral hacia el espacio

submandibular y la extensión hacia la mucosa gingival y superficie alveolar suele ser

precoz observando infiltración mandibular entre el 35 y 50 % de todos los tumores de esta

localización. Superiormente, el tumor puede extenderse hacia la superficie ventral de la

lengua y la infiltración en profundidad puede progresar hacia los músculos geniogloso y

milohioide. La afectación mandibular se realiza por invasión directa de la cortical interna,

del reborde alveolar y en raras ocasiones a través del canal del nervio mentoniano,

habiéndose descartado ya hace años la posible infiltración del periostio por vía linfática (9).

En el paciente déntulo, el tumor invade la mandíbula a través del alveolo dentario y en el

paciente edéntulo la progresión se hace sobre la superficie oclusal de los alvéolos, y a partir

de aquí entra en la mandíbula a través del alveolo dentario y en el paciente edéntulo la

progresión se hace sobre la superficie oclusal de los alvéolos, y a partir de ahí entra en la

mandíbula por los defectos óseos corticales relacionados con la anterior localización de las

piezas dentarias.

En pacientes con antecedentes de radioterapia sobre la región mandibular se produce una

disminución de la actividad osteoblastica a la vez que el periostio por su perdida de

vascularización deja de ser una barrera eficaz, modificándose el patrón de invasión tumoral,

que se lleva a cabo a través de diferentes puntos del cortex mandibular.

La valoración de la invasión de la invasión mandibular es importante por su implicación

oncológica y por las secuelas estéticas y funcionales secundarias. Esta valoración puede

realizarse clínica y radiologicamente. Todos los autores están de acuerdo en que es la

exploración clínica la que aporta fundamentalmente la información de la posible afectación


121

mandibular, complementándose estos datos, con la exploración radiológica principalmente

mediante TAC, RM o DentaScan. Si comparamos la utilidad de cada una de estas

exploraciones, no hay unanimidad entre los diferentes estudios, así en el caso del

DentaScan podemos esperar una sensibilidad del 95 % y una especificidad del 79% (10),

mientras que para la RM, algunos autores señalan una sensibilidad y especificidad del 93 %

con un valor predictivo positivo y negativo del 87,5 y 96, % respectivamente (11). En

cuanto a la TAC sus principales limitaciones son la presencia de irregularidades en los

alvéolos dentarios no diferenciables de la invasión mandibular y los artefactos originados

por las amalgamas dentarias.

Podemos resumir que es la experiencia clínica la que nos da más datos sobre la sospecha de

posible afectación mandibular superficial, complementándose esta con la información que

nos da la radiología sobre todo en aquellos casos de invasión franca, principalmente para

delimitar la extensión de la resección segmentaría.

En la decisión de si realizar una resección marginal o segmental hay que tener en cuenta

además otras premisas:

- si existe antecedente de tratamiento radioterápico por el diferente patrón de

invasión ósea que ya hemos comentado.

- si existe contacto de la tumoración con la mucosa gingival o la mandíbula. Este

contacto no contraindica la realización de una mandibulectomia marginal incluso

en aquellos casos en los que radiologicamente existe afectación del hueso

alveolar, mientras no sobrepase el canal mandibular.

Oncologicamente, la afectación mandibular, no implica una mayor incidencia de recidiva

local, incluso en aquellos casos en los que se ha realizado una mandibulecctomia marginal,

y se aprecia invasión del hueso, la recidiva local, depende fundamentalmente de los

márgenes de resección de las partes blandas y no de la extensión a la mandíbula. En

estadios T1 y T2, la incidencia de metástasis ganglionares es aproximadamente entre el 15 y

38 % (12) por lo que excepto en tumores pequeños y superficiales, en los demás casos, se

realiza al menos, vaciamiento ganglionar electivo. La localización mas frecuente de estas

metástasis es en niveles I y II uno o bilateral dependiendo de la situación y crecimiento de

la neoplasia respecto a la línea media.


122

Al igual que en los tumores de lengua, también en los del suelo de la boca, se ha

relacionado la infiltración en profundidad con el riesgo de metástasis ganglionares,

observándose que en tumores con una infiltración superior a mas de 1,5 mm. el riesgo de

afectación ganglionar es superior al 20 %.

De forma similar los tumores del borde lateral de la lengua, la cirugía es el tratamiento mas

frecuente, aunque los resultados oncológicos en estadios precoces son similares entre

cirugía y radioterapia.

La exeresis del suelo anterior de la boca origina una fijación de la lengua a la mandíbula,

con limitación para la articulación de las silabas fricativas.

La resección quirúrgica incluye una pelvectomia anterior ampliada a la superficie ventral de

la lengua y en ocasiones a la superficie alveolar mandibular mediante una mandibulectomia

marginal (Fig. 3) o a la cortical interna mediante una mandibulectomia sagital. El abordaje

puede hacerse intraoral o mas frecuentemente intra-extraoral, a través inicialmente de un

“visor flap” que eleva el colgajo cervical por encima de la mandíbula. A partir de aquí

puede liberarse el suelo de la boca y la lengua junto con el periostio interno del segmento

anterior mandibular, realizando la resección marginal o sagital que se considere adecuada,

en bloque con la neoplasia, descendiendo este tejido por debajo de la mandíbula, (pull

through), completando así esta resección junto con el tejido submentoniano y

submandibular uni o bilateral.

En pacientes con antecedentes de radioterapia o edentulos, la resección marginal sobre todo

la sagital mandibular debilita el soporte óseo y pueden originarse fracturas. Es aconsejable

mantener al menos 1 cm. del margen inferior óseo para evitar estas fracturas, o reforzar esta

zona mas débil como ya hemos comentado antes.

En pequeñas resecciones intraorales, puede realizarse reconstrucción. Con la colocación de

un injerto libre de piel o bien con un colgajo nasogeniano uni o bilateralmente tunelizado

inferiormente.

En casos de recesiones mas amplias, el tejido empleado para reconstruir, debe de tapizar el

hueso mandibular expuesto, rellenar el espacio credo en la región submentoniana y a la vez

permitir la mayor movilidad de la lengua.

El colgajo infrahioideo, ya comentado anteriormente, es si cabe mas útil aun en estas

resecciones anteriores y permite rellenar el defecto submentioniano a la vez que mantiene la

pelvis anterior lingual (fig. 4). Otra opción como técnica de reconstrucción de los defectos

anteriores, es el colgajo submental (13) pediculado en la arteria submental, rama de la


123

arteria facial, igual que el colgajo de plastima. Este colgajo puede tener indicación en

personas con edad mas avanzada con laxitud de la piel submandibular, para limitar sus

secuelas estéticas.

Aunque en tumores con extensión limitada, es suficiente cualquiera de las opciones de

reconstrucción ya mencionadas, en casos con una resección mas amplia, o en pacientes con

radioterapia previa en el cuello y fibrosis de los tejidos, la reconstrucción con colgajos

fasciocutaneos microvascularizados como el colgajo radial o colgajos de perforantes como

el anterolateral del muslo pueden ser útiles.

Tumores de la mucosa gingival

Más infrecuentes que los anteriormente reseñados, estos carcinomas se localizan con

preferencia en el trígono retromolar y en la mucosa gingival superior. En estadios precoces

como los referidos en este apartado, la cirugía incluye una resección marginal de la

mandíbula o del maxilar superior. Ya hemos comentado, que el contacto del tumor con el

hueso mandibular o incluso la invasión del hueso alveolar, no contraindican la resección

marginal. La elasticidad de la mucosa de la mejilla permite habitualmente el cierre directo

del defecto quirúrgico, sin alteraciones funcionales importantes.

Tumores de la mucosa bucal

Las paredes laterales de la boca, están formadas por la mucosa que recubre las mejillas,

que demoninamos mucosa bucal u oral. La musculatura que configura las mejillas

corresponde al músculo bucinador, que participa junto con la musculatura labial, en la

configuración del esfínter labial

De forma similar a los tumores del dorso lingual, los carcinomas de la mucosa bucal, suelen

ser precedidos de leucoplasias de larga evolución y podemos ver mas frecuentemente que

en otras localizaciones de la boca, carcinomas verrugosos.

El crecimiento tumoral puede realizarse a través de la superficie submucosa o en

profundidad originando invasión del bucinador, obligando a llegar al plano subcutáneo de la

mejilla en la resección, con el consiguiente defecto estético por retracción.

Según la amplitud del defecto quirúrgico, puede cerrarse por aproximación de los bordes,

aprovechando la mucosa del pilar anterior amigdalino, dejarse cicatrizar por segunda

intención o recubrirse con un injerto libre de piel. En los 2 últimos casos, es aconsejable

vigilar que la retracción de los tejidos no origine una limitación a la apertura oral, o bien


124

prevenirla, realizando ejercicios de apertura de forma similar a los casos en los que existe

trismos.

Tumores del paladar óseo

Los tumores del paladar óseo son muy raros y corresponden predominantemente a tumores

de glándulas salivales menores o a carcinomas de mucosa gingival con progresión hacia el

paladar.

El paladar óseo esta recubierto por un mucoperiostio que presenta un plano de disección

mas difícil que en otras localizaciones, por sus adherencias a los huesos palatinos y a la

apófisis palatinas del maxilar.

La importante vascularización del paladar óseo a través del pediculo palatino hace que la

incidencia de radionecrosis sea inferior a la observada en la mandíbula, y que permita

cicatrizar por segunda intención de forma adecuada áreas óseas expuestas incluso

previamente radiales.

La cirugía de estos tumores implica casi siempre la inclusión de un segmento del paladar

óseo, por la precoz invasión del hueso observada (fig. 5).

Si la invasión ósea no es importante, puede conservarse la mucosa del suelo de las fosas

nasales y permitir una adecuada cicatrización por segunda intención, sin embargo, en

aquellos casos en los que se incluye esta mucosa, se origina una fístula oro-nasal con sus

implicaciones funcionales en la fonación y en la ingesta de alimentos.

Las opciones de reconstrucción dependen fundamentalmente de:

- del tipo de defecto creado en relación a su localización central o lateral.

- de si el defecto se localiza solo en la infraestructura del maxilar o bien ese

extiende en mayor o menor medida a la supraestructura.

- de si el defecto se extiende hacia el velo del paladar y puede originar por tanto

una insuficiencia velo-palatina.

En defectos pequeños de la porción central, puede realizarse un cierre por aproximación de

los dos colgajos laterales del mucoperiostio del paladar basados en el pedículo palatino, a la

vez que aprovechamos la elasticidad de la mucosa del velo del paladar para traccionarlo

hacia la posición anterior. Cuando el defecto no permite este cierre por la escasa movilidad


125

de los colgajos laterales, y este defecto no afecta al velo del paladar puede utilizarse una

prótesis de paladar.

Sin embargo, cuando la resección quirúrgica se extiende hacia el velo del paladar, es

preferible realizar una reconstrucción microvascular con un colgajo facial o fasciocutaneo

tunelizado del pedículo a través de la región amigdalar, hacia la region de los vasos faciales.

Si la resección incluye un defecto lateral puede utilizarse un colgajo temporo-parietal,

utilizando la fascia temporal y el pediculo temporal superficial. En resecciones más amplias

con extensión a la supraestructura maxilar, el procedimiento mas habitual es el colgajo de

músculo temporal o como alternativa alguna de las opciones de reconstrucción

microvascular.

CIRUGIA DE ESTADOS AVANZADOS

Tumores de lengua

La cirugía de tumores avanzados de la lengua suele incluir la base de la lengua y conlleva

desde una hemiglosectomia vertical u horizontal, hasta una glosectomia total con o sin

conservación de la laringe o una gloso-mandibulectomia.

El abordaje quirúrgico intraoral tiene limitaciones que en ocasiones hacen preferible otras

opciones en estos tumores avanzados.

En tumores con extensión a la base de la lengua sin afectación importante de la región

lateral de orofaringe puede utilizarse el abordaje submandibular con liberación de la lengua

(fig.6). Este abordaje permite exponer toda la lengua antes de iniciar la resección tumoral.

En aquellos casos con extensión hacia la region amigdalar y velo del paladar, el abordaje

mediolabial con osteotomía parasinfisal (fig.7) ofrece una amplia exposición con un

perfecto control del plano profundo de resección lateral, que habitualmente corresponde a la

carótida interna.

Todos estos casos precisan de algún procedimiento reconstructivo que aporta al igual que

en la resección de tumores mas pequeños, un volumen de tejido adecuado a la vez que

permite mantener la mayor movilidad del tejido conservado. Dentro de las opciones de

reconstrucción de estos defectos importante podemos elegir entre el colgajo miocutaneo de

pectoral mayor o los colgajos microvascularizados, aunque los estudios que comparan estos

dos colgajos en la reconstrucción de la cavidad oral muestran siempre preferencia por la


126

reconstrucción microvascular. Al analizar con mas detalle los grados de resección,

revisaremos las distintas posibilidades de reconstrucción.

En resecciones que incluyen la mitad longitudinal de la lengua el abordaje puede llevarse a

cabo por vía submandibular con liberación de la lengua o mediante la técnica de “pull

through” combinando la resección inicial intraoral con la extraoral submandibular tras

traccionar el tejido hacia el cuello por el espacio submandibular.

La alteración funcional que conlleva una hemiglosectomia se incrementa con la radioterapia

que habitualmente reciben estos pacientes en estadios avanzados y supone una limitación en

la creación del bolo alimenticio, por la limitación de la movilidad lingual a la que se

sobreañade la xerostomia postradioterapia.

El déficit funcional deglutorio es mucho mas importante si la cirugía incluye la pared lateral

de la orofatinge. Este daño originado sobre la musculatura constrictora faringea, elimina

uno de los mecanismos compensadores de la deglución y es de gran trascendencia en

aquellos casos en los que la cirugía es en recidivas tras radioterapia.

Si la recesión supone una glosectomia subtotal, en la que conservamos solo un tercio de la

lengua el abordaje puede realizarse de forma similar al de una hemiglosectomia o a través

de un abordaje transmandibular parasinfisal.

Aunque puede mantenerse la integridad laringea, se origina una disartria importante y la

dieta suele limitarse a la ingesta de purés.

En el caso de realizar una glosectomia total, hay que tener en cuenta algunas

consideraciones para poder mantener la laringe:

- que no exista antecedente de radioterapia, excepto si se ha administrado

recientemente por la marcada limitación en la movilidad que origina la fibrosis

secundaria.

- que se pueda conservar el hioides para permitir el ascenso de la laringe con la

deglución, a la vez que podemos situar ésta en una posición mas alta

suspendiendo el hioides de la mandíbula en la región mentoniana, en una

dirección anterosuperior.

- que la función pulmonar sea adecuada para tolerar algún grado de aspiración al

iniciar la rehabilitación.


127

En estas resecciones linguales amplias, es importante realizar una reconstrucción que

mantenga la máxima funcionalidad lingual. En casi todos los casos, excepto en la

realización de una glosectomia total con laringectomía total, se imponen procedimientos de

reconstrucción microvascular.

En la reconstrucción de una hemiglosectomia o una glosectomia subtotal, prima

fundamentalmente el mantenimiento de la movilidad del remanente lingual. Las técnicas

mas habituales de reconstrucción, incluyen el colgajo radial (fig.9), el lateral de brazo o mas

recientemente el colgajo anterolateral del muslo, utilizando colgajo miocutneo o como

colgajo de perforantes, según la constitución físico del paciente.

El colgajo radial es probablemente el más ampliamente utilizado aunque en pacientes muy

delgados, puede ser insuficiente el volumen de tejido aportado, tendiendo a hundirse en el

espacio creado en la lengua y el defecto submandibular.

El colgajo lateral de brazo presenta como principal inconveniente que el diámetro de los

vasos de su pedicuro, es sensiblemente inferior al de otros colgajos, aunque su fiabilidad es

similar. Sin embargo tiene la ventaja de que podemos realizar el diseño del tejido donante

desde la porción lateral del brazo donde el tejido subcutáneo es mas voluminoso hasta la

región antebraquial, en la que es mucho mas delgado (14). La anchura habitual de la zona

donante para realizar un cierre directo, suele ser de unos 6 cm.

El colgajo anterolateral del muslo tiene un pedicuro adecuado en cuanto a longitud y

diámetro para las reconstrucciones de cabeza y cuello, el área cutánea potencialmente

donante es amplia y ofrece además la posibilidad de utilizarlo como colgajo músculo-

cutáneo, en el caso por ejemplo de glosectomias subtotales en pacientes delgados, o como

colgajo de perforantes aportando solo piel y tejido subcutáneo, sustituyendo al colgajo

radial, con un defecto estético mas aceptable sobre todo en mujeres.

En el caso de realizar una glosectomia total con conservación de laringe, las opciones

preferentes para aportar un volumen adecuado además de mantener la máxima movilidad de

las estructuras anatómicas adyacentes, principalmente la musculatura constrictora y el

ascenso adecuado de la laringe, incluyen la reconstrucción microvascular con el colgajo

músculo-cutáneo anterolateral del muslo o el colgajo de recto abdominal con diseño

miocutaneo, o en el caso de los pacientes obesos, como colgajo de perforantes (DIEP).

Como colgajo miocutaneo el colgajo de recto abdominal, presenta el riesgo de herniación al


128

debilitar la pared anterior abdominal, sin embargo diseñándolo de forma transversal como

TRAM, disimula en la región infraumbilical la citratriz del área donante.

Tumores con invasión mandibular

En este apartado vamos a referirnos a aquellos casos en los que existe una invasión

importante de la mandíbula. Como ya hemos señalado, hay una gran diferencia funcional

entre la afectación de la porción lateral de la mandíbula y el segmento anterior. El abordaje

quirúrgico de una resección lateral puede hacerse a través de un “visor flap” ya comentado,

exponiendo la mandíbula, realizando primero la sección mandibular que nos permite mayor

movilidad en la resección de las partes blandas o bien a través de una incisión mediolabial,

con sección del nervio mentoniano y a continuación despegando lateralmente el colgajo

labial y bucal. La sección del nervio mentoniano conlleva una anestesia del labio y favorece

el babeo cuando se acompaña de un defecto de cierre del esfínter oral. Los defectos

mandibulares laterales pueden no reconstruirse originando una secuela estética aceptable

aunque con un defecto en la masticación. También pueden reconstruirse solo con una placa

de reconstrucción con un riesgo de exposición de esta bajo, asociándose en ocasiones

reconstrucción de partes blandas con un colgajo pediculado o mejor aun,

microvascularizado. En la selección del tejido donante para la reconstrucción conjunta de

un defecto óseo y de partes blandas, siempre hay preferencia en la reconstrucción de las

partes blandas, no siendo además imprescindible la aportación de un componente óseo de

buena calidad. En estos casos, por tanto, dependiente del volumen de partes blandas a

reconstruir, podemos elegir entre un colgajo osteo-cutáneo escapular, en el que el tejido

cutáneo permite reconstruir amplios defectos orales y orofaringeos con un segmento óseo

de menor consistencia y grosor que otras partes donantes, o podemos optar por un colgajo

osteocutaneo de peroné (fig.9) (15), cuyo componente óseo es de excelente calidad, con una

isla cutánea amplia pero de escaso volumen no adecuada para reconstrucciones superiores a

la mitad de la lengua. Una tercera opción puede ser el colgajo de cresta iliaca.

Si bien los defectos laterales permiten como hemos visto incluso no reconstruidos, los

tumores con afectación de la sínfisis mandibular requieren siempre algún procedimiento

reconstructivo por la gran trascendencia funcional. Si no se mantiene el arco anterior

mandibular, se produce una retracción inferior del labio, con la incompetencia del esfínter

labial, junto con una limitación en el desplazamiento posterior de la lengua y por tanto en la


129

fase de transporte oral de la deglución. Esta fijación con retracción de la lengua origina a la

vez un importante defecto en la articulación de la palabra.

A diferencia de los defectos laterales, la reconstrucción del segmento anterior con una placa

de reconstrucción presenta una alta frecuencia de complicaciones, (16) principalmente, con

exposición intraoral de la placa causada por el cizallamiento de los tejidos blandos sobre la

misma, en su retracción inferior. En estos casos, es de elección la aportación de hueso

vascularizado pudiendo utilizar el peroné o mas infrecuentemente la cresta iliaca.

En estos defectos no suele ser importante el volumen de partes blandas de resecado y por

tanto, la isla cutánea tiene mas una función de tapizar y mantener la movilidad lingual, que

aportar volumen.

Tumores con afectación intra-extraoral

La localización mas frecuente de estas neoplasias suele ser en relación a tumores del suelo

de la boca, con secundaria afectación mandibular y de la piel adyacente o en casos de

neoplasias de la mucosa bucal, en los que la musculatura bucinadora, no supone una barrera

importante en la progresión en profundidad del tumor.

Probablemente, en estos casos, la mayor complejidad funcional esta en relación a la

reconstrucción labial y el mantenimiento del esfínter oral.

Habitualmente, la cirugía de exeresis tumoral incluye mucosa oral, mandíbula y piel de la

cara o de la región submandibular (fig.10). Si en la reconstrucción del defecto cutáneo se

utiliza un colgajo excesivamente voluminoso, además del resultado inestético, se produce

una tracción inferior de los tejidos superiores, por el peso del tejido aportado empeorando

también el resultado funcional.

Es en estos defectos complejos, donde la utilización de mas de un colgajo

microvascularizado aportando diferentes tejidos, tiene su máxima utilidad (17).

En este sentido podemos utilizar un colgajo radial o cualquier colgajo fasciocutaneo

conjuntamente con un colgajo óseo de peroné. Aunque podemos utilizar la piel adyacente al

peroné, la movilidad de esta isla cutánea respecto al hueso es limitada y no permite

reconstrucciones complejas. Sin embargo, la utilización de un colgajo fasciocutaneo

separado, posibilita una mejor adaptación al defecto quirúrgico. La sutura microvascular en

estos casos puede hacerse de forma separada o bien uniendo el pedículo vascular arterial y

venoso de ambos colgajos en serie.


130

BIBLIOGRAFIA

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ICONOGRAFIA

Fig. 1 Glosectomía parcial con abordaje intraoral, reconstrucción con colgajo infrahioideo y colocación de catéteres para braquiterapia


132

Fig. 2 Resección del dorso lingual

Fig, 3 Elevación de colgajo cervical con exposición del mentón (visor flap). Mandibulectomía marginal anterior


133

Fig. 4 Reconstrucción del suelo anterior de la boca con colgajo infrahioideo


134

Fig. 5 Resección intraoral de tumoración de paladar óseo


135

Fig. 6 Abordaje submandibular con liberación de la lengua


136

Fig. 7 Abordaje mediolabial con mandibulectomía parasinfisal. Hemiglosectomía vertical ampliada a región amigdalar .


137

Fig. 8 Reconstrucción de hemiglosectomía con colgajo radial. Catéteres de braquiterapia


138

Fig. 9 Abordaje con elevación del colgajo cervical (visor flap).Mandibulectomía anterior. Reconstrucción con colgajo de peroné


139

Fig. 10 Resección intra-extraoral


140

CAPÍTULO 4

4.1.3. CIRUGIA DE LOS TUMORES MALIGNOS DE LA RINOFARINGE

Carlos Suárez Nieto1, María A. Sevilla García2, Andrés Coca Pelaz2

1, Jefe de Servicio. 2. Médico Residente. Servicio de Otorrinolaringología. Hospital

Universitario Centras de Asturias. Oviedo.

________________________________________________________________________

I ABORDAJES ANTERIORES DE LA RINOFARINGE.

Existen numerosas posibilidades de abordar la rinofaringe por vía transfacial anterior

cuando se trata de tumores malignos con una extensión limitada. En el caso de que el tumor

sea muy extenso y afecte la fosa infratemporal o manifieste invasión de la base del cráneo,

generalmente se debe realizar un abordaje lateral.

A. Abordajes transmaxilares

1. Vía paralateronasal o rinotomía lateral

En este abordaje se realiza una incisión paralateronasal y se procede a hacer una

antrostomía amplia y a despegar la pared inferointerna de la órbita. A continuación se

practican unas osteotomías para extirpar la pared lateral de las fosas nasales, con lo que se

consigue una aceptable visibilidad de la rinofaringe y, si se reseca la pared posterior del

seno maxilar, de la fosa pterigopalatina. Esta vía se ha utilizado en tumores malignos

pequeños localizados en la pared lateral con buenos resultados1.

2. Degloving mediofacial

Esta técnica es un paso previo al abordaje propiamente dicho del esqueleto óseo facial,

pudiendo combinarse con una antrostomía y maxilectomía medial, con una translocación

facial anterior o con unas osteotomías tipo Le Fort I. Tiene las ventajas de no producir

incisiones externas, facilitar una exposición más amplia de la cara anterior del maxilar

superior que con una incisión paralateronasal y permitir el abordaje simultáneo de ambos

maxilares.


141

El abordaje comienza con una incisión a lo largo de ambas aperturas piriformes que se

continúan hasta el suelo de las fosas nasales por medio de una incisión transfixiante de la

columela. Una incisión sublabial bilateral permite despegar la cara anterior de ambos

maxilares hasta llegar a las órbitas, ya que las incisiones intranasales que previamente se

han realizado facilitan esta maniobra.

3. Abordaje tipo Le Fort I

Generalmente se asocia a un “degloving” facial, y una vez realizado éste se practican unas

osteotomías en la cara anterior y lateral del maxilar superior un poco por encima del nivel

del suelo de las fosas nasales, hasta llegar a la apófisis pterigoides. El siguiente paso

consiste en separar el septum nasal del suelo de las fosas nasales y la pared posterior del

maxilar de la apófisis pterigoides. Una vez liberada toda la infraestructura de ambos

maxilares superiores, se movilizan hacia abajo para acceder a las fosas nasales y a la

rinofaringe2.

4. Translocación facial anterior

También aquí la intervención comienza con un “degloving” facial, exponiéndose toda la

cara anterior del maxilar superior hasta el malar y la órbita. A continuación se realizan con

sierra unas osteotomías en la cara anterior del maxilar un poco por encima del nivel del

suelo de las fosas nasales, en la unión del maxilar con el malar, en la parte anterior del suelo

de la órbita, en la unión de la rama ascendente del maxilar con el hueso propio y en las

partes inferior y posterior de la pared medial del maxilar. Con ello se liberan las paredes

anterior, medial y parte de la superior del maxilar, extrayéndolas en bloque. La mucosa de

la pared lateral de la fosa nasal se pedicula sobre su parte anterosuperior y se rechaza

medialmente, accediéndose a la rinofaringe. A través de esta vía se pueden extirpar tumores

del techo y pared lateral de la rinofaringe. Si se extirpa la pared lateral y posterior del seno

maxilar se alcanzan las fosas pterigopalatina e infratemporal, pudiendo resecarse

extensiones del tumor a esta localización. Posteriormente se repone el hueso por medio de

microplacas3 (Fig. 1).

5. Maxilectomía temporal (“maxillary swing”)

Se realiza una incisión de Weber-Ferguson ampliada hasta el cigoma, continuándose la

incisión translabial de forma longitudinal por toda la parte medial del paladar, para dirigirse

luego lateralmente a través de la unión del paladar óseo y el blando. A continuación se

procede a realizar unas osteotomías separando el maxilar del malar, prosiguiendo

medialmente por debajo del reborde orbitario4. Posteriormente se separa el hueso propio de


142

la rama ascendente del maxilar y se secciona de adelante atrás el paladar óseo a través del

suelo de la fosa nasal, para después separar mediante un escoplo curvo la tuberosidad del

maxilar de la apófisis pterigoides y reclinar lateralmente el maxilar superior pediculado

sobre la piel que lo recubre. Con este abordaje se expone bien la rinofaringe en el caso de

tumores malignos de dimensiones limitadas en profundidad. Finalmente, se repone el

maxilar a su posición original, fijándolo con microplacas.

B. Vía transpalatina

En el caso de pequeños tumores malignos sin crecimiento en profundidad, la vía

transpalatina puede ser un recurso útil, sola o asociada a una rinotomía lateral. La incisión

más utilizada es medial y longitudinal desde los incisivos hasta la úvula, despegándose

lateralmente la mucosa palatina hasta los agujeros palatinos posteriores. Se reseca a

continuación la porción horizontal del palatino y se abre la mucosa del suelo de las fosas

nasales. En el caso de extensión del tumor a la fosa pterigomaxilar, se ha combinado este

abordaje con otro transmaxilar a través de una incisión en el surco gingivolabial, con

resección de la pared posterior del seno maxilar5.

Si bien esta vía permite una adecuada visibilidad de la rinofaringe en las recidivas

postradioterapia de los tumores malignos, no se puede decir lo mismo de la amplitud de

exposición y maniobrabilidad que se consigue con ella6, limitándose a pequeños tumores

localizados en la pared posterosuperior1.

C. Abordaje transmandibular

El abordaje transmandibular provee por regla general un campo más amplio que los

anteriormente citados. Sus principales indicaciones son los tumores de la rinofaringe que no

invadan la fosa infratemporal1,7,8, los tumores parafaríngeos muy voluminosos o que se

extiendan al espacio masticador8, y especialmente los tumores de la orofaringe extendidos a

la pared lateral de la rinofaringe o viceversa9,10. En general, no se recomienda realizar un

abordaje transmandibular cuando el tumor muestra invasión intracraneal, pues además de

que por esta vía se tiene un acceso muy limitado a la cavidad craneal, existe riesgo de

contaminación de la misma al trabajar a través de una cavidad séptica.

La incisión se extiende de forma curva desde la punta de la mastoides a la región

submentoniana, prolongándose hacia arriba a través del labio inferior. Una alternativa a la


143

incisión translabial es emplear un “visor flap”, para lo cual se traza una incisión desde la

punta de una mastoides a la del lado opuesto, y se despega después el colgajo cutáneo sobre

la mandíbula.

Cualquiera que sea la incisión utilizada, se realiza una osteotomía en escalón de la

mandíbula entre los incisivos centrales y se secciona la parte lateral del suelo de la boca

hasta llegar al pilar anterior. La retracción lateral de la mandíbula y de la lengua y

estructuras suprahioideas en sentido opuesto facilita el abordaje de la rinofaringe. Para ello,

se continúa la incisión desde el inicio del pilar anterior en dirección anterior y medial por

dentro de la encía, obteniéndose un colgajo con el hemivelo del paladar y parte del

mucoperiostio del paladar óseo, que se reclina contralateralmente (Fig. 2). Una vez

extirpado el tumor y reconstruida la cavidad oral, se procede a la osteosíntesis de la

mandíbula con miniplacas.

II. ABORDAJES LATERALES DE LA RINOFARINGE

A. Vía subtemporal-preauricular

1. Abordaje infratemporal

Esta vía de abordaje descrita por Shekar11 se utiliza fundamentalmente en lesiones que

afectan a la fosa infratemporal, con o sin extensión a la parte lateral de la base del cráneo,

así como en tumores de la rinofaringe. La incisión que se utiliza es hemicoronal y

preauricular, extendiéndola hasta el cuerpo del hioides si es necesario controlar los vasos en

el cuello por estar prevista una actuación intracraneal o sobre la carótida. Se despega el

colgajo cutáneo hacia adelante hasta alcanzar el reborde orbitario y se diseca el tronco del

nervio facial, rechazándolo hacia abajo juntamente con la parótida (Fig. 3). A continuación

se realizan unas osteotomías en el arco cigomático, que se extirpa, reflejando hacia abajo el

músculo temporal sobre su inserción en la apófisis coronoides. Si fuera necesario, estas

osteotomías pueden incluir el reborde orbitario lateral y el resto del malar. Una vez liberada

la parte lateral del cráneo, se aborda la fosa infratemporal medialmente a la mandíbula,

siendo necesario muchas veces resecar el cóndilo y la apófisis coronoides por la limitación

del campo quirúrgico que producen11. Cuando el tumor presenta una invasión intracraneal

efectúa una craniectomía temporal y subtemporal baja.

Aún cuando no se realice una craniectomía, se puede exponer mediante fresado del ala

mayor del esfenoides en la fosa infratemporal todo el trayecto de la segunda y tercera ramas


144

del trigémino y, si es necesario, abrir el seno esfenoidal fresando el hueso entre ambos

nervios, o bien fresando por encima del nervio maxilar superior en la raíz pterigoidea hasta

llegar al canal vidiano, por dentro del cual se sitúa el suelo del seno. La hendidura

esfenoidal puede abordarse mediante fresado de la porción orbitaria y temporal del ala

mayor del esfenoides.

Una vez finalizada la extirpación del tumor, se reponen los segmentos óseos resecados

mediante osteosíntesis con miniplacas, colocándose el músculo temporal por debajo de la

dura temporal si se ha hecho una craniectomía, o simplemente rellenando la cavidad

operatoria y aislándola de la rinofaringe, si se ha resecado ésta. Es muy importante

mantener las arterias temporales profundas permeables para asegurar la supervivencia del

músculo, pues de lo contrario se podría necrosar y peligrar la carótida en el caso de que se

hubiera expuesto.

2. Extensión intracraneal

Cuando un tumor afecta también a la base craneal, se realiza una craniectomía temporal una

vez expuesta la rinofaringe. Se identifican en el cuello la carótida, yugular interna y últimos

pares craneales, siguiéndolos hasta la base del cráneo. Una vez en este punto, se puede

disecar la carótida intracraneal, exponer la región retroorbitaria, trigémino, clivus y seno

cavernoso, separándose estas estructuras del tumor si es posible o incluyéndolas en la

resección. Para identificar la carótida interna en su segmento intrapetroso vertical se sigue la

porción cervical hasta su entrada en el canal carotídeo o bien se fresa el segmento más

anterior de la porción no articular de la cavidad glenoidea. La identificación del segmento

horizontal del canal carotídeo se hace fresando el suelo de la fosa media desde la vertiente

intracraneal en el punto en que se cruza la tercera rama del trigémino cerca del agujero oval

con el nervio petroso superficial mayor12.

Hasta hace unos años la invasión del seno cavernoso constituía una barrera para la

resección de las extensiones intracraneales de tumores de diverso origen. Sin embargo, en la

actualidad se han sistematizado técnicas que permiten la preservación de los elementos en él

contenidos o su extirpación. La cuestión más crucial estriba en indicar en qué casos puede

un enfermo beneficiarse de esta agresiva cirugía. En general, se acepta que los tumores de

baja malignidad que invadan el seno cavernoso deben operarse si se dispone de los

elementos necesarios en este tipo de cirugía. Un asunto diferente es si en los tumores de

mayor malignidad merece la pena emprender una cirugía complicada y de riesgo evidente.


145

Si bien hay autores que obtienen en casos seleccionados períodos libres de recidiva de hasta

2 años en el 50% de los casos intervenidos13,14, otros no consideran los tumores malignos

para este tipo de cirugía15, debiendo valorarse la conveniencia de su extirpación en cada

caso.

Una vez realizados los pasos previos de abordaje y exéresis de la fosa infratemporal y

rinofaringe, se deja la porción del tumor adherida al seno cavernoso, pasándose a su

disección. Esta comienza mediante la identificación de la carótida interna proximal y

distalmente al seno. Una vez controlados los polos anterior y posterior del seno cavernoso,

se identifican los nervios oculomotores entrando lateralmente en el seno, donde se diseca el

tumor15.

En el caso de que no sea posible preservar la carótida y el estudio previo haga prever que tal

situación puede tolerarse, se realiza una oclusión permanente de ella con balón y se

extirpa13.

En estas circunstancias, se liga la carótida antes de que entre en el canal carotídeo,

insertando por encima un catéter provisto de un balón doble, que se hincha una vez

sobrepasada la dislaceración o la zona invadida de la arteria. Cuando no se tolere el test de

oclusión temporal, o si se quieren evitar posibles efectos diferidos de la supresión de la

carótida, se puede reconstruir con un injerto de safena o anastomosarla con la carótida

externa. No obstante, una vez más hay que señalar que dada la morbilidad de la resección

del seno cavernoso y las bajas cifras de supervivencia cuando está invadido en los tumores

malignos, su extirpación debe restringirse a casos altamente seleccionados.

La vía subtemporal-preauricular es el procedimiento más recomendado en tumores

originados o con extensión a la fosa infratemporal, poseyendo además una versatilidad que

permite asociarla a otros abordajes. Sola o combinada en tumores que afecten a la fosa

infratemporal ha permitido supervivencias libres de enfermedad a 2 y 5 años del 55% y del

39%, respectivamente16,17.

B. Abordaje infratemporal tipo C

Los tumores de la rinofaringe pueden extirparse también mediante un abordaje

infratemporal tipo C18,19. En general, esta vía sólo ofrece ventajas sobre el resto de los

abordajes de la fosa infratemporal cuando el tumor tiene un crecimiento trans o peritubárico

que afecta al peñasco o al oído medio, ya que en otros abordajes el oído medio no se reseca.


146

De hecho, el autor de la técnica ha ampliado recientemente su clasificación de abordajes

con el tipo D, en el que realiza una incisión preauricular cuando se trata de un tumor de la

rinofaringe o infratemporal puro20.

La incisión comienza en la línea del pelo a lo largo de la línea temporal, incurvándose hacia

atrás y abajo unos 2 cm. por detrás del pabellón auricular, hasta llegar al extremo del

hioides. Se secciona entonces el conducto auditivo externo y se despega el colgajo

cutáneo hacia adelante

hasta descubrir todo el músculo temporal y arco cigomático. A continuación se despega el

músculo temporal de sus inserciones superiores, pediculándolo sobre su inserción

mandibular. Es entonces cuando se secciona el arco cigomático por delante de la cavidad

glenoidea y cerca del reborde orbitario, rechazándolo hacia abajo juntamente con el

masetero. Se diseca a continuación el tronco del nervio facial y sus ramas periféricas en la

parótida, así como la carótida interna y la yugular interna en la parte alta del cuello. El

siguiente paso consiste en resecar mediante fresado la mastoides, el hipotímpano y las

paredes del conducto auditivo externo, juntamente con la membrana timpánica y la cadena

osicular. Este paso puede omitirse si la invasión es más anterior. Se identifica en este punto

la carótida interna medialmente a la trompa de Eustaquio, fresándose además la cavidad

glenoidea hasta exponer la articulación temporomandibular. El cóndilo de la mandíbula se

puede desarticular y rechazar hacia delante, o bien resecarlo si estorba para abordar la

parte inferior de la fosa infratemporal.

Una vez obtenida esta exposición de la zona, se despega el pterigoideo externo de la

apófisis pterigoides, que se reseca juntamente con el nervio maxilar superior. Se entra

entonces en la fosa pterigomaxilar, exponiéndose la parte posterior del seno maxilar, la

nasofaringe y el seno esfenoidal para extirpar las partes invadidas por el tumor.

Si la invasión no se limita a la fosa infratemporal y la rinofaringe, sino que también afecta a

la base del cráneo, otros autores hacen una craniectomía temporal. A partir del borde

inferior de la craniectomía se despega la dura de la fosa media y se reseca la base craneal a

nivel del esfenoides a demanda de las lesiones. En el procedimiento original de Fisch18 se

aborda la base del cráneo desde abajo, prosiguiendo la extirpación de la misma

extracranealmente, lo que no proporciona un dominio del campo como si se hace desde

arriba.

La reconstrucción se hace reponiendo el colgajo óseo frontotemporal, si se ha hecho una

craniectomía, así como la apófisis cigomática. El músculo temporal puede servir para


147

rellenar el área extirpada en la fosa subtemporal, mientras que se suturan entre sí las partes

del conducto auditivo externo cartilaginoso, cerrando la entrada al oído medio.

C. Abordaje infratemporal con translocación facial

Esta vía es muy útil en tumores de la base del cráneo paracentral (rinofaringe, clivus,

esfenoides y fosa infratemporal)3,21, así como en otros en los que exista una invasión

concomitante de las fosas nasales y senos y del espacio parafaríngeo. Una de sus principales

indicaciones son los tumores malignos extensos de la rinofaringe3.

La incisión clásicamente descrita es hemicoronal, preauricular y cervical, por un lado, y

paralateronasal, por el otro, conectando ambas incisiones por otra horizontal

transconjuntival. El colgajo cutáneo superior de despega hacia adelante, mientras que el

inferior se reclina hacia abajo, permitiendo una amplia exposición de las regiones

frontotemporal y facial. No obstante, estas incisiones externas, además de la cicatriz,

producen notables alteraciones funcionales en el párpado inferior y una parálisis de la rama

frontal del nervio facial. Para evitar estos problemas, nosotros realizamos un “degloving”

facial asociado a una incisión hemicoronal preauricular3.

Se realizan osteotomías que aislan las paredes anterior (excepto la infraestructura), medial y

parte de la superior del maxilar superior, por un lado, y por el otro el malar y cigoma, que se

extirpan provisionalmente. De esta forma se exponen amplia y directamente la región

pterigoidea y la fosa infratemporal una vez que se reclina hacia abajo el músculo temporal.

Después de resecada la región pterigoidea, se accede a la rinofaringe y el clivus, a la vez

que una craniectomía subtemporal permite disecar el tumor en el suelo de la fosa media, en

continuidad con la rinofaringe (Figs. 4 y 5).

Una variante de este abordaje consiste en realizar una incisión y osteotomías similares,

excepto en lo que respecta a la inclusión de la infraestructura, con la particularidad de que

los huesos se dejan pediculados en el colgajo cutáneo, tal como se hace en el “maxillay

swing”.

Como ocurría en otros abordajes, el músculo temporal es el material más accesible para

incomunicar el endocráneo del espacio visceral cervical. En el caso de no disponer del

mismo, se ha recomendado un colgajo libre microvascular del rectus abdominis.

Finalmente, se reponen mediante osteosíntesis con mini y microplacas los huesos faciales

resecados. La depresión producida en la región temporal por la rotación del músculo puede

evitarse reponiendo parte del mismo o, si no es posible, colocando un implante de


148

polieteleno poroso fijado con microplacas al hueso, lo que ha mostrado una tolerancia

excelente.

Este procedimiento no suele presentar complicaciones importantes, aunque existe la

posibilidad de osteomielitis y de reabsorción ósea tardía por la desvascularización de los

segmentos óseos repuestos, lo que se ha referido en el 61% de los pacientes que recibieron

previamente radioterapia por tumores de rinofaringe22. Para evitarlo, se ha recomendado

dejar pediculado en la mejilla el semento óseo translocado22, función que también puede

cumplir un colgajo de músculo temporal rellenando la cavidad. Otro problema que puede

causar la translocación es alterar el crecimiento facial en los niños y adolescentes, por lo

que debe valorarse su uso en estas circunstancias y emplear, en caso de hacerla, placas y

tornillos reabsorbibles.

III. RESULTADOS

La reirradiación en las recidivas de los carcinomas indiferenciados de la rinofaringe

presenta unas tasas de control de la enfermedad generalmente comprendidas entre el 10-

15% de los casos23,24. Por otra parte, existe riesgo de mielitis y radionecrosis cerebral en

alrededor de un 10% de los pacientes24, además de otra serie de complicaciones, lo que se

traduce con frecuencia en la imposibilidad de volver a radiar al paciente si éste ha recibido

una dosis alta previamente. En esta situación tampoco la quimioterapia es una alternativa,

produciéndose una remisión completa del tumor en muy pocos casos, casi siempre de corta

duración.

Los resultados de este tipo de cirugía son alentadores en casos bien seleccionados, con

menor morbilidad y mejores expectativas de supervivencia que con la reirradiación25, si

bien el número de pacientes y los períodos de seguimiento en la mayoría de las series es

generalmente escaso. Así, de 59 pacientes tomados de diversas series que habían sido

intervenidos por carcinomas epidermoides o indiferenciados tras fracaso de la radioterapia,

el 45% estaba libre de enfermedad después de 1-5 años, tratándose casi exclusivamente de

tumores en estadios T1-T21,5,8,25,26. Parecidas cifras se refieren en series más numerosas y

recientes, donde la tasa de supervivencia a los 5 años llega hasta el 55%1,27,28.

Por el contrario, la extirpación de recidivas en estadio T3-T4 ofrece unas escasísimas

expectativas de curación aún cuando se utilicen abordajes laterales, siendo excepcionales las

supervivencias más allá de los dos años1,5,25,26. No obstante, en nuestra serie el 37% de 24


149

tumores T4 estaban vivos con un seguimiento entre 2-7 años, si bien se trataba de T4 sin

invasión intracraneal, ya que de los que la tenían no sobrevivió ninguno3,16 (Figs. 6 y 7).

Mejores resultados se pueden obtener en los carcinomas adenoide quísticos, donde en una

serie de Fisch13 de 21 pacientes el 53% estaban libres de enfermedad con un seguimiento de

1-15 años. Más recientemente, Schramm29 en 23 casos de diferentes tipos de tumores

malignos de glándulas salivares menores de la rinofaringe intervenidos mediante abordajes

infratemporales laterales ha observado una supervivencia específica del 67% a los 5 años y

del 48% a los 10 años, con un pronóstico significativamente peor en los tumores de alto

grado, en los que las expectativas de supervivencia se reducían casi 5 veces respecto a los

de bajo grado.

IV. COMPLICACIONES

Las complicaciones más graves son las intracraneales, que pueden surgir cuando hay una

invasión intracraneal que requiera un abordaje subdural. La retracción del cerebro en este

caso produce un grado mayor o menor de edema o hematoma cerebral, lo que conduce a

una encefalomalacia localizada y a variadas posibilidades de déficit sensorial, motor e

intelectual. Para prevenir estos efectos indeseables, se debe extremar el cuidado en la

retracción del lóbulo temporal, así como usar hiperventilación durante la anestesia y

administrar esteroides. En los procedimientos extradurales intracraneales es útil drenar LCR

mediante un catéter lumbar, a fin de aliviar la presión a la que se somete el cerebro con el

separador, haciéndolo más depresible con una menor retracción. El edema postoperatorio

del lóbulo temporal es una situación peligrosa que debe tratarse con restricción de fluidos,

agentes osmóticos, hiperventilación, retirada del drenaje de LCR y eventualmente

descompresión quirúrgica30.

Las hemorragias o hematomas subdurales tienen lugar si no se ha extremado el cuidado en

la hemostasia y pueden obligar a una actuación quirúrgica urgente de forma ocasional. No

obstante, son más frecuentes los hematomas extradurales por una defectuosa coagulación de

la arteria meníngea media, o bien cuando quedan espacios muertos entre el colgajo de la

craniectomía y la duramadre, por que se debe suturar la dura al hueso para evitarlos.

Las craneolicuorreas son relativamente frecuentes en esta cirugía, pues en parte de los casos

es necesario trasponer la duramadre, siendo su mayor problema el peligro potencial de

meningitis que representan. Su incidencia oscila entre el 10-20%10,12,31. En ocasiones el


150

LCR sale mezclado con otros exudados y pueden quedar enmascaradas, por lo que ante la

menor sospecha de drenaje a una cavidad o de acumulación subcutánea debe procederse a

su diagnóstico. La determinación de glucosa en el exudado y su comparación con las cifras

en sangre conduce muchas veces a diagnósticos erróneos, por lo que deben utilizarse

métodos más sensibles, como la determinación de la beta2-transferrina. Cuando la fístula no

es muy importante, la colocación de un drenaje lumbar continuo puede resolver el

problema. En el caso de que no muestre tendencia a la remisión en el plazo de unos 5-7

días, se debe cerrar quirúrgicamente, abriendo la herida si es a través de ella por donde sale,

o intentando el cierre por vía endoscópica si drena a las fosas nasales, generalmente a través

del seno esfenoidal. En fístulas refractarias incluso al cierre quirúrgico pueden ser

necesarias derivaciones ventrículo-peritoneales.

La meningitis es una consecuencia de las craneolicuorreas y, aunque generalmente se

resuelven con terapéutica antibiótica intensiva, representan un peligro potencial de daño

neurológico severo, ocurriendo en el 3-5% de los casos10,12,31. La prevención de ellas debe

comenzar durante la operación administrando profilaxis antibiótica y aislando bien la zona

operatoria de las vías aerodigestivas. Si se producen deben llevar a cerrar inmediatamente la

fístula que está en su origen, utilizando para ello si es posibles colgajos musculares locales

vascularizados o en su defecto injertos de grasa o músculo. Igualmente, es importante

eliminar los focos de infección de la vecindad, como puede ser un hueso con osteomielitis.

Las complicaciones infecciosas extracraneales son una de las eventualidades más comunes,

dada la larga duración de muchas de estas intervenciones y la desvascularización de

determinados tejidos durante la cirugía. Su incidencia se sitúa entre el 12-30% de los

casos10,31,32. Esta infección puede comprometer la viabilidad de las piezas óseas

desvascularizadas que se reponen al final de la operación, con la consecuencia de una

osteomielitis. Otro peligro de la infección es la posibilidad de rotura de la carótida si ésta se

ha disecado, lo que ocurre particularmente si se necrosa el colgajo de músculo temporal que

se emplea en su protección al no haberse preservado sus vasos nutricios32. La carótida

también puede romperse por haber adelgazado mucho la adventicia en el curso de su

disección, siendo muy difícil de rescatar al paciente cuando tiene lugar, salvo que sea en el

cuello. La manipulación de la carótida durante la intervención es causa predisponente de

que en el postoperatorio haya una oclusión de la misma, con posibles secuelas neurológicas

graves. Los accidentes cerebrovasculares ocurren entre el 1-4% de los casos12,31,32.


151

En el abordaje subtemporal-preauricular, la retracción excesiva de la parótida, una vez

disecado el nervio facial, para tener buen acceso a la fosa infratemporal es causa de cierto

número de parálisis temporales. Por otra parte, determinados abordajes entrañan la sección

de las ramas frontales del nervio que, pese a la reanastomosis de las mismas al final de la

intervención, no se suelen reinervar. En el caso de resección del nervio en la parótida se

puede realizar un injerto de nervio sural anastomosando un extremo al tronco del nervio

facial, mientras que el otro, convenientemente desfasciculado, se une a las ramas distales

del facial. Como quiera que la falta de cierre palpebral predispone al desarrollo de úlceras

corneales, se debe tapar el ojo y usar lágrimas artificiales. En el caso de que se manifiesten

signos de ulceración se puede recurrir a una tarsorrafia temporal o a la implantación de una

pesa de oro en el tarso del párpado superior.

En la cirugía de los tumores con crecimiento intracavernoso o paraselar pueden lesionarse

los nervios oculomotores de forma irreparable, aunque si se han conservado

anatómicamente es posible la recuperación en unos meses. A diferencia con el nervio facial,

la reparación intraoperatoria con injertos nerviosos no suelen dar resultado positivo, salvo a

veces en el caso del nervio abducens. En ocasiones, el uso de lentes correctoras y la cirugía

de los músculos extraoculares puede paliar el problema.

El nervio más frecuentemente afectado en los abordajes infratemporales es el trigémino o

alguna de sus ramas. Además de la pérdida de sensibilidad de la cara, puede alterarse la

masticación por la interrupción de sus fibras motoras, lo que junto a la eventual pérdida de

la articulación temporo-mandibular y la fibrosis o extirpación de parte de los músculos

masticadores va a ocasionar trismus en un número apreciable de pacientes. Menos frecuente

en esta localización es la lesión de la primera rama, con la peligrosa secuela de pérdida de

sensibilidad corneal.

La mortalidad es muy variable, en función de la ubicación principal de los tumores. Así

procedimientos sobre los tumores parafaríngeos es excepcional que tengan como

consecuencia la muerte, salvo que sea debida a una complicación general no relacionada

directamente con la cirugía. Por el contrario, algo muy distinto ocurre en aquellas series en

las que predominen los procedimientos intracraneales o tumores muy extensos en pacientes

previamente tratados. En los tumores infratemporales la mortalidad se sitúa entre el 5-

20%7,10,32, con cifras más bajas cuando no se incluyen actuaciones intracraneales.


152

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154

ICONOGRAFIA

Fig. 1.- Abordaje por translocación facial medial bilateral mediante “degloving”. Osteosíntesis con

microplacas.


155

Fig. 2.- Abordaje transmandibular.

Fig. 3.- Abordaje subtemporal-preauricular.


156

Fig. 4.- Abordaje por translocación facial.

Fig. 5A.- Tumor de rinofaringe con amplia invasión de la fosa infratemporal y pared

posterior del seno maxilar

5B.- Extirpación del tumor por translocación facial. Colgajo temporal obliterando la

cavidad.


157

Fig. 6.- Curva de supervivencia en tumores de rinofaringe según invasión de la base del cráneo o

intracraneal (tomado de Llorente JL et al.16 ).

Fig. 7.- Curva de supervivencia en tumores de rinofaringe en estadio T4 según invasión

extra o intracraneal (tomado de Suárez C et al.3).


158

CAPITULO 4 4.1.4 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE OROFARÍNGE.

Alejandro Martínez Morán, Médico Adjunto, Servicio ORL, Complejo

Hospitalario Universitario “Juan Canalejo”, A Coruña

José Martínez Vidal, Jefe del Servicio ORL, Complejo Hospitalario Universitario

“Juan Canalejo”, A Coruña. Profesor Titular de ORL de la Universidad de A

Coruña.

_________________________________________________________________________

INTRODUCCIÓN

La orofaringe comprende la región anatómica limitada anteriormente por la “v” lingual y el

pilar anterior amigdalar, superiormente por la unión del paladar blando y duro,

posteriormente por la pared posterior faríngea e inferiormente por el hioides. Por tanto, los

tumores localizados aquí tendrán origen en el paladar blando, amígdala palatina, base de

lengua o pared posterior faríngea

Como consideraciones generales y antes de hablar de las técnicas quirúrgicas concretas

debemos decir que la resección de estos tumores, debe incluir al menos 1- 2 cm. de tejido

sano, lo cual implica que lesiones pequeñas (T-1 y T-2) originen una resección amplia, con

una importante pérdida de tejido. Además, la cirugía puede afectar a cualquiera de las

funciones de la orofaringe que recordamos son: la deglución, la respiración y el habla.

Por tanto el objetivo de los tratamientos que propondremos a continuación, no es sólo

enfocado a la curación oncológica sino también dirigido al mantenimiento de la función y

esto es, por orden de importancia; alimentarse por vía oral sin aspiración, respirar sin

traqueotomía y conseguir una comunicación verbal aceptable.

En este capitulo trataremos por tanto las vías quirúrgicas de acceso a estas regiones y los

sistemas de reconstrucción.


159

Vías de abordaje

Respecto a las vías de abordaje se pueden resumir en: vía transoral, faríngea y

transmandibular. La elección de cada vía debe hacerse puntualmente para cada paciente

dependiendo de la extensión del tumor, de su localización y de las preferencias del cirujano,

en relación con su experiencia y nivel de entrenamiento.

Debemos recordar además, que aunque estos tumores primariamente afecten a regiones de

la orofaringe, es posible que por continuidad lleguen a la región de la cavidad oral, con

afectación de la mandíbula o por su extensión inferior precisen la exéresis de la laringe.

Debemos contemplar estas cuestiones antes de plantear un tratamiento quirúrgico, no sólo

para establecer una vía de abordaje adecuada sino por la posibilidad de precisar una

reconstrucción compleja posterior.

Vía Transoral

Contempla la exéresis de la tumoración a través de la cavidad oral, esto es, sin incisiones

externas. Para ello es fundamental la buena exposición de la lesión por lo que precisamos

de material quirúrgico apropiado para ello.

Podemos extirpar de esta forma lesiones limitadas (T-1 y T-2) de amígdala palatina, pared

posterior faríngea y base de lengua.

Los tumores de amígdala palatina y repliegue amigdalogloso se extirpan con un abrebocas

de amigdalectomía y con instrumental de corte y coagulación, ya sea bisturí eléctrico,

armónico o láser.

Los tumores de pared posterior de faringe se tratan de manera similar, pero deben ser de

tamaño reducido para poder realizar la exéresis con márgenes quirúrgicos correctos.

Los tumores de base de lengua se extirpan con un laringoscopio, con láser CO2 y a través

del microscopio quirúrgico. Para realizar este tipo de cirugía es fundamental estar habituado

al manejo de la cirugía láser ya que en muchas ocasiones necesitamos fragmentar el tumor.

Por ello es preciso establecer durante la cirugía un mapa con los fragmentos resecados en

orden a no perder la orientación.

Dependiendo del tamaño de la lesión, decidiremos sobre la realización de una traqueotomía

preventiva. Al menos realizamos una ligadura del istmo tiroideo en previsión de que un

aumento del edema o una hemorragia postquirúrgica pueda ocluir de forma aguda la vía

respiratoria.


160

Vía Transfaríngea

El tamaño y la situación del tumor, decidirán la zona de apertura central o lateral de la

faringe.

Faringotomía suprahioidea media

Se utiliza para tumores pequeños de base de lengua y repliegues faringolaríngeos. Nosotros

la practicamos con un bisturí eléctrico de punta fina cortando sobre el hueso hioides, para

no lesionar la arteria lingual, que discurre paralela a esta incisión.

Con un gancho se rechaza el hioides hacia abajo y con un separador la faringe hacia arriba,

con lo que se obtiene una buena exposición de la base de lengua.

Es importante disecar y rechazar hacia arriba el nervio hipogloso, para no dañarlo, aunque

en ocasiones, se paraliza solamente por la presión del retractor. En caso de que precisemos

ampliar la faringotomía, es posible seccionar el ligamento estilohioideo.

Una vez hecha la incisión faríngea es muy importante la retracción con separadores de los

ayudantes para exponer enteramente la lesión.

Una vez resecado el tumor, la reconstrucción se realiza uniendo los márgenes de la

faringotomía borde a borde.

Dejamos una sonda nasogástrica durante unos 10 días, al cabo de los cuales deberá

restablecerse la deglución sin aspiración.

Faringotomía lateral

En este caso la faringotomía se realiza lateral al borde posterior del cartílago tiroides,

limitada superiormente por el hipogloso e inferiormente por el nervio laríngeo superior. En

caso de precisar ampliación de la faringotomía, puede combinarse con el abordaje anterior.

Desde el punto de vista quirúrgico es importante preservar el nervio laríngeo superior, para

evitar la anestesia del vestíbulo laríngeo y facilitar la restauración de la deglución. De igual

forma se preservará el nervio lingual e hipogloso en los casos donde oncológicamente sea

seguro.

Esta faringotomía es vertical, paralela al borde posterior del cartílago tiroides. Además, es

posible despegar el pericondrio interno del ala tiroidea para mejorar la maniobrabilidad.


161

Si la lesión es de base de lengua tenemos que desplazar la epiglotis hacia abajo y si es de

pared posterior faríngea hay que situar un retractor amplio rechazando la laringe hacia el

lado contrario (1).

El campo quirúrgico que se obtiene es más amplio que el abordaje anterior y por ello es

posible la resección de tumores mayores de base de lengua y pared posterior faríngea.

Vía Transmandibular

Dependiendo fundamentalmente de la necesidad de resecar el ángulo de la mandíbula, se

puede realizar la osteotomía medial o lateral a la salida del nervio dentario inferior. En los

casos en que pensemos que por la localización del tumor o la posible infiltración por

continuidad de la mandíbula va a ser preciso resecarla, se realizara lateral con el fin de

preservar el arco mandibular anterior. En los casos en que no está planificada la resección

mandibular se realizará medial preservando el nervio dentario.

Mandibulotomía lateral

Se lleva a cabo una vez finalizado el vaciamiento cervical correspondiente y utilizando su

misma incisión. Para conseguir un buen acceso para la realización de las osteotomías es

posible dividir el labio en la zona más anterior y posteriormente disecar por fuera de la

mandíbula hasta llegar al lugar en donde realizaremos la mandibulotomía o se puede no

realizar incisión cutánea elevando el colgajo miocutáneo superiormente a modo de “visor

flap”.

La osteotomía se realizará lateral a la salida del nervio dentario inferior con lo que lo

sacrificamos dejando sin sensibilidad el labio inferior y la dentadura correspondiente.

Antes de realizarla se despega el periostio adherido a la cara interna de la mandíbula para

ampliar el campo quirúrgico (2). En este momento es necesario controlar el nervio lingual y

decidir si es necesario sacrificarlo.

La osteotomía de la mandíbula se hace en escalón para facilitar su estabilidad posterior y

previamente es útil probar la placa de unión que utilizaremos para su cierre, marcando los

orificios en donde se situarán los tornillos. Nosotros utilizamos habitualmente dos placas

con cuatro tornillos, una situada en la cara lateral y otra en el borde inferior.


162

Antes de abrir la faringe es muy útil la palpación bimanual de la lesión, metiendo el dedo

índice de una mano en la boca y el de la otra mano palpando por fuera de la faringe para

situar el tumor.

Tras la osteotomía se continuará la disección en el suelo de la cavidad oral de forma

paralela al borde gingival respetando si es posible un fragmento de mucosa adherido a la

mandíbula para facilitar el cierre posterior.

Una vez retraídos los dos extremos de la mandíbula la exposición del tumor suele ser

magnífica. En esta cirugía nos ayuda enormemente el uso del bisturí armónico.

Un problema que origina esta vía es el traumatismo de la articulación temporomandibular,

que puede producir dolores posquirúrgicos y limitación de la apertura bucal.

Para el cierre se realizará de dentro hacia fuera, primero la faringe, después el suelo de la

cavidad oral y por último la mandíbula.

Mandibulotomía medial

En este caso debemos acceder a la parte más anterior de la mandíbula. Se podrá realizar

igual que en el caso anterior dividiendo el labio en la zona anterior, o mediante un “visor

flap”. En nuestra experiencia es más útil la división del labio ya que conseguimos una

mejor exposición y accesibilidad. Esta incisión en la piel se realizará cortamos el filtrum y

haciendo una z sobre el mentón, para evitar retracción posquirúrgica.

Accedemos al periostio anterior y lateralmente localizamos la salida del nervio dentario

inferior. La osteotomía se realizará justo entre los incisivos anteriores o lateral, tras la

extirpación de uno de ellos.

Una vez practicada la sección ósea se da un punto a la lengua para rechazar esta hacia fuera

y se secciona el surco gingivolingual, dejando igualmente un pequeño reborde mucosos que

nos ayudará en la reconstrucción.

Esta vía es la ideal para tumores de base de lengua altos y del repliegue amigdalogloso, que

no puedan extirparse por vía oral.

Mediante estas vías de abordaje es posible además, resecar un fragmento de mandíbula.

Para ello es importante determinar antes de la cirugía si existe invasión de la cortical ósea.

Nos ayudamos aquí de pruebas radiológicas ya sea la ortopantomografía o el TAC. En

nuestro medio ambas ofrecen información complementaria por lo que solemos pedir los

dos.


163

La decisión final sobre la resección ósea se realizara en quirófano dependiendo de los

hallazgos intraoperatorios. Así, cuando la cortical ósea esté invadida o el tumor llegue al

borde gingival dentario, la mandibulectomía debe ser segmentaria. Si el tumor invade el

periostio pero éste despega bien, la mandibulectomía puede ser marginal, respetando la

cortical externa y preservando el arco mandibular con lo que se consigue un mejor resultado

estético y funcional.

Es preciso recordar que para la extirpación de ángulo de la mandíbula, resulta más sencillo

realizar una osteotomía inferior al cóndilo que desarticular la articulación

temporomandibular. La osteotomía proximal y la distal deben estar al menos a 2 cm del

tumor (3).

Cuando resecamos el ángulo de la mandíbula y preservamos el arco anterior, no restituimos

el hueso extirpado, aunque por motivos estéticos y funcionales utilizamos un colgajo libre

fasciocutáneo radial o escapular. En caso de precisar la resección del arco anterior

mandibular la reconstrucción se realizará con una colgajo libre de peroné.

A continuación recordaremos algunas de las características especiales de estos tumores

dependiendo de su lugar de origen.

Tumores de Base de Lengua

Desde los trabajos de Steiner (4), los T-1 y T-2 la resección por vía oral con láser y

microscopio se está imponiendo en muchos Servicios de ORL. Para ello es preciso disponer

del material adecuado y de casos suficientes ya que la curva de aprendizaje es larga

fundamentalmente por los problemas que entrañan la exposición y orientación del tumor.

En estas resecciones se deja la zona cruenta que granule y epitelice espontáneamente. Los

resultados publicados por Steiner (4) son excelentes.

Cuando la resección es más amplia o se extiende a la faringe, se necesita una vía abierta

(transfaríngea o transmandibular) con la cual casi siempre es necesaria alguna clase de

reconstrucción (5).

En algunos casos es posible conseguir un cierre directo o con un colgajo local, pero

debemos recordar, que unos de los objetivos de la cirugía es conseguir una buena función y

para ello es fundamental mantener una buena movilidad de la lengua. Por ello debemos

prever si este tipo de cierre va a producir una estenosis faríngea o una disminución motriz

lingual de difícil solución posterior.


164

Respecto a esto, cada vez abogamos más por el uso de colgajos libres que consiguen

reponer el efecto masa tan importante para la deglución, así como evitar estrecheces en el

área faríngea. La cantidad de tejido que necesitamos en cada enfermo depende de la

resección, por ello debemos decidir en el mismo acto quirúrgico el volumen necesario y el

colgajo. En nuestro Servicio usamos el colgajo libre fasciocutáneo antebraquial (Chino)

cuando necesitamos poco volumen, el colgajo fasciocutáneo escapular cuando se necesita

algo más de tejido o no es posible utilizar el colgajo radial y el colgajo

fasciocutaneomuscular recto abdominal para pérdidas mayores.

Con estos tres colgajos libres intentamos resolver el problema de masa, tras una resección

de base de lengua, que evite la aspiración en la rehabilitación inmediata..

Nosotros actualmente casi hemos prescindido del colgajo de pectoral mayor, que usamos

rutinariamente en una etapa anterior, porque se atrofia y origina una gran tirantez en la

cicatriz.

El mayor fracaso de esta cirugía es la aspiración. Y por ello siempre prevenimos al paciente

de una posible laringuectomía total.

En algún Servicio se aconseja realizarla rutinariamente cuando los tumores son grandes.

Nosotros reconstruimos con un injerto libre y solamente si el paciente aspira y hace

neumonías extirpamos la laringe. En esta decisión es importante la edad y el estado

pulmonar del paciente (6).

En nuestro Servicio hemos encontrado una mejora significativa en la rehabilitación

deglutoria desde que una logopeda especializada perteneciente a nuestro Servicio, se

encarga de reestablecer esta función (7).

Tumores de Amígdala Palatina

Los T-1 y T-2 se resecan con un abrebocas de amígdalas por vía oral. En estos casos no

suelen precisar reconstrucción ni ayuda de rehabilitación.

Cuando los tumores afectan extensamente la faringe, el acceso se realiza por vía

transfaríngea o incluso transmandibular.

Ya que en estos casos no se precisa de un gran efecto masa, la reconstrucción se realiza

mediante un colgajo libre antebraquial.


165

Tumores del Paladar Blando

Son tumores raros que suelen diagnosticarse precozmente (a diferencia de los de base de

lengua) en la consulta de un dentista.

La función principal del velo es el cierre de la rinofaringe durante la fase oral de la

deglución.

En los casos en que se precise reconstruir una zona pequeña sí que son útiles los colgajos

locales. En caso de resecciones mayores se debe optar por no reconstruir y ocluir la cavidad

con una prótesis dentaria, o recurrir a un colgajo temporal o libre radial.

Tumores de la Pared Posterior de Faringe

Son tumores de difícil diagnóstico en estadios iniciales, ya que no dan gran sintomatología.

Aunque sean pequeños la resección debe ser amplia, por lo que la perdida de tejido es

importante.

Hace años realizamos reconstrucciones con un colgajo pediculado del músculo cutáneo del

cuello, con malos resultados. De igual forma, hemos suturado el borde faríngeo a la fascia

prevertebral con mejores resultados.

Cuando el defecto quirúrgico es grande, actualmente reconstruimos con un colgajo libre

antebraquial, que se adapta muy bien a la zona extirpada porque tiene un grosor similar y se

pliega con facilidad.

El peligro de esta cirugía es la aspiración por la denervación y la falta de coordinación

muscular, que pueden acarrear la necesidad de una laringuectomía total.

Reconstrucción

Respecto a la reconstrucción de los defectos creados, debemos tener claros una serie de

conceptos.

La extirpación debe realizarse con el margen sano adecuado, sin tener en cuenta que vamos

a tener que reconstruir la zona. Es decir, no debemos extirpar el tumor sin un margen

adecuado pensando que no vamos a poder cerrar la faringe borde a borde. Por ello,

dependiendo de la planificación preoperatoria, debemos estar preparados para realizar la

técnica más sofisticada (colgajo libre), aunque dependiendo de los hallazgos

intraoperatorios debemos usar la menos cruenta que cumpla las expectativas funcionales

(8). Debemos recordar que es más importante la recuperación funcional, que la estética,


166

aunque es posible que incluso con una reconstrucción compleja no se consiga conservar la

función de forma completa. Debemos avisar al paciente de ello en orden de no crear falsas

expectativas.

En nuestra experiencia es importante que el equipo quirúrgico que realiza la reconstrucción

sea independiente de le que realiza la resección, aunque esto dependerá de la capacidad

organizativa y de personal de cada Servicio. La reconstrucción debe hacerse en el mismo

acto operatorio que la extirpación. El posponerla a un segundo tiempo empeora claramente

los resultados.

Dentro de las zonas de la orofaringe, la estructura más importante desde el punto de vista

deglutorio es la base de la lengua. Ella propulsa el bolo alimenticio hacia abajo en la fase

faríngea y ella ayuda a ocluir el vestíbulo laringeo acercándose a los aritenoides. Cuando

falta mucha base de lengua es difícil propulsar el bolo y es difícil deglutir sin aspirar. Para

que la lengua haga su función debemos respetar en lo posible un nervio hipogloso y una

arteria lingual, por lo que la capacidad de recuperación funcional no depende de la

reconstrucción que realicemos sino también de lo cuidadosos que seamos en la resección.

En los casos en que no consigamos recuperar una función aceptable con aspiración

persistente o neumonía, debemos plantearnos una laringuectomía total.

A pesar de todo ello, debemos recordar que muchos tumores no precisan de métodos de

reconstrucción compleja, de esta forma cuando la resección no sea muy amplia la sutura se

realizará borde a borde ya sea en la lengua o en la pared faríngea, considerando que va a

existir cierto grado de retracción e inmovilidad posterior. En los casos donde queden

superficies cruentas, preferimos que granulen por segunda intención que la colocación de

injertos libres de piel.

Cuando la comunicación de la orofaringe con el cuello es amplia, porque el tumor resecado

era grande, necesitamos interponer algún tejido, que permita un cierre de la faringe sin

tensión ni estenosis, para independizar ambos espacios. En estos casos utilizaremos

igualmente un colgajo libre.


167

CONCLUSIONES

La resección de los tumores de orofaringe debe realizarse por cualquiera de las tres vías

expuestas, usando preferentemente la menos cruenta que exponga adecuadamente la lesión,

dependiendo del hábito del cirujano y del instrumental disponible.

La resección de tumores de gran tamaño requiere una reconstrucción inmediata. El cirujano

debe estar preparado para realizar el método más adecuado a cada caso. Este debe decidirse

una vez extirpada la pieza quirúrgica.

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168

CAPÍTULO 4

4.1.5 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CARCINOMA DE HIPOFARINGE

I. Vilaseca, JL. Blanch, M. Bernal-Sprekelsen

Isabel Vilaseca González , Especialista Senior ORL. Hospital Clínic Universitari.

Barcelona. Profesora Asociada ORL. Facultad de Medicina. Universidad de Barcelona.

José Luis Blanch Alejandro Consultor ORL. Jefe de la Sección ORL Oncológica. Hospital

Clínic Universitari. Barcelona.

Manuel Bernal Sprekelsen Jefe de Servicio ORL. Hospital Clínic Universitari. Barcelona.

Profesor Titular ORL.

_________________________________________________________________________

El carcinoma de hipofaringe se caracteriza por su mal pronóstico, su diagnóstico en

fases avanzadas de la enfermedad y por el elevado porcentaje de segundas neoplasias que

presentan estos pacientes. El tratamiento con faringolaringuectomía total acompañado de

radioterapia postoperatoria ha sido clásicamente el tratamiento de elección en la mayor

parte de pacientes. Las cirugías parciales externas han constituido una alternativa válida,

pero poco utilizada. Recientemente, y gracias al desarrollo tecnológico, las estrategias

quirúrgicas parciales han evolucionado hacia la microcirugía transoral con láser carbónico,

que tiene entre sus ventajas, una menor morbilidad, la posibilidad de evitar la traqueotomía

y menos contraindicaciones por el estado funcional del paciente.

También la cirugía faríngea reconstructiva tras exéresis radicales ha evolucionado

de forma importante. La aparición de protocolos de preservación de órgano se ha difundido

en muchos centros, y ello conlleva un considerable número de cirugías de rescate sobre

campos donde la calidad de los tejidos y la vascularización están altamente comprometidas,

precisándose técnicas reconstructivas complejas y no exentas de morbimortalidad.

La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) 1 define tres sublocalizaciones del

carcinoma de hipofaringe; la pared posterior de la hipofaringe, el seno piriforme, y el área

retrocricoidea. Los tumores del seno piriforme son, con diferencia, los más frecuentes,


169

seguidos por los retrocricoideos, y por los de la pared posterior faríngea. En la tabla 1 se

describen las principales técnicas quirúrgicas empleadas para cada sublocalización. En

todas las técnicas que se describen, la resección del T se acompañará del tratamiento de las

cadenas ganglionares que corresponda. El vaciamiento ganglionar se establece a demanda

dependiendo del T y del N clínico, y se puede realizar en el mismo acto quirúrgico tanto si

la vía es transoral como abierta. En algunas ocasiones es conveniente extirpar el lóbulo

tiroideo homolateral.

A. Tratamiento quirúrgico con preservación funcional

1.-Microcirugía cirugía transoral con láser carbónico (MTL):

La experiencia con MTL se centra básicamente en tumores pequeños (T1 y T2), y,

especialmente, en aquellos tumores de localización en la parte membranosa, que son los que

garantizan un buen acceso a la lesión durante la intervención quirúrgica. La experiencia en

tumores más avanzados (T3 específicamente seleccionados) es limitada.

Hay algunas características propias de los tumores de hipofaringe que pueden

dificultar una adecuada resección del tumor por vía transoral, tales como el elevado

porcentaje de multifocalidad, o la dificultad de establecer los límites tumorales en aquellos

casos con extensión submucosa. Por ello, algunos autores complementan el tratamiento

quirúrgico con radioterapia sobre el lecho quirúrgico para erradicar una posible enfermedad

microscópica residual 2,3, mientras otros defienden la resección tumoral exclusiva con

márgenes libres y evitan, en lo posible, la radioterapia sobre el lecho para preservar una

mejor función 4-7.

La delimitación de los límites tumorales es clave para determinar las posibilidades de

resección mediante MTL. Cuando la exposición es adecuada, los límites de la MTL son

básicamente la infiltración del cartílago tiroideo, el crecimiento tumoral extralaríngeo, la

extensión profunda al espacio cervical del cuello, el crecimiento inferior hacia el esófago

cervical y la afectación contralateral. En los tres primeros casos las dificultades radican


170

en controlar la resección tumoral con márgenes de seguridad, en los dos últimos la

dificultad consiste en mantener la función tras resecciones que generaran casi con seguridad

una estenosis laríngea o esofágica 2.

Para un buen acceso al tumor se precisa la utilización de faringolaringoscopios de

doble valva, que se expanden abriendo ampliamente el seno piriforme, ofreciendo un

acceso más amplio y facilitando la manipulación del instrumental quirúrgico.

Ocasionalmente, pueden utilizarse las agujas de Küntscher que se aplican por vía cervical

atravesando la quilla tiroidea y suspendiéndola a una mesa de Mayo (Fig.1). Unos márgenes

de resección de entre 5-10 mm aproximadamente se consideran suficientes según la

experiencia de varios autores, aunque si es posible incrementarlos es conveniente hacerlo.

Habitualmente la resección se realiza paso a paso (Fig. 2.), con la máxima

magnificación posible. Algunos tumores medianamente extensos pueden resecarse

fácilmente en una sola pieza si son superficiales. Los tumores que afectan la profundidad

del muro interno o de la pared anterior del seno piriforme se resecan mejor tras una

epiglotectomía parcial, incluyendo el espacio pre-epiglótico hasta el cartílago tiroides,

siguiendo hacia el repliegue aritenoepiglótico, e incluyendo la región aritenoidea cuando

sea necesario. Cuando la resección afecta el muro interno, la pared anterior y la pared

externa, el seno piriforme suele obliterarse tras la cicatrización, con ocasionales problemas

deglutorios. Para evitarlo puede intentarse suturar parte de la mucosa inferior sobrante

cubriendo el muro interno en su parte más posterior.

La evaluación preoperatoria e intraoperatoria de la infiltración de la pared externa

del seno piriforme es de extrema importancia, puesto que accidentalmente puede llevar a la

hemorragia de grandes vasos, especialmente en pacientes previamente irradiados. La

disección debe ser muy cuidadosa y, en caso de hemorragia importante, se recomienda

hacer un abordaje cervical para proceder a la ligadura de la carótida externa.

El ápex del seno piriforme es la zona más difícil, exigiendo la utilización de

laringoscopios más pequeños que dificultan la manipulación. Únicamente debe seguirse la


171

disección en esta zona cuando la exposición es buena y el acceso garantizado, puesto que el

riesgo de sangrado es mayor.

La región retrocricoidea es la segunda en frecuencia, pero la mayor parte de tumores

de esta localización se extienden inferiormente hacia el esófago cervical, por lo que no

puede realizarse la MTL. Únicamente pueden resecarse mediante MTL lesiones pequeñas

que no afecten de manera marcada al cricoides y que no exijan la resección de ambos

aritenoides.

Los tumores de la pared posterior son de acceso fácil, normalmente simétricos y con

tendencia al crecimiento exofítico, por lo que no suelen infiltrar la musculatura

prevertebral. Habitualmente su extensión inferior finaliza justo por encima del nivel de los

aritenoides, y no suele ser complicado encontrar un plano de clivaje que facilite la

resección.

Recientemente se ha propuesto la disección con microelectrodos como una

alternativa válida y económica a la cirugía con láser CO2. Utiliza el mismo set de

laringoscopios e instrumental que la MTL. La exéresis se realiza mediante un

microelectrodo ultrafino de tungsteno conectado a una pieza de mano con extensión

angulada que facilita al cirujano la visión del campo quirúrgico 8. La resección se hace

siempre en modo corte, reservando la coagulación para la hemostasia. Las principales

ventajas de esta técnica son la hemostasia excelente y amplia visión del campo quirúrgico,

así como la rapidez de la exéresis y el bajo coste del equipamiento. Sin embargo, no existen

estudios en la literatura que evalúen los resultados oncológicos de esta técnica aplicada a

los tumores hipofaríngeos.

Las técnicas transorales tienen ventajas notables tales como: menor estancia

hospitalaria, mejor recuperación de la deglución y, salvo complicaciones excepcionales,

evitar la traqueotomía.

Resultados del tratamiento del carcinoma de hipofaringe mediante MTL.

La experiencia con MTL en el tratamiento del carcinoma de hipofaringe es muy

limitada si atendemos a las publicaciones existentes, aunque con unos índices de curación


172

comparables a los de otros métodos, una baja morbilidad y una elevada probabilidad de

conservación de la función. La mayor parte de estudios se refieren a tumores localmente

precoces (T1 y T2) que afectan principalmente la parte membranosa de la hipofaringe. Tres

estudios publicados hasta el momento analizan el papel de este tipo de resecciones en

tumores localmente avanzados 4,5,9 (Tabla 2). En todas la series se destaca la baja

morbilidad y el elevado porcentaje de preservación de órgano y de la función deglutoria y

fonatoria tras la cirugía parcial.

2.-Faringotomía parcial lateral (Trotter):

Desde la incorporación de la MTL al arsenal terapéutico, este tipo de faringuectomía

ha caído en desuso habida cuenta que tumores de semejante tamaño se resecan con facilidad

por vía tansoral. Sin embargo, conviene tenerla en cuenta para aquellos tumores pequeños

en los que los condicionamientos anatómicos del paciente dificulten la resección transoral.

El procedimiento está indicado en tumores de la pared posterior y posterolateral de

la faringe de pequeño tamaño que abarcan desde encima del cricofaríngeo hasta el borde

superior de la epiglotis o ligeramente más altos 10. Los tumores que afectan la región del

ángulo anterior, pronto afectarán la laringe y quedan fuera de indicación con esta técnica.

Se expone primero la hemilaringe correspondiente y se realiza una sección vertical

del tercio posterior de ala tiroidea y del hioides. Se penetra en la hipofaringe a través de la

vallécula cerca de la línea media y se extiende hacia atrás y abajo siguiendo la sección del

cartílago tiroides. Tras la exposición de la cara externa y posterior del seno piriforme se

procede a la resección tumoral bajo control visual incluyendo el plano de la musculatura

constrictora (Fig.3). El cierre se realizará por sutura de los planos músculo-pericondrales

del tiroides con la musculatura infrahioidea o, si el defecto es demasiado grande,

movilizando el músculo largo del cuello.

La sección transhioidea exclusiva es una versión reducida que permite abordar la

región alta de la hipofaringe sin seccionar el cartílago tiroides. Que queda limitada a

tumores de muy pequeño tamaño, pero se puede ampliar cranealmente hasta alcanzar la


173

orofaringe en aquellos tumores hipofaríngeos con extensión hacia la base de la lengua y/o la

región amigdalina.

En cualquier versión, la faringotomía lateral requiere la realización de traqueotomía.

3.- Hemilaringo-faringuectomía:

Esta es una intervención clásica poco utilizada habida cuenta que su indicación

corresponde a tumores que afectan el muro faringolaríngeo y al aritenoides, con extensión

también hacia el ángulo anterior de la hipofaringe 10. En estos casos la hipomovilidad

laríngea es la norma aunque en ocasiones la afectación aritenoidea es en superficie. Con

esta técnica se reseca también el aritenoides del lado afecto y, además, se realiza una

resección completa del ala tiroidea homolateral, así como de la mitad correspondiente del

hioides. No está indicada en pacientes de edad avanzada por la aparición de aspiración

persistente secundaria a la falta de una hemilaringe y por la reducción del diámetro de la

pared faríngea que favorecen la vehiculación del bolo hacia la laringe.

B. Tratamiento quirúrgico sin preservación funcional

1.- Faringuectomía parcial con laringuectomía total:

Está indicada en aquellos tumores que, afectando cualquier tramo hipofaríngeo y

laríngeo, producen una fijación de la hemilaringe correspondiente. Al esqueletizar la laringe

se evita seccionar el músculo constrictor del lado afecto. El abordaje quirúrgico de la luz

faringolaríngea se debe realizar penetrando en la misma desde el lado sano. Ello permite,

una vez abierta la faringe, observar los límites del tumor con precisión mediante rotación de

la pieza quirúrgica procediendo de esta forma a su resección con márgenes de seguridad

claros, y realizar la resección preservando la mayor cantidad de faringe posible. En general,

cuando se reseca menos de un 50% de la mucosa faríngea es posible la sutura directa de la

mucosa. En resecciones más amplias serán necesarias técnicas reconstructivas adicionales 11.


174

2.- Faringuectomía total circular con laringuectomía:

Sus indicaciones corresponden a tumores cuya extensión impide conservar una

superficie suficiente de mucosa de faringe que permita reconstruir este órgano mediante

cierre directo. También la laringe tendrá una infiltración tumoral que fije al menos una

hemilaringe. Tras esqueletizar conjuntamente laringe e hipofaringe se busca el plano entre

el músculo constrictor inferior de la faringe y la fascia prevertebral. La exéresis consiste en

una sección circular de la vallécula y la pared posterior faríngea a nivel de la unión entre

hipofaringe y orofaringe y, caudalmente, en la sección de la tráquea y del esófago cervical

por encima de la boca de Killian 11. Obviamente siempre requerirá un tiempo

reconstructivo.

C. Cirugía reconstructiva en los tumores de hipofaringe

La elección del tipo de reconstrucción va a estar influenciada por el defecto

quirúrgico a reconstruir, por la existencia o no de tratamientos previos (quimio-

radioterapia), por las posibilidades técnicas del equipo quirúrgico y por el estado general

del paciente. Entre las distintas posibilidades se incluyen colgajos pediculados locales y

regionales, colgajos libres microvascularizados y el ascenso del esófago/estómago o la

interposición de intestino.

Reconstrucción tras faringuectomía parcial.

Cuando la mucosa faríngea sea suficiente puede realizarse un cierre directo. Sin

embargo, en pacientes previamente irradiados también puede ser útil la realización de un

colgajo local miomucoso de base de lengua o un colgajo fascio-platismático. Para el colgajo

de platisma es necesario incorporar la capa superficial de la fascia cervical profunda en el

colgajo de piel inicial.

En casos de defectos más amplios, con faringe insuficiente para el cierre directo

pero con elasticidad, o en pacientes previamente irradiados, puede utilizarse un colgajo

miocutáneo delto-pectoral o un colgajo de pectoral mayor 10,11. La porción distal del colgajo

se sutura a la base de la lengua, y la proximal a nivel de la mucosa esofágica. La sutura

debe intentar realizarse en dos planos.


175

Reconstrucción de la faringuectomía circular.

Puede realizarse un colgajo miocutáneo de pectoral mayor con piel libre en la pared

posterior (técnica de Fabian) 12, o un colgajo libre micro anastomosado. Para la

reconstrucción microvascular es recomendable un aporte de tejido de grosor reducido y

fácil adaptabilidad. Las opciones más empleadas en este tipo de reconstrucción son los

colgajos fasciocutáneos, como el colgajo radial y el anterolateral de muslo, y los viscerales

como el yeyuno y el gastroepiploico.

La elección del área donante del colgajo va a depender de diferentes factores entre

los que se encuentran: las características anatomo-funcionales del defecto, la disponibilidad

de vasos donantes adecuados y la experiencia del equipo quirúrgico. Una de las desventajas

que se atribuyen a los colgajos libres microanastomosados es la larga duración de la

intervención. Este factor, se puede reducir empleando colgajos que permitan dos equipos

quirúrgicos de forma simultánea.

La utilización de una técnica de reconstrucción microvascular implica cuidados

postoperatorios más complejos, siendo un aspecto importante la monitorización del colgajo.

Para ello se emplea una isla externa de piel, suturada encima del traqueostoma que permite

observar la adecuada perfusión vascular del tejido empleado en la reconstrucción de la

faringe. Para que la cirugía de reconstrucción microvascular no fracase es fundamental

tener vasos receptores adecuados en longitud y diámetro para evitar realizar injertos

venosos que prolonguen el pedículo arterial.

1.- Colgajo libre antebraquial radial:

Este colgajo posee características que lo hacen útil en su aplicación en la

hipofaringe. Se indica en la reconstrucción de defectos parciales y totales de hipofaringe y

para el cierre de faringostomas 13. La piel es fina y frecuentemente desprovista de pelo,

ofreciendo una perfecta adaptación sin generar gran volumen. El pedículo vascular es de

longitud y diámetro adecuados. Entre sus desventajas está el precisar del empleo de tres

suturas para su adaptación, dos horizontales y una vertical, aumentando el riesgo de fístula

y la posibilidad de estenosis en la anastomosis con la boca del esófago.


176

2.- Colgajo libre de yeyuno:

Es probablemente la mejor opción para reconstruir con cirugía microvascular los

defectos totales de la hipofaringe 14. El tejido tiene características constitucionales que

funcionalmente son similares a la hipofaringe, el pedículo es adecuado y se precisan sólo

dos suturas para su adaptación. El segmento de yeyuno se coloca en posición isoperistáltica

entre orofaringe y esófago cervical. Entre sus desventajas se encuentran la necesidad de

apertura del abdomen con anastomosis término-terminal del yeyuno, la presencia de

peristaltismo, que puede provocar la aparición de disfagia en un 20% de pacientes. También

se ha mencionado el escaso rendimiento fonatorio en estos pacientes, ya sea por

erigmofonía o mediante prótesis fonatorias, aunque para algunos autores el porcentaje de

recuperación funcional es elevado 15.

3.- Ascenso del esófago/estómago:

Las principales indicaciones actuales son el tratamiento quirúrgico de tumores

grandes de hipofaringe con progresión esofágica, donde es habitual que haya que realizar

una faringuectomía y una esofaguectomía para extirpar el tumor con márgenes libres. El

método reconstructivo más fiable en estos casos es la realización de una plastia gástrica o

“pull up”, con sutura de la misma a la faringe16,17. En nuestro ámbito, con pacientes gruesos

y altos, el ascenso del estómago a través del tórax entraña dificultades técnicas. La distancia

máxima que podemos esperar alcanzar con una plastia de estómago para realizar una sutura

sin tensión es aproximadamente la base de la lengua. La mortalidad perioperatoria es de un

10% aproximadamente y está directamente relacionada con la exigencia y apurado de las

indicaciones de este tipo de reconstrucción. La complicación más grave es la necrosis de la

plastia, que conllevará el fallo del colgajo gástrico tubulizado con desprendimiento, sepsis y

fallo multiorgánico.


177

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Tabla 1. Principales técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento del carcinoma de

hipofaringe.

Localmente precoces

(T1-T2)

Localmente avanzados

(T3-T4)

Tumores del seno piriforme MTL

FPL (Trotter)

Hemilaringofaringuectomía

MTL (seleccionados)

LT+FP

LT+FT

LT+FT+ esofaguectomía

Tumores

retrocricoideos

MTL (tumores muy

superficiales)

LT+FP

LT+FP

LT+FT

LT+FT+ esofaguectomía

Tumores de pared posterior MTL

FPL (Trotter)

LT+FT

MTL: Microcirugía transoral con láser CO2, FPL: faringotomía parcial lateral, LT:

laringuectomía total, FP: faringuectomía parcial, FT: faringuectomía total.


179

Tabla 2. Resultados del tratamiento del carcinoma de hipofaringe con láser de CO2.

T Tipo de

tratamiento

Supervivencia

global (5a)

Supervivencia

ajustada (5a)

Preservación

de órgano

Steiner et al.4 T1-T4 Láser + VG

+/- RDT (en

tumores

localmente

avanzados)

I-II : 71%

III-IV : 47%

I-II: 95%

III-IV: 69%

> 95%

Eckel et al.7 T1,T2 61.1% 75.9% 92%

Zeitels et al. 18

T1N0 CO2 láser - I: 100% * 100%

Glanz H. 6

T1,T2 Láser + VG

+/- RDT

- 80% 100%

Rudert and

Hoft 3

T1,T2,

T3

(n=1),

T4

(n=1)

Láser + VG

+/- RDT

48% 58% 100%

Vilaseca et

al.5

T1-T4

Láser + VG

+/- RDT

43.4% 59.4%

- precoces

(100%)

- avanzados

(45.2%)

100%

función

(78.5%)

Tomás et al.9 T1-T4

Láser + VG +

RDT

I: 50%

II: 66%

III: 25%

IV: 25%

- -

* La serie incluye un número muy reducido de pacientes y los resultados se presentan

conjuntamente con los de supraglotis, RDT: radioterapia, VG: vaciamiento ganglionar.


180

1. Agujas de Küntscher atravesando la quilla tiroidea y suspensión a mesa de Mayo.

Fig. 2. Líneas de resección del carcinoma de hipofaringe mediante TLM según técnica de

Steiner 2. Aspecto del lecho quirúrgico tras la resección.


181

Fig. 3. Esquema del abordaje de la faringuectomía parcial lateral (Trotter). Imágenes

obtenidas de Silver CE 10.


182

CAPÍTULO 4

4.1.6. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE LARINGE Juan L. Gómez González. Prof. Titular de ORL Universidad de Salamanca. Jefe de Sección

Hospital Universitario de Salamanca.

Ángel Muñoz Herrera. Jefe de Sección Hospital Universitario de Salamanca. Prof.

Asociado de ORL Universidad de Salamanca.

Raimundo Gutiérrez Fonseca. Medico Adjunto Fundación Jiménez Díaz Madrid. Pedro

Blanco Pérez. F.E.A Hospital Universitario de Salamanca

_________________________________________________________________________

La laringe es un órgano que a través de sus tres principales funciones, respiratoria,

fonatoria y deglutoria tiene una gran importancia no solo como órgano vital, sino que

también su ausencia limita notablemente la capacidad de comunicación que distingue al ser

humano del resto de las especies, y que es el lenguaje oral.

La ausencia de la laringe también implica la necesidad de la existencia de un traqueostoma

definitivo, que habitualmente es rechazado por el paciente y su entorno, tanto por las

características estéticas como por la sensación de “suciedad “ que trasmite.

Por estas razones, casi desde los comienzos de la cirugía laríngea, se ha intentado que

extirpando la lesión con seguridad oncológica, conservar las estructuras laríngeas, que

permitan que este órgano siga realizando sus funciones.

Estas técnicas han sido muchas, y hay multitud de libros, monografías, ponencias, artículos

etc. dedicados a ellas. Las limitaciones editoriales de esta monografía hacen que no

podamos entrar con detalle a explicar todas las técnicas denominadas funcionales, y nos

limitaremos a aquellas que consolidadas por su uso, nosotros practicamos habitualmente, y

creemos pueden solucionar de forma satisfactoria los problemas oncológico/funcionales.

En los últimos 20 años del siglo XX la cirugía transoral realizada con láser ha

conocido un gran auge. Esta técnica quirúrgica que podíamos denominar también

“ cerrada” en contraposición a las técnicas clásicas antes mencionadas de cirugía “abierta”,

ha demostrado que su utilización aporta una serie de ventajas. Las indicaciones de este tipo

de cirugía no están completamente estandarizadas, y dependen del grado de entrenamiento


183

y criterios de cada cirujano, o grupos de cirujanos. En este capitulo daremos nuestra

opinión, basada en nuestra experiencia de ya mas de 10 años de duración

Las ventajas de esta técnica se basan en la no necesidad de traqueotomia, y en el

caso de los tumores supraglóticos en una más rápida y segura deglución al no alterarse las

estructuras que fijan la laringe

Pero la extensión y localización de algunos tumores hacen que no siempre sea posible

conservar las estructuras imprescindibles para que la laringe ejerza sus tres funciones

principales, y entones debemos recurrir a realizar una laringectomía total o casi total, pero

aun en estos casos debemos de hacer algo que permita al paciente conservar una voz con

origen pulmonar (shunt miomucoso o prótesis fonatoria) aunque el paciente sea portador de

un traqueostoma definitivo.

Este tratamiento de los tumores laringeos lo hemos estructurado estableciendo la

secuencia terapéutica en función del tamaño y localización de los mismos, es decir de su

estadificación. En cada uno de ellos señalaremos las diferentes estrategias terapéuticas, y

describiremos mas adelante, lo mas detalladamente posible, las técnicas quirúrgicas, sobre

todo aquellas que extirpando el tumor con seguridad oncológica permitan continuar a la

laringe con sus tres funciones principales.

Tratamiento quirúrgico de los tumores del plano glótico.-

T1a Cirugía trasoral con láser *

* Si el tumor llega a la comisura anterior y no hay una buena exposición se

podrá optar por una fronto-lateral de Leroux - Robert . Si no se dispone de

láser o la cuerda no puede ser expuesta, aunque el tumor no llegue a la

comisura anterior ( casos poco frecuentes) se podrá optar por una

cordectomia por tirotomia

T1b Cirugía trasoral con láser *

*Si el tumor pasa por la comisura anterior y no hay seguridad en la

extirpación por mala exposición en el abordaje de la cirugía trasoral estará

indicada una laringectomía frontolateral tipo Leroux – Robert, una

laringectomía con epiglotoplastia tipo Tucker, o una cricohiodoepiglotopexia

T2 Cirugía trasoral con láser


184

Laringectomía supracricoidea

T3 Laringectomía total, o casi total tipo Pearson, si no hay afectación de la

comisura interaritenoidea.

En casos seleccionados Laringectomía supracricoidea.

En casos seleccionados cirugía trasoral con láser

T4 Laringectomía total

Tratamiento quirúrgico de los tumores supraglóticos

T1 Cirugía trasoral láser

Laringectomía horizontal supraglótica

T2 Cirugía trasoral láser

Laringectomía horizontal supraglótica

T3 Laringectomía supraglótica *

Laringectomía supracricoidea *

Laringectomía casi total tipo Pearson *

*Dependiendo de la región afectada además de la supraglótis

T4a Laringectomía casi total, o total extendida hacia lengua, traquea o esófago

según extensión de la tumoración

T4b Tumoración no quirúrgica

En todos los casos de afectación de la supraglótis se realizaran los vaciamientos cervicales

correspondientes dependiendo de la estadificación del tumor, según los criterios que se

explican en el capitulo correspondiente

Cordectomia por tirotomia.- Aunque esta técnica se utiliza ya en pocas ocasiones en los

grupos en los que se practica de forma rutinaria la cirugía trasoral con láser es conveniente

conocerla ya que en algunas ocasiones puede sernos útil.

Hubo muchos autores, que ya en el siglo XIX practicaron la tirotomia media para la

extirpación de lesiones neoplásicas, pero fue St. Clair Thomson quien en 1912 hizo su


185

primera publicación comunicando una curación en el 80% de los casos (1) y es a él a quien

se debe la estandarización de la técnica prácticamente tal cual la realizamos hoy.

indicada en los T1a glóticos, la describiremos someramente.

Se coloca al paciente en hiperextensión. La incisión horizontal, pasando a nivel de

la membrana cricotiroidea, suficientemente amplia como para que al colocar un separador

ortostatico nos permita abordar cómodamente toda la estructura cartilaginosa laringea. Si

se hace traqueotomia, nosotros siempre, la incisión de la misma estará separada de la

incisión de la tirotomia. A continuación hacemos una incisión vertical en la línea media

cervical de la aponeurosis superficial, que nos permita separar sin seccionar la musculatura

prelaringea. Incidimos el pericondrio tiroideo en la línea media, y le separamos hacia ambos

lados un cm. escaso. Abrimos la membrana cricotiroidea en su parte media, tras cauterizar

los vasos laríngeos que la atraviesan. Después hacemos una pequeña incisión de la

membrana tirohioidea a nivel del ángulo del cartílago tiroides, para a continuación

seccionarle por la línea media . Esta sección se puede hacer con materiales diversos,

siempre y cuando sea una incisión “limpia“ y si se puede estrictamente en la línea media.

Una sierra circular, u oscilante es una buena opción o bien una cizalla curva. Al separar las

dos mitades del cartílago tiroides tenemos una visión perfecta de la endolaringe. Con un

despegador de Freer separamos el pericondrio interno del cartílago tiroides a nivel de la

inserción de la cuerda afectada, hasta la apófisis vocal, y con dos pinzas introducidas en esa

zona de despegamiento, una en la cara superior de la cuerda, y otra en la inferior

favorecemos la hemostasia. A continuación seccionamos la cuerda por su vertiente inferior

y luego por la superior, para que la molestia ocasionada por la pequeña hemorragia sea

menor, y acabamos la extirpación con el corte de la cuerda a nivel posterior, cerca de la

apófisis vocal. Hacemos la hemostasia necesaria con la pinza bipolar, y procedemos al

cierre de la laringe, sin olvidar la sutura de las dos incisiones realizadas en las membranas

cricotiroidea, y tirohioidea. El cierre de ambas partes del cartílago se realiza con tres puntos

de sutura de material de reabsorción lenta, y en caso de que sea imposible la penetración de

la aguja en el cartílago se podrán realizar pequeños orificios con una fresa, que permitan el

paso de la sutura. Sobre esta sutura se cosen las dos partes del pericondrio que habíamos

separado, y para reforzar aun mas también suturamos sobre la línea media los músculos

prelaringeos. No es obligatorio un drenaje, pero el dejarlo siempre nos proporciona una

cierta seguridad.


186

No consideramos necesario la utilización de una sonda nasogástrica, y la

alimentación pastosa se iniciara a los 2-3 días de la intervención. La retirada de la cánula, la

pospondremos hasta los 8-10 días por el riesgo de una hemorragia que a veces se producen

con la caída de la escara en el lecho de la cuerda. Los resultados oncológicos de esta técnica

fueron buenos desde sus comienzos, con resultados oncologicos excelentes y supervivencia

en relación con la enfermedad entre el 89-94 % (1,2,3, 4)

La voz que queda después de la extirpación de la cuerda es una voz áfona, pero

habitualmente aceptable. Para mejorarla se han ideado algunas técnicas como bajar la banda

del lado afecto para que contacte la cuerda etc... con resultados aleatorios

Laringectomía parcial frontolateral.- El abordaje de la laringe hasta llegar al

pericondrio externo es exactamente igual al descrito en la tirotomia. En esta técnica todos

los autores estan de acuerdo en hacer traqueotomia. El despegamiento del pericondrio

externo del cartílago tiroides será un poco mas amplio que en el caso anterior, y en lugar de

una incisión media en el cartílago se harán dos incisiones oblicuas divergentes en sentido

inferior. Cortamos los tejidos blandos endolaríngeos a traves de la incisión que corresponde

ala cuerda menos afectada, y a través de la otra incisión cartilaginosa despegamos el

pericondrio interno de la zona de la cuerda que tiene mas tejido tumoral, tal y como

hacemos en la cordectomia por laringofisura. Seccionamos la cuerda en su vertiente

superior e inferior, y por ultimo a nivel de la apófisis vocal. Es importante dar dos puntos de

la cuerda que queda , al cartílago, para fijarla y tensarla. El cierre del cartílago se hará de

la misma forma que el la tirotomia media, así como el resto de los tiempos quirúrgicos. El

postoperatorio, también similar al de la técnica anteriormente descrita

Laringectomía horizontal supraglótica.-La técnica de la laringectomía horizontal

supraglótica fue descrita por Justo Marcelo Alonso en 1939 (5), aunque sus primeros

resultados no se publicaron hasta 1947 (6). Este autor se baso en las observaciones de

Baclesse (7) acerca de los patrones de invasión de los tumores de esta localización. Se ha

tratado de justificar este comportamiento por el diferente origen embriológico de la

supraglotis y el resto de la laringe, sin que se haya llegado a ninguna explicación adecuada

quedando por tanto el comportamiento clínico de estos tumores como la justificación y

garantía de esta técnica.


187

TÉCNICA QUIRURGICA

La técnica propuesta por Alonso en sus comienzos en dos tiempos y con faringostoma

primitivo, pronto fue modificada por el mismo y se realiza desde ya hace muchos años en

un solo tiempo y sin el faringostoma. Dentro de la técnica que actualmente utilizamos hay

algunas variantes que no la modifican profundamente y que habitualmente se hacen

siguiendo la costumbre de las escuelas y /o los cirujanos.

La posición de la cabeza del enfermo ha de ser en hiperextensión, y habitualmente sin fijar,

para poder hacer los vaciamientos que habitualmente son preceptivos por la localización

de los tumores aquí tratados. Al mismo tiempo colocamos al paciente una sonda

nasogástrica de 12 F y si es posible de un material blando que no provoque escaras. La

incisión debe de ser bimastoidea, si como habitualmente decimos practicamos los

vaciamientos correspondientes según la estadificación previa. Hay dos posibles variantes

con sus ventajas e inconvenientes En la primera ( que nosotros hacemos habitualmente) la

incisión de la traqueotomia iría incluida. Tiene la ventaja de una incisión única, baja y que

permite fácilmente el acceso al nivel IV y el inconveniente de que si no se cierra bien la

comunicación entre el traqueostoma y la zona del vaciamiento, se puede perder el vacío de

los drenajes de estos. La otra variante consiste en realizar dos incisiones la correspondiente

a los vaciamientos en su parte inferior deberá quedar a nivel del cricoides, haciendo mas

baja y separada la incisión de la traqueotomia. Al no quedar comunicadas es mas difícil

que los drenajes de los vaciamientos pierdan el vacío, pero como inconveniente, esta

opción no permite un fácil acceso al nivel IV que a veces es imprescindible.

Una vez realizada la incisión en cualquiera de las dos variantes mencionadas procedemos a

levantar el colgajo cutáneo, o más bien mio-cutáneo, ya que siempre debemos incluir junto

a la piel y el celular subcutáneo el platisma. Este colgajo debe de ser elevado hasta el

ángulo de la mandíbula, para dejar un buen acceso a la glándula submaxilar, y por el centro

hasta un nivel que permita un buen acceso a la región hioidea.

A continuación debemos de esqueletilizar la laringe. Para ello primero habrá que separar la

fascia superficial del cuello. Un procedimiento habitual es separar esta fascia con una

incisión media y dos laterales, una superior y otra inferior es decir con una doble charnela

lateral, otra forma de proceder es la descrita por Guerrier (8) incluyendo en la fascia los

músculos prelaringeos, y haciendo una incisión lateral, y otras dos, una superior y otra

inferior, y pediculizando todo sobre el omohioideo del otro lado. Debemos después liberar


188

la laringe de los músculos que en ella se insertan. En este punto deberemos haber tomado ya

la decisión de que hacer con el hioides, y esta decisión deberá de estar condicionada por la

extensión del tumor a este nivel. Si la tumoración invade ampliamente el espacio

preepiglótico, o sobrepasa el borde libre de la epiglotis y llega a la será un riesgo

conservarle, y tendremos que extirparle. Para ello seccionaremos la musculatura

suprahioidea por encima del hiodes, con cuidado en ambos extremos de este hueso, para no

lesionar ambas arterias linguales, ni ninguno de los dos hipoglosos. Si conservamos el

hioides ( que será la mayor parte de las veces) la sección de la musculatura prelaringea la

haremos 1 cm. por debajo del borde inferior del mismo, para facilitarnos luego la sutura de

los músculos al final de al intervención. Una vez retirados estos músculos queda accesible

la membrana tirohioidea, y atravesándola en ambos lados entra a la laringe el pedículo

superior de la misma. Es necesario disecar este pedículo en ambos lados, ligar la parte

vascular, y conservar el laringeo superior, para garantizar la sensibilidad de la mucosa

laringes. Si hacemos esto favoreceremos la deglución al desencadenarse con más facilidad

los reflejos protectores de la entrada de los alimentos en la laringe.

Con un bisturí fino o uno eléctrico con punta fina seccionamos el constrictor inferior en sus

inserciones en el borde lateral y superior del cartílago tiroides, hasta al menos 2/3 del ala

tiroidea.

A continuación con los mismos instrumentos hacemos una incisión a lo largo del borde

superior del cartílago tiroides, y con un despegador de Freer o similar separamos el

pericondrio externo en los dos tercios superiores del mencionado cartílago. La conservación

de este pericondrio permitirá en la fase reconstructiva un magnifico refuerzo de todo

espacio anterior que va a quedar profundamente modificado. Separamos también el

pericondrio interno, sobre todo en la parte lateral del cartílago tiroides, con lo que

separamos también el seno piriforme y facilitaremos la maniobra de corte del cartílago y el

vestíbulo laringeo.

Antes de la apertura faringea es un buen momento para hacer la traqueotomia, aunque

realmente la hemos podido hacer en cualquier momento de la intervención, pero es verdad

que a partir de ahora la presencia del tubo de intubación puede molestar las maniobras que

describiremos a continuación


189

La apertura de la faringe arriba mencionada, puede hacerse por dos lugares, que van a

depender de la costumbre del cirujano y/o de la localización tumoral. El abordaje lateral de

la faringe cuando se haga se deberá hacer en el lado contrario o mejor en el lado que haya

menos tumor, o que el tumor quede más lejos de la apertura faringea. Un buen punto de

referencia para la entrada a la faringe es la zona faringea alrededor del asta mayor del

cartílago tiroides. La pequeña incisión faringea se amplia poco a poco en dos direcciones,

una pequeña ampliación hacia el seno piriforme es decir hacia abajo, y otra hacia la

vallecula, hasta que visualicemos la epiglotis, y el fondo de la vallecula, y la prolongaremos

hasta el otro lado de la misma. Una vez seccionada y con la epiglotis traccionada, nos

movemos hacia la cabecera del enfermo, y desde allí comenzaremos a visualizar el tumor y

con cortes pequeños, vamos poco a poco liberando la epiglotis. Y visualizando la

localización tumoral. Hay cirujanos que prefieren hacer una faringotomía central

localizando la epiglotis por detrás del hioides. Este tipo de abordaje se puede hacer siempre

y cuando tengamos la constancia de que el espacio preepiglótico esta libre o poco invadido.

La localización de la epiglotis a veces no es fácil, pero de una u otra forma se consigue.

Una vez localizada y mantenida con una pinza o traccionada con una sutura, el cirujano se

sitúa a la cabeza del enfermo y dependiendo de la localización del tumor avanza hacia los

repliegues ariepigloticos, que son el limite posterior de la extirpación. Seccionamos este

ligamento, y dirigimos la punta de la tijera hacia el fondo del ventrículo, seccionando este

en su unión con la cara superior de la cuerda, y continuamos hacia el ligamento tiro-

epiglótico. . En este momento hay dos posibilidades. Podemos continuar la sección del

vestíbulo laringeo de adelante hacia a tras, o bien repetir la maniobra anterior y unir la

incisión de ambos lados en la parte anterior.

Reconstrucción.- Comenzaremos por cubrir las superficies cruentas que ha dejado la

extirpación, sobre todo la cara superior de la cuerda y el fondo del ventrículo. Para ello

podemos recurrir en la parte posterior a recubrirla mediante un pequeño desplazamiento de

la mucosa del seno piriforme, o bien aproximando el borde cruento de la zona cuerda

ventrículo al pericondrio externo que hemos conservado, pero procurando que si bien sirva

para dar tensión a la cuerda, que esta no quede demasiado fija.

Aseguraremos bien la hemostasia de la zona de base de lengua, con puntos por transfixión,

y después procederemos a la elevación de la laringe, es decir de lo que queda del cartílago


190

tiroides y del resto de la laringe, bien al hioides, bien a la base de la lengua si hemos tenido

que extirpar este hueso. Los resultados funcionales son mejores si hemos podido

conservarle, pero cuando la extensión tumoral lo manda y tenemos que extirparlo, el punto

de anclaje de la laringe restante ha de ser la base de lengua. Cuando estemos obligados a

esta opción, deberemos pasar la sutura de fijación por la base de la lengua sin comprometer

la vascularización, ni la innervación motora (XII).

Para realizar esta fijación basta con tres puntos ( vicril 0 ) pasados a través del cartílago

tiroides, uno en el centro, y dos simétricos en los laterales, si es posible que sean

extramucosos. Con la cabeza ya sin hiperextensión y ligeramente flexionada (basta con

sacar la sabana doblada de debajo de los hombros y apoyar la cabeza en ella), hacemos una

tracción con la sutura central sin acabar de anudarla, y anudamos las dos laterales. Debemos

procurar impactar correctamente el borde superior del cartílago tiroides restante en el borde

inferior del hioides, de manera que queden bien placados el uno contra el otro, o bien hacer

la misma maniobra impactando el tiroides contra la base de la lengua, aunque en esta

situación las referencias son menos evidentes.

A continuación reponemos el pericondrio externo que hemos conservado, y que nos servirá

de refuerzo de la sutura tiro-hioidea, y luego los músculos prelaringeos.

Terminamos la intervención con la colocación de drenajes de Redon en ambos canales

vasculares, cuyo correcto funcionamiento contribuirá a una buena cicatrización de la herida

cervical.

Postoperatorio.-Como norma general colocaremos al paciente, en el quirófano, una cánula

con balón insuflado, que facilitara la ventilación mecánica si fuera preciso, y aísla la vía

respiratoria de una posible hemorragia. Sobre la herida cervical un vendaje compresivo con

una venda elástica. Al día siguiente cambiaremos la cánula con balón insuflable por otra

normal, o al menos desinflaremos el balón. La primera cura si todo va bien la haremos al

tercer día, y entonces ya pondremos una cánula fenestrada que a partir de entonces

intentaremos mantener ocluida progresivamente, hasta que el paciente permanezca con ella

tapada durante 24 horas. Si el paciente mantiene una buena respiración y ha de recibir

radioterapia en los canales vasculares por la calidad y cantidad de las adenopatías

encontradas y analizadas después de la cirugía, podrá retirarse igualmente, pero la laringe


191

deberá ser protegida durante la RT. Si la radioterapia se debe aplicar a la laringe restante, o

sus inmediaciones, por haber tenido que extirpar parte de la vallecula o base de lengua

entonces será preferible por seguridad mantener una cánula de menos calibre y provista de

una válvula fonatoria.

El inicio de la deglución se hará, si es posible después de haber decanulado al paciente,

porque la ausencia de la cánula facilita los movimientos de deglución, y nunca antes de 10-

12 días después de la intervención Comenzaremos la alimentación, tras 1-2 días de

aconsejar al paciente que degluta su saliva, por una dieta pastosa, que poco a poco ira

siendo mas fluida. Le instruiremos para que no se alarme por los posibles atragantamientos,

y para que adopte una postura que facilite la deglución, y escoja los alimentos que mejor

degluta en razón de su gusto y consistencia

Complicaciones.- Las complicaciones del postoperatorio inmediato son las que se pueden

presentar en cualquier intervención de cirugía laringea con vaciamientos ganglionares.

Las hemorragias siempre son posibles, y se prevendrán con una correcta hemostasia tanto a

nivel laringeo, como a nivel cervical lateral. Si se produjera una hemorragia en la zona

laringea, o base de lengua en el postoperatorio inmediato, inmediatamente deberemos

proteger la vía respiratoria de la entrada de sangre, poniendo una cánula con balón

insuflable, o insuflando este si ya la tuviera colocada. Las hemorragias son mas frecuentes o

bien en las primeras veinticuatro horas, o a los 8-10 días cuando se produce la caída de la

escara de las zonas donde se ha producido mas cauterizaciones como por ejemplo la base de

lengua. Una vez protegida la vía respiratoria será fácil proceder a la ligadura o cauterización

del punto sangrante bien por vía endoscópica o externa dependiendo de la localización de

la misma

La utilización de cánulas con balón insuflable ha hecho que desaparezcan prácticamente los

enfisemas subcutáneos en el postoperatorio inmediato.

A medio plazo las complicaciones mas frecuentes y temidas son las relacionadas con la

dificultad de la deglución y con la insuficiencia respiratoria laríngea.

Los problemas deglutorios, además de impedir la correcta nutrición de los pacientes

provocan la mayor parte de las veces falsas vías, que a su vez provocan infecciones

pulmonares. La aparición de falsas vías se ve favorecida por varios factores. El primero y

mas importante es la profunda alteración que sufren las estructuras laringeas y paralaringea

para poder extirpar el tumor. La sección de la musculatura extrínseca laringea, del cartílago


192

tiroides y a veces del hueso hioides hacen que la mecánica deglutoria se vea profundamente

afectada. Por otra parte esta comprobado que la extirpación de un aritenoides, del hioides,

o de parte de la base de la lengua empeora la deglución, así como la no conservación del

nervio laringeo superior. Otra causa que dificulta una correcta deglución es la permanencia

de la cánula de traqueotomia, por eso creemos que siempre que se pueda se deberá iniciar la

deglución cuando ya se haya quitado la cánula. En caso de que los problemas deglutorios

persistan, o incluso preveamos con seguridad que pueden suceder deberemos de practicar

una gastrostomía por vía percutánea. Hay autores como Weisenstein (9), que en caso de

pacientes con RT previa la practican en el momento de la intervención quirúrgica, aunque

en estos casos según el/los propios autores comentan también influye el momento y las

circunstancias en que el paciente se va de alta.

Las neumonías por aspiración se tratarán convenientemente, con antibióticos adecuados y

oxigenoterapia.

RESULTADOS.- A la hora de presentar los resultados de esta técnica quirúrgica que trata

de tumores supraglóticos es conveniente a veces separar la supervivencia global de la

recurrencia local, ya que la supervivencia global esta condicionada por la estatificación del

N. En cuanto a la validez de la técnica, en otro tiempo discutida, habrá que ver el numero de

recidivas del T. En el momento de evaluar la validez global de la supervivencia de los

pacientes con una tumoración supraglótica, habrá que tener en cuenta que no tiene el mismo

pronóstico un T1 N3, que un T1 N0.

En general los resultados de supervivencia son buenos ya que por definición esta técnica se

aplica a pacientes con tumores T1, T2, y pocos casos de T3, y cuando se domina la técnica

los resultados funcionales son igualmente aceptables ( 9, 10, 11,12, 13, 14, 15,16)

Laringectomias supracricoideas

El origen histórico de la laringectomía supracricoidea procede de 1954 con la denominación

de Laringectomía Subtotal Reconstructiva por parte de Hoffman-Saguez (17),

posteriormente Majer y Rieder son los primeros en hablar de Cricohioidopexia (18) para

definir una variante de laringectomía parcial en la que se extirpa la laringe situada sobre el

plano cricoideo.

No obstante cuando hablamos de laringectomía supracricoidea nos referimos

exclusivamente a la técnica de exéresis que incluye el tejido situado por encima del plano


193

del cartílago cricoides. Según se realice una variante de reconstrucción u otra hablamos de

Cricoihioidopexia (CHP) o de Cricohioidoepiglotopexia (CHEP), debiendo incluir otras

variantes como la traqueohioidoepiglotpexia.

La cricohioidoepiglotopexia fue sistematizada por Piquet (19) y la cricohioidopexia por

Labayle (20). En general las laringectomías supracricoideas han sido difundidas por la

escuela francófona, sobre todo la de Laennec, con Laccourreye y André y la de Lille con

Piquet.

La difusión a nivel de la literatura anglosajona se debe a Lacourreye y G. Weinstein (21),

(22), que se formó en esta técnica con Laccourreye en Paris.

Los principios de la técnica son evitar la entrada ciega a traves del cartílago tiroides para

permitir una exposición amplia en el momento de la resección. Resulta imprescindible la

preservación de al menos una unidad « crico-aritenoidea » y reconstruir una neo-glotis en

forma de T invertida y un cierre por impactación.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Debemos diferenciar las indicaciones según hablemos de laringectomías supracricoideas

con cricohioidoepiglotopexia o con cricohioidopexia, las primeras se dirigen al tratamiento

de tumores localmente avanzados del plano glótico y las segundas fundamentalmente a

tumores del plano supraglótico que precisan tratamiento del espacio glótico (23). A

continuación describimos con mas detalles estos puntos.

Indicaciones para la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia:

• Tumor glótico unilateral con limitación movilidad cordal o cuerda fija. T2-T3 pero

preservando la movilidad del aritenoides.

• Tumor glótico con extensión a comisura anterior o ventrículo laringeo.

• Tumor de ambas cuerdas vocales.

• Tumor glótico unilateral con displasias en otras regiones.

Indicaciones para la laringectomía supracricoidea con cricohioidoepiglotopexia:


194

• Tumor de vestíbulo laríngeo que desciende hacia el pie de epiglotis y comisura

anterior sin descender mucho a subglotis ni originar una inmovilidad cordal.

• Tumor de vestíbulo laríngeo extendido superficialmente hasta un aritenoides con

movilidad normal o disminuída pero sin fijación del mismo.

• Tumor de vestíbulo laríngeo con extensión a ventrículo y cuerda vocal, incluso con

limitación de la movilidad, aunque sin fijación aritenoidea.

• Tumor de ventrículo sin fijación hemilaríngea.

• Tumores sincrónicos supraglóticos (ventrículo y banda contralateral; banda-margen

laríngeo, etc.).

• Recidivas locales limitadas, metacrónicos gloto-supraglóticos después de técnicas

funcionales (cordectomías, supraglóticas, LASER...).

Las contraindicaciones comunes para las dos técnicas son las siguientes:

• Invasión masiva de la celda hiotiroepiglótica, manifesatada clínicamente con

fijación y retropulsión epiglótica, procidencia de vallecula o dolor en membrana

tirohioidea y confirmada mediante estudio de imagen.

• Invasión masiva del muro faringolaríngeo, con fijación hemilaríngea, entendiendo

como tal la fijación aritenoides.

• Invasión del espacio paraglótico, musculatura intrínseca posterior y articulación

cricoaritenoidea que originaran inmovilidad cordal y aritenoidea

• Invasión endolaríngea subglótica que pueda alcanzar el borde superior del cricoides.

Si recordamos la anatomía de esta región se puede entender que la afección

subglótica anterior permite mas margen que la afectación subglótica lateral, pues en

esta zona el borde superior del cricoides alcanza una posición mas craneal.

• Invasión subglótica posterior o de comisura posterior.

• Permeación o invasión extralaríngea.

• Afectación ganglionar importante bilateral, de forma relativa, pues al requerir

Radioterapia postoperatoria puede condicionar complicaciones severas o empeorar

el resultado funcional de la técnica.

• Insuficiencia respiratoria severa, que puede complicar de forma grave el

postoperatorio


195

• Tradicionalmente se ha contraindicado en mayores de 70 años, debido a que suelen

ser pacientes mas frágiles, pero ello se condiciona a la comorbilidad de los mismos.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA, TÉCNICA QUIRÚRGICA Y ASPECTOS

CLAVES PARA OPTIMIZAR LOS RESULTADOS.

En los resultados propios de cualquier técnica quirúrgica influyen unos aspectos que

pueden hacer que esta sea un éxito o un fracaso.

Estos aspectos son en primer lugar un diagnóstico correcto de la enfermedad y del enfermo,

con una exploración clínica exhaustiva y unos estudios paraclínicos que nos permitan

conocer exactamente la situación de la enfermedad y el estado de salud del paciente, pues

en ocasiones tenemos enfermos muy frágiles con un tumor muy pequeño y que nos inducen

a modificar la indicación respecto del mismo tumor si se presentara en un paciente con

menor comorbilidad.

Una vez conocido el estado del paciente y de la enfermedad a tratar debemos tener clara la

indicación o las posibles indicaciones para este caso concreto, pues en no pocas ocasiones

nos encontramos con diversas posibilidades terapéuticas para el paciente. Resulta claro en

este momento saber explicar al paciente las características de cada una de estas indicaciones

para facilitarle su elección.

Y por último y no menos importante conocer la técnica quirúrgica así como los aspectos

técnicos que ayuden al éxito de la misma, hecho este apoyado siempre por un correcto

seguimiento y evolutivo postoperatorio.

Ya hemos mencionado las indicaciones y contraindicaciones de las laringectomías

supracricoideas. Hemos de mencionar que, como se ha perfilado previamente, existen otras

posibles la indicaciones para algunos casos, pues se puede realizar una resección

endoscópica LASER en ciertas ocasiones o en otras se podría realizar una

hemilaringectomía. Pero posiblemente en muchos de estos casos encontramos una mejor

tasa de curación local con una laringectomía supracricoidea respecto de la aplicación de

otras técnicas, aun sabiendo de la mayor dificultad en el postoperatorio de esta técnica

quirúrgica.

En la evaluación preoperatoria del paciente debemos considerar, además de las

características propias del tumor otros factores propios del paciente como son la edad, no


196

tanto en cuanto a la propia edad cronológica del paciente sino en cuanto a la fragilidad del

mismo, así como su comorbilidad (diabetes mellitus, arteriopatía, reflujo gastroesofágico,

que condicionará peor evolutivo).

Resulta importante evaluar la función respiratoria del paciente, dado que en el

postoperatorio son frecuentes las aspiraciones y en caso de una baja reserva respiratoria

puede empeorar de forma marcada el pronóstico.

Esta técnica requiere una marcada comunicación entre el paciente y el cirujano, con

colaboración entre los mismos, por lo que debemos conocer de forma adecuada el estado

neuropsicológico del paciente, lo que nos permitirá predecir la colaboración del mismo en

el evolutivo.

TÉCNICA QUIRÚRGICA:

Incisión cutánea y abordaje: Se realiza según la técnica habitual de incisión para

laringectomía total, siendo adecuada la incisión de Paúl André bilateral con despegamiento

de colgajo subplatismal. Tras ello se practica disección cervical en los casos en que exista

indicación de vaciamiento ganglionar según las características de N y la localización

primaria del tumor.

Una vez realizado el vaciamiento ganglionar en los casos en que sea preciso y tras la

disección del colgajo en los casos sin vaciamiento se realiza el abordaje de la laringe.

Se realiza esqueletización de la laringe a nivel lateral, superior e inferior.

En primer lugar se secciona la musculatura infrahioidea, primero el plano superficial de

esternocleidohioideo y omohioideo a nivel craneal inmediatamente inferior al hioides, a

continuación se secciona el tirohioideo y el esternotiroideo, dejando estos músculos unidos

al tiroides.

Una vez liberado anteriormente se procede a liberar lateralmente, para ello se realiza una

sección del constrictor inferior de la faringe de su inserción tiroidea hasta llegar a la

articulación cricotiroidea, con especial precaución a nivel de la entrada del nervio laríngeo

inferior. Se libera toda la inserción del seno piriforme junto con el pericondrio tiroideo

interno y posteriormente se desarticula con precaución la articulación cricotiroidea. La zona

del constrictor inferior seccionada se reserva para posteriormente en la reconstrucción

facilitar el evolutivo, como después apuntaremos.


197

La liberación caudal se realiza mediante el abordaje de la glándula tiroides que se secciona

como en la fase previa de la traqueotomía simple aunque posteriormente se procede a la

liberación anterior y lateral de la traquea a nivel mediastínico. Esta liberación es uno de los

puntos clave que permiten facilitar la elevación de la región cricotraqueal en el momento de

la reconstrucción.

El siguiente paso es la sustitución del tubo orotraqueal por una cánula de Montandon que se

sitúa a nivel de la membrana cricotiroidea. Otros autores realizan directamente una

traqueotomía en este momento, pero el dejar provisionalmente el tubo a este nivel facilita la

confección de una traqueotomía correctamente alineada con la incisión cuando se realice la

reconstrucción y la pexia cricohioidea.

Tras la liberación completa de la laringe y la colocación del tubo de ventilación se realiza la

apertura de la luz aérea, diferente si realizaremos una cricohioidopexia o una

cricohioidoepiglotopexia. En el primer caso se practica la apertura como en el caso de una

laringectomía horizontal supraglótica a nivel de la vallécula, respetando el hioides, siempre

necesario para la reconstrucción. En el segundo caso se realiza la apertura a nivel del

vestíbulo laringeo atravesando la epiglotis, que se secciona en su región media de forma

horizontal.

Una vez realizada la apertura, sea cual sea la técnica utilizada, se secciona por delante de

los aritenoides (en caso de que se extirpe alguno de ellos la sección pasa por detrás del

mismo para continuar después a nivel de la articulación cricoaritenoidea), se seccionan

ambas bandas ventriculares con precaución de extirpar todo el ventrículo laríngeo, pues en

caso de dejar un resto formará un laringocele en el futuro, se secciona por delante de la

apófisis vocal ambas cuerdas vocales y se continua a nivel subglótico sobre el plano del

cricoides hasta la laringotomía previamente realizada.

Tras la extirpación tenemos como remanente laríngeo el cricoides, al menos un aritenoides

funcionante (generalmente los dos) y el hioides, así como la epiglotis suprahiodea en las

CHEP. Se han resecado por tanto todo el cartílago tiroides, las dos cuerdas vocales con el

correspondiente espacio paraglótico intacto, las dos bandas ventriculares con su

correspondiente ventrículo y en caso de la CHP la epiglotis completa.


198

RECONSTRUCCIÓN:

Tiene aspectos comunes muy importantes para garantizar un mejor resultado. En primer

lugar se han de cerrar las zonas cruentas para lo que se sutura la mucosa aritenoides para

intentar revestir la sección yuxta-aritenoidea.

Se ha demostrado que cuando se reseca un aritenoides aumenta de forma significativa el

riesgo de aspiración traqueobronquial. (24).

Si consideramos que se han seccionado todos los anclajes y las inserciones musculares de

los aritenoides en su parte anterior, solo restan los posteriores, por ello la tendencia

espontánea es la retropulsión del mismo. Es por esto que resulta clave dar un punto de

anclaje del aritenoides al arco lateral del cricoides hacia adelante que produzca una

anteversión del aritenoides, fundamental para facilitar el cierre glótico y reducir las

aspiraciones en el postoperatorio.

Hecho esto se ha de realizar la pexia entre el cricoides y el hioides (interesando la epiglotis

restante en caso de CHEP), para ello se pasan 3 o 5 puntos reabsorvibles del nº 1 o 2 con

aguja cilíndrica de gran radio por la membrana cricotraqueal en línea media y parasagital de

forma que engloben el arco anterior del cricoides y asciendan para rodear parte de base de

lengua y el hioides. Resulta importante que estos puntos queden simétricos para evitar la

lateralización de los restos laríngeos. Es en este momento cuando se calcula el punto de la

traquea situado a nivel de la incisión para realizar la traqueotomía. Tras la misma se realiza

la pexia asegurando el correcto alineamiento del cricoides y el hioides.

Como último punto antes del cierre se procede a reposicionar el constrictor inferior

previamente seccionado en sentido anterior, lo que producirá una posición abierta del seno

piriforme, hecho que ayuda a una mejor deglución en el postoperatorio, reduciendo el

riesgo de aspiraciones.

Tras ello se realiza el cierre por planos, sin olvidar reconstruir la musculatura infrahioidea

superficial.

Manejo postoperatorio:

En el postoperatorio resultan claves para conseguir un mejor resultado funcional una serie

de aspectos que a continuación se enumeran.

Decanulación precoz. La traqueotomía es un factor negativo a la hora de conseguir una

correcta deglución pues al fijar la traquea a la piel impide un correcto ascenso laringeo


199

durante la fase faringea de la deglución. Cuanto antes se decanule al paciente, mejor será la

movilidad laringea.

Extracción de sonda nasogástrica una vez el traqueostoma esté cerrado: Ello reduce el

riesgo de aspiración traqueobronquial.

Fisioterapia respiratoria y vocal precoz y prolongada: Todo ello condiciona una mayor

potencia vocal y un mejor cierre de la neoglotis formada con la mucosa aritenoides y la

base de lengua o epiglotis.

Enseñar al paciente la “deglución supraglótica”, maniobra clave para conseguir una mas

precoz deglución, reduciendo el riesgo de aspiraciones.

Realización precoz (¡si es necesaria!) de una gastrostomía percutanea, fundamentalmente

reservada a los casos con mala deglución o con necesidad de radioterapia postoperatoria.

RESULTADOS

La laringectomía supracricoidea es una técnica quirúrgica parcial que permite en casos

seleccionados de tumores glóticos o gloto-supraglóticos obtener un magnífico resultado

oncológico y funcional.

En muchos casos permite evitar lo que supone una laringectomía total, evitando pues un

traqueostoma permanente. En múltiples estudios se ha indicado que hasta un 20% de los

casos de piezas de laringectomía total se podría haber intentado la realización de una

laringectomía supracricoidea.

En diversos trabajos se estudian los resultados desde un punto de vista oncológico y desde

un punto de vista funcional.

La literatura indica una mortalidad postoperatoria de menos de un 3% siendo la mas amplia

la publicada en el grupo de Laennec (25, 26), con mas de 120 pacientes y una mortalidad

perioperatoria de 1,6%, con la salvedad que estas muertes no son atribuibles a la técnica

quirúrgica.

El control local actuarial de la enfermedad a 5 años puede situarse entre el 5,2% (27) para la

mejor serie, también de Laennec para la laringectomía supracricoidea con cricohioidopexia,

dirigida a tumores de peor pronóstico que en los casos de cricohioidoepiglotopexia.


200

En el caso de la cricohioidoepiglotopexia el aspecto clave es la afectación de la comisura

anterior, verdadero punto de interés que modifica el pronóstico de los tumores glóticos.

(28).

Otro grupo como es el de John Hopkins publica en el 2007 una serie de 24 pacientes con

control local del 100% (29).

En cuanto a los resultados funcionales debemos diferenciar los aspectos respiratorios,

fonatorios y deglutorios. En todos ellos un punto a considerar como aspecto negativo para

la optimización de los resultados funcionales es la necesidad de realizar radioterapia

postoperatoria, hecho imprescindible si nos encontramos ante un tumor con adenopatías

cervicales tumorales.

Los parámetros fonatorios han sido analizados por múltiples autores y en todos ellos se

obtienen datos aceptables (30, 31), con una buena aceptación por parte del paciente, que

resulta siempre mejor que ante una laringectomía total

La deglución resulta dificultosa tras la realización de esta técnica quirúrgica, sobre todo

cuando se trata de una CHP, con postoperatorio mas comprometido que en la CHEP. En

todo caso existen una serie de aspectos intraoperatorios, previamente mencionados que

permiten ayudar a mejorar la deglución de los pacientes, así como mecanismos

compensatorios (32) y medidas rehabilitadoras que pueden hacer que el paciente tenga un

menor número de secuelas deglutorias tras el tratamiento de su tumor.


201

LARINGECTOMIA CASI TOTAL

INTRODUCCIÓN

B.W. Pearson, describió al inicio de los año 80, una técnica quirúrgica denominada

“Extended hemilaryngectomy for T3 glotic carcinoma with preservación of speech and

swallowing”(33), que posteriormente el mismo autor denominó “Subtotal

laryngectomy”(34), aplicable en el tratamiento de la mayoría de los tumores avanzados

de laringe e hipofaringe, obteniendo con ella la misma radicabilidad oncológica que con

la Laringectomía Total, pero permitiendo conservar la voz y deglución mediante la

creación de un shunt miomucoso sin la utilización de prótesis fonatorias.

Con está técnica se extirpa prácticamente de forma completa la laringe, permitiendo la

fonación y la deglución gracias a la creación, no de una fístula fonatoria sino de un shunt

miomucoso funcional entre traquea, laringe y faringe, obtenido mediante la conservación

de unidad crico-aritenoidea del lado opuesto al tumor.

La creación del shunt miomucoso se realiza mediante la conservación de la mucosa de la

traquea, mucosa de cricoides y de un fragmento de cuerda vocal junto con su aritenoides

correspondiente. El paciente pueda fonar al taparse el Traqueostoma pues la corriente de

aire ascendería por el túnel mucoso permitiendo mover al fragmento de cuerda vocal

junto con el aritenoides que conserva su movilidad al no lesionar el N. Recurrente

homolateral.. A su vez se debe poder deglutir sin falsas vías, para lo cual el aritenoides

junto con el fragmento de cuerda vocal debe obstruir dicho shunt, siendo necesario que

su diámetro no supere los 6 milímetros (35). Para conseguir dicho diámetro, se extirpa

dos tercios de cartílago cricoides (conservando su mucosa), dejando el tercio posterior

donde se articula el aritenoides no sacrificado. La deglución también se ve favorecida al

conservar la inserción de los músculos constrictores sobre el fragmento posterior del ala

tiroidea no extirpada.


202

Al eliminar el cartílago cricoides, responsable de mantener el calibre de la vía

respiratoria, el paciente deberá ser portador de un traqueostoma definitivo.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Los tumores Endolaríngeos e Hipofaríngeos que cursan con inmovilidad cordal por

infiltración del espacio paraglótico, clásicamente tratados mediante laringectomía total o

FaringoLaringectomía total serían subsidiarios de esta técnica siempre que se permita la

conservación de un aritenoides móvil con un fragmento de cuerda vocal no infiltrada .

Como criterios de selección para realizar esta técnica, podemos incluir los

propuestos por Levine (36):

- Carcinomas Glóticos T3 y T4 que no infiltren el aritenoides del lado sano

- Carcinomas Supraglóticos T3 y T4 que fijen la cuerda vocal por infiltración del

espacio paraglótico, no pudiéndose realizar técnicas parciales

- Carcinomas de Seno Piriforme T3 e incluso casos seleccionados T4.

- Rescates postradioterapia donde exista inmovilidad cordal.

- Pacientes con lesiones en donde por su extensión se realizaría una Técnica

Parcial pero que por requerimientos fisiológicos como por ejemplo edad con

riesgo de aspiración, enfermedades severas concomitantes,...está contraindicada

una técnica parcial.

Actualmente esta técnica también se utiliza desde el punto de vista oncológico en:

- Tumores de Orofaringe (Basilinguales y pared posterior) en los que sea

necesario la extirpación de la Laringe

- Tumores de Glándula Tiroides con permeación laríngea que requieren su

extirpación

Por último no nos debemos olvidar que dicha técnica puede ser útil para el

tratamiento de lesiones traumáticas, abrasiones cáusticas, incompetencia laríngea..., que

requieran la extirpación de la laringe.


203

Las contraindicaciones para realizar esta técnica son:

- infiltración por la neoplasia del espacio interaritenoideo

- afectación de la región retrocricoidea, lo cual obligaría la resección de ambos

aritenoides.

- extensión sublgótica con infiltración de cricoides.

Tanto la afectación ganglionar como la posible radioterapia postoperatoria no son

contraindicaciones.

TÉCNICA

Esta técnica no es especialmente compleja para Cirujanos de Cabeza y Cuello,

acostumbrados a realizar técnicas parciales, por lo cual solamente resaltaremos aquellos

puntos que consideramos más importantes.

Incisión: la incisión cutánea vendrá determinada por la necesidad de realizar

Vaciamientos Cervicales, siendo similar a la de Laringectomía Total. Es conveniente

realizar la incisión cutánea de la traqueotomía separada de la incisión cervical, pues nos

permite aislar ambos campos.

Exposición laríngea: se procede a seccionar los músculos infrahioideos a ras de

hioides, pudiéndose conservar los músculos superficiales del lado sano y si fuera posible

del contrario, para lo cual se pediculizan hacia abajo. La musculatura infrahioidea

profunda también es seccionada a la misma altura en su parte superior y en la parte

inferior sobre la glándula tiroidea para poder eliminarla en bloque con la laringe. El

hemitiroides del lado afecto junto con la cadena Recurrencial se extirparan con la pieza.

La musculatura suprahioidea se despega del hioides en el lado tumoral hasta llegar

al cuerno mayor del lado sano, excepto en los tumores de supraglotis y vallecula donde

se extirpará el hioides en su totalidad.

Exéresis Laringea: en el lado tumoral se aisla el pedículo laringeo superior que será

ligado. Esta maniobra no se realiza en el lado sano pues conservamos tanto la

vascularización por las ramas laringeas superiores como la inervación sensitiva. Al igual

que en una laringectomía total en el lado tumoral se libera el constrictor del borde

posterior del ala tiroidea si el tumor es puramente endolaringeo, despegando así el seno


204

piriforme. Esta maniobra no se realizará en el caso de un tumor del seno piriforme por la

posible permeación.

A continuación se procede a seccionar verticalmente el tercio más posterior del ala

tiroidea del lado que vamos a conservar, de modo que aquí no es necesario liberar el

músculo constrictor de su inserción tiroidea. El hueso hioides es seccionado con cizalla a

la altura del asta menor, aunque puede extirparse en su totalidad.

Antes de realizar la entrada en la laringe se procede a realizar la traqueotomía a nivel del

tercer o cuarto anillo traqueal, cosiendo la traquea a la piel.

Tras cambio de tubo oral a traqueal, se procede a la entrada en la laringe, la cual

se puede realizar de distintas formas en función de la localización de la neoplasia:

En Carcinomas glóticos y transglóticos con cuerda fija, así como en lesiones del

seno piriforme: Abordaje lateral a través del fondo del ventrículo del lado sano por

encima de la cuerda (abordaje descrito por Pearson). Tras seccionar el ventrículo se corta

la banda y la epiglotis en su zona lateral, continuando hacia la vallecula por encima del

hioides. Abierta así la endolaringe se aprecia la lesión, realizando el corte descendente

que englobará el aritenoides hasta la región subglótica (incluso el seno piriforme),

ascendiendo hasta conectar con el corte del ventrículo, respetando así parte la cuerda

vocal y el aritenoides no afecto.

- En los procesos anteriormente descritos también se puede realizar un Abordaje

superior a través de las valléculas, en cuyo caso procederemos a ver la lesión

desde arriba. Una vez abierta la vallecula se realizará un corte descendente por

delante del aritenoides sano cortando la cuerda vocal lo más anterior posible y se

continua hacia la región subglótica conservando la mayor cantidad de mucosa

posible. Desde esta región subglótica se continuará con un corte ascendente que

pase por la región interaritenoidea, ascendiendo así hasta la vallecula

- En tumores del seno piriforme y del margen lateral se puede realizar un abordaje

mediante tirotomía y laringotomía media (37)

- En Neoplasias de gran tamaño del vestíbulo laringeo y vallecula, se puede

realizar un Abordaje inferior a través de la membrana cricotiroidea.


205

Realización del shunt miomucoso traqueofaríngeo: extirpada la lesión junto con

la faringo-laringe, se procede en primer lugar a liberar la mucosa del cricoides

extirpando los dos tercios anteriores del mismo, dejando solamente la porción donde se

articula el aritenoides. Se realiza la tubulización de la mucosa para formar una

“chimenea” hasta el aritenoides cerrando la mucosa sobre si misma. Para tubulizar la

mucosa se utiliza como tutor una sonda de aspiración de 14 o 12 F o 5 mm. Si el defecto

impide el cierre se utilizará un colgajo de rotación de mucosa del seno piriforme (33).

Cierre faringeo: finalizada la sutura del shunt a la altura del resto de cuerda

vocal, se procede a cerrar el defecto faringeo de manera similar a la laringectomía total.

Este cierre se reforzará con la musculatura infrahioidea conservada.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Básicamente similares a cualquier procedimiento de cirugía laringea. Se debe procurar

que la rehabilitación de la voz sea precoz para facilitar una mejor calidad de la voz.

Antes se tendía a dejar la sonda de 12 o 14 F. como tutor del shunt durante unos días

para evitar su estenosis. Ello no es necesario pues al suturar dos estructuras mucosas no

se deja ninguna superficie cruenta.

COMPLICACIONES

Las complicaciones mas frecuentes e importantes son:

- Fístula faringo-cutánea: presente en un 20-30% de los casos. Se ha intentado

relacionar por algunos autores con un peor funcionamiento del shunt, pero no es

corroborado por otros.

- Incontinencia del shunt con la consiguiente aspiración pulmonar: frecuencia del

10%. El grado de aspiración es variable desde aspiraciones asintomáticas hasta

neumonías severas, lo cual puede obligar a nuevos procedimientos para estrechar

el shunt o incluso acabar totalizando al paciente.

- Estenosis del shunt: 10-20%. Se deben realizar calibraciones endoscópicas y

extirpación de granulomas


206

RESULTADOS

El primer objetivo cuando se introduce una nueva técnica desde el punto de vista

oncológico es al menos conseguir la misma supervivencia que aquellas que se utilizan

para tratar los mismos tumores. En este caso la supervivencia obtenida a cinco años varía

entre un 70-80% para los tumores de laringe y un 50-60 en tumores del seno piriforme

(38,39,40,), demostrando con ello que se obtiene una supervivencia similar a la

laringectomía total o faringolaringectomía total.

El segundo objetivo, obtener una fonación sin prótesis fonatoria pudiéndose

alimentar vía oral sin aspiraciones clínicas se obtiene en un 80-90% de los casos. Este

porcentaje es similar al obtenido cuando se realiza una punción traqueoesofágica y se

coloca una prótesis fonatoria, obviándose los inconvenientes de las mismas (8).

Laringectomía total.- La primera laringectomía total la realizo Billroth en 1873, y

desde entonces han sido numerosas las técnicas descritas para extirpar este órgano. En los

primeros tiempos de esta cirugía los principales obstáculos para salvar la vida del paciente

fueron las hemorragias y las infecciones respiratorias, y para evitar estos problemas se

fueron buscando diversas soluciones técnicas, que afectaron tanto a la técnica quirúrgica,

como a la anestesia ( García Tapia aumento considerablemente la supervivencia de sus

enfermos haciendo las laringectomías con anestesia local, en lugar de con cloroformo, para

evitar “ el marasmo respiratorio” ). Pero desde los años 30-40 del siglo XX con la aparición

de los antimicrobianos ( sulfamidas y antibióticos) y las nuevas técnicas anestésicas la

laringectomía total se desarrollo notablemente y la técnica quirúrgica se estandarizó. En

general se hace en “campo ancho”, que permite hacer los vaciamientos cervicales

correspondientes, aunque puede haber una variante en “campo estrecho”, hay autores que

después de la esqueletilización de la laringe prefieren la extirpación de traquea hacia

epiglotis, y otros en sentido contrario. Lo mismo ocurre con el cierre faringeo, donde

dependiendo de la localización y extensión del tumor se ha hecho con sutura continua, con

puntos sueltos, o incluso con suturas mecánicas. En fin creemos que la técnica de la

laringectomía total esta suficientemente estandarizada, y se puede encontrar con todas sus

variantes en numerosos tratados de técnica quirúrgica a los que remitimos

(41,42,43,44,45).


207

Cirugía laringea por vía trasoral con láser CO2.- Como decíamos al comienzo de este

capítulo este tipo de cirugía ha experimentado un notable avance en el ultimo cuarto del

siglo pasado, y se ha consolidado como una alternativa válida en lo que llevamos de este.

Aunque fuero Strong y Jako(46) quienes decribieron y sentaron las bases, hay que

reconocer que ha sido Steiner quien mas ha hecho por desarrollar este tipo de cirugía.

En el esquema inicial de este capitulo están sentadas las que nosotros creemos

indicaciones indiscutibles de la cirugía trasoral con láser, aunque estas indicaciones pueden

ser válidas o no en función de las condiciones anatómicas del paciente, ya que para poder

extirpar los tumores por esta vía es necesaria una buena accesibilidad al tumor. Estas

indicaciones coinciden con las propuestas por la NCCN ( 47), y con las que la Comisión de

Cabeza y Cuello de la SEORL y PCF tiene publicadas en internet, y que pueden ser

descargadas para su uso en las PDA. (48)

La técnica de extirpación de los tumores laringeos con láser tiene una serie de

características que la diferencian de la cirugía clásica. Mientras que en esta la ortodoxia

nos decía que debíamos alejarnos del tumor, en la cirugía láser debemos entrar dentro del

tumor. En la cirugía clásica lo correcto es la extirpación en una sola pieza de la tumoración

con márgenes amplios, y sin embargo en esta cirugía lo habitual es el troceado de la

tumoración.

La extirpación de los tumores del plano glótico esta bien estandarizada. Hubo una

primera clasificación en 1995 propuesta por Thumfart (49) que contemplaba cuatro tipos

de escisión. En 1997 Remacle (50) propuso una que los reducía a tres, y finalmente en el

2000 la Sociedad Europea de Laringología unifico las clasificaciones y propuso hasta cinco

tipos diferentes (51) con cuatro subdivisiones para la quinta categoría.

Tipo I Cordectomia subepitelial

TipoII Cordectomia Subligamentosa

Tipo III Cordectomia transmuscular

Tipo IV Cordectomia total o completa

Tipo V Cordectomia Ampliada

a) a la cuerda contralateral

b) Incluyendo aritenoides


208

c) Incluyendo banda

d) Incluyendo subglotis

Los resultados de la cordectomia láser son superponibles a los la cordectomia abierta, salvo

cuando esta involucrada la comisura anterior, y su exposición no es buena. Los resultados

varían cuando las estadísticas se hacen englobando todos los casos o cuando se separan en

T1a, T1b y T2. En todos los casos la preservación de la laringe es alta, mas del 95 %, ya

que las repescas por láser o otro tipo de cirugía funcional abierta son posibles, y las tasas de

recidiva local van desde el 25 % al 2% (52,53,54,55,56)

La cirugía trasoral de los tumores de asiento supraglótico, esta menos estandarizada que la

que acabamos de describir para los tumores del plano glótico. Como norma general esta

indicada en los tumores T!, T2 y algunos T3 supraglóticos (47,48). Salvo excepciones, la

afectación muy grande del espacio preepiglótico es la contraindicacion mas habitual para

realizar este tipo de cirugía.

Las dificultades de esta cirugía las plantea el hecho de que muchas veces el corte del láser

es tangencial a la lesión con lo que la eficacia es menor. Los tumores voluminosos y en

muchos casos este tipo de tumores lo son, no entran por completo en el campo y la

fragmentación de los mismos hace que tengamos que hacer un “mapeo” minucioso de la

lesion para no “olvidar ningún trozo de tumor

Pero como contrapartida, la reseción trasoral con láser en estos tumores tiene muchas

ventajas, ya que no altera en absoluto la estabilidad laringea al no tener que esqueletilizar la

laringe, y por tanto la deglución se recupera mucho antes. Habitualmente no es necesario

practicar traqueotomia, salvo que por alguna razón pensemos que pueda haber un sangrado

en el postoperatorio. Nosotros por precaución la dejamos “insinuada “, sobre todo si

realizamos un vaciamiento funcional bilateral en el mismo tiempo.

Los resultados oncológicos son comparables en cuanto a recidivas locales a los de la cirugía

abierta, y los funcionales mucho mejores, con menos tiempo de estancia hospitalararia, no

necesidad de traqueotomia, y si esta se realiza los pacientes se decanulan antes, y la

deglución se reemprende en mucho menos tiempo y con menos problemas (

57,58,59,60,61,62,63)


209

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214

TABLA SUBGLOTICA


215


216

CAPÍTULO 4

4.1.7 TRATAMIENTO QUIRURGICO CERVICAL DE LAS METASTASIS DE

LOS CARCINOMAS DE LAS VIAS AERODIGESTIVAS SUPERIORES

Dr. Bartolomé Scola Yurrita

Jefe de Servicio de O.R.L. HOSPITAL G.U. GREGORIO MARAÑON. MADRID

___________________________________________________________________________

INTRODUCCION.-

El manejo del cáncer de cabeza y cuello está íntimamente ligado al de su territorio

linfático, ya que, como decía OSWALDO SUAREZ, no es posible tratar por separado el

problema tumoral en sí y el de su territorio ganglionar, constituyendo una única entidad

nosológica por él llamada "complejo órgano-ganglionar".

Debemos de tener en cuenta que la metástasis ganglionar cervical constituye el factor

pronóstico más importante de los cánceres de las vías aerodigestivas superiores; la presencia

de adenopatías, su número, tamaño, localización y presencia de crecimiento extranodal

reducen de forma considerable el control locorregional y la supervivencia de estos pacientes.

Así pues, de la calidad de su tratamiento depende en gran parte el porvenir del paciente (1,2).

EL PROBLEMA DEL NO.-

En los cuellos clínicamente negativos (N0) las dos cuestiones fundamentales son

cuándo debemos tratar el cuello y de qué forma debemos tratarlo.

La valoración del status del cuello resulta fundamental para la estadificación y por lo tanto

para la planificación del tratamiento. Hay que destacar que, incluso en las manos más

experimentadas, el índice de error tras el examen clínico no es nada desdeñable (3,4,5,6,7).

Con la llegada de los nuevos y sofisticados sistemas de imagen como la tomografía


217

computarizada , la resonancia magnética y la ecografía ha mejorado el nivel de eficacia con

respecto a la simple valoración clínica, con una especificidad del 75 al 92% pero una

sensibilidad de tan sólo el 40 al 80% (8,9,10). La citología por punción guiada por ecografía

ha demostrado tener un 100% de especificidad pero su sensibilidad, al igual que en las otras

pruebas de imagen está entre el 42 y 73% (11). Nuevos métodos como la tomografía de

emisión de positrones (PET) parecía que podría disminuir el número de falsos negativos en el

cuello; sin embargo ha demostrado tener una baja sensibilidad y especificidad para detectar

micrometástasis por limitaciones técnicas de resolución, por lo que en el momento actual no

pueda considerarse como un método estándar de diagnóstico (12,13).

Teniendo en cuenta que no hay ningún estudio que nos permita detectar la presencia

de adenopatías metastásicas subclínicas, los clínicos debemos hacer uso de una serie de

factores de riesgo que nos permitan establecer el potencial de metástasis microscópicas en los

ganglios cervicales. Estos factores de riesgo en relación con el tumor primario de cabeza y

cuello, que van a influir en el desarrollo de metástasis ganglionares cervicales son: la

localización del tumor, el tamaño, el grado de diferenciación, el grado de infiltración y la

biología molecular. No obstante no existe un único factor determinante y la importancia de

cada uno de ellos no está del todo clara (14).

- Extensión del tumor primitivo (T): En determinadas localizaciones hay una clara

correlación entre el tamaño del tumor primitivo y la afectación ganglionar (15,16). Esto es

válido para los carcinomas de la cavidad oral, orofaringe, laringe, fosas y senos paranasales.

Ello no es aplicable para los carcinomas de la hipofaringe, márgen laríngeo y rinofaringe en

los que la afectación ganglionar es tan alta para tumores pequeños como para los de gran

tamaño.

- El grado histológico: En los carcinomas indiferenciados o de bajo grado de madurez,

la incidencia de adenopatías incluso subclínicas, es más alta (5,17).

- El grado de infiltración del tumor: Los tumores con mayor grado de infiltración

conllevan proporcionalmente un mayor riesgo de metástasis ganglionares regionales (18,19).

- Localización del tumor primitivo: Tres grupos de localizaciones pueden distinguirse

en base a la frecuencia de afectación ganglionar:

a) Carcinomas con pequeño riesgo de afectación ganglionar: Labio, región

glótica de la laringe, fosas y senos paranasales.


218

b) Carcinomas con alto riesgo de afectación ganglionar: hipofaringe, margen

laríngeo, valécula, orofaringe, rinofaringe.

c) Carcinomas con un moderado porcentaje de afectación ganglionar:

cavidad oral y laringe supraglótica. En este grupo de carcinomas es en el que se mantiene la

controversia con respecto a la actitud a seguir.

Si los factores clínicos antes mencionados nos proporcionan el grado de riesgo

relativo de afectación ganglionar subclínica, debemos establecer a partir de qué porcentaje de

riesgo de afectación ganglionar debe plantearse un tratamiento del cuello. Weiss y

colaboradores (20), en una análisis de los resultados publicados en la literatura y en base a un

árbol de toma de decisiones, establecieron en el 20% este porcentaje. No obstante este

porcentaje no puede ser tomado de forma estricta, porque se determinó en una época en la que

el examen del cuello se hacía básicamente por palpación, y además en determinadas

circunstancias este porcentaje podría ser más bajo como en los pacientes en los que no se

prevea un seguimiento correcto, en aquellos cuellos cortos y gruesos, y en aquellos casos en

que deba “abrirse” el cuello para la resección del primario o para su reconstrucción. Por otra

parte la elección entre la abstención y el tratamiento del cuello debe tener en cuenta también

otros factores como la posibilidad de un tratamiento de rescate en caso de que se presente

metástasis posteriormente en un cuello inicialmente no tratado.

En la práctica, con la excepción de tumores primarios con muy bajo riesgo de

metástasis, como los T1-T2 de glotis , labio o fosas nasales y senos paranasales, la mayor

parte de los autores están de acuerdo en la necesidad de un tratamiento electivo. La razón de

esta decisión está basada en el bajo índice de posibilidades de rescate en caso de metástasis

cuando éstas clínicamente aparecen (21,22,23).

La afectación inicial de tan sólo algunos grupos de adenopatías para una determinada

localización primaria puede ser predecible en la mayoría de los casos. Así pues si los grupos

regionales de adenopatías de alto riesgo puede predecirse para la mayor parte de las

localizaciones primarias, un vaciamiento limitado parece no solo deseable sino aconsejable

dado que nos va a proporcionar información para el estadiaje y puede ser el tratamiento

definitivo en caso de pN0 o incluso de pN+, particularmente cuando el riesgo de

micrometástasis es alto en los cuellos clínicamente negativos (24,25,26,27,28). Los estudios

clásicos de Lindberg y los más recientes de Byers y de Shah confirman que son predecibles

los patrones de diseminación regional ganglionar cervical de varias localizaciones del tracto


219

aerodigestivo superior (29,30,31,32,33). En general, los grupos regionales de ganglios de alto

riesgo de los carcinomas de la cavidad oral están confinados al triángulo supraomohiodeo

(niveles 1,2,3) y los ganglios regionales de riesgo para los tumores de la orofaringe, laringe

supraglótica e hipofaringe son los ganglios de la cadena yugular profunda (niveles 2,3,4). Los

carcinomas del scalp parieto-occipital tienen un alto riesgo de afectación de los ganglios del

triángulo occipital y en el triángulo posterior del cuello. El primer escalón de ganglios de alto

riesgo para los tumores diferenciados del tiroides es el surco traqueoesofágio y mediastino

superior. Así pues es importante recordar que el vaciamiento profiláctico debe dirigirse sobre

estos seleccionados grupos ganglionares regionales para un primario dado.

A pesar de que el vaciamiento selectivo es un procedimiento oncológicamente

aceptado para el tratamiento del cuello N0, los resultados funcionales no son todo lo buenos

que cabría esperar sobre todo por lo que se refiere a la función del nervio espinal (34). Este

resultado funcional podría mejorarse evitando la disección del nivel IIb, teniendo en cuenta

que algunos estudios han demostrado que la metástasis a este nivel es excepcional en los

cuellos N0. Estaría por lo tanto justificado un vaciamiento superselectivo y de esta forma

evitaríamos la disfunción del nervio espinal y ahorraríamos tiempo quirúrgico (35,36,37). Así

mismo el vaciamiento lateral podría ocasionar durante la disección del nivel IV la afectación

del frénico y linforragia. Teniendo en cuenta que la afectación del nivel IV es baja sobre todo

en tumores T1 y T2 y absolutamente excepcional en el lado contralateral, algunos autores

propugnan evitar la disección de este nivel con objeto de reducir la morbilidad manteniendo

los criterios de eficacia oncológica(38). Un mayor número de estudios y un mejor

conocimiento de los niveles de riesgo para las distintas localizaciones de cabeza y cuello son

necesarios para validar estos vaciamiento superselectivos, sobre todo si el vaciamiento se va

a realizar con intención curativa.

Con objeto de evitar la morbilidad del tratamiento quirúrgico electivo del cuello y

sobre todo una intervención innecesaria en aquellos casos en que en el cuello no haya

enfermedad a nivel ganglionar, sería necesario un método que identificara claramente la

existencia de enfermedad metastásica. Ello minimizaría el número de vaciamientos

innecesarios o de radioterapia sobre estos cuellos que son realmente N0 y lo que es más

importante minimizaría el número de cuellos N0 que son observados de forma inapropiada

porque tengan micrometástasis. En este sentido el concepto de ganglio centinela abre nuevas

vías en tratar de lograr un procedimiento diagnóstico y terapéutico standarizado para el

drenaje linfático de los carcinomas de las vías aerodigestivas superiores. La biopsia del


220

ganglio centinela está aceptado como herramienta diagnóstica para determinar si hay o no

metástasis en el primer escalón de drenaje linfático en el melanoma y en cáncer de mama.

Desgraciadamenente la aplicación de la biopsia del ganglio centinela a los cánceres de la

mucosa de las vías aerodigestivas superiores no parece poderse aplicar a todas las

localizaciones con igual efectividad. En el momento actual la técnica parece aplicable en

tumores de la lengua y del suelo de la boca en estadios iniciales, y si bien existen trabajos de

su aplicación en tumores de faringe y laringe los resultados no son todo lo esperanzadores que

parecían(39,40,41,42,43)

Otra pregunta a la que tampoco es factible darle solución hoy en día, pero que de

ninguna manera puede escapar a esta exposición es la de la necesidad o no de realizar un

tratamiento de ambos lados del cuello. En principio para algunos autores no existe una

lateralización del riesgo metastásico por lo que sistemáticamente debe realizarse el

vaciamiento de ambas áreas ganglionares (44). Por el contrario otros autores cuestionan la

necesidad de un vaciamiento bilateral (45), máxime si en caso de pN+ se va a realizar una

irradiación complementaria que controlaría el cuello no vaciado (46). Los factores de riesgo

para la presencia de metástasis contralaterales son el tamaño del tumor y la presencia de

metástasis homolaterales (47,48,49,50). En general parece razonable el realizar un

vaciamiento bilateral en tumores localmente muy avanzados y si aun en caso de pN+ no se va

a realizar un tratamiento radioterápico complementario, lo que nos lleva a discutir la

necesidad de una irradiación complementaria en caso de pN+R- o lo que es lo mismo,

determinar si el vaciamiento selectivo del cuello es un procedimiento diagnóstico y de

estadiaje o podemos considerarlo un tratamiento definitivo del cuello.

No cabe duda de que hoy en día el vaciamiento selectivo es el procedimiento estándar

de tratamiento del cuello N0 en tumores con un determinado riesgo de afectación ganglionar,

teniendo en cuenta que los resultados de los marcadores biológicos estudiados son todavía

muy variables para predecir la presencia de metástasis ganglionares y por lo tanto para ser

utilizados en la clínica práctica (51,52). El vaciamiento selectivo nos va a permitir un

estadiaje correcto, lo que por una parte nos permitirá sentar mejor el pronóstico del paciente y

por otra aconsejarle adecuadamente sobre la necesidad o no de un tratamiento radioterápico

complementario.

No hay argumentos válidos que puedan servirnos de base para dar una conclusión

definitiva con respecto al posible valor de la radioterapia postoperatoria en caso de afectación


221

ganglionar sin rotura capsular (pN+R-) ya que los resultados publicados son contradictorios y

todos ellos metodológicamente criticables (53,54,55,56,57). En cualquier caso parece

razonable utilizarlo en determinadas circunstancias (alto grado de linfofilia de algunas

localizaciones, ausencia de cirugía ganlgionar contralateral).

MANEJO DE LOS N+.-

Desde que Crile describiera en 1906 el vaciamiento radical de cuello durante años se

mantuvo como el tratamiento de elección para los pacientes con cuello N+. La morbilidad

que determina el vaciamiento radical de cuello, unido a un mejor conocimiento anatómico y

de los principios oncológicos llevó a establecer modificaciones al vaciamiento radical de

cuello, inicialmente con la preservación del espinal y posteriormente, gracias a los trabajos de

Oswaldo Suárez, con el vaciamiento funcional posteriormente denominado radical

modificado tipo III (58). Bocca (59,60) populariza el vaciamiento funcional de Oswaldo

Suárez y demuestra que su porcentaje de recidiva cervical en cuellos N1 y N2 tratados con

vaciamiento funcional eran similares a los obtenidos por él mismo en paciente similares

tratados mediante vaciamiento radical de cuello. Durante dos décadas, el vaciamiento

funcional o radical modificado tipo III ha sido el tratamiento de elección en los cuellos N1 y

N2. En los últimos años las indicaciones del vaciamiento selectivo se han ampliado en

algunos centros de forma que se está utilizando para el tratamiento de los cuellos N1 y N2

(61,62,63,64,65). Los resultados de estos autores sugieren que el vaciamiento selectivo es un

tratamiento adecuado para los cuellos N1 y N2 y que el control regional es similar al que se

alcanza con el vaciamiento radical modificado. Por el contrario otros autores (66) refieren una

significativa menor incidencia de recidiva cervical en cuellos histológicamente positivos

tratados con vaciamiento radical modificado (4%) comparado con el vaciamiento selectivo

(11%). Por otra parte varios estudios sugieren que el vaciamiento selectivo es eficaz en el

tratamiento de los cuellos histológicamente positivos sólo si se administra radioterapia

postoperatoria (67,68,69,70).

En general, y aunque resulta un tema aun controvertido, el vaciamiento selectivo

parece ser un tratamiento eficaz en pacientes con enfermedad limitada en el cuello

(adenopatía menor de 3 cm y afectación exclusiva de los niveles I o II), así como para

paciente con cuellos histológicamente pN1. En caso de adenopatías fijas, adenopatías


222

mayores de 3 cm, afectación de varios niveles, o evidencia clínica de crecimiento extranodal

el vaciamiento radical o radical modificado continuan siendo de elección.

- En caso de adenopatías bilaterales si es posible respetar en unos de los dos lados la

vena yugular interna no se plantean problemas importantes. En caso contrario, si es preciso

practicar un vaciamiento radical bilateral conviene realizarlo en dos tiempos. Una excepción a

esta regla es el paciente cuyo voluminoso carcinoma medial de la cavidad oral o de la laringe

afecta a partes blandas adyacentes o presenta adenopatías tan voluminosas que estadiar las

intervenciones presupondría cortar entre el tumor primario y el crecimiento extranodal

adyacente. En estos casos conviene adoptar una serie de medidas tanto intra como

postoperatorias para prevenir las consecuencias de la supresión del drenaje de ambas

yugulares internas (71).

MANEJO DEL CUELLO N3.-

El tratamiento standard par los pacientes con enfermedad cervical avanzada, estadio

N3, es cirugía con radioterapia postoperartoria, a pesar de lo cual la supervivencia a 5 años no

es superior al 20% (72), si bien algunos autores reportan un control regional de hasta el 90%

(73). Dado el bajo índice de supervivencia las opciones de tratamiento de los pacientes con

enfermedad cervical avanzada son controvertidas. Por este motivo el clínico cuando está

considerando el tratamiento de estos pacientes deberá tener en cuenta el potencial de curación

o posibilidades de paliación, la comorbilidad del tratamiento y el riesgo de complicaciones

(74).

Si se le oferta un tratamiento Standard el tratamiento quirúrgico precisa un

vaciamiento radical, en ocasiones ampliado a piel, nervios, base de cráneo, carótida etc. Ante

esta situación el cirujano debe decidir si el cuello es o no operable. Evidentemente lo que es

irresecable para un cirujano puede no serlo para otro. Un conglomerado adenopático fijo

puede ser resecable dependiendo de la estrucutra a la cual esté fijo. La fijación a la apófisis

mastoides, arteria carótida interna o primitiva, músculos paravertebrales,

esternocleidomastoideo, laringe o mandíbula por sí solas no implican el que sean irresacables.

Estas grandes masas pueden en algunos casos ser resecadas, pero la decisión de operar o no

requiere un juicio prudente. Si todo el conglomerado tumoral puede ser resecado, una

irradiación posotperatoria puede ser teóricamente capaz de destruir la enfermedad

microscópica con posibilidades de alcanzar un control local. Ahora bien, frente a un


223

conglomerado adenopático cervical fijo, de debe tener en cuenta que las posibilidades de

curación son extremadamente bajas. Por ello a la hora de decidir el practicar una cirugía

radical para conseguir unicamente un control local, uno debe sopesar la morbilidad y

mortalidad del tratamiento "versus" la morbilidad y mortalidad de una lesión incontrolada en

la cabeza y cuello. La fijación del conglomerado adenopático a las vértebras, plexo braquial o

tráquea la hacen prácticamnte irresecables.

MANEJO DEL CUELLO EN LAS ESTRATEGIAS DE ORGANOPRESERVACION.-

Las estrategias de organopreservación para el tratamiento de los tumores

locorregionalmente avanzados se están usando de forma generalizada, debido a que los

índices de respuesta con quimioteradioterapia son comparables al tratamiento standard

consiguiendo además la preservación del órgano.

Lo que resulta controvertido es el papel del vaciamiento cervical tras el tratamiento de

organopreservación. Dadas las dificultades de evaluación de la respuesta cervical con los

estudios de imagen ,algunos clínicos proponen realizar un vaciamiento cervical en caso de

respuesta local completa independientemente de la respuesta cervical. Los recientes trabajos

sobre el PET parecen demostrar que se trata de un arma interesante a la hora de determinar la

existencia o no de enfermedad residual en el cuello (75,76, 77). El PET tiene un alto valor

predictivo negativo pero por el contrario el índice de falsos positivos es alto por la

imposibilidad de distinguir entre inflamación y tumor.

En general se admite que los cuellos inicialmente N1 no precisan un vaciamiento

cervical salvo en el caso de evidencia de enfermedad cervical persistente tras la

quinioradioterapia. Por el contrario los cuellos inicialmente N2 y N3 para algunos autores

(78,79) precisan un tratamiento del cuello ya que en más del 40% de los casos en los que por

examen físico y por imagen se consideraba habían alcanzado una respuesta completa había

evidencia de enfermedad en el cuello en el examen histológico del vaciamiento. En base a

ello sugieren que, ya que la respuesta clínica no se correlaciona necesariamente con la

respuesta patológica, sería conveniente un vaciamiento sistemático con objeto de garantizar la

mejor respuesta cervical. Los argumentos en contra de un vaciamiento cervical planeado

incluyen índice de control superiores al 95% en paciente con respuesta completa y que no han

seguido vaciamiento cervical (80,81,82), que el control cervical no es el problema más


224

importante dado el alto índice de metástasis a distancia y la muerte por enfermedad

intercurrente y que la morbilidad de la cirugía puede ser importante en estos pacientes.

CONCLUSIONES.-

El vaciamiento selectivo nos proporciona información sobre el status del cuello y

puede utilizarse para identificar a los pacientes de alto riesgo para indicar un tratamiento

adyuvante. Por otra parte el vaciamiento selectivo es tan efectivo como el vaciamiento radical

modificado para el control del cuello en caso de N0.

Si bien el vaciamiento selectivo pudiera estar indicado en caso de cuellos clínicamente

positivos en estadios iniciales, serán necesarios estudios prospectivo multi-institucionales

para determinar de forma definitiva la eficacia terapéutica del vaciamiento selectivo frente al

radical modificado y así mismo para el papel de la radioterapia postoperatoria.

En caso de enfermedad cervical avanzada el tratamiento estándar sigue siendo el

vaciamiento radical seguido de radioterapia que ha demostrado mejorar el control regional

frente a la cirugía sóla. En algunos centros se asocia la quimioterapia a la radioterapia

postoperatoria en pacientes de alto riesgo (crecimiento extranodal o múltiples ganglios

afectos).

Cuando se utilizan estrategias de organopreservación el papel del vaciamiento cervical

está sin resolver.

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232

CAPÍTULO. 4.2

TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO Adelaida Nieto Palacios. FEA del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital

Universitario de Salamanca. Ana I. Rodríguez Gutiérrez. FEA del Servicio de Oncología

Radioterápica del Hospital Universitario de Salamanca. Pedro Soria Carreras. FEA del

Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de Salamanca.

_________________________________________________________________________

La radioterapia es uno de los pilares del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello

(CyC). Numerosos estudios avalan su efectividad tanto como tratamiento exclusivo en

estadios iniciales, como en el tratamiento postoperatorio en enfermedad de alto riesgo y

avanzada. Más recientemente el interés se ha centrado en las estrategias de preservación de

órganos, pero manteniendo los mismos porcentajes de supervivencia y control local.

El tratamiento de los pacientes con carcinoma de CyC es complejo. Cada

localización específica, el estadio de la enfermedad y los resultados patológicos influirán en

la elección del tratamiento adecuado. En general, una única modalidad de tratamiento con

cirugía o radioterapia (RT) se recomendará en estadios iniciales (I – II) de la enfermedad,

ya que produce tasas similares de control (80 – 90 %). En contraste, en la enfermedad

avanzada se procederá a tratamiento combinado, con el fin de mejorar los pobres resultados

obtenidos con una única modalidad.

La evaluación inicial y el desarrollo de un plan de tratamiento requieren un grupo de

trabajo multidisciplinario, entrenado en el cuidado integral de estos pacientes. Los avances

tecnológicos tanto en la planificación como en la administración del tratamiento de RT

permiten una delimitación mas precisa de los volúmenes a irradiar, así como una mejor

protección de los órganos de riesgo y una distribución de la dosis mas adecuada en cada

situación, todo lo cual llevaría a una mejora del control local con menor toxicidad a largo

plazo.

Podemos hablar de dos tipos de RT, externa y braquiterapia.

La radioterapia externa puede ser RT conformada tridimensional (3D-RT) o radioterapia de

intensidad modulada (IMRT).


233

La braquiterapia esta indicada principalmente en carcinoma de labio, cavidad oral y

orofaringe. Se puede realizar con baja tasa de dosis (LDR) o alta tasa de dosis (HDR)

En el proceso de generar el tratamiento hay una serie de pasos fundamentales que se

deben realizar:

Inmovilización del paciente. En decúbito supino habitualmente, con el uso de

máscaras termoplásticas que nos van a garantizar la inmovilización del paciente y la

reproductividad del tratamiento diario.

Realización del TAC de simulación con cortes cada 5-10mm.

Transferencia de imágenes al planificador.

Delineación en cada corte de los volúmenes del tratamiento y órganos de riesgo.

Se definen así el GTV, CTV, PTV y OR.

- GTV: tumor macroscópico y adenopatías afectas. Puede definirse un GTV

tumoral y un GTV ganglionar. En la irradiación postoperatoria el GTV es

virtual y se puede definir como el tumor preoperatorio.

- CTV: incluye el tumor y todas las áreas de riesgo potencial de afectación

microscópica o por extensión directa o lecho quirúrgico en el caso de

postoperatorio con áreas de riesgo.

- PTV: margen que se añade al CTV para compensar el movimiento del

paciente, de los órganos o errores de posicionamiento.

- OR (òrganos de riesgo): son tejidos normales cuya sensibilidad a la

irradiación puede influir en la planificación del tratamiento o en las dosis

prescritas (médula espinal, parótida, articulación témporo-mandibular).

Prescripción de dosis y fraccionamiento que se va a utilizar. La mayoría de los

centros utiliza fraccionamiento de 1,8-2 Gy/sesión, también se han realizado

ensayos con fraccionamientos alterados, principalmente con radioterapia acelerada

con boost concomitante y con hiperfraccionamiento con el fin de aumentar el

control local.

Evaluación de la dosimetría, realizada por la sección de Radiofísica, valorando si el

PTV recibe la dosis prescrita con una uniformidad adecuada y los límites de dosis

de los órganos de riesgo.

Puesta en tratamiento y verificaciones periódicas del tratamiento.


234

En este capítulo realizaremos una revisión de las recomendaciones actuales de tratamiento radioterápico, las nuevas técnicas de tratamiento y los efectos secundarios agudos y tardíos del mismo.

1- TÉCNICAS ESPECIALES 1-1 IMRT

La radioterapia de intensidad modulada es una técnica relativamente nueva, que

rápidamente se está incorporando a la práctica clínica. Estudios en fase III confirman que

conlleva menos morbilidad que la radioterapia bi-dimensional (2D RT) y tri-dimensional

(3D RT). Permite proteger tejidos normales que estén rodeados por volumen blanco con

superficies cóncavas, esto permite la escalada de dosis en el tumor (1).

El cálculo de la dosis se puede realizar mediante algoritmos de planificación inversa,

que trata de ajustar la dosis administrada a los volúmenes de tratamiento, logrando que los

órganos sanos próximos reciban una menor irradiación que con la radioterapia conformada.

La planificación dosimétrica inversa consiste en que el radioterapeuta identifica el

volumen blanco y los órganos críticos en el TAC, especificando la dosis sobre dicho

volumen, así como la máxima dosis aceptable sobre los tejidos sanos circundantes, como la

médula y las glándulas parótidas. A continuación el radiofísico utiliza esta información para

elaborar una distribución de dosis óptima.

Con la radioterapia convencional se utilizan, habitualmente, tres campos (dos

campos laterales paralelos y opuestos y un campo anterior) para tratar estos tumores;

mientras que con la IMRT se utilizan múltiples campos y distinta intensidad del haz. El

tratamiento se realiza con aceleradores lineales provistos de colimadores multiláminas

(MLC) (4).

Según la experiencia del Instituto Mallinckrodt (St Louis), la IMRT aplicada a

tumores de cabeza y cuello, permite disminuir la incidencia de xerostomía a largo plazo al

disminuir la dosis administrada sobre las glándulas parotídeas. Se consigue aumentar la

calidad de vida de los pacientes, sin comprometer el control local ni la supervivencia libre

de enfermedad.

Indicaciones

La IMRT está indicada cuando se cumple una o más de las siguientes circunstancias


235

(2), (3).

• El volumen blanco es irregular y contiene estructuras críticas que tienen que se

protegidas.

• El volumen de tratamiento debe ser cubierto con márgenes estrechos para

adaptar la protección a las estructuras adyacentes.

• Reirradiación que precisa una alta precisión.

• El volumen blanco es cóncavo y los órganos críticos están dentro de la cavidad.

• Planificar escalada de dosis en tumores similares tratados con radioterapia

convencional.

• Cuando queremos administrar dosis distintas a volúmenes blanco diferentes

dentro de una misma planificación, y así podemos administrar un

fraccionamiento distinto a dos volúmenes, para alcanzar diferentes dosis totales

en cada uno de ellos, pudiendo integrar complejos esquemas de tratamiento en

una sola planificación.

Dentro de los tumores de cabeza y cuello hay tres localizaciones que se benefician

especialmente de esta técnica (5).

• Tumores de orofaringe, la IMRT permite ventajas dosimétricas que se traducen

en una disminución importante de la toxicidad tardía sobre glándulas salivares.

• Tumores de cavum, Cheng y cols demostraron que permite mantener la

cobertura del tumor primario, aumentando la efectividad sobre las áreas

ganglionares.

• Tumores de senos paranasales. La IMRT permite prevenir el síndrome de ojo

seco y otros trastornos visuales y se disminuye de forma importante la dosis

sobre el nervio óptico, permitiendo conservar la visión biocular.

1-2 HIPERFRACCIONAMIENTO (HF)

Esta técnica de tratamiento se basa en administrar mayor número de fracciones al

día con menor dosis por fracción. Lo habitual es aplicar 1,2 – 1,6 Gy/fracción, 2

fracciones/día, separadas por al menos 4 horas.

Se basa en la diferente sensibilidad que existe entre las células tumorales y los

tejidos normales. Al aumentar el número de fracciones, aumenta la posibilidad de tratar las

células tumorales cuando son más sensibles, es decir durante la división celular.


236

Esta técnica ha sido utilizada fundamentalmente en tumores de orofaringe (T2-3,

N0-1); consigue aumentar el control local del 40% al 59% a los 5 años, aumenta la

supervivencia, pero aumenta también la toxicidad aguda.

Hay diferentes ensayos que analizan esta técnica. El estudio de la EORTC (6),

dirigido por Horiot, incluye pacientes con carcinoma de orofaringe estadio intermedio (T2-

3, N0-1); existen otros estudios que incluyen pacientes con tumores localmente avanzados

de distintas localizaciones (7), (8), (9). Tabla.2

Estos estudios muestran que el HF permite mejorar significativamente el control

locorregional frente al fraccionamiento estandar; y en dos de los estudios (7) (9), se

aumenta la tasa de supervivencia global.

La toxicidad sobre los tejidos sanos es mayor que con el régimen clásico, estando

descrita la aparición de mucositis grado 3 o mayor en un 89% de los casos, problemas

deglutorios tardíos hasta en un 50%, necesidad de sonda nasogástrica permanente en un 10-

25% de los pacientes y un 6% de muertes tóxicas.

Otros estudios comparan el HF frente al tratamiento estándar con QT/RT

concomitante (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16). Tabla . 1

1-3 FRACCIONAMIENTO ACELERADO CON BOOST CONCOMITANTE

Con esta técnica se intenta disminuir la proliferación tumoral, que es la causa de la

mayoría de las recidivas. Se disminuye el tiempo total de tratamiento, por lo que disminuye

la posibilidad de regeneración celular y aumenta la posibilidad de control tumoral para una

determinada dosis total.

Consiste en administrar dos sesiones al día, los últimos 12 días de tratamiento: la primera

sobre el tumor primario y cadenas con fraccionamiento estándar y pasadas 6 horas una

segunda sesión sobre el boost con un fraccionamiento de 1,5 Gy.

2- RADIOTERAPIA EN ESTADIOS TEMPRANOS

En estadios tempranos( T1-T2), la posibilidad de control es elevada, tanto con RT

como con cirugía, obteniéndose resultados similares con uno u otro tratamiento. Al

plantearse la opción terapéutica, se debe valorar otros factores adicionales como la

funcionalidad y el impacto del tratamiento en la calidad de vida del paciente, así como sus

propias prioridades.


237

Hay estudios actuales que examinan los efectos agudos y tardíos de los diferentes

tratamientos en relación con estos factores (17), (18).

El tipo de cirugía y extensión de la misma puede influir en la calidad de vida si se

afecta la masticación, se produce una desfiguración importante o una pérdida de voz. Por

otro lado, la RT tiene también efectos negativos como la pérdida del gusto, xerostomía o

trismus, dependiendo de la localización de la lesión y volumen blanco tratado.

En estos estadios, hay que intentar evitar el tratamiento (tto) combinado ya que

afecta mas la funcionalidad y produce mayor morbilidad.

Así, si se realiza cirugía de inicio, habrá que intentar conseguir márgenes negativos.

En el caso de realizar RT, se debe tener en cuente que en la mayoría de las ocasiones, si se

precisa cirugía de rescate, ésta suele ser mas extensa que la que se hubiera realizado de

inicio.

Por último, hay que tener en cuente la experiencia de cada centro y la disponibilidad

tecnológica, así como la mayor colaboración de los distintos especialistas implicados con el

fin de obtener los mejores resultados.

2.1- Cavidad oral

Los estadios T1-2 N0 pueden tratarse con RT radical o cirugía.

El drenaje linfático es abundante y la diseminación inicialmente será a los niveles I-

II-II. El riesgo medio de afectación en la presentación es del 30 %, variando con la

localización (19). Tabla 2.

El tratamiento radioterápico puede realizarse con RT externa, braquiterapia o una

asociación de ambos.

RT externa radical: 70 Gy (2Gy/sesión) sobre GTV, 50 Gy si se realiza tto del

cuello.

Braquiterapia: ha sido ampliamente utilizada en el tto de tumores de lengua móvil y

suelo de boca (20) (21) (22) (23). Se utiliza tanto baja tasa de dosis (LDR) como alta

tasa de dosis (HDR), como tto exclusivo o como boost tras RT externa.

Dosis LDR - Tto exclusivo 65 Gy a la isodosis del 85%.

- Boost : RT externa 50 Gy (2 Gy/session) y boost de 20-25 Gy con

braquiterapia.


238

-

Dosis HDR: no hay recomendaciones exactas en cuanto al fraccionamiento, pero se

recomienda que sea < 6 Gy/fracción.

- Tto exclusivo: 4,5 – 5 Gy x 10 fracciones

5,5 – 6 Gy x 10 fracciones

- Boost: 3 Gy x 7 fracciones.

La tasa de control local en T1–2 pequeño de lengua/suelo de boca tratados con

braquiterapia exclusiva es del 80– 90%. Se obtienen mejores resultados en tumores

superficiales y se contraindica si hay afectación de encía.

También pueden ser tratados con braquiterapia los tumores de los 2/3 anteriores de

mucosa, si no hay afectación de encía, con tasas de control del 80 %. En tumores extensos

se realiza como boost tras RT externa.

El carcinoma de labio constituye en muchos centros europeos una de las principales

indicaciones de la RT intersticial, excepto si hay afectación de mandíbula. Se recomienda

una dosis de 65–70 Gy con LDR. Según el grado de infiltración y la extensión tumoral, se

realiza RT profiláctica del cuello.

La tasa de control, según datos del grupo europeo de curiterapia es del 98 % en T1 y

96 % en T2.

Si el tto inicial ha sido quirúrgico, se realizará RT postoperatoria o RT/QT

concomitante si hay factores de riesgo.

2.2- Orofaringe

Los estadios iniciales se tratan con cirugía o RT con resultados similares.

El drenaje linfático es abundante y suelen afectarse los niveles II,III, IV y

retrofaríngeos (19).Dependiendo de la localización y extensión, el riesgo de afectación es

entre 15 – 75 %.

El tto radioterápico puede realizarse, como en el caso de los tumores de cavidad

oral, con RT externa, braquiterapia o una combinación de ambos.

RT externa: dosis de 65-70 Gy (2 Gy/fracción ) o 81,6 Gy (1,2 x 2 fracciones /día

con hiperfraccionamiento o 72 Gy co RT acelerada con boost concomitante.


239

Según los resultados del RTOG 9003 (8), los regímenes alterados

(hiperfraccionamiento/acelerada) producen mejor control local.

También el ensayo de la EORTC (6) demuestra mejor control local en el carcinoma

de orofaringe con regímenes alterados.

Braquiterapia: se puede realizar en tumores de base de lengua, velo y región

amigdalina. Se contraindica en caso de afectación de trígono retromolar, hipofaringe

o afectación ósea.

Dada la gran frecuencia de afectación ganglionar se suele asociar a RT externa.

La dosis es 45-50 Gy con RT externa, sobre tumor primario y áreas ganglionares de

riesgo. La dosis del boost será 25-30 Gy con LDR o 4-6 fracciones de 4Gy/fracción con

HDR.

Se puede realizar como tratamiento único en tumores menores de 1 cm y exofíticos.

Si el tratamiento inicial ha sido cirugía se realiza RT postoperatoria o RT-QT si

factores de riesgo.

2.3- Laringe

Las indicaciones de tto en el cáncer de laringe son con frecuencia controvertidas, ya

que hay pocos estudios comparativos de las distintas modalidades terapéuticas. Una de las

decisiones más frecuentes es la elección entre cirugía y RT. Todos los pacientes con T1-T2

deben tratarse inicialmente con el intento de preservar laringe. Hay que intentar evitar el

tratamiento combinado, porque va a afectar a la funcionalidad.

En los casos de Tis, T1 y T2 la probabilidad de control es del 80-90%.

La laringe la dividimos en tres regiones: supraglotis, glotis y subglotis, con diferente

potencial metastático.

El área supraglótica, tiene un rico drenaje linfático, hacia los niveles II, III, IV con

riesgo potencial de metástasis considerando todos los estadios, del 25-75%. En cambio, en

tumores de glotis, inicialmente el riesgo es bajo 0-10%.; y en la subglotis el riesgo es entre

5–15% en estadios I y II.

Los estadios tempranos del cáncer de laringe, representan así un amplio espectro, y

dada esta diferencia, consideramos el tto según la región afecta.


240

Supraglotis

- Los tumores “in situ” se tratan con RT o cirugía endoscópica

- T1-2 favorables (tumores superficiales con movilidad conservada y afectación mínima

de seno piriforme), se puede optar por cirugía o RT (24) (25) (31))

- T2 desfavorable (tumores invasivos en profundidad con disminución de la movilidad

o afectación de subglotis) se favorece del tto quirúrgico, porque parece producir mejor

control que la RT (24) (25) (31).

La dosis de RT recomendada es 66–70 Gy (2Gy/sesión) o 74,4 en

hiperfraccionamiento (1,2 Gy x 2/día)

En estos pacientes se debe considerar el tto cervical y se trata el N0 clínico, excepto

en el T1 de pequeño volumen (24) en el que se puede realizar observación(26).

Glotis

- Tis . tto con RT o cirugía endoscópica.

- T1 – T2 favorable, se puede optar por cirugía o RT ya que producen el mismo control

local (24) (25) (27) (28) (31).

- En T2 con afectación de subglotis, puede requerir tratamiento quirúrgico, ya que el

control en estos casos es peor, según algunas series como las del MD Anderson y de

la Thariat (27) (28).

- En caso de T2 bulky podría beneficiarse de RT con hiperfraccionamiento, basándose en

la experiencia del MDAH (28) que obtiene un tasa de control local a 5 años del 79%

con HF vs el 67% con fraccionamiento estándar en T2. Hay dos estudios en marcha

(EORTC 22992 y RTOG 95-12) que están evaluando este esquema de fraccionamiento.

Dosis de RT de 66 Gy (2Gy/sesión) para T1. En los T2 70 Gy (2Gy/sesión) o 74, 4

Gy hiperfraccionamiento (1,2 Gy x 2 / sesiones día).

En estos estadios iniciales no se precisa tratamiento cervical.


241

Subglotis.

El tumor primario de subglotis es poco frecuente y en general suele diagnosticarse

como enfermedad avanzada, por lo que las series tienen escaso número de pacientes, lo que

dificulta la recomendación de tto.

En estadios iniciales se puede intentar tratamiento RT con preservación de laringe y

reservar la cirugía para rescate en caso de fracasar el tto radioterápico(24) (25) (29) (30)

La dosis recomendada es 70 Gy ( 2 Gy/sesión). No está claro si es preciso el

tratamiento cervical en T1N0; sí podría realizarse en tumores mas avanzados y se debe de

añadir el nivel VI al II, III y IV.

Si el tto inicial ha sido cirugía se recomienda tto con RT postoperatoria o RT/QT

concomitante según la presencia de factores de riesgo.

2.4- Nasofaringe.

Las opciones de tto dependerán del T y el N. El significado pronóstico de la

histología es controvertido.

El cáncer de nasofaringe presenta un rico drenaje linfático con alta frecuencia de

afectación ganglionar bilateral. Niveles afectados: II, III, IV, V y retrofaríngeos

Excepto en T1-2a N0M0, que se tratarán con RT exclusiva sobre lecho y cadenas

ganglionares bilaterales, en el resto de los estadios se recomienda QT-RT, tras los

resultados del Intergroup trial 0099, que demuestran mayor control local y mejoría de la

supervivencia al añadir QT (25).

La dosis de RT radical exclusiva es 70Gy (2Gy/sesión) y 50Gy en áreas de riesgo de

afectación subclínica.

2.5- Hipofaringe.

El tto óptimo del carcinoma de hipofaringe temprano es también un tema

controvertido. Las opciones de tto han incluido la cirugía y RT con o sin QT. La RT puede

preservar la funcionalidad, pero las series son escasas y con pequeño número de pacientes

(32). La cirugía es el tto indicado en los tumores de área postcrocoidea (33).


242

Aunque la experiencia actual muestra que la QT-RT produce mejor control local y

supervivencia que la RT exclusiva, su indicación en estadios iniciales es incierta.

La incidencia de afectación ganglionar es elevada, desde el 40% en T1 hasta 70% en

T4. Los niveles que se afectan más frecuentemente en N0 clínico son II-III-IV y VI (19).

La dosis recomendada de RT es 70Gy (2 Gy/sesión) y 50 Gy en áreas de riesgo de

enfermedad subclínica. Algunos autores recomiendan el HF en T2 (8), aunque la evidencia

es escasa en estadios tempranos.

Se recomienda tto postoperatorio con RT o QT-RT si factores de riesgo (34) (35).

2. 6- Cavidad Nasal

Vestíbulo nasal

La RT suele indicarse en tumores pequeños por su mejor resultado estético. En

tumores más avanzados o con destrucción local se asocian cirugía y RT.

La dosis recomendada es 65Gy (2 Gy/sesión) con RT externa o 60-65 Gy con

intersticial.

Fosa Nasal

Se puede realizar cirugía o RT dependiendo de la extensión del primario y

localización. Dosis 65 Gy (2Gy/ sesión).

3- RADIOTERAPIA EN ESTADIOS LOCALMENTE AVANZADOS

Los pacientes con tumores localmente avanzados de C y C, estadios III y IV tienen

un tasa de recidiva loco regional del 60% aproximadamente, mas del 20% de metástasis a

distancia y una supervivencia a 5 años menor del 30% (36). Representan un reto para la

Oncología actual y son un ejemplo de tratamiento combinado, precisando la participación

de los otorrinolaringólogos, oncólogos médicos y radioterápicos.

3,1- Radioterapia radical

Entendemos por RT radical, el tratamiento radioterápico usado, ya solo o en

combinación con quimioterapia, como tratamiento loco regional exclusivo.


243

La evidencia científica actual es que el tratamiento de los pacientes con carcinoma

epidermoide de C y C en estadios III y IV que no va a ser intervenido es

quimio/radioterapia concomitante (QT/RT) (37) .

En la actualización del metaanálisis MACH en ASCO 2004 , analizando 17.858

pacientes de 87 ensayos randomizados se concluye que:

- El tratamiento con QT/RT concomitantes reduce la mortalidad en un 8% a 5

años en comparación con otros tratamientos.

- La quimioterapia de inducción no reduce mortalidad.

- La reducción de mortalidad está restringida al uso de cis-platino,

independientemente del tipo de radioterapia empleada y localización del

primario.

- Este beneficio se pierde con los pacientes mayores de 71 años.

- El tratamiento combinado incrementa la tasa de osteoradionecrosis en un 6–

15%, y un 5–10% de los pacientes precisa sonda nasogástrica permanente.

Descripción del tratamiento

Radioterapia: debemos administrar 70 Gy sobre el primario y cadenas ganglionares

afectadas, con su margen de seguridad. 50 Gy en resto de cadenas. Régimen de 2 Gy/día ,

5 tratamientos en semana, 35 sesiones.

Quimioterapia: cisplatino, 100 mgrs x m2 días 1, 22 y 43.

En caso de no administrarse quimioterapia la RTOG (9) tras su estudio 9003,

recomienda para tumores T2–3 N 0–1, utilizar fraccionamiento acelerado con boost

concomitante. Dicho estudio no encontró diferencias en la supervivencia entre los 4 tipos

de radioterapia empleados:

- 70 Gy a 2 Gy/día

- 81,6 Gy , dos fracciones día de 1,2 Gy

- 67,2 Gy, dos fracciones día de 1,6 Gy, con descanso de 2 semanas

- 72 Gy, fraccionamiento acelerado con boost concomitante descrito

anteriormente.

El control local fue mejor en los brazos 2 y 4.


244

La respuesta al tratamiento QT/RT condiciona la cirugía posterior. Si no se consigue

respuesta completa (RC) del primario se indica cirugía, y si el primario si hace RC

comprobada con biopsia, se debe considerar la realización de vaciamiento ganglionar

cervical. En los pacientes con N1 y RC al tratamiento, no se realiza vaciamiento.

En casos de N 2–3 hay mas discrepancia. Diversos protocolos, entre ellos el de la

RTOG 0129, especifican que se debe realizar vaciamiento cervical del lado afecto,

independientemente de la respuesta obtenida. Es clara la indicación de cirugía si no se

consigue RC, pero en los pacientes que sí consiguen RC tras QT/RT hay diferentes

tendencias. En el trabajo de Brizel (38) los pacientes con RC intervenidos tenían mejor

supervivencia que los no operados. Otros centros mas conservadores, solo indican cirugía

en caso de haber captación patológica en PET realizada pasados 2 – 3 meses del fin de

QT/RT (39).

3.2- Quimioterapia de inducción (QTI)

La QTI se ha estudiado en los pacientes con tumores ORL localmente avanzados

durante las últimas dos décadas. El régimen utilizado mayoritariamente es la combinación

de cisplatino y 5–fluoruracilo.

Los estudios randomizados y meta análisis han demostrado que la QTI seguida de

RT permite la preservación de órgano, mantiene la misma supervivencia global que el

tratamiento clásico (cirugía seguida de RT), reduce la incidencia de metástasis a distancia y

“selecciona” los pacientes que responderán luego mejor a radioterapia (40) (41) (42) (43)

(44) (45), pero su efecto en la supervivencia global es menor que el conseguido con QT/RT

concomitante.

El Grupo español de tratamiento de tumores de C y C (GETTCYC) demuestra en su

estudio (46), que añadir taxanos al régimen clásico de cisplatino y 5–fluoruracilo (el

llamado triplete) mejora supervivencia frente QTI solo con dos fármacos. En ambos casos

el tratamiento tras QTI era QT/RT.

Se recomienda usar la QTI en la actualidad dentro de estudios controlados, dado su

inferioridad en supervivencia global frente a QT/RT, aunque en realidad es un tratamiento

no olvidado, que en la guía del NCI se contempla para tumores de hipofaringe avanzados y

que puede tener un papel importante en pacientes con gran carga tumoral.


245

3.4- Radioterapia mas cetuximab

El cetuximab es un anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de

crecimiento epidérmico. A. Bonner (47) realizó un estudio randomizado, RT exclusiva vs

RT mas Cetuximab, en el que, analizando 424 pacientes con tumores ORL en estadio loco

regional avanzado, encontró que el brazo de tratamiento combinado presentaba mejor

control local y supervivencia global, sin aumentar la toxicidad .

No hay estudios randomizados que demuestren que el tratamiento combinado RT

mas cetuximab sea mejor que QT/RT, pero este trabajo ofrece nuevas perspectivas de

tratamiento a los pacientes en los que por el motivo que sea no puede administrarse

quimioterapia.

4- RADIOTERAPIA POSTOPERATORIA (PORT)

Desde que en 1957 Fletcher y Maclomb postularon que el tratamiento de los

pacientes con estadios avanzados debería ser combinado (48), cirugía y posterior

radioterapia (PORT) esta modalidad se extendió por todos los Servicios de Radioterapia,

representando una indicación clásica

4.1- Evidencia científica

Precisamente por ser un tratamiento rápidamente admitido como superior a

cualquiera de las dos modalidades (cirugía o RT) usadas exclusivamente, no hay

demasiados estudios randomizados que comparen cirugía vs cirugía mas RT. Algunos de

ellos incluyen pocos pacientes, o pacientes muy seleccionados, con poco o exclusivamente

los de alto riesgo.

Estos estudios se incluyen en la tabla 3, dentro de la cual se incluye algún estudio

retrospectivo (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55). En la actualidad es un tratamiento

recomendado en todas las guías de práctica clínica, y es asumido su efecto en el control

local y supervivencia de estos pacientes.


246

4.2- Grupos de riesgo. Qué pacientes se benefician de radioterapia adyuvante

Según los hallazgos en la anatomía patológica tras la cirugía, existen una serie de

factores que se asocian a una mayor frecuencia de recidiva local. Se indica radioterapia

postcirugía si aparece alguno de estos factores (24) (25):

Margen quirúrgico afecto o ≤ de 5 milímetros

Extensión extra capsular (EEC)

p (T4). P(T3) , solo en orofaringe

Infiltración vascular, linfática o perineural

2 ó mas ganglios linfáticos cervicales afectados

N3

Extensión subglótica

Bernier estudia en su revisión los grupos de riesgo (34):

Bajo: solo un ganglio afectado por el tumor, sin EEC y sin afectación de los

márgenes quirúrgicos.

Intermedio: presencia de alguno estos factores

- Primario de cavidad oral.

- Invasión perineural.

- 2 ó mas adenopatias positivas.

- N > 3 cms.

Alto: EEC y/o márgenes quirúrgicos afectados.

Según estos grupos la actuación postcirugía sería :

Bajo riesgo No tratamiento adyuvante.

Intermedio RT postoperatoria.

Alto riesgo QT/RT concomitante postcirugía.

Existen varios estudio randomizados que comparan cirugía mas RT vs cirugía mas

QT/RT en tumores localmente avanzados de cabeza y cuello (35) (58) (59) (60). Tabla 4.


247

Bernier (34) concluye en su revisión de los trabajos de la EORTC y RTOG que los

pacientes con aumento de supervivencia tras QT/RT son:

– Afectación extracapsular (EEC) y márgenes positivos.

– Tendencia a la mejoría sin significación estadística : estadios III y IV,

infiltración perineural o vascular, ganglios + en niveles IV y V ( cavidad

oral y orofaringe).

– Sin significación estadística : ≥ 2 gánglios positivos.

4.3- Dosis de radioterapia postcirugía

Peters (48) concluye en su estudio que la dosis postcirugía en pacientes

intervenidos y sin factores de alto riesgo debe ser de 57,6 Gy (1,8 Gy/día). En las zonas

riesgo (EEC o margen afectado) 63 Gy, así como en pacientes en los que se encuentren 2 ó

mas de estos factores :

Primario de cavidad oral

Invasión perineural

2 ó mas adenopatías positivas

N > 3 cms

Inicio de la radioterapia pasadas 6 semanas de la cirugía

4.4- Influencia de la duración del tratamiento radioterápico e intervalo entre la cirugía y la radioterapia.

El inicio de la RT en un determinado plazo de tiempo tras la cirugía ha sido

analizado en muchos trabajos. En la mayoría se informa de su efecto negativo, pero en

todos menos en uno, en el análisis multivariante, este factor no es significativo. Se ha

argumentado que los pacientes con tumores avanzados suelen ser los que padecen un

postoperatorio mas prolongado y por tanto iniciarían mas tarde la radioterapia, pero el

factor de mal pronóstico sería su estadio inicial y no la demora (61). En cualquier caso todo

el mundo está de acuerdo en comenzar el tratamiento lo antes posible y dentro de las 6

semanas tras la cirugía.

Langendijk (61) al analizar la duración del tratamiento radioterápico en 217

pacientes (con estadios avanzados de primarios en cavidad oral) concluye que perdemos un


248

9% en el control local por cada semana que pasemos de las 6 previstas de duración de la

irradiación.

En este sentido se ha estudiado si los tratamientos con hiperfraccionamiento, al

disminuir el tiempo total, podían mejorar el régimen clásico. Los principales trabajos

concluyen que se aumenta el control local, aunque la supervivencia no se mejora (62) (63).

5- TOXICIDAD Y EFECTOS SECUNDARIOS

5.1- Toxicidad y efectos secundarios

Órganos de riesgo y dosis limitante.

El ICRU 62 define órgano de riesgo como el tejido sano, cuya sensibilidad a la

radiación y su localización en la vecindad del CTV, puede influir de forma significativa en

la planificación y/o prescripción de dosis (64).

La posibilidad de complicaciones por la irradiación de los órganos de riesgo y su grado

viene determinada por diferentes factores: dosis total administrada, volumen irradiado,

fraccionamiento de la dosis y otros factores propios del paciente (mala higiene oral,

afectación dental) o relacionados con tratamientos asociados (quimioterapia, cirugía, etc).

Clásicamente se ha utilizado para definir las posibilidades de afectación de los

órganos de riesgo los conceptos introducidos por Rubin y Cassarett de TD5/5 (dosis de

tolerancia mínima, dosis a la que el órgano tiene una probabilidad del 5% de desarrollar una

complicación severa a los 5 años) y TD50/5 (dosis de tolerancia máxima, dosis a la que el

órgano tiene una probabilidad del 50% de desarrollar una complicación severa a los 5 años).

Actualmente tenemos que tener en cuenta también la dosis máxima (Dmax), la dosis media

y los HDV (histogramas dosis volumen).

Los órganos de riesgo y las dosis a tener en cuenta en una planificación de un

tratamiento con radioterapia (RT) en tumores de cabeza y cuello del adulto, se recogen en la

tabla 5.

Los principales óganos de riesgo son:

Cerebro: se considera efecto secundario limitante la radionecrosis y gliosis. Pueden

aparecer desde los 3 – 6 meses del fin de la RT hasta varios años después.


249

Tronco cerebral: la radionecrosis es un efecto secundario limitante, es más sensible

que el cerebro. La tolerancia se puede modificar por la administración de

quimioterapia y patología vascular previa.

Médula espinal:el efecto limitante es la mielitis transversa. Con

hiperfraccionamiento la dosis de tolerancia disminuye un 10 – 15%.

Plexo braquial : la neuropatía es el efecto limitante.

Retina: el efecto secundario limitante es la retinopatía, tanto por daño microvascular

como por trombosis de la arteria retiniana.

Cristalino: el efecto limitante es la posibilidad de cataratas.

Parótidas: la xerostomía es una de las complicaciones más frecuentes de la RT en

tumores de cabeza y cuello, compromete seriamente la calidad de vida de los

pacientes. La saliva empieza a disminuir tras una semana de irradiación. El grado de

disfunción depende del volumen de tejido irradiado y de la dosis.

Laringe: el TD 5/5 es de 70 Gy si se considera la condronecrosis como efecto

limitante; pero si consideramos el edema de glotis el TD 5/5 es de 45 - 50 Gy.

Mandíbula: el efecto limitante es la osteonecrosis radioinducida. Para minimizar

este efecto es necesario que el paciente tenga un estado dental bueno previo al

tratamiento y que mantenga una buena higiene oral durante el mismo.

Articulación temporo mandibular: el efecto limitante es el trimus. Se recomienda

realizar profilaxis con ejercicios mandibulares.

Oído interno: se puede producir daño neurosensorial o vestibular. Aunque dosis

menores de 45 Gy pueden causar pérdida de audición.

Tiroides: el efecto limitante es el hipotiroidismo radioinducido. No se relacione con

el volumen irradiado. Se favorece si existe tiroidectomía parcial previa.

5.2- EFECTOS SECUNDARIOS

Agudos

Aparecen durante el tratamiento con radioterapia o inmediatamente después de

finalizar el mismo. Pueden tardar en desaparecer de dos a tres semanas: mucositis, disfagia,

xerostomía, ageusia, edema laríngeo, dermitis, conjuntivitis.


250

Crónicos

Aparecen meses e incluso años después de finalizado el tratamiento, pueden ser

progresivos: alteración de piezas dentales, xerostomía, inflamación submentoniana, fibrosis

del tejido celular subcutáneo, otitis, otalgia, pérdida de audición, tinitus, cataratas, úlcera

corneal, retinopatía, disfunción hipotalamo–hipofisaria, mielitis, osteonecrosis, aparición de

segundos tumores radioinducidos.

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64. AERO/SEOR. Volúmenes blanco en radioterapia conformada 3D. Editorial Visto

Bueno Creativo, S. L. 2006.


256

TABLAS

Año Autor N Tratamiento Control Local Sv Global 1998 Wendt 270 HF vs HF/QT 17 vs 36% 24 vs 48 % 1998 Brizel 338 HF vs HF/QT 44 vs 70 % 34 vs 55% 2001 Staar RTBI vs RTBI/QT 51 vs 45 % 2003 Adelstein 295 RT vs QT/RT 23 vs 37 % 2004 Bensadoun 171 HF vs HF/QT 37 vs 54 % 36 vs 48 % 2004 Huguenin 224 HF vs HF/QT 33 vs 45 % NS 2005 Budack 384 HF vs HF/QT 37 vs 50 % 23 vs 28 %

N : número de casos Sv global : supervivencia global HF : hiperfraccionamiento QT : quimioterapia RTBI : radioterapia acelerada con boost integrado.

Tabla 1: hiperfraccionamiento vs tratamiento estándar QT/RT concomitante.

Localización N0 – N1 N2 Cavidad Oral I,II, III I,II,III,IV Nasofaringe II,III,IV,V, RF II,III,IV,V, RF Orofaringe II,III,IV, RF

(en tumores de pared posterior)I,II,III,IV,V, RF

Laringe II,III,IV,VI (en tumores subglóticos)

II,III,IV,V,VI (en tumores subglóticos)

Hipofaringe II,III,IV,VI (en tumores subglóticos)

I,II,III,IV,V,VI (en tumores subglóticos)


257

Tabla.2: Hervás A, Morena R y Ramos A. Capitulo 6 : Tumores de cabeza y cuello,

en “Simulación Virtual y Radioterapia Conformada 3 D. Guía práctica para la determinación de volúmenes”. A. Ramos Aguerri. 2006

N : número de pacientes en el estudio SLE : supervivencia libre de enfermedad SG : supervivencia global.

* La cirugía fue siempre laringectomia parcial. ** Todos los pacientes con Extensión extra capsular (EEC) en cuello y/o márgenes afectados. *** La cirugía fue siempre laringectomia parcial. 3 brazos, cirugía sola, radioterapia pre cirugía y radioterapia post. **** Ningún paciente con EEC ni márgenes positivos.

Autor Año N Primario Control L SLE SG Diferencia Sig.Kokal 1988 51 Todos 45%

63% No

Martinez 1990 170 Laringe 44% 67%

41%67%

48% 68%

Retrospectivo

Lavey* 1990 109 Laringe 59% 80%

Retrospectivo

Huang** 1992 125 Todos 31% 59%

25%45%

41% 72%

Si

Frank 1994 110 Hipofaringe 27% 43%

Si

Mishra 1996 C oral 38%68%

Si

Zeng*** 2000 171 Laringe 85% 80% 79%

No

Rodrigo**** 2004 42 Todos No


258

Tabla.3: Estudios randomizados, cirugía vs cirugía más RT en tumores de C y C

localmente avanzados. Tabla.4: tumores localmente avanzados de C y C. Cirugía+RT vs cirugía +QT/RT.

TD 5/5 D max Otros Cerebro 54 – 57 Gy 60 Gy

Tronco encéfalo 54 Gy 54 Gy Médula espinal 45 Gy 45 Gy (ocasionalmente

50 Gy)

Plexo braquial 60 Gy Hipófisis 60 Gy

Quiasma y nervio óptico

50 – 54 Gy 50 – 54 Gy

Retina 45 Gy 45 Gy Cristalino 10-12 Gy Parótidas D media > 26 Gy

D 50 < 30 Gy y/o 20 cc ambas parótidas < 20

Gy Laringe 45 – 50 Gy

(70 Gy)* 50 Gy

Mandíbula 60 – 65 Gy 70 Gy Articulación

temporomandibular 60 – 65 Gy 70 Gy

Oído interno < 60 Gy Tiroides 45 Gy

* 70 Gy cuando se considera como efecto limitante la condronecrosis

Autor Año Quimioterapia N SLE SG Laramore 1992 CDP + 5 Fu x 3

previos a RT 442 NS NS

Bachaud 1996 CDDP semanal 83 Si Si EORTG 2004 CDDP x 21 días 334 Si Si RTOG 2004 CDDP x 21 días 459 Si NS


259

CAPÍTULO 4.3

TRATAMIENTO CON QUIMIOTERAPIA DE LOS TUMORES DE CABEZA Y CUELLO.

*Emilio Fonseca Sánchez; **Juan Jesús Cruz Hernández; *** Elvira del Barco Morillo * Médico Adjunto del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de Salamanca. Profesor Asociado del Departamento de Medicina de la Universidad de Salamanca. ** Jefe del Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario de Salamanca. Catedrático de Oncología de la Universidad de Salamanca. *** Médico Adjunto del Servicio de Oncología del Hospital Universitario de Salamanca _________________________________________________________________________ INTRODUCCIÓN

El cáncer de cabeza y cuello (CCC) comprende un grupo de neoplasias localizadas en

senos paranasales, nasofaringe, orofaringe, hipofaringe, laringe, cavidad oral, labio y

glándulas salivares. Se excluyen de este grupo el resto de tumores de la vía aerodigestiva

superior, neoplasias cutáneas, del sistema nervioso y tiroides. Debido a la gran

diversidad de estos tumores, tanto epidemiológica, como histológica, localización,

historia natural, etc., el abordaje del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello debe ser

multidisciplinario.

Es el tercer tumor más prevalente en el mundo por detrás del cáncer de mama y

colorrectal, un 7% de los 24.5 millones de individuos diagnosticados de cáncer. Se estimó

una prevalencia en el año 2002 de 1.6 millones de individuos; el 73% de los mismos

varones frente al 27% de mujeres (1,2).

La cirugía y la radioterapia son las armas clásicas empleadas en el tratamiento de

estos tumores. En líneas generales, en tumores pequeños (T1 y T2), ambas modalidades de

tratamiento pueden considerarse eficaces, optándose por una o por otra en función de la

localización y de la experiencia del centro. Con este tratamiento, en estadios I y II la

supervivencia a cinco años se situa entre el 70-90%. En tumores de mayor volumen es


260

necesario un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia pesar de lo cual la

supervivencia a cinco años es inferior al 40%, por lo que en las últimas décadas se ha

incorporado el tratamiento con quimioterapia consiguiéndose incrementar la supervivencia

discretamente.

TRATAMIENTO DEL CCC LOCALMENTE AVANZADO RESECABLE

Clásicamente, el tratamiento considerado estándar en esta situación ha sido la

cirugía seguida de radioterapia. Sin embargo, con este abordaje terapéutico, existe una

elevada tasa de recurrencias, de modo que solamente un 20-30% de los pacientes

permanecen libres de enfermedad a los cinco años, aproximadamente un 60% va a presentar

recidivas locales o regionales y un 20% a distancia.

El tratamiento quirúrgico lleva consigo unas importantes alteraciones físicas y

funcionales derivadas esencialmente de un tratamiento mutilante en lo que se refiere a los

órganos encargados de la fonación y la deglución.

La incorporación de la quimioterapia, administrada en diferentes secuencias y

combinaciones ha demostrado jugar un papel importante en la reducción de las recaídas,

aumento de la supervivencia e incremento en la tasa de preservación de órganos.

1. Quimio-Radioterapia complementaria

Varios ensayos aleatorizados han mostrado beneficios significativos del tratamiento

con quimio-radioterapia concomitantes como tratamiento complementario en CCC

resecable. Tres de ellos incluyen únicamente pacientes en estadios localmente avanzados

resecables y emplean como citostático cisplatino. El primero de ellos, con solo 83

pacientes demostró que la asociación de radioterapia y cisplatino semanal mejoraba la

supervivencia global a cinco años (36% vs. 13%) y el control regional cuando se comparó

con radioterapia adyuvante sola (3). Más recientemente, dos estudios, con un mayor tamaño

muestral y empleando cisplatino a dosis de 100 mg/m2 los días 1, 22 y 43 de radioterapia,

llevados a cabo por la EORTC y el RTOG han mostrado igualmente beneficios

significativos a favor del tratamiento adyuvante combinado (Tabla 1). En el primero de

ellos –EORTC 22931- con 334 pacientes, la administración de radioterapia y cisplatino

concomitante incrementó significativamente la supervivencia libre de progresión y la

supervivencia global a cinco años (53% vs. 40; p=0.02), alcanzando también un mejor

control locorregional; todo ello a expensas de más toxicidad aguda, pero sin incrementar las


261

secuelas tardías (4). El segundó ensayo –RTOG 9501- se llevó a cabo en 459 pacientes.

Con una mediana de seguimiento de 45.9 meses el control locorregional fue superior para el

tratamiento combinado, al igual que la supervivencia libre de enfermedad (HR= 0.78;

p=0.04), mientras que existió una tendencia no significativa a una mejor supervivencia

global (HR: 0.84; p=0.19), nuevamente con más toxicidad aguda en los pacientes con

tratamiento combinado (5).

Por tanto, en pacientes con CCC localmente avanzado estadios III y IV que hayan

sido sometidos a tratamiento quirúrgico, debe recomendarse en el momento actual la

asociación de quimioterapia concomitante al tratamiento con radioterapia complementaria,

con un estricto control de la toxicidad aguda.

2. Preservación de órganos Como ya se ha comentado, el tratamiento quirúrgico del CCC localmente avanzado

resecable conlleva importantes secuelas físicas y funcionales para los órganos encargados

de la fonación y la deglución. Este hecho llevó a la realización de diversos ensayos que

evaluaron el tratamiento con quimioterapia y radioterapia con la intención de preservar

órganos. Los estudios más importantes al respecto se describen a continuación (Tabla 2):

2.1.- Quimioterapia neoadyuvante

El primero de ellos, llevado a cabo por el VALCSG (6), se trató de un ensayo

aleatorizado en 332 pacientes con cáncer de laringe estadios III y IV que comparó

laringectomía total y vaciamiento ganglionar seguido de radioterapia vs. 2 ciclos de

quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-fluorouracilo (5-Fu), tras los cuales los

pacientes en respuesta recibían un tercer ciclo seguido de radioterapia y aquellos nos

respondedores tras el segundo ciclo eran sometidos a cirugía seguida de radioterapia. Un

85% de pacientes respondieron a los dos primeros ciclos con una tasa de respuestas

completas clínicas del 31%, que se incrementó al 49% tras el tercer ciclo. En un 64% de los

pacientes con inducción seguida de radioterapia se alcanzó la preservación de órganos. La

supervivencia global fue similar en ambos grupos (56% para el tratamiento estándar vs.

53% para tratamiento neoadyuvante), sin peor evolución para los pacientes del brazo de

quimioterapia que precisaron rescate quirúrgico por no respuesta.


262

El segundo estudio, llevado acabo por la EORTC (7), evaluó de nuevo el papel de la

quimioterapia neoadyuvante en la preservación de órganos. Se incluyeron un total de 194

pacientes con cáncer de hipofaringe (estadios II a IV) que fueron aleatorizados a recibir

tratamiento convencional (cirugía seguida de radioterapia) vs. quimioterapia con cisplatino

y 5-Fu seguida de radioterapia. En los pacientes que tras el comienzo del tratamiento de

inducción no se observaba respuesta se cruzaba a tratamiento quirúrgico y radioterapia

(Tabla 2). Se alcanzó un 52% de respuestas completas con una proporción de preservación

de la función laríngea a 3 y 5 años del 42% y 35% respectivamente. Con más de 10 años de

seguimiento, la supervivencia es comparable para ambos grupos.

2.2.- Quimio-Radioterapia

Adelstein et al (8), llevaron a cabo un ensayo en 100 pacientes con CCC localmente

avanzado resecable comparando tratamiento con radioterapia sola frente a radioterapia con

quimioterapia (cisplatino y 5-Fu) en los días 1º a 4º y 22º a 25º; con rescate quirúrgico en

ambos casos en los pacientes con enfermedad persistente o recidivada. El tratamiento

combinado ofreció ventajas significativas en tasa de respuestas, supervivencia libre de

enfermedad y supervivencia libre de enfermedad a distancia a cinco años, así como

proporción de pacientes con preservación de órgano (42% vs. 34%; p=0.004).

2.3.- Quimioterapia neoadyuvante vs Quimio-Radioterapia

El estudio RTOG 91-11 (9) comparó, no solo el valor del tratamiento con

quimioterapia asociada a radioterapia vs. radioterapia sola en la preservación de órganos,

sino además la mejor secuencia de administración de la misma. Los tres brazos del estudio,

en el que se incluyeron 547 pacientes con cáncer glótico y supraglótico, consistieron en

radioterapia sola vs. tres ciclos de quimioterapia de inducción con cisplatino y 5-Fu

seguidos de radioterapia vs. quimio-radioterapia concurrentes con cisplatino días 1, 22 y 43.

Con una mediana de seguimiento de casi 4 años, el tratamiento que más preservación de

laringe alcanzó fue la combinación de cisplatino con radioterapia concurrente. En este

grupo se consigue una preservación de la laringe del 88% frente al 75% de la quimioterapia

de inducción seguida de radioterapia y 70% de radioterapia sola (p<0.001). El control

locorregional fue también superior para el tratamiento concomitante; con una supervivencia

global similar en los tres grupos.


263

TRATAMIENTO DEL CCC LOCALMENTE AVANZADO IRRESECABLE

El concepto de irresecabilidad es difícil de establecer puesto que dependerá del

tumor, de la situación del paciente, del profesional que trate al paciente e incluso del centro

donde se lleve a cabo dicho tratamiento. Sin embargo, según algunos autores, debería

establecerse como irresecable a aquel tumor que presente una gran extensión local o

ganglionar que obligue a realizar una importante mutilación y con una tasa de curación

inferior a un 40% con el tratamiento quirúrgico. También puede considerarse la

irresecabilidad en función de las localizaciones anatómicas consideradas (Tabla 3).

A la hora de valorar la resecabildad tumoral, sin embargo, es posible que sea

necesario considerar no solo la capacidad de la cirugía para eliminar todo el tumor visible,

sino la posibilidad de emplear tratamientos combinados con quimioterapia y radioterapia

que ofrezcan no solo eficacia terapéutica similar sino además mejores resultados

funcionales. Es difícil poder establecer conclusiones claras sobre cual debe ser el

tratamiento estándar en esta situación ya que, en la mayoría de los estudios, se incluyen

grupos de pacientes, tanto resecables como irresecables, así como heterogéneos en cuanto a

localización o estadio.

3.1.- Quimioterapia Neoadyuvante seguida de Radioterapia vs Radioterapia Los datos

del metaanálisis de Pignon et al (10), que incluyó a 10.850 pacientes tratados en estudios

aleatorizados con quimioterapia de inducción (5269 pacientes), quimioterapia adyuvante

(1854 pacientes) y quimio-radioterapia concomitante (3727 pacientes), muestran que,

aunque la quimioterapia de inducción no mejora globalmente la supervivencia (reducción

del riesgo: 5% ± 3%), cuando se analizan únicamente los regímenes basados en cisplatino y

5-Fu, se demuestran diferencias significativas a favor de la quimioterapia neoadyuvante,

con una reducción en el riesgo de muerte del 10% que se traslada en un beneficio absoluto

en la supervivencia a los dos y a los cinco años del 4%.

En 1986, el ensayo italiano del GSTTC (11) evaluó el impacto del tratamiento con

quimioterapia neoadyuvante en pacientes con CCC localmente avanzado (estadios III y IV),

administrando 4 ciclos de cisplatino y 5-Fu antes del tratamiento locorregional (se

incluyeron pacientes operables y no operables, por lo que el tratamiento local abarca

pacientes con radioterapia sola o con cirugía seguida de radioterapia). No existieron

diferencias en términos de supervivencia en los pacientes con enfermedad resecable, sin


264

embargo, entre los pacientes con enfermedad irresecable, la administración de

quimioterapia neoadyuvante aumenta significativamente la supervivencia global a 5 y 10

años. En más de 300 pacientes con cáncer de orofaringe, el grupo francés GETTEC (12)

mostró igualmente que 3 ciclos de quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y 5-Fu

seguidos de tratamiento locorregional (radioterapia o cirugía más radioterapia) mejoran

significativamente la supervivencia global.

Más recientemente se ha evaluado el papel de los Taxanos en los esquemas de

neoadyuvancia en CCC localmente avanzado e irresecable. El estudio EORTC 24791 (13),

comparó en este grupo de pacientes dos esquemas de quimioterapia antes de radioterapia.

Un total de 358 pacientes recibieron cisplatino 100 mg/m2 día 1º + 5-Fu 1000 mg/m2 días

1º a 5º (PF) vs. cisplatino 75 mg/m2 día 1º + 5-Fu 750 mg/m2 día 1º a 5º + Docetaxel 75

mg/m2 día 1º (TPF). El estudio mostró la superioridad del triplete en términos de respuesta

(54% frente a 68%; RC: 6,6% frente a 8,5%), tiempo hasta la progresión (8,4 frente a 12,7

meses) y supervivencia global (14,5 frente a 18,6 meses).

En un estudio español fase III (14), 383 pacientes fueron aleatorizados a recibir tres

ciclos de la combinación con Paclitaxel, cisplatino y 5-Fu frente a cisplatino y 5-Fu

seguido, en ambos grupos, de tratamiento local con radioterapia y cisplatino concomitante.

El 66% de los pacientes se consideraron irresecables. El estudio muestra un 32% de

respuestas completas y un 56% de respuestas parciales, con una mayor supervivencia libre

de progresión en tumores irresecables en el grupo que recibió la combinación con paclitaxel

(17,7 frente a 21,7 meses).

De todos estos ensayos se deduce que la quimioterapia de inducción aumenta la

supervivencia respecto a tratamiento exclusivo con radioterapia cuando se emplean

esquemas con cisplatino y, que la adición de taxanos, especialmente docetaxel, mejora los

resultados (Tabla 4).

3.2.- Quimio-radioterapia vs. radioterapia sola

La asociación de quimioterapia y radioterapia concomitantes se ha evaluado en

distintos regímenes en diversos ensayos. De forma global, en el metaanálisis de Pignon et al

(10), se demuestra un importante incremento de la supervivencia en los pacientes con CCC

localmente avanzado que recibieron el tratamiento combinado. La reciente actualización del

metaanálisis presentada en 2004 confirma estos datos (15). El análisis actualizado cuenta ya


265

con 87 ensayos y 17.858 pacientes, evaluando tratamiento locorregional exclusivo vs.

tratamiento locorregional más alguna modalidad de quimioterapia. Globalmente el uso de

quimioterapia produce una reducción de la mortalidad absoluta a 5 años del 5%, mientras

que la reducción de mortalidad con quimio-radioterapia concomitante a 5 años es del 8%

(HR: 0.81; p<.0001). Si se restringe el análisis a los pacientes tratados con cisplatino el

beneficio absoluto se eleva al 11%. Este beneficio es independiente de las localizaciones

tumorales, estadios III o IV y tipo de radioterapia.

El régimen considerado estándar de quimio-radioterapia en pacientes con CCC

localmente avanzado e irresecable es el de cisplatino 100 mg/m2 los días 1, 22 y 43 de

radioterapia. A esta conclusión llega el estudio del ECOG/SWOG, (16), que comparó, de

forma aleatorizada en 295 pacientes con cáncer de cavidad oral, orofaringe, hipofaringe y

laringe éste régimen con el PF de Al-Sarraf más radioterapia y con radioterapia sola, y que

tras un seguimiento de 41 meses, demostró su superioridad en cuanto a supervivencia

respecto a la radioterapia sola con un incremento en la toxicidad (supervivencia a los tres

años del 37%, 27% y 23%, respectivamente).

Un estudio francés del FNCLCC-GORTEC (17) que comparó en 171 pacientes con

cáncer localmente avanzado de hipofaringe y orofaringe la administración de radioterapia

hiperfraccionada con o sin quimioterapia concomitante muestra mejor supervivencia libre

de enfermedad (54% vs. 37.5%) y supervivencia global (48% vs. 36%) para el tratamiento

combinado. El beneficio se obtiene esencialmente a expensas del grupo de cáncer de

orofaringe. Por su parte el estudio alemán ARO 95-06 (18), comparó radioterapia

hiperfraccionada sola vs. concurrente con mitomicina y 5-Fu. Pese a que el esquema de

quimioterapia no puede considerarse óptimo, existieron ventajas a favor del tratamiento

concomitante en términos de control locorregional y supervivencia global (mediana 23

meses vs. 16; supervivencia a 5 años: 28.6% vs. 23.7%; p= 0.023). Nuevamente el

subgrupo de mayor beneficio es el de cáncer de orofaringe.

3.3.- Quimioterapia neoadyuvante antes de quimio-radioterapia concomitante

El Grupo Español de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) ha llevado a cabo un

estudio de fase III, con resultados aún preliminares, en el que pacientes con CCC

localmente avanzado e irresecable se aleatorizaron a recibir tres ciclos de quimioterapia

neoadyuvante con docetaxel-cisplatino-5-Fu (TPF) vs. a cisplatino-5Fu (PF) vs. a la no

administración de tratamiento neoadyuvante (19). Todos los pacientes recibieron quimio-


266

radioterapia (70 Gy) concomitante con tres ciclos de cisplatino 100 mg/m2 cada tres

semanas. Tras la conclusión del tratamiento local, las tasas de respuesta fueron: 96% (76%

RC) con TPF, 91% (80% RC) con PF y 89% (47% RC) en el grupo sin tratamiento

neoadyuvante; es, por tanto, destacable que los grupos con quimioterapia de inducción

producen unas tasas de respuesta que duplican a las de quimio-radioterapia sola. Aunque

todavía no se dispone de información sobre la supervivencia, este estudio es probable que

aporte datos acerca de los posibles beneficios de la quimioterapia de inducción combinada

con quimio-radioterapia frente a quimio-radioterapia sola en tumores irresecables.

3.4.- Radioterapia concomitante con cetuximab vs. radioterapia sola

El EGFR pertenece a la familia erbB/HER de receptores con actividad

tirosínquinasa. Su activación pone en marcha las vías de señalización intraceluar que

intervienen en todos los procesos clave que controlan el crecimiento tumoral: proporcionan

un estímulo para la división celular, contribuyen a la regulación de la apoptosis, la

desdiferenciación, la angiogénesis, la migración celular y la formación de metástasis.

La sobreexpresión del EGFR está presente en el 90% de los CCC y estudios

recientes indican que se asociada con una reducción de la supervivencia global y de la

supervivencia libre de recurrencia. También se ha correlacionado con la resistencia a la

quimioterapia y la radioterapia. El desarrollo de estrategias terapéuticas que van dirigidas al

EGFR se centran principalmente en los anticuerpos monoclonales y las moléculas pequeñas

inhibidoras de la actividad tirosinquinasa del receptor.

Cetuximab es un anticuerpo dirigido contra el EGFR con gran especificidad y

afinidad. En estudios preclínicos ha demostrado actividad en modelos tumorales de CCC,

capacidad para potenciar la actividad antitumoral de los quimioterápicos y para actuar de

manera sinérgica con la radioterapia. Se tolera bien, no presenta toxicidad hematológica y

no empeora la toxicidad de los agentes citotóxicos cuando se utiliza en combinación con

ellos. Los principales efectos adversos son reacciones alérgicas y rash cutáneo.

Los estudios realizados en la enfermedad recurrente administrando cetuximab en

monoterapia o asociado a otros fármacos como cisplatino o paclitaxel han demostrado un

incremento en la mediana de supervivencia en relación a los controles históricos (20-23).

En combinación con radioterapia, un estudio fase III publicado recientemente (24), con 424

pacientes, comparó radioterapia a altas dosis (70 Gy en fraccionamiento habitual,

hiperfraccionada o con sobreimpresión concomitante) sola con la misma radioterapia más


267

Cetuximab en pacientes con CCC localmente avanzado irresecable. La toxicidad fue similar

en ambos brazos salvo en el caso de reacciones cutáneas, más frecuentes con cetuximab. La

supervivencia fue superior en el brazo de cetuximab (mediana: 49 vs. 29 meses) así como el

control locorregional (mediana: 24 vs. 15 meses). Los resultados obtenidos con la

combinación son equivalentes a los esperados con quimio-radioterapia concomitante, con

menos toxicidad. En relación a este estudio un análisis de subgrupos (pacientes con

carcinoma de laringe e hipofaringe) mostró que el número de laringectomías fue menor en

el grupo de cetuximab (8/92 vs 12/78) y la supervivencia con preservación de laringe a 3

años fue mayor (88% vs 80%), aunque el tamaño muestral no es suficiente para que la

diferencia fuera significativa.

CONCLUSIÓN

La quimioterapia de inducción seguida de quimio-radioterapia basada en cisplatino

ha demostrado que permite preservar los órganos en pacientes con tumores localmente

avanzados resecables de laringe e hipofaringe sin detrimento de la supervivencia.

En cuanto a la supervivencia, en los pacientes operados, el tratamiento adyuvante

con quimio-radioterapia en los pacientes con alto riesgo de recidiva, ofrece mejores

resultados que la administración de radioterapia sola.

En los tumores irresecables la quimio-radioterapia es el tratamiento estándar es en la

actualidad, sin embrago los resultados obtenidos con la administración de quimioterapia de

inducción, incluyendo taxanos, seguido del tratamiento concurrente parecen ofrecer unos

resultados superiores a ésta.

Parecen prometedores los resultados obtenidos con cetuximab y los estudios futuros

deben orientarse hacia la inclusión de nuevos fármacos en las diferentes armas terapéuticas

con el objeto de mejorar la supervivencia de nuestros pacientes.


268

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271

TABLAS

Tabla 1.- Ensayos aleatorizados de radioterapia complementaria vs. quimio-radioterapia

Estudio N Tratamiento SLE*

5 años

SG**

5 años

CL***

5 años

EORTC 22931

334

Cirugia Radioterapia

vs.

Cirugia Radipterapia + cisplatino

Mejor

QT+RT

47% vs

36%

p= 0,04

Mejor

QT+RT

53% vs

40%

p= 0,02

Mejor

QT+RT

83% vs

69%

p= 0,007

SLE* 2 años

SG** 2 años

CL*** 2 años

RTOG 9501

459

Cirugia Radioterapia vs.

Cirugia Radioterapia + cisplatino

Mejor QT+RT 54% vs

45% p= 0,007

Tendencia favorable

para QT+RT 64% vs

57% p= 0,19

Mejor QT+RT 82% vs

72% p= 0,01

SLE: Supervivencia Libre de Enfermedad. **SG: Supervivencia Global. ***CL:

Control Locorregional


272

Tabla 2.- Ensayos aleatorizados evaluando el uso de quimioterapia con intención de preservación de órgano

N Cirugía RT vs. Quimioterapia Neoadyuvante RT

Preservación de órgano con QT Neoadyuvante

Supervivencia global

VALCSG 332

Cirugía RT vs. QT (cisplatino / 5-Fu) x 3 RT

64%

No Diferencias

EORTC 24891 194

Cirugía RT vs. QT(cisplatino / 5-Fu) x 2-3 RT

42% (3a) y 35% (5a)

No Diferencias

N RT vs. QT + RT concomitante

Preservación de Órgano

Supervivencia Global

Adelstein et al.

100

RT vs. RT + cisplatino / 5-Fu días 1 a 4 y 22 a 25

34% p=0.004

43% No Diferencias

N

RT vs. Quimioterapia Neoadyuvante RT vs. QT + RT Concomitante

Preservación de órgano a 2 años

Supervivencia Global

RTOG 91-11 547

RT vs. QT (cisplatino / 5-Fu) x 3 RT vs. RT + cisplatino

70 % p=0.005

75 % p<0.001

88 %

No Diferencias

Tabla 3.- Criterios de irresecabilidad en CCC localmente avanzado

Cavidad Oral Tumores T4 ó T3 con zonas de displasia Orofaringe Tumores T4 ó tumores con afectación extensa de base de lengua Hipofaringe Tumores T4 ó tumores T3 próximos al plano vertebral

Laringe Tumores con extensión extralaríngea

Afectación Ganglionar N2 con adenopatías fijas a estructuras vasculares y nerviosas. Afectación N2 bilateral extensa Presencia de N3

Adaptado de Hitt R. En Cáncer de Cabeza y Cuello. Monografías de Oncología Médica 2005. JJ. Cruz (editor). You & Us ediciones. 2005.


273

Tabla 4.- Quimioterapia neoadyuvante en CCC localmente avanzado irresecable. Principales

estudios aleatorizados.

Estudio N Diseño Resumen de Resultados

GSTTC 237

Tratamiento locorregional vs.

QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 Tratamiento locorregional

La quimioterapia neoadyuvante aumenta significativamente la supervivencia global a 5 y 10

años irresecables. GETTEC

318

Tratamiento locorregional vs.

QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 Tratamiento locorregional

La quimioterapia neoadyuvante aumenta significativamente la

supervivencia global (orofaringe)

EORTC 24791

547

QT (cisplatino / 5-Fu) x 4 (PF) RT vs.

QT (CISPLATINO-5FU-Docetaxel) x 4 (TPF) RT

Superioridad de TPF en términos de respuesta, tiempo hasta la progresión y supervivencia

global.

Hitt et al. 382

QT(cisplatino / 5-Fu) x 3 RT+ cisplatino vs.

QT (cisplatino / 5-Fu / Docetaxel) x 3 RT+cisplatino

Superioridad de PCF en términos de tiempo a progresión y

respuesta. Tendencia a mayor supervivencia en pacientes

irresecables.

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