MORNING REPORT

18 Juni 2015

ANAMNESA PRIBADI

• Nama : Rustam Tua sinaga

• Umur : 42 tahun

• Jenis kelamin : laki-laki

• Pekerjaan : Wiraswasta

• Status : menikah

• No.MR : 96.62.34

• BB : 65 kg

• TB : 165 cm

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Borok di kaki kanan

Telaah : hal ini dialami OS ± 2 minggu ini, awalnya os mengalami kecelakaan 1 bulan yang lalu, lalu os dirawat d RS padang sidempuan, dan di rawat selama 15 hari, dan setelah os pulang kaki os terasa nyeri dan lama-kelamaan timbul seperti borok pada bekas luka

BAK dan BAB : (+) Normal

RPT /RPO : -

LABORATORIUM

Hb/Ht/L/T : 12,2/35,2/25.700/456.000

Na/K/Cl : 112/4,3/91,00 mmol/L

KGD Adr : 115

STATUS ANASTESI

B1 ( BREATH )

Airway : clear

RR : 20x/i

SP : vesikuler

ST : -

Riw.asma/batuk/sesak/alergi : -/ - / - /-

B2 (BLOOD)

TD :110/70 mmHg

Frek.nadi :90x/i

Akral : hangat

T/V : cukup

B3 (BRAIN )

Sensorium : CM

RC : +/+

Pupil :isokor

Riw.kejang :-

B4 (BLADDER)

Urin : +

Volume : 50 cc

Warna : kuning

Kateter : terpasang

B5 (BOWEL)

Abdomen : soepel

Peristaltik : (+) N

BAB/FLATUS : +/+

NGT : -

Mual muntah : 1 X

B6 (BONE)

Fraktur : (+) fraktur pedis dextra

Oedem :-

Luka : + pd pedis dextra

• Diagnosa pra bedah : fraktur pedis (D)

• Diagnosa pasca bedah : Debridemant ai fraktur pedis (D)

• PS ASA : ASA 1

• Rencana tindakan : Debridemant

• Rencana anastesi : RA-SAB

• Anastesi dengan : Bupivacain 18 mcg

LAPORAN OPERASI

Tanggal : 17 Juni 2015

Teknik anastesi : identifikasi L3-L4 , desinfektan dengan PI 10 % + alkohol 10% insersi spinocain 25g CSF (+) , Bartase (+) inj. Bupivacain 18mcg atur blok L4-L5

Posisi : LLD

Infus : RL

MEDIKASI

•: Bupivacain 18mcg

• fentanyl 20 mg

• efedrin 5 mg

PERDARAHAN Kasa ½ basah : 5 x 5 = 25

Kasa basah : 2 x10 = 20

Handuk : -

Suction : 200 cc

Doek : -

Total : 245 cc

• jumlah cairan masuk :

•PO : RL : 500 cc

•DO : RL : 1000 cc

•Total :1500 cc

•Cairan keluar :

•Urin (UOP) : 100 cc

•Lama operasi : 40 menit

•Anastesi : 18.35 wib

•Desinfeksi : 18.40 wib

•Debridemant : 18.43 wib

•Selesai : 19.10 wib

•EBV : 65X70= 4550 cc

•10% : 455 cc

•20% : 910cc

•30% :1365 cc

INSTRUKSI

• bila kesakitan , injeksi tramadol 100 mg / 8 jam bila sakit di sentral atau inj. Ketorocal 30 mg/8jam bila sakit di perifer.

• bila mual/muntah , miringkan kepala ke kanan atau ke kiri , dan inj. Metoclopramide 10mg/8jam

• vital sign per 15 menit di RR

• antibiotik dan obat – obat lain terapi sesuai teman sejawat

LAIN – LAIN

•Jangan duduk atau berdiri selama 24 jam setelah operasi

•O2 2-3 l/I

•Lapor dokter jaga, bila :

•TD <90 mmHg > 160mmhg

•HR <60x/I .>120x/i

•RR < 10x/I , > 38X/i

•Temp <36oc, > 38/i

•UOP , bila <1cc/kgBB/jam

KEADAAN UMUM POST OPERASI Sensorium : compos mentis

TD : 100/50 mmHg

HR : 98 x/i

RR : 22x/i

UOP : cukup