LAPORAN JAGA DM RUANGAN Sabtu, 30 Mei 2015

Identitas

Nama Pasien : Nazaruddin Umur : 19 tahun Alamat : Kota Subulusalam

No. RM : 1-01-47-38

Anamnesis

Keluhan utama• Demam dan lemas sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit SekarangPasien merupakan rujukan dari RSUD Subulusalam dengan diagnosa CML. Pasien datang dengan keluhan demam dan lemas yang telah dirasakan sejak ± 2 minggu SMRS. Demam dirasakan naik turun namun suhu badan tidak pernah dirasakan normal. Keluhan demam disertai batuk dan tidak disertai dahak. Selama sakit pasien mengaku nafsu makan menjadi menurun dan tubuh makin lama makin lemas dan semakin kurus. Pasien juga merasa perutnya semakin lama semakin membesar sejak 2 minggu terakhir. Sesak nafas tidak dikeluhkan. Keluhan lain yang dirasakan berupa kepala yang sering pusing dan telinga yang berdengung. Riwayat perdarahan disangkal, pasien juga mengaku tidak ada nyeri pada sendi – sendi. Sebelumnya pasien sudah pernah berobat rutin ke poli penyakit dalam dan mendapat obat cytodrox 2 x 1, namun pasien mengatakan obat cytodrox sudah tidak pernah dikonsumsi lsgi sejak± 1 bulan terakhir. BAK dikeluhkan berwarna kemerahan dan jumlahnya sedikit. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien mengaku tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Penggunaan ObatPasien mengkonsumsi cytodrox 2 x 1 saat rutin berobat ke poli penyakit dalam namun sudah tidak pernah lagi mengkonsumsi sebulan terakhir.

Riwayat Sosial Ekonomi dan KebiasanPasien jarang berolahraga

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Compos mentisTD:120/80 mmHg. N: 86 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR: 20 x/menit. S: 36,7 °C

Kulit : sawo matang, turgor cukup Kepala : normocephali, deformitas (-) Rambut : hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), pupil isokor, mata cekung (-/-) Telinga : normotia, dalam batas normal Hidung : napas cuping hidung (-) Mulut : bibir kering (-), sianosis sentral (-) Leher : TVJ 5-2 cmH2O, tiroid tidak teraba, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik

Thorak depan : In : Gerakan dada simetris pada statis dan dinamis, retraksi (-)Pa: stem fremitus paru kanan sama dengan stem fremitus paru kiriPe: Sonor (+/+), sedikit sonor memendek pada 1/3 bawah paru kiriA : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/+) 1/3 bawah paru kiri dan wheezing tidak ada

Thorak belakang : In : Gerakan dada simetris pada statis dan dinamis, retraksi (-)Pa: stem fremitus paru kanan sama dengan stem fremitus paru kiriPe: Sonor di seluruh lapangan paruA : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/+) 1/3 bawah paru kiri dan wheezing tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Jantung:I : iktus kordis tidak terlihatP: iktus kordis teraba di sela iga 5 linea midklavikularis sinistraP: batas atas: ICS II linea midclavikula sinistra

batas kiri: 2 jari lateral ICS V linea midclavicularis sinistrabatas kanan: ICS V linea para sternalis dextra

A: BJ I > BJ II, reguler, gallop tidak ada, bising tidak ada

Pemeriksaan Fisik

Abdomen: I : simetrisP : hepar teraba 5 cm dibawah procesus xipoideus, 8 cm bawah

arcus costae, lien teraba di schuffner VIP : terdengar pekak hampir diseluruh rongga abdomenA : peristaltik (+)Ekstremitas: I: edema (-), pucat (-)P: Nyeri tekan (-), akral hangat

Pemeriksaan PenunjangLab RSUZA (30/4/2015)Hb : 7,2 g/dlHt : 23 %Eritrosit : 2,4 x 10^6/ulLeukosit : 660,6 x 10^3/ ulTrombosit : 146 x 10^3/ ulDifftel : 1/3/80/12/4CT : 9 menitBT : 3 menitNa : 136 mmol/LK : 1,6 mmol/LCl : 95 mmol/L

GDS : 93 mg/dLUreum : 27 mg/dLCreatinin : 0,80 mg/dL

Laboratorium IPD (19/8/2014)

MDT = E N, Anisositosis

Leu meningkat, sel muda blas (+) ± 5%

Kesan Sesuai dengan

gambaran CML

Urinalisa

Urobilinogen :+

Reduksi : -

Protein : -

Bilirubin : -

CT : 10

Ringkasan

Pasien laki – laki, 19 tahun, dengan keluhan demam (+) lemas (+) ± 2 minggu SMRS. Keluhan lain batuk (+) dan tidak disertai dahak, nafsu makan menjadi menurun (+) dan tubuh makin lama makin lemas dan semakin kurus. perutnya semakin lama semakin membesar (+) sejak 2 minggu terakhir. Sesak nafas(-). Keluhan lain yang dirasakan berupa kepala pusing (+) dan telinga yang berdengung (+). Riwayat perdarahan (-), nyeri pada sendi – sendi (-). Sebelumnya pasien sudah pernah berobat rutin ke poli penyakit dalam dan mendapat obat cytodrox 2 x 1, namun pasien mengatakan obat cytodrox sudah tidak pernah dikonsumsi lsgi sejak± 1 bulan terakhir. BAK dikeluhkan berwarna kemerahan (+) dan jumlahnya sedikit. BAB tidak ada keluhan.

Pemeriksaan fisik:Tampak sakit berat

Laboratorium:Trombosit: 146 x 10^3 / mm3Natrium: 136 mmol/LKalium: 1,6 mmol/L

Daftar Masalah

1. Dd/ a. Pneumonia b. TB Paru Infeksi Sekunder

2. CML Fase Kronis

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana

1. Dd/ a. Pneumonia

b. TB Paru Infeksi Sekunder

Anamnesis- Demam (+)- Batuk (+), dahak (-) dan sesak (-)

Pemeriksaan fisik:TD: 120/80 mmHg. N: 86 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat RR: 20 x/menit. S: 36,7 °C Mata: tidak cekungTurgor kulit berkurangCapillary refill <2 detik

ThoraxIn : Gerakan dada simetris pada statis dan dinamis, retraksi (-)Pa: stem fremitus paru kanan sama dengan stem fremitus paru kiriPe:Sonor(+/+),sedikit sonor memendek pada 1/3 bawah paru kiriA : Suara nafas vesikuler, ronkhi (-/+) 1/3 bawah paru kiri dan wheezing tidak ada

-Ro ThoraxTerapiBed restDiet gunjal 1800 kkalIVFD NaCl 0.9% guyur 1000cc selanjutnya 20 gtt/i menetap

Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana

2. CML Fase Kronis Anamnesis:• dengan keluhan demam (+) lemas (+) ± 2 minggu SMRS• nafsu makan menjadi menurun (+) dan tubuh makin lama makin lemas dan semakin kurus• perutnya semakin lama semakin membesar (+) sejak 2 minggu terakhir.• kepala pusing (+) dan telinga yang berdengung (+). • BAK dikeluhkan berwarna kemerahan (+) dan jumlahnya sedikit. BAB tidak ada keluhan

Abdomen: I : simetrisP : hepar teraba 5 cm dibawah

procesus xipoideus, 8 cm bawah arcus costae, lien teraba di schuffner VI

P : terdengar pekak hampir diseluruh rongga abdomenA : peristaltik (+)Ekstremitas: I: edema (-), pucat (-)P: Nyeri tekan (-), akral hangat

Lab:Trombosit: 146x 10^3 / mm3Natrium: 136 mmol/LKalium: 1,6 mmol/L

-MDT-As. Urat Darah-Darah Rutin/ hari-BMP-BCR – abl-Cek Hemostasis

TerapiBed restDiet MBIVFD Nacl 0,9% + Drip KCL 25 Meq 30 ttsDrip LevofloxacinCyhodrox 2 x 1000Bicnat 3 x 2Allopurinol 1 x 100 mgRanitidin 1 Amp/ 12 JamAspilet 1 x 80 mg

MonitoringBalance Cairan bila urin < 30 cc / Jam Lasix 2 x 1 Amp

Terima kasih